上次討論了麻黃附子細辛湯的主治證候，病機分析，從病機來看是陽虛外感風寒，有的簡要稱為表里俱寒，所以從治法來講，方的功用是助陽解表，這是個基礎方。是體現(xiàn)了針對基礎病，一種基本結構，這方麻黃、附子、細辛，當然誰做君藥，這討論過，有的你表里俱寒，麻黃附子聯(lián)合起來做，這個我還是主張麻黃附子聯(lián)合做君，但有的說這是解表劑，這都有道里，我們主要體會它的精神，麻黃附子如果聯(lián)合做君，那細辛就做臣，體現(xiàn)出類似于一輔二主的特點。一個臣藥為兩個君藥服務。麻黃還是有這種發(fā)散風寒，你外感風寒嘛，你不管是外感風寒之邪，或者大寒犯腎，這它都要外來之寒，溫必兼散，用麻黃發(fā)散風寒，附子溫陽，溫腎助陽；細辛既能助麻黃發(fā)散，又能助附子溫腎，細辛說它起發(fā)腎氣，起發(fā)腎氣和一般溫陽概念不同，有溫腎作用，同時鼓舞腎陽上達。那腎陽是人體一身陽氣的發(fā)源，五臟六腑之陽，非此不能發(fā)，從五臟的陽氣直到體表的陽，都以腎陽為發(fā)源。

所以過去說，胃陽之氣究竟來自于哪里？都有不同說法，說胃出下焦，這個好理解。胃出下焦，全身熱力來源在于下焦的腎陽，元陽。腎陽所以叫元陽。腎藏精，內寓元陰元陽。有的說營衛(wèi)同出中焦，那胃陽之氣要出于中焦了?！秲冉?jīng)》還說，“衛(wèi)出上焦”。衛(wèi)出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？實際上是三種提法所針對的意思不同，它有一個物質基礎的來源，說衛(wèi)氣、營衛(wèi)物質基礎來源，有個熱力來源，熱量，熱力來源，有個輸布、發(fā)散到體表，有個輸布途徑。細辛呢，由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發(fā)腎氣。古人說，鼓舞腎陽上達，成為全身熱力來源之處，它有個布散。肺呢，又是一個主宣發(fā)，使陽氣陰精輸布到體表，有能使得向上的熱力通過宣布到體表，那體表的衛(wèi)陽之企，這熱力來源。所以細辛在這里能夠助附子起發(fā)腎氣，助麻黃發(fā)散表寒，這是這個方的一個基本結構。麻黃附子聯(lián)合是這個方基本結構。解除表里俱寒。

這是我們橫向來看，外有風寒，內有腎陽不足，表里同病，所以表里同治。那治療暴啞，剛才說主治的第二條，暴啞，那實際上是把這種表里同治的方式異病同治，從治法是轉過來，變成上下同治，本來原書《傷寒論》里，是反映了表里同治之方，把它易為上下同治之劑。因為暴啞是大寒犯腎，又閉肺竅，麻黃可以開宣肺氣，有助于暢通肺竅。附子呢，溫腎，溫腎祛內寒，可以解決大寒犯腎。內寒的因素，溫陽祛寒，細辛兩相兼顧，它的發(fā)散助麻黃通竅，它起發(fā)腎氣，助附子祛內寒，有成為一個上下同治之方。異病同治，用藥本來橫向的表里同治，立起來稱為上下同治。

用這個方也能治水腫，包括像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。但麻黃附子甘草湯比這個方緩和，輕證，比較緩和，麻黃附子細辛湯也可以治療水腫，也是立起來上下同治，肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不通，泛濫，腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕潴留，那你既可以用麻黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子來溫腎陽，助陽化氣，細辛既能助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發(fā)腎氣，所以一方治多病。

這個方是臨床很常用的。應該有它一定的地位，現(xiàn)在當二類方，有的醫(yī)生很喜歡用這個方。成都有一位挺有名的中醫(yī)院院長，用這方用得很好。我們學生跟他實習，他這方加減化裁治很多病，大家喊他麻辛附老師。實際上有很多名醫(yī)，別人都喊他，比如說擅長用甘露消毒丹的，就喊他甘消老師。因為像夏季濕熱重時，他一方都在這個變化了，所以這個方是用得很多的。

一般我們使用附子，剛才課間談到附子，喜歡和芍藥同用，比較安全?，F(xiàn)在附子加工的比較好了，但是有的附子用量可以增大，用的較大，和芍藥同用，一般不會有什么副作用。附子量增大，芍藥量也增大；附子量越大，芍藥量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。

證治要點

惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉

惡寒重，發(fā)熱輕，因為表里俱寒，神疲欲寐，脈沉。這里寫神疲欲寐，當然和典型的像四逆湯證神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆湯證那種心腎陽虛，一般來說，用這個方的時候，心腎陽虛來相比四逆湯證輕一點。

