主證

竅閉神昏證。

今天我們開始討論開竅劑，開竅劑針對(duì)了竅閉神昏，神志昏迷為主癥的一類病證。這神志昏迷，中醫(yī)學(xué)在分類方面，要從虛實(shí)來分證，分為實(shí)證虛證，也就是習(xí)常所說的閉證、脫證。這開竅劑是用于竅閉神昏。竅閉神昏屬于閉證。屬于實(shí)證范圍。我們一般臨床上區(qū)分，實(shí)證這種竅閉發(fā)生，都是有一定的病邪，寒邪、熱邪蒙蔽。反應(yīng)出來有寒熱的這種實(shí)邪證候，有神志昏迷，牙關(guān)緊閉，兩手握固，有這類實(shí)證的特點(diǎn)。和虛證的，像手撒遺尿，這種虛像不同，在臨床上首先應(yīng)用開竅劑要區(qū)別開是實(shí)證？虛證？是一種竅閉？還是脫證？這是第一個(gè)要注意的。

第二，運(yùn)用開竅劑，要注意區(qū)別屬于寒閉還是熱閉？那就相對(duì)的用溫開和涼開，兩類不同的開竅法。

另外開竅劑，在神志昏迷病變當(dāng)中，可以發(fā)生于多種具體的疾病當(dāng)中。比如涼開法，可以用于溫?zé)岵⌒?，侵犯人體由表入里，熱盛階段，造成熱病內(nèi)陷心包，或者用于溫?zé)岵⌒?，和痰相結(jié)以后，痰熱蒙閉心包，所以大的分類，有邪熱蒙閉和痰熱蒙閉兩類。除此之外，可以用于像中風(fēng)這類病證，中風(fēng)發(fā)生之后，有神志昏迷，而屬于實(shí)熱這種證型的，也可以用涼開法。另外在實(shí)熱引起的神昏當(dāng)中，兼有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的，往往也結(jié)合開竅。特別像小兒的高熱驚厥，往往結(jié)合清熱開竅，或涼肝熄風(fēng)涼法配合。在溫開法當(dāng)中，可以用于寒邪、痰濁、穢濁，這類的蒙閉心竅，導(dǎo)致突然昏迷，形成竅閉神昏。除此之外，像溫開法也可以用于中風(fēng)一類。它反應(yīng)出來是一種寒痰、穢濁蒙閉，這個(gè)類型可以用溫開法。

所以首先在用開竅劑，先要了解臨床使用當(dāng)中要區(qū)分，是閉證還是脫證？是應(yīng)當(dāng)用涼開法？還是用溫開法？我們這里先看看大的寒閉、熱閉，兩類的一些特點(diǎn)。

在邪閉心竅方面，邪熱、痰熱蒙閉心竅，那是屬于熱閉證的兩個(gè)不同的類型，兩者雖然不能截然區(qū)分，往往相互影響，但往往在病變當(dāng)中，發(fā)生的具體病證當(dāng)中，有一定側(cè)重。寒閉呢，這是寒濕、痰濁、穢濁，蒙閉心竅。這個(gè)就要溫通開竅。

我們先看看熱閉證。

熱閉證 證候分析

熱閉心竅首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，極度的煩躁，邪熱蒙閉可以躁擾。熱擾心神，如果沒有達(dá)到蒙閉這種階段，可以一般出現(xiàn)煩躁、譫語，在神昏的早期。高熱、舌紅、脈數(shù)反映出熱毒較盛，前面提到熱毒的概念的時(shí)候，熱邪到一定程度，能夠引起神昏，也是熱毒的一類。稱之熱毒，需要清熱解毒。熱邪灼津?yàn)樘?，?dǎo)致痰熱蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。提法上，有的方強(qiáng)調(diào)它邪熱蒙蔽，有的方它的主治證，強(qiáng)調(diào)它痰熱蒙蔽，這里所指呢，總體上都是由于邪熱，再看它夾痰情況如何。當(dāng)然高熱之下，由于熱邪傷津，筋脈失養(yǎng)，可以引起神昏，還可以引起抽搐，高熱引起肝風(fēng)，我們叫它熱盛生風(fēng)，或熱極生風(fēng)。這是熱閉癥常見的一些表現(xiàn)。

