慢性腹瀉多久治不愈或反復發(fā)作，是臨床上常見的癥候，中醫(yī)稱之謂“下利、泄瀉、腸風”，臨床上主要指過敏性結腸炎、非特異性結腸炎、Crohn病及功能性腹瀉等多種疾病，其臨床主要表現為大便次數增多，糞便溏薄，甚至水樣或者含有粘液、膿血等，多數病者可伴有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀。其舌質多淡而紅，苔白膩，脈象多沉，病程纏綿不易痊愈，或雖一時好轉，但當體力疲勞、飲食不當、情緒變化等，又極易復發(fā)，對健康影響極大?，F將其診治簡述如下。

　　1 病機及治療原則
     
　　腹瀉的診治，必須抓住脾胃受損與濕邪為患這兩個主要環(huán)節(jié)?！毒霸廊珪酚?“泄瀉之本，無不由于脾胃”，“暴瀉多實，久瀉多虛”因脾為中州，主運化而升清氣降濁氣，脾胃旺盛則清陽上升，化生氣血，只是在脾胃功能受損的基礎上濕邪才能為患，由此可見，腹瀉治療當以健脾為主。然而腹瀉的發(fā)生多因濕邪為患，也是脾虛腹瀉的特點，故治療當中應健脾除濕。脾氣恢復，則運化有權，濕邪去而腹瀉則止，所以健脾除濕又須恰當配合，全面辨明證候來主次用藥，才能收到預期的效果。但慢性泄瀉的治療，又不能單從健脾祛濕論治?！秲冉洝分^:“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝”，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，這就是說治療上要考慮其它臟器，要發(fā)于機先，主要考慮所勝與所不勝的兩個關系，對于慢性腹瀉就是要兼顧肝腎，以加強肝腎之正常功作用，以及因此減少其對脾的不利影響，從而有利于脾本身的治療和恢復。張景岳說“泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰”，說明久瀉不愈，必傷及腎，腎陽與脾陽關系密切，腎陽虛弱則不能溫潤脾土，從而影響脾胃對水谷的腐熟，亦能導致或加重腹瀉。所以在慢性腹瀉的病機上，除了脾胃虛弱之外，腎陽不足也是一個重要因素。脾弱則肝旺，可見脅痛，其腹瀉隨著情志的變化而增減。

　　2 治療用藥
     
　　治療上多采用健脾、利濕、疏肝。健脾多用參、術、芪之品，此類藥性甘溫，屬脾陽虛甚、中氣下陷、久瀉不止者用之恰切，但對濕困脾陽、氣機不暢者，用此類藥常易引起腹?jié)M，反而滯邪，故當在補脾藥中加入調理氣機之品，如砂仁、草豆蔻、陳皮、蠶砂等以行氣化濁，其中砂仁一味，行氣調中、溫腎化濕，方中恒加之;或加一些芳化之品，如佩蘭、藿香等以芳化醒脾，濕化則氣亦化，臨床權宜用之，每獲良效。脾胃之虛，又因肝木乘襲太過，辛燥之品易動肝火，劫傷肝陰，更使肝相乘于脾，導致脾土更虛，每見怒后飲食者，則必多瀉，或怒后即瀉，是肝旺脾虛、肝木乘襲太過也，方中當加入白芍、當歸、生麥芽之類以抑土扶木。

