剛才我們講到傅青主，對這個婦科帶下，對白帶的認(rèn)識，他的一個相關(guān)理論，他有一句話，他說白帶量多，脾濕下流，它是一種風(fēng)木閉郁土中，如果風(fēng)木不閉郁土中(風(fēng)木是肝)，那脾氣自能升發(fā)，意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發(fā)清陽。這是怎組成這個方的一個指導(dǎo)思想。肝郁之后，產(chǎn)生的病變的機(jī)理。首先木不疏土，導(dǎo)致脾虛，當(dāng)然這個證在臨床反應(yīng)往往脾虛很突出，脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現(xiàn)，同時肝郁以后不能升發(fā)，肝的升發(fā)對脾的升清有關(guān)系，所以脾不能升清，加上脾虛不運(yùn)，就濕盛，濕濁下注就造成帶下量多，他的指導(dǎo)思想，是這樣一個病機(jī)過程。

治療方面，既要益氣健脾，幫助脾運(yùn)化水濕，又要通過疏肝解郁來幫助肝的升發(fā)。這樣使木能疏土，脾能升清，加上脾的運(yùn)化來治療這種脾虛帶下。所以病機(jī)上，完帶湯是針對脾虛肝郁，臨床上病人可以有肝郁的表現(xiàn)。也可以從癥狀上不明顯。它是從帶下的形成的機(jī)理，來推導(dǎo)這個病機(jī)和組方的。

這帶下證的主治證，必然由兩組構(gòu)成，一個有基于的脾虛見證。再加上往往白帶量多，由于有氣虛，脾不健運(yùn)造成的濕濁下注，所以往往比較清稀，無臭味。一組脾虛見證，加上帶下，量多，清稀，無臭，這個構(gòu)成了脾虛濕濁下注，這個帶下證。

治法

補(bǔ)脾疏肝，化濕止帶。

疏肝的作用兩個，一個幫助脾胃運(yùn)化，脾虛之后，往往肝脾不和。一個是疏肝有助脾的升清。所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎(chǔ)上的，利用建脾補(bǔ)氣的四君子湯的基本結(jié)構(gòu)。

方解

所不同的，它是白朮、蒼朮同用，增加燥濕運(yùn)脾的作用。又用了山藥，山藥在完帶湯里一般用量也較大。用山藥既能補(bǔ)脾，又能固腎。帶下，從婦科看，帶脈失固，所以用山藥固腎。這樣四君子湯基礎(chǔ)上加上山藥，又用蒼朮。他不用茯苓的意思，是和補(bǔ)中益氣湯那種用法一樣的。明末清初這時代，受過去補(bǔ)中益氣湯的影響，茯苓是建脾滲濕的，可以增加這脾濕下流的這種趨向，不用茯苓用車前子，車前子既能泌別清濁，能夠利濕，利濕的起點(diǎn)是小腸，膀胱向下的。起點(diǎn)不是脾胃，不會促使脾濕下流，而是對以下流的脾濕形成的帶下，也滲濕泄?jié)岬淖饔?。這個構(gòu)思，用藥上，也充分考慮了藥物的歸經(jīng)。

芍藥在這里，對于補(bǔ)氣當(dāng)中結(jié)合益陰養(yǎng)血，一般這類脾虛病程較長，氣虛可以影響到陰血的不足，這是一個方面。第二方面，和柴胡相配，有調(diào)肝的作用。實(shí)際上這里面又結(jié)合了相當(dāng)于疏肝、健脾、養(yǎng)血的一些基本結(jié)構(gòu)。這是柴胡、芍藥可以調(diào)肝。陳皮、柴胡、荊芥穗這一組，剛才說到柴胡本身可以升舉清揚(yáng)，在這里可以調(diào)肝。和荊芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一個它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解釋，芥穗是為了疏肝。黑芥穗還帶有一點(diǎn)收澀作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能夠升清陽。陳皮是理氣化濕。用甘草本身益氣，加上調(diào)和藥味。

整個完帶湯，從治法方面是一個肝脾同治，同時體現(xiàn)了升降兼顧。有升清降濁作用。升清降濁、既益氣，補(bǔ)脾調(diào)肝，又化濕泄?jié)?，?biāo)本兼顧。用藥是比較平和的。適合于脾虛日久，帶下量多，這個可以服用時間較長。所以形成了婦科，治療白帶的一個常用名方。他構(gòu)思治法吸取了調(diào)肝脾的理論，而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。用藥上認(rèn)真的斟酌，的確像李東垣這個四君子湯，不用茯苓，改用車前子，這些都經(jīng)過考慮的。包括燥濕、化濕、滲濕，三焦分消，多種祛濕的手段也是綜合的。特別柴胡、芥穗的相配，也是一種升舉清陽，疏肝，來肝脾同治。成為人們常用的疏肝升清的一種結(jié)構(gòu)。在婦科，這是一個很重要的方。在方劑學(xué)里也是一類方。

