跟師馮世綸教授學(xué)習(xí)感悟---胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)之體會(huì)篇H001

作者：高建忠

編輯：不忘初心

每位臨床醫(yī)生在其成長(zhǎng)過程中，在不同的階段可能會(huì)遇到各種發(fā)展中的“瓶頸”。這種“瓶頸”會(huì)讓我們?cè)谳^長(zhǎng)的一段時(shí)間里臨床水平徘徊不前，原地踏步。力爭(zhēng)在較短的時(shí)間段內(nèi)突破這一“瓶頸”，會(huì)為我們贏得更多的臨床生命。那么，如何突破這一發(fā)展中的“瓶頸”呢？在臨證中反復(fù)實(shí)踐、進(jìn)一步思考，這是方法之一；在臨證中進(jìn)一步讀書、學(xué)習(xí)，這也是方法之一；當(dāng)然，最快捷的方法也許是老師的點(diǎn)撥，跟師學(xué)習(xí)更是重要的方法之一。

對(duì)于經(jīng)方和時(shí)方，筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，逐步體會(huì)到兩點(diǎn)：

第一點(diǎn)是經(jīng)方與時(shí)方的組方境界不同。舉例來說，我在臨床上治療“熱淋”，早期從濕熱下注入手，使用時(shí)方八正散方加減，效果不錯(cuò)。后來從少陽病入手，使用經(jīng)方柴胡劑加減，效果更好。在這樣的臨床實(shí)踐中反復(fù)思考，逐步體會(huì)到很多經(jīng)方的組方更側(cè)重于“治病求本”，而部分時(shí)方的組方更多著眼于“治病”。

第二點(diǎn)是不論使用經(jīng)方、時(shí)方，甚至是單味藥，療效的取得是建立在方證對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)上的。方書中可以洋洋灑灑記錄很多證和相應(yīng)的很多方劑，但我們經(jīng)常感覺到在臨床上不好使。對(duì)于臨床醫(yī)生的方證對(duì)應(yīng)，并不是教材中的某證用某方，而是臨床醫(yī)生開出來的處方和面前病人的病證相對(duì)應(yīng)。這張?zhí)幏桨ㄋ梅絼?、藥物加減、每味藥物的劑量，以及劑數(shù)和煎服法。病人的病證包括就診時(shí)的證情、就診前的治療、就診后可能的證情演變等等。某病分幾個(gè)證型，每一證型用哪一方，即使掌握再多，甚至說起來口若懸河，并不意味著肯定能成為一名有療效的醫(yī)生。反而部分成名的醫(yī)生中，有終生善用某一方（或某幾方）、某一味藥（或幾味藥）而療效頗佳。為什么？能不能做到臨證時(shí)的方證對(duì)應(yīng)是取得療效的關(guān)鍵。正如馮世綸老師所說：“無論是經(jīng)方派，還是時(shí)方派，最終都要把辨證論治落實(shí)到‘方證相對(duì)’?！C候→方藥’乃是中醫(yī)所有辨證方法的最終目的。換言之，方證對(duì)應(yīng)是中醫(yī)所有辨證的尖端。”

當(dāng)明白這兩點(diǎn)的時(shí)候，我意識(shí)到，要想進(jìn)一步提高自己的臨床水平，學(xué)習(xí)經(jīng)方的方證對(duì)應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。于是在2010年3月，拜當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸老師為師，侍診抄方3個(gè)月，結(jié)合反復(fù)閱讀老師的著作，對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)、使用有了一個(gè)大的飛躍。之后近1年的臨床，在同行眼里，處方有了較大的變化。自己的體會(huì)：處方越開越小，用藥越來越準(zhǔn)，處方的感覺越來越好。

“醫(yī)者，意也?！睂W(xué)習(xí)中醫(yī)，知識(shí)的積累固然重要，但當(dāng)知識(shí)累積到一定程度時(shí)，智慧就顯得更為重要了，這也就是古人說的“悟”。跟師學(xué)習(xí)也同樣如此?！跋笃湫握咚?，學(xué)其神者活?！崩蠋煾饕淖饔迷谟邳c(diǎn)撥、啟悟，弟子所學(xué)最為重要的是治病處方境界的提升。

跟馮老學(xué)習(xí)，收獲是多方面的。往大里說，學(xué)到了馮老對(duì)中醫(yī)、對(duì)經(jīng)方的堅(jiān)守、艱守。往小里說，學(xué)到了經(jīng)方方證的具體應(yīng)用。茲舉方證應(yīng)用方面的收獲數(shù)例如下。

1、治療發(fā)熱可以“心狠手辣”

當(dāng)年上海中醫(yī)界祝味菊用藥被稱為“心狠手辣”。跟馮老臨證抄方，最為震撼的一點(diǎn)是馮老屢用大青龍湯治療小兒發(fā)熱，生麻黃常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且療效奇佳。

如治療徐姓患兒，4歲。發(fā)熱，有痰，盜汗，苔白，脈浮緊。

處方：麻黃18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，蒼術(shù)15g，生薏仁18g，敗醬草18g，清半夏15g，生石膏45g，生姜15g，大棗20g。水煎服。服半劑，當(dāng)晚即汗出熱退，止后服。

筆者在驚嘆之余，想到了四個(gè)字：“心狠手辣”。退而靜思，小兒外感發(fā)熱，病為太陽陽明外邪里熱，邪實(shí)、邪閉，去邪宜速。否則因循姑息，易生変證。