寒閉證 證候分析

如果突然感受寒邪，當(dāng)然寒邪反應(yīng)出一種脈遲苔白。寒邪閉阻氣機(jī)，可以引起心竅不通，突然昏倒，不省人事。更多的呢，痰濁、濕濁、穢濁這類蒙蔽，痰濁、濕濁、穢濁可以閉阻心竅，使心竅不通，也可以發(fā)生，這個(gè)當(dāng)中除了包括中風(fēng)病過程當(dāng)中發(fā)生的之外，還有這樣幾類情況。一個(gè)比如說山嵐瘴氣，都也濕濁、穢濁的特點(diǎn)。感受了以后，可以引氣閉阻氣機(jī)。氣機(jī)閉阻，心竅不通，可以突然昏仆，不省人事?；蛘哂幸活悾衩簹庵卸?，或者像菜窖里，地窖里，也是穢濁、濕濁之氣。如果人呼吸多了，也可以導(dǎo)致閉阻氣機(jī)。造成心竅不通。另外在臨床上，有一些我們叫中氣，中氣情志郁結(jié)，突然的。往往這一類本身有痰。痰濕之體。一下肝氣不殊，痰氣互結(jié)，痰氣上逆，蒙蔽心竅。在大怒之后，痰氣上逆，整個(gè)偏于寒的特點(diǎn)。從表現(xiàn)出來的見癥里，反映出寒的特點(diǎn)。面色可以青紫。這類我們把它也叫屬于寒閉證的范圍。寒閉證治療就藥芳香化濁開竅。這類用溫開藥的話，也可以治療一些，寒性凝滯以后，痰氣互結(jié)在胸部造成的胸痹。通過它的型氣、化痰、溫通，能夠解除胸痹。

第一節(jié)　涼開

討論三寶，安宮牛黃丸、紫雪、至寶丹，這三個(gè)方為重點(diǎn)。重點(diǎn)放在這三方使用的比較上。因?yàn)檫@三個(gè)方基本上都是成藥。不作湯藥使用。所以我們?cè)诮虒W(xué)大綱里，都不要求背組成了。而是掌握它的功效，和主治證候的特點(diǎn)。涼開共同的適應(yīng)病證：

適用病癥

邪熱內(nèi)閉心包證
其它如中風(fēng)、驚厥、感觸穢濁所致熱閉證。

盡管它的具體的方，在主治方面還有一點(diǎn)差別，有同中之異，但是共同的，首先用于邪熱內(nèi)閉心包證，其它比中風(fēng)、驚厥、感觸穢濁，屬于熱閉的，都可以用涼開的方治療。這里介紹一些常用的，在涼開法里使用的一些藥物。這個(gè)作為參考。當(dāng)然涼開的方劑構(gòu)成，首先第一個(gè)應(yīng)該說它是清熱解毒和芳香開竅的結(jié)合。這是最基本的涼開的用藥結(jié)構(gòu)。