使用注意

如果少陰心腎陽虛比較突出，既使感有一些表寒，表里俱寒，那還是要照顧到溫里，避免陽氣浮越，所以這一條就補充這個了。如果它加重，心腎陽虛重了，標志是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾腎陽虛。而且脈不僅僅是沉，脈微欲絕。這個時候要回陽救逆，先溫其里，后攻其表。一般情況先治表，但遇到像陽氣浮越要脫，那你先要回陽救逆，如果再行散的話，加重陽虛欲脫，陰盛格陽的這種可能性。這是使用注意。

隨證加減

· 陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人參。

· 兼咳嗽者，加半夏、杏仁。

· 兼濕滯經(jīng)絡，加蒼朮、獨活。

陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人參。這個是多見的情況。在《傷寒論》時代，氣候很冷，非常強調陽，溫陽氣，化津液。益氣的運用，宋以后用的更多，所以后來的，包括后面要講的再造散這類，都是不僅用附子，還要加參、耆。為什么呢？既然內在陽虛，內生之寒溫必兼補，要溫補結合。雖然有外來之寒，麻黃、附子相配，外來之寒，溫必兼散，但是心腎陽虛是很重要的一個方面，這里寒要溫補結合。所以多加黃耆、人參。

這類證兼咳嗽，肺氣不宣，可以結合化痰降逆，半夏、杏仁一類的。

濕阻經(jīng)絡，那就是說，既有陽虛，又感受外寒，外寒風寒又夾濕，反應出外來風寒濕，一般來說，會引發(fā)痹證，要注意除濕止痛。既要散風寒，又要除濕止痛。這是麻黃附子細辛湯。

組成

人參、黃耆、附子、細辛、羌活、防風、川芎、桂枝、炒白芍、煨生姜、大棗、甘草

功用

助陽益氣、解表散寒

主治

陽氣虛弱，外感風寒證，惡寒發(fā)熱，熱輕寒重，無汗肢冷，倦怠嗜臥，面色蒼白，語聲低微，舌淡苔白，脈沉無力，或浮大無力。

下面我們簡要看一下這個附方。這又是《傷寒六書》上的方，過去當正方，二類方，《傷寒六書》這個方，它是助陽解表的，嚴格的講，助陽益氣解表。解表發(fā)散風寒，助陽益氣解表?？傮w上歷來劃分為助陽解表這個范圍。所以從它這個主治證候來講，有一組陽虛表現(xiàn)，熱輕寒重，惡寒發(fā)熱基礎上熱輕寒重，說明既有外來風寒，又有內在的陽虛，寒很重，無汗肢冷，這還是屬于表實證范圍。陽虛不能溫養(yǎng)四肢。除陽虛之外，有氣虛，所以它助陽和益氣結合。像肢體倦怠，面色蒼白，語聲低微，舌淡苔白，這都是一個比較典型的氣虛證。氣虛證加寒像，陽虛氣虛同時并見，陽氣不足，又加外來的表寒。

治療呢，再造散，《傷寒六書》的，就是前面講的柴葛解肌湯那位作者。他還是尊重經(jīng)方的配伍規(guī)律，用麻黃附子細辛湯的設計，做為他的基本思路，他覺得陽虛氣虛，用麻黃怕發(fā)散太過，陽氣虛弱之人，掌握不好，容易汗多亡陽，所以他覺得麻黃和桂枝比，用桂枝湯代替麻黃。那桂枝湯散寒，力量很微弱，散寒力量較小，那用桂枝湯不夠怎么辦呢？它里面加羌活、防風，他就把麻桂劑、羌防劑又來融合了。荊防四方來融合了。

仲景時代很少這樣用，我說過仲景沒用過羌活，防風在治表寒當中他很少用的，很少用。這個他就把羌活、防風，和桂枝湯，合在一起代替麻黃，這樣既保持它一定的發(fā)散風寒作用，又能夠用發(fā)汗峻劑不至于發(fā)散太過，本身陽虛，怕亡陽，這個方里在溫陽的基礎上用附子，加人參、黃耆。麻黃附子細辛湯，麻黃用羌活、防風加桂枝來代替。因為實際上，羌防劑相對麻桂劑來講要平和，它不僅僅是照顧到風寒夾濕了，藥性比較平和，同時能夠止痛。用附子來溫陽，它又結合參、耆(人參、黃耆)來補氣，溫陽益氣結合，細辛仍然用來既幫助發(fā)散，又可以幫助起發(fā)腎氣，所以它這樣構成一個方，所以你不必要一味味的背它，就用麻黃附子細辛湯做為一個基本架構，麻黃附子分別，本來經(jīng)方的基本架構，用時方很多藥來代替改良它。這個思路，構成一個助陽益氣，解表散寒的方劑了。

