案由：_______________________

請求事項：__________________________________________________

事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：_______________________________________

                      此致

　　　　____勞動爭議仲裁委員會

申訴人(單位)：____(簽名或蓋章)

________年_______月_________日

附：1?副本____份

    2?物證____份

    3?書證____份

 (第　　頁)

    注：

    １．勞動爭議仲裁申訴申請書是當事人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁時提交的法律文書。
    ２．填寫勞動爭議仲裁申訴申請書應當注意的問題是：

   (1) 填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應當對有關勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。勞動爭議是指：

    ① 因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發(fā)生爭議；
    ② 因執(zhí)行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規(guī)定發(fā)生的爭議；
    ③ 因履行勞動合同發(fā)生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等；
    ④ 法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

    只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書，提起仲裁程序。如果發(fā)生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。
    (2) 關于仲裁時效的問題。當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。超過申訴時效的，勞動爭議仲裁委員會將不再受理，但是當事人能夠舉出是因為不可抗力或者其他正當?shù)睦碛沙狻?br>　　(3) 當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申訴。根據(jù)有關規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁委員會負責本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。如果發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。
　　(4) 爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當事人應當按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本，由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。
　　勞動爭議仲裁申訴申請書應當寫明下列事項：
　?、?當事人的姓名、職業(yè)、住址和工作單位，企業(yè)名稱、地址和法定代表人姓名、職務；申訴人是職工的，“姓名”一欄應寫明本人的姓名，申訴人是單位的，“姓名”一欄可以不填。
　?、?申請仲裁的事實和理由。填寫此項時要做到簡明扼要，一目了然。
　?、?證據(jù)、證人的姓名和住址、工作單位等。
　　(5) 在仲裁程序上，勞動爭議仲裁委員會應當自收到申訴申請書之日起7日內(nèi)作出受理與否的決定。決定受理的，應當自作出決定之日起7日內(nèi)將申訴書的副本送達被申訴人，并立刻組成仲裁庭；決定不受理的，應當說明理由。
　　勞動爭議案件實行一案一庭及合議制，合議時實行少數(shù)服從多數(shù)的原則。