骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥防治

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 馬衛(wèi)國

一、概念 

骨關(guān)節(jié)炎是在機械性和生物性因素作用下，使關(guān)節(jié)軟骨細胞、細胞外基質(zhì)和軟骨下骨正常合成與降解失衡，導致關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、軟骨下骨硬化、囊性變及骨贅形成，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動限制等表現(xiàn)的一種疾病。 

二、骨痹定義 

（一）中醫(yī)沒有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇。骨痹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。 

（二）《素問·長刺節(jié)論》篇：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”指出骨痹的發(fā)病部位在骨，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主要特點。 

（三）《素問·氣穴論》：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹……”指出骨痹發(fā)病原因為寒邪久羈，氣血失調(diào)。 

（四）骨痹定義：是因氣血虧虛，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導致氣血運行不暢、筋骨失養(yǎng)的病證。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲 

三、骨痹的病因病機 

（一）病因 

骨痹的病因主要有：感受外邪、正氣虧虛、痰瘀互結(jié)。 

1. 感受外邪 

包括風寒濕邪侵襲人體，導致邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，而發(fā)為骨痹；或者濕熱之邪侵襲人體，導致邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，從而發(fā)為骨痹。 

2. 正氣虧虛 

（ 1 ）《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，“不與風寒濕氣合，故不為痹?！?nbsp;《諸病源候論》：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹也……由人體虛，腠理開，風邪在于筋故也”。指出正氣虧虛為痹病發(fā)生原因。 

（ 2 ）《素問·逆調(diào)論》“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也”。指出腎虛髓減是骨痹的病因。 

3. 痰瘀痹阻 

（ 1 ）痰的主要生成包括：飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，外感濕邪，聚而生痰，痰濕內(nèi)停。淤的主要生成包括：痹久入絡(luò)，血行遲緩，瘀血內(nèi)生。 痰瘀形成以后，往往形成一種痰瘀互結(jié)的局面，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，至使經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，凝聚骨節(jié)，發(fā)為骨痹。 

（ 2 ）清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下》中提出“痹有瘀血”觀點并創(chuàng)身痛逐瘀湯治療。 

（ 3 ）葉天士在《臨證指南醫(yī)案卷七》“痹”篇中提出“久病入絡(luò)”的學術(shù)思想。他提出“風寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。指出痹證日久，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，提出運用蟲類藥治療痹證。 

（二）病機 

1. 骨痹的主要病機為經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，筋骨失養(yǎng)。 

2. 骨痹病位主要在骨，可涉及筋、肉、關(guān)節(jié)，與肝脾腎密切相關(guān)。 

3. 病性：多虛實夾雜。實為風、寒、濕、熱、痰、瘀，虛為肝脾腎虧虛。 

四、骨痹的中醫(yī)治療 

中醫(yī)治療骨痹，方法眾多，多配合治療，往往能取得較好的療效，主要包括中藥治療、內(nèi)服湯藥治療、針灸治療、針刀治療、推拿按摩、熏蒸治療、外敷治療、中藥離子導入。主要分為內(nèi)治和外治兩大類。 

（一）中藥治療 

1. 治則治法 

（ 1 ）扶正：補益肝腎，調(diào)和氣血。 

（ 2 ）祛邪：祛風散寒，利濕清熱；活血化瘀，化痰通絡(luò)。 

2. 辨證論治—辨證分型 

骨痹的辨證分型分為四種：寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)。 

（ 1 ）寒濕痹阻 

①證候：四肢關(guān)節(jié)疼痛，或有腫脹，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，晝輕夜重，怕風冷，陰雨天易加重，肢體酸脹沉重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈象弦緊。 

②以關(guān)節(jié)疼痛、肢體酸脹沉重、怕風冷、陰雨天易加重為辨證要點。 

③治法：散寒除濕，祛風通絡(luò)。 

④方藥：薏苡仁湯加減。 

薏苡仁 30g 、蒼術(shù) 15g 、川芎 12g 、當歸 12g 、麻黃 9g 、桂枝 12g 、羌活 15g 、獨活 20g 、防風 12g 、制川烏 10g （先煎）、川牛膝 20g 。 

⑤方解：方中薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；當歸、川芎養(yǎng)血活血；川牛膝活血通絡(luò)。 

⑥加減法：如關(guān)節(jié)腫脹或有積液，可加茯苓、澤瀉、車前草；如上肢痛甚加細辛、片姜黃；下肢痛甚加松節(jié)、鉆地風；如服藥后有咽干、咽痛等癥出現(xiàn)，可酌加麥冬、生地、玄參。 

（ 2 ）濕熱痹阻 

①證候：關(guān)節(jié)紅腫，灼熱焮痛，或有積液，或有水腫，肢節(jié)屈伸不利，身熱不揚，汗出煩心，口苦粘膩，食欲不振，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。 