所以這個方，也就是時方，這個時代用來治療陽虛外感的一個代表方，一般說助陽解表，都適用再造散來作為代表。經(jīng)方以麻黃附子細辛湯來作為代表。實際上這個方還是從經(jīng)方當中，這個思路變化出來的，這是再造散。

瀉下劑 第一節(jié) 寒下

適用病證

里熱積滯實證。

整個瀉下劑，它從下法里邊講，常用分類現(xiàn)在分為五類。第一類寒下，因為適應病證，使用注意這些，已經(jīng)在下法里都討論過，這里不重復了。寒下主要適用于里熱積滯實證。這是適應病證。最主要的代表方：大承氣湯。這是這類治法一個重點，一類方。

大承氣湯它這名稱承順胃氣下行。通降下行。

病機分析

主治證候的病機分析，歷來主治證候是陽明腑實證。陽明幺，胃腸。胃腸屬于腑，熱實互結于胃腸，具體來說，熱實互結在胃腸是陽明腑實證，從臨床表現(xiàn)來看，前人經(jīng)常用痞、滿、燥、實四個證來概括它。所以這也成為它的一個證治要點。因為從證治來講，大承氣湯證的主治寫了很多，陽明腑實證、熱結旁流證、包括發(fā)狂、痙病。

陽明腑實證、熱實互結于胃腸是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那這部分也就成為證治要點，就是辯證的要點，最起碼的第二，第三段都必須有這個基礎。都有熱實互結于胃腸這個基礎。這個胃腸主要現(xiàn)在指腸道了。雖然說陽明之為病，胃家實是也，是《傷寒論》對陽明病的一個綱領。胃家包括胃腸，有的時候用胃是廣義的意思。中醫(yī)用名詞它是多義。

經(jīng)常我們用的胃有廣義狹義等三種類型用法。有的時候具體說到胃，胃主受納、胃氣上逆這具體指的就是那個飲入于胃那個胃，受納腐熟水谷那個胃。這就是很具體的了。有的時候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。我們說肝、心、脾、肺、腎五臟系統(tǒng)中，這個脾包括了脾胃。有的時候，這個飲食消化功能很正常，說這個人胃氣挺強。這個胃就包括脾，有最廣義的胃，中醫(yī)學經(jīng)常也用。并不是直接指消化功能，而是指的一種生機活力。這個人面色紅潤，但是又明潤含蓄，脈來從容和緩，說有胃氣?！秲冉?jīng)》說，“有胃氣則生，無胃氣則亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死”。白如枯骨者沒有胃氣，象豕膏就是說還有光澤，明潤。那這個就是有胃氣。這個胃氣是指的生機活力。包括望診，包括診脈，胃氣都是生機活力的反應。這是跟具體脾胃的受納運化，消化功能這個是沒有直接聯(lián)系的。整個概括人體的一種生機活力。象《傷寒論》概括陽明病，胃腸它用胃家，胃那一家，胃家實是也。這個胃概括了腸。有時候一詞多義了。

所以有些到西學中班上課的學生們，西醫(yī)主治醫(yī)師們，開始他們很有意思說，中醫(yī)很奇怪，他念書念不懂。他說《傷寒論》說的，胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了。這個胃是包括腸，胃家那家子這是包括腸，胃家實，不是你西醫(yī)做了潰瘍病手術的那個胃。所以這個概念就是說，初期學習，很多這個病位上用熱實互結胃腸，實際上陽明腑實以腸為主。它作為病機分析，證候表現(xiàn)里，熱實互結，以痞滿燥實這四個字作為它證候的特點。

所謂的痞是自覺證，滿是他覺證。過去中醫(yī)把這種痞、滿、脹這些分得很清。所謂痞是自覺胸脘悶塞不舒，說“心下痞，按之濡”，“按之濡”就是沒有抵抗感，完全是一種自覺證狀。是一種悶塞不舒，按下去仍然是軟的，是一種自覺證狀。病人主訴講出來。

滿就是脘腹脹滿，按之有抵抗感，那就是他覺證狀。比較起來醫(yī)生診斷的時候他就有一種抵抗感，他覺證狀，不是純屬自覺證狀。這兩類有區(qū)分的。

燥指的燥傷津液。燥傷津液首先就反映在腸中有燥屎。熱實互結，是熱和飲食糟粕這些互結，灼傷津液，使得這糟粕成為燥屎干結不下。主要形容其燥，津傷，舌苔黃燥，也是嚴重的。黃燥，焦黑都是指津傷的程度。熱越重越津傷。體現(xiàn)出熱邪和津傷的程度。