配伍特點(diǎn)

寓補(bǔ)于散，寄清于升，培土抑木，肝脾同治。(治療脾虛）

體現(xiàn)肝脾同治，升降兼顧，同時既扶正，調(diào)肝脾為主，又泄?jié)幔瑯?biāo)本兼顧。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

帶下清稀色白，舌淡苔白，脈濡緩。(這典型的反映出氣虛型，氣虛不化濕)

隨證加減

· 兼寒證，小腹疼痛，加炮姜，茴香(溫里)

· 腰脊酸軟，加杜仲、續(xù)斷(病久涉及到腎，增加補(bǔ)益肝腎)

· 帶下日久，量多滑脫者，加龍骨、牡蠣。

補(bǔ)益肝腎可以增加帶脈的固澀作用。帶下涉及到帶脈不固，而且像胎動，胎漏，這些也把它看作涉及肝腎不足，帶脈不固。如果帶下量非常多，時間長，也可以加一些收澀的。

使用注意

帶下屬濕熱下注者，非本方所宜。

完帶湯偏重于脾虛帶下，也可以用于脾虛兼寒濕，這類經(jīng)過增加溫化的藥物。完帶湯很重要的特點(diǎn)，肝脾同治。往往從癥狀當(dāng)中，主治證候表現(xiàn)里。這個本科同學(xué)剛學(xué)到這個，他就覺得你肝郁的那一組癥狀里面沒有，脾虛的很突出，所以傅青主對于這種疏肝，治療脾虛帶下的意義，認(rèn)為疏肝有助于幫助脾的運(yùn)化，疏肝幫助脾的升清，使得風(fēng)木不閉郁于土中，能使脾自能升清，有這種思想。所以他針對這個來設(shè)計(jì)的。而臨床的運(yùn)用，的確證明在婦科脾虛帶下方面，是一個很好用的名方。

補(bǔ)益劑，前面講的都是補(bǔ)氣的方，基礎(chǔ)方和常用方。還有一些是像補(bǔ)中益氣這些代表方。

第二節(jié) 補(bǔ)血

補(bǔ)血劑針對的血虛證。補(bǔ)血分為直接補(bǔ)血、間接補(bǔ)血兩類。中醫(yī)的補(bǔ)血，很多補(bǔ)血方劑從治法角度來說，圍繞的是脾腎。過去我提到過人體的生化系統(tǒng)，先天生化系統(tǒng)是腎，后天生化系統(tǒng)是脾肺。脾，被認(rèn)為后天之本，更重視。用脾，往往概括肺，所以脾腎就成為先后天生化的很重要兩個系統(tǒng)。肝是調(diào)節(jié)系統(tǒng)，心是一種控制系統(tǒng)，總控制系統(tǒng)，血虛證一般分為心血不足，肝血不足，這兩個比較突出。

· 心血不足當(dāng)然可以心悸，血不涵養(yǎng)心體可以心悸征忡，不涵養(yǎng)心神可以精神恍惚，血虛也可以導(dǎo)致失眠、健忘。

· 肝血不足，一方面影響到月經(jīng)方面問題，肝血不足，血?？仗?，月經(jīng)量少，延期，甚至于因虛致瘀，產(chǎn)生虛性的痛經(jīng)，或者血瘀。血虛之后，必然影響到肝升發(fā)，肝體陰用陽，甚至肝血不能上榮頭面，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，視物昏花。那肝血虛得很就表現(xiàn)了。