筆者于2011年2月11日治療一患兒，男，6歲。發(fā)熱2天，不食不飲，精神欠佳，時(shí)時(shí)沉睡，不咳無痰，也無四逆。服用“肥兒丸”1次（6粒），大便2次，發(fā)熱稍減，繼又轉(zhuǎn)甚。服西藥退熱藥，也只有短時(shí)之效。舌苔黃白薄膩，脈數(shù)。患兒?jiǎn)螣岵缓?，無汗出。不渴不飲，腹軟無明顯拒按。

單熱不寒，又無汗出，舌苔膩，服肥兒丸有效，考慮為里實(shí)熱之陽明“胃家實(shí)”證。但患兒不渴不飲，腹軟無明顯拒按，處方時(shí)又犯猶豫。思之再三，處一調(diào)胃承氣湯，總覺不妥。思及馮老用大青龍湯治療小兒發(fā)熱，去邪宜速，緩則正氣不支，遂處以大承氣湯。

處方：生大黃（后下）6g，芒硝（分沖）6g，枳實(shí)6g，厚樸6g，1劑水煎服?；純悍?次，瀉下3次，熱退，精神好轉(zhuǎn)，知饑索食，次日痊愈。

按：?jiǎn)螐谋孀C分析，本案很難辨出大承氣湯證。除單熱不寒、舌苔黃白膩、脈數(shù)外，似沒有其他證據(jù)支持承氣湯證。

進(jìn)一步分析，盡管時(shí)時(shí)沉睡，但沒有“四逆”表現(xiàn)，結(jié)合病起2天，不考慮“三陰證”。

在“三陽證”中，無寒熱往來，不考慮少陽證；

但熱不寒，且無咳、喘，不考慮太陽證。

唯一可能就是陽明證。

無汗，除外白虎湯證；

服肥兒丸有效，考慮承氣湯證。

在選用承氣湯類方時(shí)，本應(yīng)選用以瀉熱為專長(zhǎng)的調(diào)胃承氣湯方。但考慮到患兒年幼，不食不饑，去邪緩則易生他變，故徑直投用大承氣湯，半劑即邪去正復(fù)而愈。

需要說明的是，本案中的腹診為臨床如實(shí)記錄。如果有誤，可能和筆者的腹診水平及患兒配合有限有關(guān)。

2、小青龍湯可以這樣加減

久咳、夜咳、冬季咳，以及寒哮，多見小青龍湯證。小青龍湯方是筆者治療咳、喘、哮最常用方之一。但臨證每見部分患者，根據(jù)脈、舌、癥，可辨出小青龍湯證，唯有汗出一癥不支持。遇到這種情況，筆者以前處理方式是麻黃用炙麻黃，或加收斂藥，或棄用小青龍湯而改用他方。

跟馮老師后，發(fā)現(xiàn)馮老每例患者幾乎都要問“出汗嗎？”“汗多嗎？”太陽病，如果有汗，馮老用桂枝劑；無汗，用麻黃劑。退而靜思，小青龍湯證有汗出是不可以用麻黃的。重讀《傷寒論》第40條，見方后加減中有“若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖?！毙∏帻垳ヂ辄S加杏仁，不就由麻黃劑變?yōu)楣鹬┝藛?？這不正符合有汗用桂枝劑嗎？于是，在我的臨證中，就變成了：“若汗，去麻黃，加杏仁”。

筆者于2011年1月4日治一患者，男，65歲。近5年來間歇性咳嗽，冬季較甚，“立春”后緩解。食冷及受涼易誘發(fā)或加重。近1周夜咳較甚，不得安睡。伴見咽干、咽癢，胸悶，痰不多，納食欠佳，不喜飲，連續(xù)性咳嗽后有汗出。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。

辨為寒飲咳嗽，選用小青龍湯去麻黃加杏仁散寒通陽化飲。

處方：桂枝9g，生白芍12g，炒杏仁12g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子9g，姜半夏9g，生甘草3g。5劑水煎服。

患者當(dāng)日服1劑，晚上即能安睡，5劑服完，咳嗽明顯減輕，胸部暢快，納食有增。原方稍作調(diào)整，繼服14劑，無不適，停藥。

按：“有汗用桂枝，無汗用麻黃”，這是中醫(yī)后學(xué)者耳熟能詳?shù)囊痪湓?，但要真正明白這句話的含意，需要我們?cè)谂R床中體會(huì)，需要真正活用到臨證中。

本案夜咳、冬季咳、食冷咳，結(jié)合舌象、脈象，辨為小青龍湯證無疑。但小青龍湯證理當(dāng)無汗，而本案患者易汗出，如服小青龍湯原方，盡管咳嗽一癥會(huì)暫時(shí)減輕，但汗出一癥會(huì)加重，致使接方困難。

而去麻黃加杏仁，即轉(zhuǎn)為桂枝劑，不但不會(huì)使汗出加重，反而可以治療汗出。一藥之挪移，都需要開一悟境，得之不易。

3、五苓散方如此好用

五苓散方溫陽利水，為歷代醫(yī)家常用名方。跟師前，筆者對(duì)本方使用甚少，原因是對(duì)方證把握不準(zhǔn)，成事有限，誤事有余。跟隨馮老師學(xué)習(xí)時(shí)，見馮老屢用五苓散方治療飲病，見效可謂立竿見影。馮老用五苓散方多抓住三點(diǎn)，一是口干，二是尿頻或者尿不利，三是有汗，除外其他邪實(shí)，屬外邪里飲證，即可投用五苓散方。如2010年3月22日治療梁某案：“梁某，女，56歲，頭暈3月，目眩，口干，小便頻，有汗。苔白，脈弦細(xì)。處方：桂枝10g，茯苓12g，澤瀉12g，豬苓10g，蒼術(shù)12g，清半夏15g。7劑水煎服?！?/font>