麝香、牛黃、犀角(這里用水牛角代），這三個(gè)在一起就構(gòu)成了涼開法的應(yīng)用的最基本結(jié)構(gòu)。涼開三寶當(dāng)中，安宮牛黃丸和至寶丹都是以麝香、牛黃、犀角作為他的構(gòu)成的君藥。因?yàn)槲覀兊纫幌虏皇且晃兑晃端幏治?，這個(gè)方的君臣佐使。本科同學(xué)學(xué)習(xí)這三個(gè)涼開三寶，掌握它的功效、主治的特點(diǎn)。從分類上了解，哪些藥類的一些特點(diǎn)就可以了。因?yàn)橐话悴蛔鰷帯ｗ晗?、牛黃、水牛角，這三個(gè)構(gòu)成芳香開竅，清熱解毒的結(jié)合。清熱解毒這類還要涉及到一個(gè)清熱，清到哪個(gè)層次？氣分、血分？像水牛角擅長(zhǎng)于清營血之熱，特別它本身帶有芳香特點(diǎn)，有能透竅，透邪。特別擅長(zhǎng)于涼血保護(hù)心神。芳香開竅，清熱解毒的結(jié)合應(yīng)該說是涼開法的一個(gè)主體。其它有些藥，像郁金、安息香、冰片，這是開竅力非常強(qiáng)的，用這些藥聯(lián)用上去，肯定這個(gè)方開竅力量很強(qiáng)了。清熱解毒方面，除了水牛角，黃連、黃芩、石膏這些結(jié)合，黃連、黃芩苦寒的，能夠清熱清心，石膏能清熱，它擅長(zhǎng)清氣分熱。能清熱同時(shí)能保護(hù)津液，所以有時(shí)說它清熱生津，這是在不同的階段，看它熱型，一般熱病神昏都涉及到心神，涉及到血分。還涉及到究竟用哪一類呢？比如止血丹里有三石─石膏、寒水石、滑石。三石以甘寒為主。清熱兼有保護(hù)津液的作用。那要看他這個(gè)大熱，高熱，是氣分？血分？氣血兩燔？還是氣陰兩燔？具體像犀角和這些氣分清熱藥共享。像紫雪丹，這類熱型的特點(diǎn)，除了芳香開竅，清熱解毒，這兩組是涼開的，共性的藥物之外，那還要考慮一類，開竅時(shí)醒神，熱邪擾亂心神，在醒神同時(shí)還要安神，鎮(zhèn)心安神的藥。鎮(zhèn)心安神的藥也是這類方里常配的，作為輔助的。

對(duì)于這類熱病神昏，如果兼夾痰濁、穢濁，形成痰熱蒙蔽，昏迷程度可以反應(yīng)得較深。往往配一些清化痰熱的藥。本身很多芳香開竅的藥物，它開竅、辟穢、化濁，也有一定的袪痰作用。這里所說清化痰熱藥，像膽星、貝母、天竺黃。有較大的清熱化痰作用。雄黃，說它截痰，也就是在袪痰開竅方面，力量比較強(qiáng)。能夠說截痰了。

這類方里，由于熱邪灼傷津液，使得筋脈失養(yǎng)，有可能引起熱極生風(fēng)，熱盛動(dòng)風(fēng)，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄風(fēng)止痙藥。這是大體用的配伍用藥的規(guī)律。常用藥物在涼開法當(dāng)中，要結(jié)合這幾個(gè)方面。

最基本的，有就是代表方。邪熱內(nèi)陷心包的代表方。

主證分析

邪熱內(nèi)陷心包證

邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語。
兼夾穢濁，加重神昏。
熱閉氣機(jī)，舌謇不語。
熱深厥深，手足厥冷。

它的主證強(qiáng)調(diào)邪熱內(nèi)陷心包，這個(gè)時(shí)候，這種邪熱夾穢濁，夾痰，往往還是有的。但是從這個(gè)方的比較來看，它是以熱為主，熱毒為主。

雖然它治療方法里面，也有豁痰開，但是清熱解毒(過去清熱解毒都說結(jié)合豁痰開竅)，現(xiàn)在豁痰袪痰，這方?jīng)]有后面的方那么強(qiáng)。它是以清熱解毒為主。認(rèn)為是偏于熱。痰，不是很突出。所以邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語，這個(gè)是特點(diǎn)。它兼夾一定穢濁的話，可以加重神昏。至于像舌謇不語、手足厥冷，那都是熱毒較盛，閉阻氣機(jī)，影響心神，舌為心之苗，舌謇不語?；驘嵘钬噬睿鹗肿隳胬?。

主治方面特點(diǎn)把握就是說，一般安宮牛黃丸證，神昏，但是神昏的程度不是太深。（比至寶丹來講）。過去像二版教材，它區(qū)分時(shí)，安宮牛黃丸的主治，高熱煩躁，神昏譫語。而至寶丹過去主治：高熱煩躁，神昏不語。不語說明神昏程度深?，F(xiàn)在都叫神昏譫語，但是用熱來區(qū)分。安宮牛黃丸的發(fā)熱是高熱煩躁，至寶丹的主治是身熱。身熱這種痰熱的發(fā)熱，不見得是那樣，沒有安宮牛黃丸證發(fā)熱高。這個(gè)要區(qū)別。

