三、脈象論

脈象，是體內(nèi)各種生理、病理機(jī)制在脈搏動中所表現(xiàn)出來的動態(tài)形象。中醫(yī)一般將其分為二十八項不同的表現(xiàn)形勢和十種特殊的表現(xiàn)形勢（即十怪脈）。在學(xué)習(xí)診脈過程中，只有首先掌握這些基本的脈搏表現(xiàn)形式，才能在臨癥時，將錯綜復(fù)雜的各種復(fù)合脈象中所表現(xiàn)出來的各種基本脈象和這些基本脈象在復(fù)合脈象中所處的主次輔從的相互關(guān)系了解清楚，從而得出生理、病理機(jī)制在脈象中的正確反映。

對二十八項脈象形態(tài)闡述，前人曾做過很多種努力，但不管是取類比象的解釋，還是用圖形進(jìn)行的描述，仍使許多讀者和學(xué)者，對各種脈象的理解感到十分困難。這里，筆者打算根據(jù)自己的心得和體會，力求用最易理解的方式方法，將其各種形象闡述出來，盡可能地使讀者和初學(xué)者通過文字描述，在自己心目中產(chǎn)生一個比較清晰、完整的概念。

二十八項脈

1、浮脈：

浮脈是以脈搏動所在的部位表淺而得名，所以是部位脈。它與脈形的粗細(xì)大小，脈動的快慢急緩，脈勢的強(qiáng)弱宏微和脈體的滑澀厚薄無關(guān)。因此在臨床上比較容易鑒別，只要用手指本身的重量，輕按于寸口脈之上，不施加任何力量，既能在表皮浮淺處現(xiàn)出，并能感覺到十分清晰的脈形動勢，若稍微用力按壓，其形動勢均減，而中取、沉取都不如浮取時對脈搏形態(tài)觀察的清晰明確，即可將其定為浮脈。浮脈者，浮在上面的脈象。

浮脈是病邪在表的一種病理反應(yīng)，是體內(nèi)衛(wèi)氣為抗擊外邪，充揚(yáng)于肌表，鼓搏脈管顯于肌腠之外的一種生理表現(xiàn)。但單純的浮脈，并不能說明體表所患的病邪性質(zhì)，若要認(rèn)清其所患何邪，還要根據(jù)浮脈的相兼脈象來確定。浮脈是部位脈，它可與其他任何一種或幾種形式的脈象表現(xiàn)形態(tài)相結(jié)合，組成浮脈的相兼脈。如：浮而有力，為表氣實；浮而無力，為表氣虛；浮緊有力為風(fēng)寒；浮大有力為風(fēng)濕等等?？傊∶}需要根據(jù)相兼脈象的主病，來判定病邪的性質(zhì)，是寒是熱，是陰虛還是陽盛，在氣分還是已入血分。據(jù)此給臨床用藥提供確切的病理依據(jù)。

在特殊情況下，浮脈并不一定都主表證。比如因中氣虧虛，正氣耗散，衛(wèi)氣不能固持其表，使脈形虛緩于外者，其脈必虛軟緩大而故當(dāng)別論。若因腠理清薄，肌肉枯痿而使脈形顯露于外者，則非浮象可論，而應(yīng)當(dāng)作中取之脈得之，以求其他脈象之變而定其是證，不可將其作浮脈看。浮脈，浮在表皮之處的脈象。主表邪在外。

2、沉脈：

沉脈與浮脈一樣，也是部位脈，是以脈搏動所在的部位沉潛而得名的。所以也可與任何形式的其他脈象相結(jié)合。在診脈之時，不管是什么樣的復(fù)合脈，只要其脈動感在肌肉深處，靠近橈骨，不用力按尋致此，就體察不清脈形動勢者，便可認(rèn)定此脈是以沉脈為主的復(fù)合脈。

沉脈者，沉于下的脈象。沉脈的出現(xiàn)，是表明機(jī)體內(nèi)部有病理現(xiàn)象的存在，是正氣內(nèi)守的一種生理反應(yīng)。而單純的沉脈與浮脈一樣，都不能說明其病邪的性質(zhì)，要確定內(nèi)在病變的性質(zhì)，還要靠其相兼脈所表現(xiàn)的具體情況來進(jìn)行分析。如：沉而有力為邪氣實；沉而無力為內(nèi)不足；沉數(shù)有力內(nèi)中熱；沉遲無力臟中寒。

