糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)臨床研究進展

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral nell.ropathy，DPN)，是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，發(fā)病率為30％～90％。其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。發(fā)病機制目前尚未完全清楚。中醫(yī)藥治療DPN具有較好的臨床療效，現(xiàn)對近幾年本病的中醫(yī)藥臨床研究做如下綜述。

1.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病名和病因病機

糖尿病周圍神經(jīng)病變雖然在中醫(yī)古代醫(yī)籍中無確切記載這一病名，但古代醫(yī)家對該病已有一定的認識和論述。如：《素問·通評虛實論》記載：“凡治消癉仆擊，偏枯，痰厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也”。明·《普濟方》中載：“腎消口干，眼澀陰癢，手足煩疼”?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》中記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”《秘傳證治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目所見，或手足偏廢如風疾，非風也。蓋風者，內(nèi)風是也”。后世醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)經(jīng)四肢麻木、疼痛為主要表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學“麻木”、“血痹”、“痛證”、“痹證”、“痿證”等范疇。根據(jù)疾病病名的特指性及專屬性，并考慮到便于與現(xiàn)代醫(yī)學的接軌及交流，有傾向于直接使用“糖尿病周圍神經(jīng)病變”病名的趨勢。

本病是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標實證。病位在脈絡(luò)，涉及及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標。多數(shù)醫(yī)家認為DPN的基本病機是由于消渴日久，則陰損氣耗陽傷而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)進而引起氣血運行受阻，導致氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。致使五臟六腑、四肢皮肉筋骨等諸多臟器出現(xiàn)一系列的慢性并發(fā)癥。其中氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)則是導致糖尿病早期神經(jīng)并發(fā)癥的主要機理。2糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)辨證論治中醫(yī)通過辨證分型對DPN進行治療積累了豐富的l臨床經(jīng)驗，主要有以下主要的分型論治方法：于秀辰等辨證分為：(1)氣血兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)；(2)肝腎陰虛型，治宜補肝腎，活血化痰通絡(luò)；(3)脾腎陽虛型，治宜溫補脾腎，活血化痰通絡(luò)；(4)精虧髓乏型，治宜填精補髓，活血化痰通絡(luò)。

倪青辨證分為：(1)氣血兩虛、氣虛血痹型，方選黃蔑桂枝五物湯加減；(2)肝腎兩虛、血不榮經(jīng)型，方選虎潛丸和芍藥甘草湯加減；(3)脾胃虛弱、痰濁阻絡(luò)型，方選指迷獲荃丸和補中益氣湯加減；(4)氣滯血痕、脈絡(luò)瘀阻型，方選桃紅四物湯加減。丁學屏等辨證分：(1)氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰、熄風通絡(luò)；(2)濕熱互結(jié)型，治宜清熱化濕、熄風通絡(luò)；(4)濕熱互結(jié)、氣陰兩虛型，治宜益氣化濕、熄風通絡(luò)。

劉國用辨證分為：(1)氣陰兩虛夾瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)；(2)肝腎虧虛，治以滋補肝腎，緩急止痛，處方獨活寄生湯加減；(3)氣滯血瘀，治以行氣活血，化瘀通絡(luò)，處方四逆散合桃紅四物湯加減。

李國建辨證分為：(1)氣虛血瘀型，治宜益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯加減；(2)寒濕阻滯型，治宜溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕，方取獨活寄生湯合六味地黃湯化裁；(3)肝腎虧虛型，治宜補肝益·腎，活血通絡(luò)，方用虎潛丸、芍藥甘草湯加減；(4)氣滯血瘀型，治宜行氣活血化瘀通痹止痛，方用補陽還五湯加味；(5)脾虛痰阻型，治宜益氣健脾，化痰通痹，方用茯苓丸合補中益氣湯加味；(6)濕熱阻絡(luò)型，治宜清熱利濕活血通脈，方用加味二妙散。上述各型若疼痛較重者，可加全蝎，炒穿山甲、制馬錢子、土鱉蟲等以搜剔經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)止痛；形寒肢冷明顯者加制附子，肉桂、荔枝核等以加強溫經(jīng)通脈。