②以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口苦粘膩、納呆、苔黃膩為辨證要點。 

③治法：清熱除濕，蠲痹通絡(luò)。 

④方藥：四妙丸合宣痹湯加減。 

蒼術(shù) 15g 、黃柏 10g 、薏苡仁 30g 、土茯苓 30g 、梔子 10g 、金銀花 20g 、連翹 15g 、川牛膝 20g 、防己 10g 、赤芍 15g 。 

⑤方解：方中金銀花、連翹、黃柏、梔子清熱解毒；生薏米、土茯苓、防己清熱除濕；蒼術(shù)健脾燥濕；赤芍、牛膝活血通絡(luò)。 

⑥加減法：如發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者加豨薟草、海桐皮；如關(guān)節(jié)積液或有浮腫者加車前草、澤瀉、赤小豆；如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛劇烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。 

（ 3 ）肝腎虧虛 

①證候：腰脊疼痛，上連項背，下達髖膝，僵硬拘緊，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難。腹股之間，牽動則痛，或有骨蒸潮熱，自汗盜汗。舌質(zhì)尖紅，苔白少津，脈象沉細或細數(shù)。 

②以腰髖疼痛，脊柱僵硬拘緊，腹股之間牽動則痛為辨證要點。 

③治法：補益肝腎，活血通絡(luò)。 

④方藥：獨活寄生湯加減。 

獨活 15g 、桑寄生 30g 、熟地黃 20g 、羌活 12g 、杜仲 12g 、枸杞子 15g 、土鱉蟲 10g 、川芎 15g 、當歸 15g 、白芍 15g 、川牛膝 20g 。 

⑤方解：方中熟地、杜仲、枸杞子、桑寄生補益肝腎；獨活、羌活祛風濕；土鱉蟲、當歸、川芎、白芍活血化瘀；川牛膝活血通絡(luò)。 

⑥加減法：如有骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髖灼痛者，加柴胡、丹皮、知母；熟地黃改用生地黃：如惡寒、肢冷，得熱痛減，加桂枝、川椒、熟附子。 

（ 4 ）痰瘀互結(jié) 

①證候：肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、僵硬、強直。肢體屈伸不利，動則痛劇，肌膚有痰核，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉細或弦澀。 

②以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、動則痛劇、難以屈伸、舌質(zhì)紫暗為辨證要點。 

③治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。 

④方藥：當歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。 

黃芪 30g 、當歸 15g 、川芎 12g 、桃仁 10g 、紅花 10g 、制乳香 6g 、制沒藥 6g 、炮山甲 9g 、土鱉蟲 10g 、半夏 10g 、白芥子 10g 、全蝎 6g （研沖）。 

⑤方解：方中黃芪、當歸、川芎補益氣血；桃仁、紅花、乳香、沒藥、山甲、土鱉蟲活血化瘀；全蝎祛風解痙；白芥子、半夏化痰散結(jié)。 

⑥加減法：關(guān)節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍根、虎杖；關(guān)節(jié)冷痛，得熱痛減者加桂枝、制附片。 

3. 注意辨病位用藥 

（ 1 ）頸椎骨刺壓迫經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)頸部活動不適、酸重、上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝，以祛風通絡(luò)，柔筋止痛。伴有眩暈、頭痛者、加菊花、天麻，以祛風清熱、平肝熄風。 

（ 2 ）腰椎骨刺壓迫三陽經(jīng)出現(xiàn)下肢疼痛劇烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草，以柔肝舒筋、緩急止痛。 

（ 3 ）腰痛明顯者，加用土鱉蟲、川斷，以補肝腎、強筋骨，活血止痛。 

（ 4 ）雙膝關(guān)節(jié)疼痛不腫者加全蝎、玄胡，以活血止痛。 

（ 5 ）伴有腫脹或積液者，加土茯苓、車前草，清熱利濕，消腫止痛。 

（ 6 ）足跟痛行走困難者加兩頭尖，鉆地風，以軟堅散結(jié)、活血止痛。 

（二）針灸治療 

針灸治療通過刺激局部或全身穴位，可有效疏通全身或局部經(jīng)絡(luò)，起到祛風散寒，活血通絡(luò)作用。 

1. 腰椎關(guān)節(jié)可選用腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、氣海、委中、昆侖。 

2. 腰骶關(guān)節(jié)可選用關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、腰陽關(guān)、委中、昆侖。 

3. 髖關(guān)節(jié)可選用環(huán)跳、居髎、陽陵泉、絕骨。 

4. 膝關(guān)節(jié)可選用內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴。 

5. 針刺得氣后用提插捻轉(zhuǎn)補瀉法，留針 15-30 分鐘，隔日 1 次， 10 次為 1 療程。 

（三）針刀治療 

1. 選取關(guān)節(jié)周圍痛點及硬結(jié)，松解剝離組織粘連，恢復肌腱、韌帶動態(tài)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛。 

2. 根據(jù)生物力學松解高張部位，重建動態(tài)平衡。 

3. 刺激穴位，改善血運及滑液分泌。 

（四）推拿按摩 

1. 傳統(tǒng)認為推拿按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急、調(diào)理關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)臟腑的作用。