若因患者肌膚脂肪豐厚，脈搏動顯示較深者，也不能簡單當(dāng)作沉脈看，而應(yīng)當(dāng)視全局來定。

3、遲脈：

遲是單純的至數(shù)脈，它是以脈來遲緩，脈間歇期長，脈來之時脈搏動波很緩慢遲鈍，故可不必考慮脈形、脈勢、脈體和脈位的各種變化，只要脈搏動一呼一吸不足四次者，即可將其定為遲脈。

遲脈者，脈搏遲緩而慢也。遲脈的出現(xiàn)，是因為體內(nèi)的陽氣不能正常推動血液運(yùn)行所造成的一種病理現(xiàn)象。“氣為血之帥，氣行血則行”。任何氣機(jī)的郁結(jié)溜滯和真陽元氣的衰敗無力都可能造成遲脈，所以不能一見遲脈，便認(rèn)為是寒證，而要與其它相兼脈象中，尋求其真正的病機(jī)。一般來說，脈勢較軟弱無力，脈形較細(xì)緊者，多是虛寒證。而脈來有力，運(yùn)行結(jié)滯艱澀，脈形較大者，則多為熱結(jié)氣滯所致，萬萬不可當(dāng)作寒證論。

4、數(shù)脈：

數(shù)脈也是至數(shù)脈，而它是以脈搏動頻率快而急速得名的。數(shù)脈與遲脈一樣，可不考慮其他脈形、脈勢、脈體和脈位的各種變化，只要脈來急促，在單位時間內(nèi)，脈博動次數(shù)在每分鐘九十次以上，既可將其定為數(shù)脈。

數(shù)脈者，脈搏急數(shù)而快也。數(shù)脈是一種氣行急促的病理現(xiàn)象，其機(jī)制有二：一是內(nèi)火蒸騰，熱邪所迫造成的；一是氣虛不守，不能正?？刂破涿}勢，使之虛不自持的一種表現(xiàn)。所以數(shù)脈也與遲脈一樣，都不能一概而論“數(shù)為熱、遲為寒”。而要適當(dāng)?shù)膮⒖枷嗉婷}象的各種變化，來作出最后的診斷。比如，數(shù)兼洪滑長弦等脈，而且有力者，則是熱證，實證。若兼細(xì)小濡弱等脈，雖稍有力，也不能當(dāng)實證看，縱然有熱，也是虛熱。若遇虛數(shù)之脈，則為氣虛陽弱，其脈越快，其陽越衰，為元陽將脫之象，急當(dāng)回陽補(bǔ)氣兼斂澀固脫，萬不可以熱證論治。

5、虛脈：

虛脈的脈形較大，脈管壁松而軟，血管的擴(kuò)張和收縮雖明顯，但較遲緩，脈來之時，脈勢大而柔弱無力，不任按壓，稍微用力，脈管既塌癟而一點也體會不到脈動力的反抗力者，便是虛脈。

虛脈者，脈搏虛弱無力也。虛脈主要是氣虛的代表脈。過去許多書上都言虛脈主血虛，或氣血俱虛，這是不確當(dāng)?shù)摹Ｌ撁}的形成主要是因為脈管壁柔軟松馳，脈搏動時，脈搏動波虛弱無力，就好象把一個非常松軟的膠袋里注滿了水。這里的膠袋好比是血管，水是管內(nèi)的血。當(dāng)我們用指端輕取膠袋的表面時，會感到膠袋受水自身的作用被充盈的非常豐滿，但只要稍一用力擠壓，則體會不到水在膠袋內(nèi)所形成的壓力，而被擠出流往他處，指端感覺不到任何反壓力就塌癟的膠袋。所以虛脈的血并不一定虛少，而是氣虛不能任其形故耳。