由于中醫(yī)藥多采用臨床辨證論治的方法，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。強調(diào)個體化治療及處方的隨證加減，故難以進行大樣本臨床隨機對照研究。故上述中醫(yī)辨證論治的分型治療方法多屬于專家的臨床經(jīng)驗總結(jié)，尚缺乏大樣本臨床隨機對照研究的支持。

綜合眾醫(yī)家的對糖尿病分型論治的認識，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會在指南中指出：DPN以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點。其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標，血瘀貫穿于DPN的始終。臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡(luò)之品，取其“以通為補”、“以通為助”之義。分為：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證四型。治法及方藥分別為：補氣活血，化瘀通痹，補陽還五湯；滋陰活血，柔肝(筋)緩急，芍藥甘草湯合四物湯加減；祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)，指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減；滋補肝腎，填髓充肉，壯骨丸加減。

3.糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他中醫(yī)療法

3.1中成藥

近年來，有多種中成藥顯示出其對DPN的治療作用，簡述如下：

崔云竹等運用糖周寧膠囊治療DPN，具有明顯的降血糖、降血脂、改善血流變的作用，可降低血漿內(nèi)皮素含量，增加一氧化氮含量，提高神經(jīng)傳導速度。高桂英運用活血通絡(luò)膠囊治療DPN，血液流變學指標有明顯改善，臨床癥狀減輕。陳燕銘等運用通心絡(luò)膠囊治療DPN，顯示患者SOD活性明顯升高，MDA水平明顯下降(P<0.01)?？捎行Ц纳?SPAN lang=EN-US>DPN的臨床癥狀，其機制可能與提高SOD活性，降低MDA的產(chǎn)生有關(guān)。雷國大等運用血塞通軟膠囊治療DPN，能改善臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導速度。張月等運用活血降糖膠囊治療DPN，提示有較好的臨床療效。李軍等運用糖周靈膠囊治療DPN，顯示：(1)糖周靈膠囊在改善患者自覺癥狀方面優(yōu)于甲鈷胺組；(2)在改善運動感覺神經(jīng)的傳導速度方面與甲鈷胺組等效；(3)糖周靈膠囊有一定的降脂作用。

上述臨床研究均為小樣本隨機對照研究，樣本量為30-222例。所有研究均未描述具體的隨機方法及未提及分配隱藏，存在選擇性偏倚的高度可能性；同時未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的高度可能性。所以，盡管上述中成藥(糖周寧膠囊、活血通絡(luò)膠囊、通心絡(luò)膠囊、血塞通軟膠囊、活血降糖膠囊及糖周靈膠囊)對治療DPN可能有一定療效，但由于缺乏高質(zhì)量的雙盲隨機對照試驗(RCT)，尚不能得出其對DPN療效的最后結(jié)論。

3.2中藥注射劑

近年來，多種中藥注射液也運用于治療DPN，并收到較好的床療效。

冉興無等按Coxhrane系統(tǒng)評價方法對川芎嗪(tetramethylpyrazine，TMP)治療DPN的多個臨床隨機對照試驗，進行研究方法的質(zhì)量評估和對提取的有效數(shù)據(jù)進行Meta分析。顯示：有6個試驗，共669例DPN患者符合納入標準，但其方法學質(zhì)量均較差。TMP治療較西藥治療能明顯改善患者肢體麻木和疼痛以及腓神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導速度。僅有1個試驗報道了TMP的不良反應(yīng)，如頭暈和頭痛。結(jié)論：TMP對治療DPN可能有一定療效，但由于尚缺乏高質(zhì)量的RCT證據(jù)支持，TMP治療DPN的療效尚不能作出最后結(jié)論。

韓紅幗運用血塞通注射液治療DPN?？擅黠@改善癥狀及神經(jīng)傳導速度。任榮運用丹紅注射液治療DPN。明顯改善癥狀及神經(jīng)傳導速度。黃萍等運用參麥注射液治療DPN。臨床癥狀改善率達80％左右，周圍神經(jīng)功能測定改變顯著(P<0.05)。上述臨床研究也是小樣本隨機對照研究，樣本量為40—140例。所有研究均未描述具體的隨機方法及未提及分配隱藏，存在選擇性偏倚的高度可能性；同時未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的高度可能性。這些研究中的缺陷影響了其結(jié)果的證據(jù)強度。只能認為某些中藥注射液如(川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹紅注射液及參麥注射液)可能對治療DPN有一定的療效，但無法得到肯定的結(jié)論。