所以血虛分是分為心肝血虛，實(shí)際上真正的補(bǔ)血，直接補(bǔ)血有沒有用補(bǔ)血藥，補(bǔ)肝血，芍藥入肝經(jīng)，像熟地入肝腎，那可以直接補(bǔ)血。但實(shí)際上直接用補(bǔ)血藥補(bǔ)血，在臨床上這種用法并不多。用得最多的是間接補(bǔ)血。第一個補(bǔ)氣，益氣生血用得很多。不管是，比如補(bǔ)血都用歸脾湯，都是補(bǔ)氣占有很大的成份，我們說直接補(bǔ)血往往是以四物湯，當(dāng)歸、芍藥、熟地、川芎合起來。前三味都涉及到有直接的補(bǔ)血作用，都能入肝經(jīng)。所以體現(xiàn)的是補(bǔ)肝血。直接補(bǔ)血，肝臟藏血，但真正四物湯我們后面討論起來，養(yǎng)血是一方面作用，很重要的是養(yǎng)血調(diào)血，治療血虛血滯的。而除了益氣補(bǔ)血以外，還要結(jié)合補(bǔ)腎，也是一個間接補(bǔ)血的，腎精肝血互相轉(zhuǎn)化。精血同源，肝腎同源，所以這又是治療血虛證的一個方面。不是直接補(bǔ)肝血，還是補(bǔ)腎。包括像常說的熟地，養(yǎng)血作用較好，都是說它能夠滋腎填精補(bǔ)髓，同時也有養(yǎng)血作用。體現(xiàn)精血同源，肝腎同源，并不是專門補(bǔ)肝血了。

另外捕血也采取結(jié)合活血藥的方法，瘀血阻滯，新血不生，祛瘀能夠生新，所以在間接補(bǔ)血方面有這一方面，因此我們用補(bǔ)血藥的同時，往往配合補(bǔ)氣，往往肝腎同治，同時要配伍一定的活血藥，使補(bǔ)而不滯，同時因虛致瘀，因血虛導(dǎo)致血瘀，能夠祛瘀加強(qiáng)生新，補(bǔ)血劑里有適當(dāng)配行氣藥，使得這方補(bǔ)而不滯，因?yàn)檠a(bǔ)血藥不少都帶有陰柔的特點(diǎn)，帶有滋膩特點(diǎn)。像地黃，用的時候往往配一點(diǎn)點(diǎn)、小量的砂仁，有的放點(diǎn)陳皮，使它理氣化濕，行氣化濕了。使補(bǔ)血能夠補(bǔ)而不滯，所以補(bǔ)血劑的構(gòu)成有這些特點(diǎn)?；蛘哌@些方法，

四物湯 一類方 《仙授理傷續(xù)斷秘方》

主證分析

基礎(chǔ)方，四物湯。歷來把它看作是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的一個基礎(chǔ)方。從養(yǎng)血來講，它的證候反應(yīng)出的病機(jī)是血虛血滯，所以在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯，往往說它病機(jī)是營血虛弱，從五版寫到營血虛滯，這個比較準(zhǔn)確。以后一般都這樣沿用下來了。另有一些偏區(qū)的地方教材，我看到還有營血虛弱，說針對血虛證。實(shí)際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點(diǎn)?？雌饋硌撗獪欠珠_的，各自孤立的兩個概念，臨床上實(shí)際上這種情況很多，因虛致瘀了。就相當(dāng)于自來水管里，血脈當(dāng)中，血液不通，自來水管里水少了，水少了，你看都會流出黃水來，最后流出水垢水銹了。血也是這樣，因虛往往導(dǎo)致血滯，血虛引起血滯。所以四物湯不是單純補(bǔ)血，它是補(bǔ)血和血，補(bǔ)血活血兩者的結(jié)合。所以從表現(xiàn)來看，它主要反映了心肝血虛，側(cè)重在肝藏血不足。這是虛的方面。

肝血不能上容榮頭面，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠是肝血不足，不能涵養(yǎng)心神，有心血虧虛的表現(xiàn)。心悸失眠，心悸，血不能涵養(yǎng)心體，失眠，血不能涵養(yǎng)心神，心體失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)。唇淡甲枯還是表現(xiàn)在血虛，或者肝血，肝主筋，其華在爪，失去肝血濡養(yǎng)，可以出現(xiàn)口唇淡或者前面說面色無華，都是血虛表現(xiàn)。甲枯往往是血不養(yǎng)筋。舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況，所以四物湯主治當(dāng)中，圍繞營血虛滯。這是一般的血虛見證。

婦科方面主要涉及到月經(jīng)，所以說它是調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方。月經(jīng)方面體現(xiàn)了一種血?？仗摬蛔?，沖任虛損，沖為血海，任主胞胎，婦科方面如果說陰血不足，沖脈不充，就可以血?？仗?。造成月經(jīng)匱乏，月經(jīng)量少，甚至于經(jīng)血無源，造成閉經(jīng)。

沖任不固，造成胎動，下血，漏下，所以血虛之后，可以血滯，血滯，瘀血可以導(dǎo)致出血，血虛之后氣必少也。也能反過來加重氣虛不固。所以這個是由于血虛之后，可以繼發(fā)引起，血虛引起血滯，當(dāng)然血行不利可以造成月經(jīng)不調(diào)里面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調(diào)，以及不通則痛。偏虛證的痛經(jīng)。