6、緩脈：

緩脈是脈體與脈勢的組合脈。它與虛脈所不同的是脈形大小粗細(xì)適中（因人而論）。脈體雖柔軟，但此虛脈豐厚，不似虛脈那樣松軟無力。脈勢來時，悠暢和緩，不急不躁，不弱不強(qiáng)，來去均勻者，便是緩脈。緩是緩慢、緩和的意思。但緩與遲脈有所不同的是：遲脈是脈來緩慢，良久方致，脈來之時，脈波動從指下經(jīng)過時，顯得很艱難遲滯。而緩脈的脈波動與脈波搏動之間則是安然有續(xù)，脈動快慢和中，一分鐘六十次左右，只是脈搏動波從指下經(jīng)過的時間較長（舒張期和收縮期都較長久），使我們感覺到脈搏動非常悠閑自得，不慌不忙的流動地運(yùn)行。過去不少書上說緩脈為和平之脈，不言醫(yī)事。其實只有緩而有力，稍帶滑象，浮沉適中才是正常無病之脈。而單純的緩脈則往往力感不足，特別是在沉部更為明顯，所以緩脈是中氣不足，濕困脾陽的一種病理反應(yīng)。因此有人說緩脈多為虛寒濕痹之證，也不是沒有臨床根據(jù)的。如緩大無力，多為氣虛；緩細(xì)稍緊多主濕痹；緩而小弱多為虛寒。但是緩脈也有主熱的一面，如緩大有力，則為氣燔；浮緩有力，則為風(fēng)熱，故不能一見緩脈，就概指為虛，而需要四診合參，仔細(xì)分別方好。

7、濡脈：（含軟脈）

濡脈的形象感主要是表現(xiàn)在脈勢和脈動上，脈搏動力一般表現(xiàn)的比較弱，脈來之時，其振幅小而長久，其動緩慢，指下的脈動感猶如蚯蚓在泥沙中很吃力地緩慢蠕動，脈管的質(zhì)感如用手指按在浸濕的棉絮上似的，軟棉而澀滯。

《四診抉微》上將濡脈當(dāng)作軟脈，這是不確切的。軟脈的感覺應(yīng)該在虛脈的基礎(chǔ)上，脈管壁稍感豐厚，脈體較滿而振幅不強(qiáng)，主要是因脈體的質(zhì)感非常柔軟而得名的。而濡脈主要是表現(xiàn)在脈動上的浸濡遲滯的運(yùn)行。就病機(jī)而論，軟脈的病機(jī)應(yīng)該與虛脈相同，都是因氣不足以任其形，而顯的柔軟無力。只是軟脈比虛脈的氣虛現(xiàn)象輕點罷了，所以脈感只顯柔軟不顯虛弛。若有濕氣沮洳，其陽氣必受濕澤所阻而不能順達(dá)其勢，只能慢慢浸染而行。所以說軟脈與脈動無關(guān)，可以與數(shù)脈相兼，而濡脈卻不能，若此時出現(xiàn)數(shù)脈，其脈必現(xiàn)滑象，而那就不是濡脈了。故此而論，兩脈的形象病機(jī)均不同，不可相提并論。

濡脈為陰濕瘀澤而陽氣虛弱之象，一般情況下，濡脈的脈形較寬大，有時可出現(xiàn)這種情況，脈搏動比較沉，指下只感到脈搏在跳動，但又感覺不清動的次數(shù)和脈形的邊緣。這都是陽虛不能化陰，不能固形，所造成的濕氣瘀澤的現(xiàn)象，治宜補(bǔ)氣溫陽，健脾化濕。

8、弱脈：

弱脈比虛脈在脈勢上更顯無力，常見於沉部，主要表現(xiàn)在脈勢上。脈來之時，其振幅小而微弱，雖至數(shù)波動條順，但終歸軟弱無力，動靜輕微。

弱脈者：微弱無力之脈。弱脈是在虛脈的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)脈勢弱小而微的現(xiàn)象所構(gòu)成的，故有氣不足而微弱無力，又有血不足以充任而形瘦，是氣血俱虛的脈象。所以弱脈在病機(jī)上比虛脈更進(jìn)了一步，出現(xiàn)了血不足的現(xiàn)象。在治療時，虛脈只需補(bǔ)氣健脾，而弱脈則需氣血雙補(bǔ)了。

9、微脈：

微脈比弱脈更加細(xì)小微弱，脈感非常輕微，脈來之時，只覺指下微微在動，若有若無，如星火臨風(fēng)，微弱欲絕者，既是微脈。

微脈者為微弱極無之脈也。微脈是陽氣衰微，氣血俱虛之候。所以對微脈的治則一般都以溫補(bǔ)為主。然亦有實證而見脈微者，如：痛極而厥（劇痛導(dǎo)致的休克），其脈微而緊硬；血瘀造成的脈微證或無脈證（脈管炎，大動脈炎）等，臨證又不可不知。