3.3針灸治療

針灸治療DPN，多在使用藥物控制血糖的基礎(chǔ)上配合進行治療。選穴多采用辨證取穴加對癥取穴。治療以健脾益腎、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)為治則。馮新送采用針刺和I=1服肌醇法治療DPN。針刺治療DPN的療效優(yōu)于單純肌醇治療組。劉國真等用健脾益腎、活血通絡(luò)法針刺治療DPN?？擅黠@提高上下肢的運動和感覺神經(jīng)傳導速度；果糖胺、血脂、全血粘度、全血還原粘度、血漿粘度、紅細胞壓積均明顯降低。劉冰叫采用針、藥并治DPN。針藥合用組起效快，能降低血糖和血液粘稠度，明顯改善肢體運動神經(jīng)傳導速度。張艷玲等觀察單純針刺治療DPN。能改善纖維蛋白原、血小板聚集率。Abuaisha采用中國傳統(tǒng)針灸治療，發(fā)現(xiàn)其可有效減輕癥狀，減少輔助用藥的劑量(甚至停用)。

針灸治療DPN在上述臨床研究中顯示出較好的療效，除了癥狀改善外，還有對降低血糖和血液粘稠度，明顯改善肢體運動神經(jīng)傳導速度等作用。但由于樣本量小、選穴方法不同及沒有進行隨機列照盲法研究，同樣也影響其結(jié)果的證據(jù)強度。

3.4推拿療法

李偉明等觀察推拿并加壓肢體綜合治療2型糖尿病所致末梢神經(jīng)炎。顯示可明顯改善尿糖、血糖及血脂(P<0.05)，并促進末梢神經(jīng)功能的恢復。俞琦等對58例DPN患者采用足穴推拿療法?？商岣呱窠?jīng)傳導速度并改善臨床療效。溫靈運用疏肝開胸順氣法推拿治療DPN?？商岣咧委煹娘@效率、有效率及總有效率。

上述推拿治療DPN的臨床研究顯示出其初步的臨床療效，值得進一步深入的研究。

3.5藥物外治

李鳴鏑等觀察中藥“糖痛方”外洗療法對DPN(氣虛血瘀證)患者的臨床癥狀和神經(jīng)電生理指標的改善情況。其中治療組31例，對照組30例。(1)臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組。(2)中醫(yī)證候積分：治療組與本組治療前及與對照組治療后相比具有非常顯著性差異(P<0.001)。(3)治療后在脛運動神經(jīng)傳導速度上治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。(4)全部患者治療期間未發(fā)生不良事件。劉國用采用活血化瘀、通痹止痛的中藥外洗治療DPN 56例。顯示明顯改善周身關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及肢體麻木不仁等癥狀。

中藥外治治療DPN是非常具有中醫(yī)特色的治療方法，上述兩項研究顯示出其治療DPN的初步療效，值得進一步研究。

3.6中醫(yī)食療

中醫(yī)食療有別于西醫(yī)的糖尿病飲食療法。中醫(yī)食療有別于西醫(yī)的糖尿病飲食療法。食物和藥物一樣，亦具有寒熱濕涼之別，故應(yīng)因人因時辨證施食。DPN多表現(xiàn)為氣虛血瘀之證，故多選用健脾益氣活血之品，如黨參、黃芪、當歸、山藥、茯苓、薏苡仁、核桃仁、扁豆、山楂等補氣養(yǎng)血活血，以清淡為佳；另外，尚可根據(jù)患者不同證候選擇不同食物。氣虛血瘀者宜常食黃豆、扁豆、雞肉、泥鰍；氣虛血瘀夾濕者宜食薏苡仁；肝腎虧虛者宜常食瘦豬肉、鴨肉、龜肉；陽虛血瘀者宜常食牛肉、鱔魚、韭菜；痰瘀互結(jié)者宜常食銀耳、木耳、海藻、海帶、紫菜。上述建議為歷代醫(yī)家經(jīng)驗，未見相關(guān)臨床報道。