整個病機(jī)圍繞的，不管全身性的心肝血虛，或者婦科血?？仗?，都是一種血虛兼血滯的表現(xiàn)。

治法

補(bǔ)血調(diào)血(和血)。

既然病機(jī)是血虛兼有血滯，那不僅僅要補(bǔ)血，還要調(diào)血，調(diào)有調(diào)暢的意思。補(bǔ)血和活血相結(jié)合，人們往往叫它和血。當(dāng)歸是比較典型的一種和血之品，當(dāng)歸被認(rèn)為能和血，因?yàn)樗饶軌蜓a(bǔ)血，又能夠活血，這個方是一種補(bǔ)血方面的基礎(chǔ)方。反映出一種基本的配伍結(jié)構(gòu)，養(yǎng)血方面基本配伍結(jié)構(gòu)。

方解

一般認(rèn)為熟地為君藥，這個方靈活運(yùn)用，原書里原來說過是作君藥的量大。比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當(dāng)歸川芎再一半，它靈活的。因?yàn)檫@個方出在很多書里面，用法不同，但是看起來很多藥都可以當(dāng)君藥，當(dāng)君藥量就要大，功效側(cè)重點(diǎn)就變化了，所以我們從補(bǔ)血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當(dāng)君藥是大家比較公認(rèn)的。它補(bǔ)血填精，既能夠補(bǔ)血，甘溫，又能填精補(bǔ)髓，精血互相轉(zhuǎn)化，肝腎同治，芍藥當(dāng)歸，共同點(diǎn)都能養(yǎng)血，還都能止痛。這里芍藥，益陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，能夠增強(qiáng)熟地的養(yǎng)血作用，而且使讀熟地補(bǔ)血的同時，體現(xiàn)通補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。川芎做佐藥，它不能直接補(bǔ)血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這里主要的是活血行氣，血中之氣藥。

這四個藥，古人當(dāng)歸、川芎的活血，認(rèn)為是血中之氣藥，熟地、白芍認(rèn)為是血中之血藥，以補(bǔ)養(yǎng)為主。所以配合起來，圍繞這個補(bǔ)血功能，那是補(bǔ)血活血并用。所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥。基本結(jié)構(gòu)的分析。

我們說它這個方又是個調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方，月經(jīng)不調(diào)，不外乎比如血虛為主的，血瘀為主的，或者痛經(jīng)。當(dāng)歸是調(diào)經(jīng)要藥，月經(jīng)不調(diào)可以當(dāng)歸為君藥，那它的量就相對大一些，芍藥、川芎作為臣藥，因?yàn)槎寄軒椭{(diào)經(jīng)止痛，因?yàn)槭斓仞B(yǎng)血，做為佐藥了。

這個方還可以用于活血化瘀，成為活血化瘀的基礎(chǔ)方，里面的主要結(jié)構(gòu)，加上桃仁、紅花，桃紅四物就是活血化瘀的基礎(chǔ)方。如果用來做為化瘀的話，川芎可以作君藥。當(dāng)歸、芍藥可以做為臣藥，白芍改赤芍。川芎、當(dāng)歸、芍藥這是后來用于活血化瘀一種很基本的藥物。熟地，考慮活血不傷新血，量減少，作為一個佐藥。這又是一種結(jié)構(gòu)。

用于血瘀引起腹痛，要止痛，芍藥可以做君藥，擅長于緩急止痛。川芎、當(dāng)歸增加它止痛作用，那地黃也可以做佐藥。

所以針對血病的不同情況，汪昂說，四物芍地與歸芎，血家百病此方通，靈活運(yùn)用，安排君、臣、佐、使，靈活運(yùn)用用量，過去有些人認(rèn)為，誰當(dāng)君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有這樣的看法，這個太機(jī)械了。但總體呢，以哪方面功效為主的，哪個作君藥，那它量就應(yīng)該大，這是方義分析。所以不是固定誰作君藥。如果用于補(bǔ)血作為基礎(chǔ)方，當(dāng)然熟地做君。 >

至于說到四物這個名稱，有人認(rèn)為四物的物，古代是一種四類的意思，不同類。認(rèn)為這四個藥都是血分藥，都入肝經(jīng)，但治療方向，各是一類的代表。四物湯是四類結(jié)合在一起。要靈活運(yùn)用，不是固定的。有這個看法，所以像這個方里利用的地黃、芍藥的相配，當(dāng)歸、川芎的相配，這類都是在歷來一種配伍基本結(jié)構(gòu)，圍繞這養(yǎng)血、活血、止痛、調(diào)經(jīng)這幾個方面。它各有特長，要靈活結(jié)合運(yùn)用。這是四物湯的方義分析。