10、細(xì)脈：

細(xì)脈以其脈形細(xì)長而得名，其狀如絲如線。脈來之時，浮、中、沉三部均按之細(xì)如蛛絲者，既可將其定為細(xì)脈。細(xì)脈是形象脈，以其脈形纖瘦如絲如線而定論。它與脈體無關(guān)，故可柔可堅。它與脈動無關(guān)，故可快可慢。它與脈勢無關(guān)，故可強(qiáng)可弱。它與脈位無關(guān)，故浮、中，沉均可見到。

許多古書上均言細(xì)脈為陽氣衰弱之候，其實差矣。古人曰：“細(xì)為形瘦精涸急?！边@里說的形瘦，并非指人體的胖瘦，而是指脈形的胖瘦。瘦即細(xì)也，所以細(xì)脈是形不足。形者，陰之體也，形不足者，是因為精血虧少，不能充盈故耳，萬不可當(dāng)氣衰論之。再論：細(xì)脈是形體細(xì)小的脈象，與脈勢無關(guān)，所以脈勢可強(qiáng)可弱。又因細(xì)脈浮、中、沉三部均可見，使知其勢不減，勢不減者，氣不衰，所以細(xì)脈是以陰虛為主而不是陽虛。然細(xì)脈是不是陽氣就一點也不虛呢？也不是，如果這時陽氣很盛的話，脈管必受陽氣所鼓動而有力，既是下面要講的弦脈的病機(jī)了。細(xì)脈不單是精血不足，同時也存在有陽氣不足的情況。是依“血為氣之母”為機(jī)理。血虛不足以養(yǎng)氣，故氣亦少耳。李士材所云：“虛損之人脈細(xì)身熱者”。當(dāng)為血虛生內(nèi)熱之陰虛之病，而不是指氣虛生熱之因也。若是氣虛之熱，其脈應(yīng)當(dāng)虛大弛張而無力。

11、弦脈：

弦脈的脈形細(xì)長而直。脈來之時，脈搏動感并無柔軟的起伏波，而是搏激震顫直通通地整個脈管在上下彈動。猶如一根琴弦，用手撥動其弦，使琴弦顫動，再用指端輕按于弦上，琴弦直通通地震動感就如同弦脈的形象，故取名曰弦。在二十八種脈象中，只有兩種脈象可出現(xiàn)左右彈動現(xiàn)象，一個是動脈，另一個就是弦脈了。但弦脈的左右彈動與動脈不同。動脈短小如珠，多與滑脈相兼，脈行疾而促，多在浮頭，指下診之有左右竄動不穩(wěn)定的感覺。而弦脈的脈形細(xì)長（有時也不一定很細(xì)），指下的感覺是整個條狀脈管在左右彈動，脈管壁的質(zhì)感也比較堅韌，缺少柔性。這一點又有點象緊脈，因為這兩種脈的脈形都較細(xì)長，脈管壁都缺少柔軟的彈性，只是緊脈的脈波動振幅很小，脈管在血流的沖擊下，出現(xiàn)一掙一掙的牽拉感。而弦脈則表現(xiàn)為整個脈管在受到?jīng)_擊后出現(xiàn)明顯的上下左右彈動的振動幅度。

一般脈訣書上都認(rèn)為弦脈主肝病，主氣滯、氣郁。而就臨床來看，弦脈主要是陰虛造成的。弦脈質(zhì)感越是堅韌，其陰虛程度就越為嚴(yán)重。弦脈的脈勢越是強(qiáng)而有力，其陽亢現(xiàn)象就越加明顯，所以，有許多高血壓病人可見到弦硬脈象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究弦脈與血管硬化有關(guān)。那么，為什么許多書上都寫為“氣滯”、“氣郁”呢？并認(rèn)為肝病多弦呢？我們知道，肝體陰而用陽，內(nèi)藏龍雷之火，在五臟之中，肝腎同源最易傷陰，在陰虛情況下，肝陽上亢，肝氣橫逆，逆而不疏，故為氣郁；陰不足，不能榮潤氣機(jī)，故氣行不利而氣滯。所以氣滯、氣郁都是弦脈之表，而陰虛才是弦脈之本。

