眾所周知，脂質(zhì)代謝紊亂與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，血膽固醇濃度升高已確認(rèn)為冠心病的重要危險(xiǎn)因素。然而，血甘油三酯（TG）濃度升高與冠心病的關(guān)系長(zhǎng)期以來(lái)備受爭(zhēng)議。因此，明確甘油三酯與冠心病之間關(guān)系及其致病機(jī)制，已成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。

　　血液中甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)，兩者統(tǒng)稱為富含甘油三酯脂蛋白(TRL)，血漿甘油三酯濃度增高反映了TRL水平增高。所以，有關(guān)高甘油三酯血癥與冠心病關(guān)系的爭(zhēng)論，實(shí)質(zhì)上就是涉及到CM和VLDL是否具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

　　甘油三酯致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是什么？CM、VLDL經(jīng)分解代謝后可生成殘粒脂蛋白(RLP)，后者不僅可以穿過(guò)動(dòng)脈內(nèi)皮，還可滯留于血管內(nèi)皮下層組織基質(zhì)中。在人體和兔的動(dòng)脈粥樣斑塊中均發(fā)現(xiàn)有CM、VLDL殘粒。這些殘粒可被動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞表面受體識(shí)別而攝取，形成泡沫細(xì)胞。故此類RLP被認(rèn)為與冠脈疾病的發(fā)生發(fā)展及頸動(dòng)脈斑塊的形成有關(guān)，并可直接促進(jìn)斑塊的形成和發(fā)展。

　　此外，血漿中各種脂蛋白間不斷進(jìn)行脂質(zhì)交換，處于動(dòng)態(tài)平衡中。在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)的作用下，富含甘油三酯的脂蛋白如CM、VLDL的甘油三酯向富含膽固醇的脂蛋白即LDL、HDL轉(zhuǎn)移，而后者的膽固醇酯反向轉(zhuǎn)移給CM、VLDL，因而CM、VLDL中的膽固醇酯含量增高。甘油三酯的濃度越高，脂質(zhì)交換越活躍。CM、VLDL中膽固醇酯增加，在脂蛋白脂酶作用下，生成富含膽固醇酯的殘粒，具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

　　近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，即使在接受降脂治療的人群中，甘油三酯水平變化與冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間也存在關(guān)聯(lián)性。PROVE ITTIMI22試驗(yàn)觀察到，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)(＜70毫克/分升)的急性冠脈綜合征的患者，若治療中的甘油三酯水平＜150毫克/分升，則其冠脈事件復(fù)發(fā)率降低。

　　綜上所述，無(wú)論是從流行病學(xué)的資料還是從病理生理學(xué)的研究進(jìn)展來(lái)看，甘油三酯與冠心病發(fā)生和發(fā)展均有密切相關(guān)性，且在心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要價(jià)值。所以提高對(duì)高甘油三酯血癥的認(rèn)識(shí)，將有助于控制心血管危險(xiǎn)因素，更大程度地降低冠心病的發(fā)病率。

　　單純通過(guò)改變生活方式不能降低甘油三酯時(shí)，需要藥物來(lái)幫忙。貝特類藥物有利于去除血中富含TG的脂蛋白，主要降低血漿TG和提高HDL-C水平。其中苯扎貝特(天士力阿貝他)為臨床較常用的貝特類藥物。阿貝他為非選擇性的過(guò)氧化物酶增殖物激活受體（PPAR）激活劑，通過(guò)對(duì)PPAR的一個(gè)亞型PPARα的激活，從而調(diào)控一系列的脂代謝相關(guān)基因的表達(dá)，進(jìn)而產(chǎn)生調(diào)脂作用。阿貝他可以大幅度降低甘油三酯36％~64%，大幅度降低VLDL50~75%，上調(diào)高密度脂蛋白HDL10％~40%，此外也可以降低膽固醇18％~23%，降低LDL-C27%。

　　阿貝他在調(diào)脂的基礎(chǔ)上，還可以明顯改善糖代謝，改善糖尿病患者的胰島素抵抗，甚至可以預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。阿貝他不僅可以激活調(diào)節(jié)脂代謝的PPARα，同時(shí)對(duì)直接影響胰島素敏感性PPARγ也具有激活的作用。一方面，阿貝他激活PPARα，對(duì)脂代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，血漿的甘油三酯明顯下降，骨骼肌中的甘油三酯降低，從而增強(qiáng)骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取，改善胰島素的抵抗。另一方面，PPARγ具有激活作用，從而直接影響胰島素敏感性。不同的研究都顯示，接受阿貝他治療后，體內(nèi)胰島素敏感指數(shù)明顯上調(diào)，證實(shí)胰島素抵抗?fàn)顩r的改善。此外，在2005年底歐洲心臟病雜志發(fā)表的一篇文獻(xiàn)顯示：阿貝他可以使肥胖病人發(fā)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)降低42%，可以作為糖尿病的二級(jí)預(yù)防用藥?！?/p>

　　（劉斯寧）