　　3 經驗總結
     
　　總之腹瀉的主要環(huán)節(jié)是脾胃受損和濕邪為患，但脾胃受損是標是因，濕邪為本為果。根據臨床用藥情況，常選用名醫(yī)林夏泉的“理瀉湯”方如下:（基本方）黨參15g，云苓15g，蠶砂15g，砂仁4.5g（后下），白芍12g，臺烏藥9g。此方健脾祛濕，兼顧肝腎，實為腹瀉驗方。舌苔白膩而厚者加藿香、蘇梗、陳皮、白芷，金元醫(yī)家李東垣說:“白芷氣性芳香，能通竅止久瀉”;舌苔黃膩者去黨參，以苦寒佐之，加黃柏、黃連、梔子等;腎陽虛損、命火不足者常配以溫化之劑，如補骨脂、吳茱萸、炒米殼或炮姜補火暖土，另可增加蓮肉一味以助茯苓滲濕止瀉之功，兼可補腎;中氣下陷者原方重用黨參，加白術、黃芪及柴胡、葛根以升提中氣;怒后飲食而瀉、完谷不化者方中重用白芍，加防風瀉肝祛風以扶脾;食滯者加雞內金、焦三仙、枳實等。但食滯者多損傷中氣，氣虛者每易食滯，食滯者宜消，氣虛者宜補，若只健脾則愈補愈瀉，必致氣機不利，已滯之邪不得去，反之，單消不補，則正氣愈虛，積滯難下，所以當消補兼施，避免閉門留寇，于前方中枳實配白術共奏補脾除濕、疏理氣機之功。臨床當以見證為依據，總之，以補正祛邪或驅邪不傷正為原則，變化應用之。久瀉不止者可加入澀腸止瀉藥，如赤石脂、炒米殼、訶子、烏梅炭，方如《傷寒論》中桃花湯，效果頗佳。另外在治療本病時常用炒谷麥芽，用量30g，即《內經》“土郁發(fā)之，木郁達之”之理。此外，怡情養(yǎng)性，調暢情志，對飲食禁忌也應重視，飲食宜清淡，易消化，忌生冷，辛辣厚味、醇酒等，使脾胃功能得以恢復，飲食上讓病者以山藥適量做粥常服，乃仿張錫純薯蕷粥之意。因“山藥汁本粘稠，若更以之做粥則稠粘之力愈增，大有留戀腸胃之功也;其性本收澀，滋補腎經，使腎陰足而小便自利，大便自無溏瀉之患”。亦體現出中醫(yī)藥食同源的特點。 

　　作者單位:435400湖北省武穴市第一人民醫(yī)院

　　1 臨床資料
    
　　筆者先后經治了11個病例，9男2女，年齡在21～24歲之間、校內學生，性格多偏內向，男生多有飲酒或暴飲暴食習慣，女生常饑飽不定、善吃零食，他（她）們的共同癥狀是:腹瀉不嚴重、一般日1～2次，便不成形或便溏，一般沒有明顯腹痛、有不同程度的惡心、脘腹時有滿悶、納差，口淡無味、食欲不佳、身體疲乏沉重、少氣懶言。少數病人有腰膝酸軟，女病人伴有經血失調，經量多、持續(xù)時間長、淋漓不盡。望診:為慢性病容、精神萎糜不振、面色無華、晦暗而黃，眼胞浮腫，如新臥起之狀，舌苔白膩，舌質胖，邊有齒痕，沉脈遲緩或沉緩。病程短者3～5個月，病程長者有一年余，筆者把本組病例辨為脾虛腹瀉或脾腎陽虛腹瀉、進行辨證加減治療，收到了好的效果。

　　2 治療方法
    
　　黨參、白術、茯苓、甘草、附子、肉桂、升麻，當歸、烏梅、為主藥，干姜、姜半夏、煅龍骨、煅牡蠣、烏賊骨等、根據辨證不同的情況進行藥物藥量的加減運用，一付藥煎三次，每日早飯前20min、晚飯后20min保持空腹服藥。

　　3 治療效果
     
　　輕者病程較短的，服藥1～2天見效，10天左右治愈。重者病程長的2～3天見效，約半個月左右治愈。一月后回訪:有2例復發(fā)，又服藥3付治愈，經半月后回訪，全部治愈。由于建立了良好的生活習慣或良好的身心健康，身體也就很快的恢復了正常。   

　　4 討論

　　由于醫(yī)院看中醫(yī)的少、缺乏全面診治疾病的經驗、往往重視常見的病，不常見、不典型、痛苦不大的疾病、用儀器又檢查不出來的病容易忽視。得不到重視就會給病人的身心健康造成長期的苦惱。
    