12、緊脈：

緊脈是脈體與脈勢的組合體。脈來之時，脈體繃的很緊，脈勢顯得非常急促。指下感覺脈管就象一條繃?yán)暮芫o的膠皮管，脈搏動時，因受增強(qiáng)了的脈管緊張度的控制，脈搏的舒張和收縮期都很小很快，振幅小而有力，所以脈管就只有掙的感覺，而沒有脈搏動波的起伏感。古人所說的緊脈如轉(zhuǎn)索切繩。索者大繩也。轉(zhuǎn)索就是在生產(chǎn)粗大的繩索時，為了使好幾股繩索能很緊密結(jié)實地纏在一起，就需要把幾股繩索絞的很緊很緊，依靠它們絞緊了的身軀自身的扭力，把它們緊密地纏在一起。因此我專門到農(nóng)村的制繩廠去過，老師傅告訴我：只有將小股的繩子絞的越緊，做出的大繩子就越結(jié)實。我見他們將繩索絞到最緊時，兩邊的木樁被繩索拉的咯咯直響，這時繩索會出現(xiàn)嘣嘣的響聲和震動，我想這就是古人所說的轉(zhuǎn)索切繩的感覺吧。

緊脈與脈形無關(guān)，它既可出現(xiàn)在脈形較粗大的脈象中，也可出現(xiàn)在脈形比較細(xì)小的脈象中。它又與脈動無關(guān)，所以緊脈可快也可慢，更與脈位不相干。

緊脈主寒主痛。寒性收引，脈遇寒而收縮故緊，寒凝氣滯故痛。若脈小緊兼硬者，則是熱郁於內(nèi)，而寒束於外的冰伏之脈，如西醫(yī)常說的一些慢性炎癥等，例如左寸小緊而硬者，往往有慢性中耳炎。右寸小緊而硬者，多為慢性鼻竇炎或咽炎。而右尺小緊而硬者，男子慢性前列腺炎，女子慢性盆腔炎。左尺小緊而硬者，則常見于慢性腎炎等癥。在治療上就需要清熱散寒同時并用，有時還不得不重用一些溫化之品合與寒涼之藥，取其“苦與辛合”之意而行其力也。

13、芤脈：

芤脈是脈形寬大，脈體薄而軟，不用力按壓時，還可感到脈形比較豐滿有力，但只要稍微一用力按壓，其脈形便從脈脊處開始塌陷。這一點和虛脈非常相似，只是脈形此虛脈更顯寬大，脈管壁比虛脈也更薄而稍顯有力。因芤脈脈形大而質(zhì)薄，所以當(dāng)指端把脈脊壓癟之后，指端下脈脊塌陷處就感覺不到脈動了。而又因為脈形較寬大稍有力，指端不能一下子將整個脈管全部按癟的情況下，就造成了脈管兩側(cè)的左右邊緣處，還可感到脈搏動，這就是芤脈的形象。

由于歷史上對芤脈的闡述不同，使不少后學(xué)者對芤脈的理解產(chǎn)生了不同的錯誤概念。如一種認(rèn)為芤脈是脈形粗大而又十分虛弱得脈象，只要用手指一按，則指下就空豁豁地全無脈動，而指端的左右兩邊（既脈管縱向的前后兩邊，也就是寸之上和尺之下兩邊）還有脈動的使是芤脈，所以說是中間無兩邊有；還有一種認(rèn)為芤脈是浮取可摸到脈動，而中取則摸不到脈動，到了沉取時又能摸到脈動了的脈象，也可稱之為兩邊有（是指脈管的上下兩邊）而中間空。這兩種說法都是不正確的，請大家在實踐中去驗證吧。

芤脈是新近出現(xiàn)失血亡精之脈，是血虛陰虧不能充其形，所以脈管稍一用力按壓就會空豁塌癟。而此時病未久，精氣未損，雖能充任其形，但畢竟此時氣不得血養(yǎng)，所以在按壓之下，也只能從被壓癟的脈管兩旁的邊緣縫隙處鼓搏而行，因此古人認(rèn)為芤脈是大出血后不久，血脫不能榮氣之變也。

14、革脈：

革脈的脈形也比較大，脈管壁則薄而堅實。脈來之時，脈動只表現(xiàn)在脈管壁上的表皮處，而脈管內(nèi)則完全感覺不到血液在流的波，好像脈管內(nèi)空空如也。尤如用指端觸摸充滿氣的氣球壁的表面，用另一只手彈擊氣球的另一邊所得到的感覺。