功用

清熱解毒，開竅醒神?。鲩_）清解熱毒為主。

方解

君藥三味中，牛黃的清熱解毒力較大。而且能作用于血分。涼血比較突出。麝香偏溫，它擅長(zhǎng)于芳香開竅，開竅力應(yīng)該說在這里最大。牛黃麝香聯(lián)用，開竅作用很突出。所以涼開三寶里，只有紫雪，牛黃換成羚羊角。因?yàn)樗L(fēng)鎮(zhèn)驚。在至寶丹和安宮牛黃丸里，牛黃、麝香聯(lián)合都開竅。水牛角是用來清熱解毒，以解毒涼血。也有些教材認(rèn)為應(yīng)該牛黃、麝香聯(lián)合作君。水牛角作臣。強(qiáng)調(diào)既然是開竅，水牛角開竅力量不大。從主要功用來講，清熱解毒，開竅醒神。水牛角過去用犀角，犀角牛黃聯(lián)用，清熱解毒涼血作用很強(qiáng)。加上有些人認(rèn)為現(xiàn)在用水牛角，拿犀角來講，犀角本身有清香，能夠透竅，透邪。

這里的臣藥兩組。我們一組一組討論。黃芩黃連梔子這一組，主要是增加君藥的清熱解毒力量。通過增加清熱解毒力量，清心，保護(hù)心神。像冰片、郁金，加強(qiáng)麝香、牛黃的開竅。雄黃袪痰，有助于開竅，但這方里袪痰力量不是很大。朱砂珍珠鎮(zhèn)心安神，是考慮清心，芳香開心竅，清心解毒，這個(gè)基礎(chǔ)上藥鎮(zhèn)心。現(xiàn)在一般金箔不用，從《中國藥典》上，這個(gè)方都不用金箔了。整個(gè)結(jié)構(gòu)清熱解毒是非常突出的。清熱力量很強(qiáng)。以芳香開竅。有一定的袪痰作用。

配伍特點(diǎn)

清熱瀉火，涼血解毒與芳香開竅并用，以清熱解毒為主。所以對(duì)君藥的理解，應(yīng)該說牛黃和麝香，肯定是君藥，犀角也應(yīng)該做君藥的。它清熱解毒是為主的。實(shí)際上，芳香開竅治標(biāo)，根本還是熱毒造成的。清熱瀉火涼血解毒，概括起來就是清熱解毒，清熱瀉火一般是氣分火熱的提法，涼血解毒是涉及到血分的熱的提法。清熱、芳香、開竅并用。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

高熱煩躁，神昏譫語，舌紅或絳，苔黃燥，脈數(shù)有力。（實(shí)熱證候）

服用方法　（供參考）

加強(qiáng)清心解毒之力，以清宮湯送服。
溫病初起，邪由肺衛(wèi)，迅即逆?zhèn)餍陌?，以銀花，薄荷，或銀翹散煎湯送服。
若兼腑實(shí)：以生大黃末同服。
熱閉兼脈虛：急以人參湯送服。

若兼腑實(shí)，或有時(shí)不兼腑實(shí)，配一點(diǎn)大黃的末，或一點(diǎn)大黃的湯送服，結(jié)合釜底抽薪，清解熱毒更快。當(dāng)然轉(zhuǎn)向脈虛這種情況，要注意它是內(nèi)閉外脫，開始由于這個(gè)正氣消耗，造成內(nèi)閉外脫可能性，所以要家人參湯送服。

使用注意

孕婦慎用。因?yàn)檫@方有鎮(zhèn)心重墜這類東西。

這個(gè)方很少了，過去說這方出自《和劑局方》，后來從《外臺(tái)秘要》記載的有這個(gè)方，紫雪歷代增增減減有好幾個(gè)方，現(xiàn)在共同承認(rèn)的，從組成各方面大家認(rèn)為這個(gè)方，從《外臺(tái)秘要》到《和劑局方》，這個(gè)方一般公認(rèn)的叫紫雪，有叫紫雪丹。