痞滿燥實的實，主要反映兩個。一個大便秘結不通，一個腹痛拒按。脈實有力是佐證。佐證說明它正氣不虛。因為正氣虛了，單純?yōu)a下不行了，要攻補兼施。所以痞滿燥實四癥俱全，是大承氣湯癥的證候特點。這個是熱實互結于胃腸這個主治。熱結旁流癥，表面上看起來是下利清水、色純青、其氣臭穢。但是關鍵的這個鑒別診斷，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，而且往往脈實有力。當然這是指的它沒有傷筋耗氣，沒有到邪實正虛這種程度。

熱結旁流證是燥屎熱實互結胃腸。但是熱邪作為仲景的《傷寒論》，這個熱還是外來的，太陽到陽明。如果胃腸沒有燥屎，那是以陽明經(jīng)熱為主。表現(xiàn)有燥屎，它可以造成熱實互結了。熱邪，邪迫津液，熱邪逼迫津液下泄。隨著燥屎形成，熱邪逼迫津液從熱實互結那個結，燥屎的旁邊流下。熱邪逼迫，這個時候下利清水、色純青，這種傷陰更快。很快可以出現(xiàn)心神病變，或者筋脈失養(yǎng)，或者動風，或者熱實內陷心包這類，竅閉神昏這類可以出現(xiàn)。所以說熱結旁流證是很重的。到這個階段，一般來說，損傷氣陰很快。本質上還是熱實互結。

至于下利清水，這個是表面現(xiàn)象。用大承氣湯治療熱結旁流證，瀉下熱結之后，就消除了熱邪逼迫津液下瀉的這個原因，熱實互結去掉了，那是一種“通因通用”的典型。所以熱結旁流證用大承氣湯治是，熱結是本質，旁流是假象。以大承氣湯治療熱結旁流屬于通因通用的一個治法。

教材提到了熱厥證，第三條里熱厥、痙病。熱厥證是由于熱實互結在內，清陽不能布散四肢。因為我們說脾胃升降是人體升降的中樞。脾主四肢，清陽實四肢。如果熱實互結阻滯氣機，陽氣不能布達四肢就出現(xiàn)真熱假寒，里邊熱實互結很重，但是四肢，特別是遠端手足可以發(fā)涼。這個是真熱假寒證。治療方法仍然攻下熱實互結，氣機通暢，陽氣布散，熱厥可以恢復。

這種方法屬于寒因寒用，第一個寒因，表面假象是寒，可以手足逆冷?！昂谩庇么蟪袣鉁?，寒涼藥，寒因寒用的一個典型。痙病是由于熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)，特別是象熱結旁流這些傷耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脈失養(yǎng)。發(fā)狂是指的熱擾心神，這也是陽明腑實證發(fā)展過程中常見的。

大承氣湯用來治療急腹癥，它作為基礎方，用來治療急腹癥，特別是腸梗阻一類，單純性腸梗阻一類。過去是遇到腸梗阻就要動手術，有很多可以避免手術，象單純性腸梗阻，有些麻痹性腸梗阻，那個是腸梗阻當中占比例很大的，可以避免做手術。

這個方從功用來看，這是屬于瀉下熱結中間的峻下方。峻下也就是說瀉下力量較強。從方解來說，它是四味藥。我們可以把它理解作痞滿燥實四證，剛好一個藥對一癥。簡單來說，大黃瀉實，芒硝軟堅，枳實消痞，厚樸除滿。正好這四個藥針對這方面。當然這是協(xié)同了。簡單進行理解就這樣了。大黃苦寒通降的，熱實互結主要靠它蕩滌瀉下；芒硝是咸寒的，咸寒潤燥軟堅，增強大黃的瀉下作用；厚樸下氣除滿，行氣下氣，消除脹滿；枳實也是行氣藥，行氣消痞。它不痞滿燥實四癥嗎，四個藥對待了。

用法方面，這個方很講究。大黃后下的，芒硝呢溶服，厚樸、枳實是先熬的。因為它要保證它的攻下力量強。大黃后下，象《傷寒來蘇集》總結“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩行”。越熟的越走在后面。當然這四個藥，大黃后下，芒硝溶化服的。所以走在最前面是哪個呢？是芒硝，因為它煮都不煮，緊跟著是大黃，最后還是厚樸，枳實。這雖然四個藥不多，發(fā)揮作用的層次，通過這服法的不同體現(xiàn)出來。

在運用里面，辯證要點，作為大承氣湯，痞滿燥實四癥俱全了。它是峻下的，也是這類寒下的一種代表。用它呢，因為攻下屬于峻下，屬于一般體虛要慎用，或者攻補兼施。

用這個方，中病即止。通了就要停用，哪怕積滯沒有都攻掉，只要通了就要停用。繼續(xù)用要換方。后面應該采取即使還需要攻下都應該或者清下、或者緩下一類的，而且要照顧正氣。瀉下之余，定無完氣了。對于正氣損傷也是明顯的。傷及正氣的反應主要是氣虛津虧這個方面居多了。