有人認(rèn)為革脈與芤脈很容易混淆，我看不然。芤脈是脈管壁很薄，但很柔軟，彈性很好；而革脈的脈管壁卻很堅實、發(fā)緊而硬，用力按壓脈管壁不會有塌陷感，振幅小而有力，這一點倒很象緊脈的感覺，但又比緊脈大而薄。張仲景在《傷寒論》中說：“弦則為寒（這里的弦字，應(yīng)該是緊，因為我們前面說過，弦脈主陰虛，不主寒，只有緊脈才主寒。當(dāng)為訛誤，故在此校正。），芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革?！庇纱丝磥?，取緊脈之表，也就是脈管壁，用芤脈之里，也就是脈管內(nèi)，二者組合起來，就是“革脈”。緊脈的脈管壁因受寒性收引的影響，繃得很緊，使脈管壁緊張度增高，脈搏動時，脈管壁堅韌而呈現(xiàn)出掙的感覺。芤脈脈形大而壁薄和中空，輕取之時，脈管壁薄而被鼓脹撐滿。芤脈的這種感覺，加上緊脈的堅實掙緊的感覺，就是革脈中空搏堅，如按在震響的鼓皮上的感覺形象，故而曰：革。

我們講了，芤脈是氣不虛而血虧少。這時機(jī)體雖有亡血失精之疾，半產(chǎn)漏下之害，但因其所患新近不久，機(jī)體精氣尚沒有虧耗使盡，故脈管壁還較柔軟，富有彈性。但日久天長，勢必造成陰精枯涸，腎氣疲憊，脈管壁也就會失去了柔潤之象，而出現(xiàn)緊硬搏堅的革脈之象了。所以革脈雖與芤脈的病機(jī)相同，但卻比芤脈更較危重，除大量的喪失精血外，又增加了腎氣疲憊，陰不榮氣的陽急之危候。

為了使大家能更好地認(rèn)識和掌握革脈的形態(tài)和病機(jī)，現(xiàn)將近代著名醫(yī)學(xué)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的“論革脈形狀及治法”的條文，抄錄如下，供讀者參考。

“革脈最為病脈中之險脈，而人多忽之，以其不知革脈之真象，即知之亦多不知治法也。其形狀如按鼓革，外雖硬而中空，即弦（緊）脈之大而有力者。因其脈與弦（緊）脈相近，是以其脈雖大而不洪（無起伏故不洪），雖有力而不滑（中空故不滑）。即此以揣摩此脈，其真象可得矣。其主病為陰陽離絕，上下不相維系，脈至如此，病將變革（此又革脈之所以命名），有危在頃刻之勢。丁卯在津，治愈革脈之證數(shù)次。惟一媼八旬有六，治之未愈，此乃年歲所關(guān)也。今特將其脈之最險者詳錄一則于左，以為治斯證者之嚆矢。

外孫王竹孫，年五十，身體素羸弱，于仲夏得溫病。心中熱而煩躁，忽起忽臥，無一息之停。其脈大而且硬，微兼洪象。其舌苔薄而微黑，其黑處若斑點。知其內(nèi)傷與外感并重也。其大便四日未行，腹中脹滿，按之且有硬處。其家人言，腹中滿硬系宿病，已逾半載，為有此病，所以身形益羸弱。因思宿病宜從緩治，當(dāng)以清其溫?zé)釣榧眲?wù)。為疏方用白虎加人參湯，方中石膏用生者兩半，人參用野臺參五錢，又以生山藥八錢代方中粳米，煎湯兩盅，分三次溫飲下。一劑，外感之熱已退強(qiáng)半，煩躁略減，仍有起臥不安，而可睡片刻。脈之洪象已無，而大便如故。其大便尤未通下，腹中脹益甚。遂用生赭石細(xì)末，生懷山藥各一兩，野臺參六錢，知母，玄參各五錢，生雞內(nèi)金錢半。煎湯服后，大便通下。遲兩點鐘，腹中作響，覺瘀積已開，連下三次，皆系陳積，其證陡變，脈之大與硬，較前幾加兩倍，周身脈管皆大動，幾有破裂之勢，其心中之煩躁，精神之騷擾，起臥之頻頻不安，實有不可言語形容者。其家人環(huán)視懼甚。愚毅然許為治愈。遂急開凈（山）萸肉、生龍骨各兩半，熟地黃、生山藥各一兩，野臺參、白朮各六錢，炙甘草三錢。煎湯一大碗，分兩次溫飲下，其狀況稍安，脈亦見斂。當(dāng)日按方又進(jìn)一劑，可以安臥。須臾，其逐漸若淤積未下時，其腹亦見軟，惟心中時或發(fā)熱。繼將原方去白術(shù)，加生地黃八錢。日服一劑。三劑后，脈象已近平和，而大使數(shù)日未行，且自覺陳積未凈，遂將（山）萸肉、龍骨各減五錢，加生赭石六錢，當(dāng)歸三錢。又下淤積若干。其脈又見大，遂去赭石，當(dāng)歸，連服十余劑全愈?！?/span>