主治

仍然是溫?zé)岵〉臒衢]心包，以及熱盛動(dòng)風(fēng)。

和安宮牛黃丸比，它們主證區(qū)別有兩點(diǎn)。

1.     紫雪丹證的溫?zé)岵“l(fā)熱，它氣分的熱還很明顯。也就是說，涉及到神昏譫語，特別熱盛動(dòng)風(fēng)了，多少會(huì)涉及到血分，但是氣分熱傷津，口渴唇焦，尿赤便秘，像這類情況，特別口干口渴，它屬于氣分熱特點(diǎn)，到營血以后往往是不口渴。所以紫雪應(yīng)用臨床主證是發(fā)熱可以很高，高熱煩躁，神昏譫語。同時(shí)它有像口渴唇焦，尿赤便秘，這一類的氣分熱盛的特點(diǎn)。所以說是氣陰兩燔，氣血兩燔。發(fā)熱很高。（氣分熱盛傷津特點(diǎn)還在)

2.     有熱邪傷津以后，筋脈失養(yǎng)，驚厥，抽搐，熱極生風(fēng)的表現(xiàn)。小而發(fā)生這種情況最多，小兒熱盛驚厥。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)還不健全，傳統(tǒng)說法，臟腑嬌嫩，容易造成熱動(dòng)肝風(fēng)，產(chǎn)生熱盛驚厥，抽搐，這種動(dòng)風(fēng)叫急驚風(fēng)。（可造成熱盛動(dòng)風(fēng))

功用

清熱解毒，豁痰開竅，（加上）熄風(fēng)止痙。

清熱開竅這部分和安宮牛黃丸功用同。熄風(fēng)止痙要有一組藥，針對(duì)這種驚厥、抽搐。

方解

這方里用了羚羊角。從君藥來看，就變了，水牛角、麝香一樣的，沒有用牛黃，牛黃主要作用在血分，涼血，清熱、解毒，力量很強(qiáng)。在這個(gè)方證里反應(yīng)出它是一種筋脈失養(yǎng)以后動(dòng)風(fēng)，所以它牛黃換成羚羊角，整個(gè)方增強(qiáng)了熄風(fēng)鎮(zhèn)驚的作用。臣藥里面有三石，這三石我們一般都是把它用于氣分之熱而且以甘寒為主。甘寒可以保護(hù)津液，生石膏寒水石滑石，不但能透熱，滑石也能夠使蒙蔽心竅的邪熱，盡可能多種出路。從小便也可以排出，有清熱利水作用。玄參，在清熱涼血之外，它還可以有滋陰作用。臣藥部分有一定的保護(hù)陰液。考慮到筋脈失養(yǎng)，造成動(dòng)風(fēng)，所以既保護(hù)陰液，又熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。佐藥也考慮到增加開竅的力量。這幾個(gè)香，既行氣，又增加芳香開竅作用。

這個(gè)組合，突出反應(yīng)在兩個(gè)方面，(1)熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，清熱解毒開竅方面是類似的。（2)清氣分大熱，像石膏、寒水石這一類。和血分清熱涼血的水牛角、玄參，這一類結(jié)合使用。針對(duì)氣血的邪熱。氣分、血分之熱同時(shí)都比較高。也就是說不像安宮牛黃丸，以營血分為主。所以有的說是氣營兩燔。所以它在使用到石膏、寒水石這類的藥。

這是紫雪和安宮牛黃丸主證的不同方面，從功效上來看，都是清熱開竅，安宮牛黃丸清熱力很強(qiáng)，紫雪突出在熄風(fēng)鎮(zhèn)驚上。

配伍特點(diǎn)

清熱開竅與熄風(fēng)止痙并用。既開上竅，又通下竅（去邪途徑）。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

高熱、煩躁、神昏、譫語，驚厥(這是動(dòng)風(fēng)），舌紅絳，脈數(shù)有力。

隨證加減

伴氣陰兩傷者，以生脈散煎湯送服，或與生脈注射液同用。

剛才說到紫雪主治是氣分傷津，比較明顯，所以它有口渴欲飲，一般來講，氣陰兩傷。要用一些益氣養(yǎng)陰藥的方?？梢耘渖}散，或現(xiàn)代的生脈注射液。

使用注意

不可過量，中病即止，孕婦忌用（因有清熱通下的藥）。