　　本組慢性腹瀉的原因:要主要的是七情內傷或飲食所傷，造成脾胃功能升降失調，出現以腹瀉、腹脹、嘔惡為主要的一系列癥狀。七情所傷:中醫(yī)講憂思傷脾胃，一般來講性格偏于內向的人多善憂思或長期負擔學習和精神中的壓力，久之就會傷及脾胃。怒氣傷肝、驚恐傷腎，由于五行相互生克的關系，最后都能傷及脾胃。另方面是飲食所傷:暴飲暴食、饑飽不定，經常過量飲酒等，均能傷及脾胃之氣。“飲食自倍、腸胃乃傷，”《素問·痹論》。脾與胃相表里，有這種關系，最終是脾胃互傷，造成脾胃升降功能失調，就是脾應升則降，胃應降則逆，故水谷不化而停留胃腸，而出現脾胃功能失調的腹瀉和嘔惡。脾胃這種升降功能被破壞，水谷之精氣就不能運化之全身各處，營衛(wèi)氣血、水谷精微就會運化失調。五臟六腑、四肢百骸、精氣營衛(wèi)不足，陽氣不升，脾不健運，水濕停留，影響清濁更替的新陳代謝。就會出現腹瀉及全身乏力、困重、少氣懶言、面色萎黃、眼胞浮腫、舌質胖、苔白膩等，是脾虛寒濕停留于肌腹的常有表現。脾胃虛衰過久，氣血運行不旺，陽氣不足，脈氣虛衰，達不到營周不休通達全身四肢和五臟六腑的效果。故陰盛陽衰，病人常有形寒肢冷的表現，脈遲緩或沉緩。脾腎互為依存，患病互為因果，脾虛久之傷及腎。因為脾不健運不能滋養(yǎng)腎精、腎陽虛衰又不能溫煦脾陽，可加重脾陽虛衰，故脾病久之傷及腎，所以有的病人腰酸腿軟。因腰為腎之腑，腎主骨生髓，其充在骨，今骨髓空虛，則出現腰酸腿軟，還可能出現頭痛耳鳴等，因腎開竅于耳。故在治療上，要抓住調整脾胃這個主要矛盾，同時還要對腎功能的重視。方中用的參術苓草主要是健脾燥濕和淡滲利濕，用陳皮、炮姜、姜半夏理氣和中，降逆止嘔，用烏梅澀腸止瀉，用附子、肉桂以振奮腎陽和脾陽，同時用升麻提升中氣，用當歸、黨參還起著補益久病傷及的氣血?？傊痉竭\用恰當，起到了燥濕利濕，止瀉補益的治標作用，也達到了助陽扶本調和脾腎根本作用。脾胃健運，該升則升，該降則降，腎陽濕煦了周身，共同協(xié)調了五臟六腑，營衛(wèi)氣血通達，增強了肌體各部的新陳代謝。臟腑功能各施其職，正氣內存，邪不可干，肌體自然健康。女患者伴有經血失調，主要脾不健運，脾腎虛衰導致沖任虛損，固澀無權，出現經血失調，經量多，淋漓不盡。在上述治療的基礎上，佐用煅龍骨、煅牡蠣和烏賊骨固澀沖任，澀經止血，全方合用起到增強補氣固澀的作用，達到調和沖任，經血正常，這樣不僅治好了主癥，而且也治好了由主癥帶來的并發(fā)癥。
    
　　綜上所述:人體是一個復雜的機體，故患病也是復雜的。作為醫(yī)生在診治疾病的過程中，不能只從普遍的規(guī)律、經驗去診治疾病，這樣容易忽視特殊的疾病出現，在醫(yī)院門診，病人什么樣的情況都要首先接觸，要靠我們初步判斷，分門別類的處理好，不但要掌握好普遍的常見病，又不要漏掉特殊的和不常見的疾病出現。這就要求我們學習掌握方方面面的醫(yī)學知識，提高我們診治更多疾病的能力，盡可能的為我們面對的每一個病人早日解除病苦。