從張錫純的醫(yī)案中，我們明確感知到，腹中作響，連下三次，大下之后，腹壓驟減而出現(xiàn)的心衰癥，是見其證陡變，脈之大與硬，較前幾加兩倍，周身脈管皆大動，幾有破裂之勢，其心中之煩躁，精神之騷擾，起臥之頻頻不安，實有不可言語形容之危候者。

15、實脈：

實脈是形勢脈。脈形充實，脈勢有力，但振幅不大。脈來時，脈管波動感雖不大，但卻非常堅滿有力。

實脈是陽氣被邪氣所困，郁不能發(fā)越，故而郁抗相搏的一種病理現(xiàn)象，實脈代表的病理是氣不虛而邪氣實，故以實為名。一般脈書上均言實脈主熱候，如《瀕湖脈學(xué)》等。其實不然，實脈與熱性脈相合則為熱，與寒性脈相合則為諸實之寒。在臨床上常見到陽氣被寒邪所郁閉，其脈實大而緊者亦為不少，所以還是那句老話，有些獨一之脈可定證，而不能定性，若要定性，必于兼證兼脈之中索求。經(jīng)曰：“大實有羸狀，至虛有盛候”。就實脈而言，亦有真實假實之證，醫(yī)者不可不知，不可不察，需要用心方弗犯虛虛實實之戒也。

16、洪脈：

洪脈與實脈一樣，也是典型的形勢脈。它的脈形粗大而廣，脈勢豐滿而強(qiáng)。脈來之時，指下感覺，脈雖大而有勁，滔滔然，如洪水滾滾，但脈管的彈性卻很好，收縮和擴(kuò)張的振幅都很明顯，在脈勢過后，脈管能很快的收縮恢復(fù)成原狀。古人所說的來盛去衰的衰，并不是說洪脈的脈勢在過去之時，突然變的衰弱無力了。而是上面所說的，脈管的彈性非常好，在脈勢未來之前，脈管并不顯的很粗很大，只是在脈勢的沖擊下，脈管迅速地擴(kuò)張成粗大而廣之勢，脈動勢波已過，脈形就迅速縮小，恢復(fù)原狀。這種迅速地縮小，恢復(fù)原狀的過程，才是古人所說的去衰之意。如果洪脈沒有了這個過程，脈管的彈性就是很差，脈管的彈性已差，其脈就不是洪脈了，若脈管再較堅實頂手那就又成了實脈了；若脈管柔軟無力則成了虛脈。

洪脈是大熱之候，氣血兩燔。若脈不快，是氣氛熱盛；若脈己快，多為熱入營血，動血耗津之變。洪脈常見高燒壯熱之癥，此時雖是癥洶洶，但終是白虎，犀角地黃湯之屬，只需清氣涼血即可除之。

酒后其脈多洪，但洪而短促稍兼滑象，與邪熱之洪不同，邪熱越盛，其脈越長而實。

17、牢脈：

牢脈多見于沉部之下，脈形比較豐滿，脈勢也強(qiáng)而有力，但振幅比實脈還小，好像牢牢地固定在脈基上。因其幾乎沒有振幅波動，所以有些弦緊的感覺，但脈形又較弦緊脈豐滿厚實，這是區(qū)別點。古人把牢脈形容為：實大而長微帶弦。所以它又不同于沉脈那樣富有彈性和柔韌性。當(dāng)我們運(yùn)指于沉部之下時，摸到脈管堅滿頂手，脈管壁硬而稍緊的時候，即可將其定為牢脈，既“牢牢如磐石應(yīng)于指下，脈硬滿指而振幅小”。