這里，供一個參考，就是說四物湯在運(yùn)用不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講的血虛，血瘀、血滯或月經(jīng)不調(diào)，或者腹痛為主的。那君藥就可以采取不同，后面相配，就有這個安排秩序。主次程度的一個不同，這是做為參考。

汪昂：血家百病此方宗

所以在方義分析上君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標(biāo)準(zhǔn)君、臣、佐、使的安排。其它靈活運(yùn)用，這個應(yīng)該在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的。

配伍特點(diǎn)

補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。

原方從安排用量來看，是補(bǔ)血為主的，歷代的醫(yī)籍當(dāng)中有的四個藥各等分，有的熟地八兩，芍藥、當(dāng)歸四兩，川芎二兩，也有這樣的。也并不統(tǒng)一。各個時代的醫(yī)家根據(jù)自己的用法，來確定用量。但是他都有這樣的主次。所以用于補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩。因?yàn)樗淞舜ㄜ?、?dāng)歸。現(xiàn)在，比如比較滋膩的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能夠減少它的滋膩的特點(diǎn)。有時候比如我們習(xí)慣開個熟地，里面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩的程度。便于服用久一些。否則熟地為主的方，吃一段時間他就受不了，氣滯作脹了。所以要注意，它補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)，為調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血的基礎(chǔ)方。

以基礎(chǔ)的血虛見證為運(yùn)用基礎(chǔ)。也就是說不管是用來補(bǔ)血，用來調(diào)經(jīng)，他應(yīng)該有基本的血虛見證，血虛型的。面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)，這些都是常見的心肝血虛的最基本表現(xiàn)。

使用注意

陰虛發(fā)熱及血崩氣脫等證，不宜使用。

四物湯的附方，今天要重點(diǎn)提示一下，桃紅四物湯。

因?yàn)樘壹t四物湯后來成為一個活血化瘀的基礎(chǔ)方，因?yàn)閺乃慕Y(jié)構(gòu)，加了桃仁、紅花以后，全方側(cè)重于活血化瘀了。相對活血力量大了。川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花，加當(dāng)歸，特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花，后世就成為王清任的四大金剛了，王清任一系列的活血化瘀藥，從產(chǎn)生的機(jī)率來講，川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。他還具體談了這四個藥的一些特點(diǎn)，這就是從桃紅四物湯來的。結(jié)合當(dāng)歸，或當(dāng)歸尾以后，他這種結(jié)構(gòu)用得很多。也就是說活血化瘀力量很好，效果很確鑿。這時候，地黃在里面就起到活血不傷血，改為生地以后，對于血瘀化熱，它不但可以使活血不傷血，有養(yǎng)陰補(bǔ)血作用，而且它還可以清血熱。所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎(chǔ)方。這個附方，本身又形成一個基礎(chǔ)方了。很重要，要重點(diǎn)提示。

四物湯是個基礎(chǔ)方，后面的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，我想提一些問題。當(dāng)歸補(bǔ)血湯它是一個代表方，那就是代表一種學(xué)術(shù)思想，我們臨床上現(xiàn)在單用這兩個藥的確很少，它重點(diǎn)是個代表方。

治療血虛發(fā)熱，精確的講是血虛陽浮發(fā)熱，血虛之后，血不載氣，陽氣浮越于表，這種發(fā)熱，首先，

問題

1.     血虛為什么會發(fā)熱？

2.     血虛為什么重用黃耆？

3.     補(bǔ)氣何以用黃耆而不用人參？

既然血虛補(bǔ)血，為什么要重用黃耆？既要益氣攝血，益氣生血，為什么用黃耆而不用人參？而且這個方里歷來有一個討論，就是，說黃耆益氣固攝浮陽，這是對的，又說它益氣生血，那這兩個哪一個為主呢？也有說是這個方里，不應(yīng)該說它生血，有生血作用，但這個不是當(dāng)歸補(bǔ)血湯的特點(diǎn)。過去教學(xué)當(dāng)中一些數(shù)據(jù)套討論到這些問題。對于學(xué)生理解這個，比如益氣生血，黃耆在這方里益氣生血和其他方里面，歸脾湯能不能益氣生血？應(yīng)該也能，心脾兩虛，脾氣虛，心血虛，心神不安，那有什么差別？都是籠統(tǒng)的一個益氣生血。這些問題要通過這個方的學(xué)習(xí)還解決它。至于當(dāng)歸補(bǔ)血湯為什么是代表方，什么理論呢？我們下節(jié)課接著討論。