牢脈為陰寒之邪凝積臟腑，造成積聚冷凝之寒實證。所以脈象因其證在里，為實證故沉而搏堅，又因寒性收引而兼見弦緊拘急之象。一般的寒實固疾，如疝癲、癥瘕、伏梁、息賁、積聚等癥，均可見到牢脈。

18、伏脈：

伏脈是部位脈，它比沉脈、牢脈更深入肌膚之下，非用力按壓推筋著骨，方能察覺到脈動。它雖與脈勢、脈動關(guān)系不太大，但它的特點是：振幅波動很小而微弱，摸不清其整個脈管的形態(tài)，只覺得脈搏在很遠(yuǎn)很深處隱約而動。這一點與濡脈要分清，濡脈是脈動的至數(shù)不清，而伏脈是脈形不清。

伏脈是陽氣衰困，被陰邪閉遏郁于內(nèi)所造成的病理現(xiàn)象。然造成這種閉遏關(guān)塞的病機(jī)卻有很多，故在治療上又不能一概而論。如：有因火邪內(nèi)郁，不得發(fā)越，閉而不出，狀寒似陰而脈伏者，必得大汗方能解之；有因陽氣衰微，陰氣壯盛，復(fù)受寒邪所侵，因寒閉而脈伏者，其癥四肢厥逆，必投辛開溫散之姜附及溫灸關(guān)元穴，方能使其陽氣回歸，脈乃復(fù)出；有因陽氣閉郁而脈伏者，其癥亦見四肢厥逆，但只需用四逆散開結(jié)散郁，就能使陽氣輸布于四末；有因疼劇而伏者；有因暴怒氣逆于經(jīng)脈，脈道不通而伏者；有因偶然氣脫不能相繼而伏者；又因霍亂吐瀉而伏者，有因水氣阻陽而伏者；有因暴飲食滯而伏者；有因病困日久，陽氣將衰，脈本細(xì)微而漸至隱伏者。故於臨癥之時，需將此般種種，詳察分明，不可一見伏脈，即用溫散破結(jié)導(dǎo)痰之法治之。

19、滑脈：

滑脈是脈體與脈勢的組合體。脈體光滑流利，脈勢短促聚集，脈來時，脈波動從指下瞬息而過，脈形光滑如珠者，便是滑脈。滑脈與脈形、脈動和脈位無關(guān)。

歷來對滑脈的形容和掌握都比較困難，好在滑脈很常見，一般婦女在月經(jīng)期的前后五六天之內(nèi)，其脈都出現(xiàn)滑象，只要在這期間，我們能多體會幾個這樣的脈象，就能很容易地將它掌握住。

滑脈的機(jī)制，應(yīng)該是陽氣稍虛而陰血有余，血氣盛而稍有熱。一般不為病態(tài)，如上面所說的婦女在月經(jīng)期間和月經(jīng)期前后五六天之內(nèi)，都可出現(xiàn)滑脈。而一般常人在夏季，因出汗較多，汗出亡陽，耗傷大量陽氣，而丟失的陰液往往又能夠靠飲水而及時得到補(bǔ)充，這時的機(jī)體也常常出現(xiàn)氣不太足而陰有余的滑脈現(xiàn)象。所以都不為病態(tài)。至于古人所說的滑脈主痰、主濕、主宿食、主血盛（月經(jīng)期間）的機(jī)制，基本上與上面所說的機(jī)理相同，只不過是因為滑脈出現(xiàn)的部位不同，所造成的不同的病理現(xiàn)象罷了。比如：肺部脈與脾部脈出現(xiàn)滑象，則多為痰證；脾部脈與腎部脈出現(xiàn)滑象，則多為水濕溜滯；心脈與肝脈出現(xiàn)滑象則為血盛之象，而古人所說的滑脈主宿食、主懷孕，我則認(rèn)為就不那么妥貼了，因為這兩種情況，單純的滑脈是表現(xiàn)不出來的，比如宿食，只有右關(guān)脾胃脈搏出現(xiàn)滑實有力，重按稍大而頂手時，才會出現(xiàn)宿食癥。而懷孕之脈非短滑聚急，不可謂其有孕。關(guān)于妊娠之脈另有專章論述，故在此不贅。