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郭潔峰 ( 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣東清遠(yuǎn) 5 1 1 5 1 8 )
【摘要】通過(guò)查閱大量有關(guān)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的文獻(xiàn)資料，概括甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)，總結(jié)并探討中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證分型及用藥規(guī)律，為臨床治療用藥提供理論依據(jù)，進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)上的應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié) 中醫(yī)藥 癭病
【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-1752（2012）01-0321-03
甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。隨著內(nèi)分泌醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高和檢查手段的日益敏感和精確，臨床發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結(jié)節(jié)的病人越來(lái)越多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，北美洲甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床觸診檢出率為4％～7％，而應(yīng)用B超檢查，檢出率高達(dá)67％[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)于老年人、女性、碘缺乏地區(qū)的居民和有甲狀腺射線暴露史的人；德國(guó)的一項(xiàng)人口普查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于20～79歲的人口甲狀腺結(jié)節(jié)B超的檢出率為20％，而在70～74歲的人口中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)到女性52％和男性29％；生活在缺碘地區(qū)人口(尤其是一些山區(qū))，居民甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于非缺碘地區(qū)(5．1％和1．9％)[2]。大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，僅有約5％-10%的結(jié)節(jié)是惡性的；而男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的惡性危險(xiǎn)性是女性的2倍。[3-4]由以上資料可知，甲狀腺結(jié)節(jié)存在一定比例的惡變可能，大部分患者有治療早期意向。但因目前西醫(yī)治療手段存在一定局限性及治療風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者主動(dòng)尋求中醫(yī)治療。故通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，整理歸納歷代專家學(xué)者治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，探討中醫(yī)藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)的可能作用機(jī)制，進(jìn)一步為臨床用藥提供可靠的證據(jù)。
1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀
目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術(shù)、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。甲狀腺激素抑制治療的有效性與安全性受到質(zhì)疑。近期薈萃分析表明．將TSH抑制到0.3mU／L以下，結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮?。簩SH抑制到0.1 mU／L以下，雖能明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但房顫等心臟病變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且長(zhǎng)期療效不理想．甲狀腺結(jié)節(jié)可再次生長(zhǎng)。因此對(duì)于良性結(jié)節(jié)，不常規(guī)推薦該治療方法。甲狀腺手術(shù)僅適用于產(chǎn)生明顯壓迫、影響美觀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，而且，良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，再發(fā)結(jié)節(jié)的幾率很高，故手術(shù)不是這類疾病患者的主要治療手段。放射性碘治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有明顯局限性，此法僅能使結(jié)節(jié)縮小34％～55％。酒精介入治療具有良好的效果，但其適應(yīng)范圍較小。而激光凝固與高頻聚焦超聲治療作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)并不需要采取過(guò)于激進(jìn)的治療措施，對(duì)大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法。[5,8]
2 中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)
2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的古代醫(yī)家論述
根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等．歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范疇。中醫(yī)中藥治療癭瘤的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期已有關(guān)于癭的記載，如《呂氏春秋·盡數(shù)篇》“輕水所，多禿與癭人”。說(shuō)明當(dāng)時(shí)已觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境有關(guān)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是秦漢以前數(shù)百年用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其中也有海藻“主癭瘤氣”的記載。晉代葛洪的《肘后方》首先談及海藻及昆布治療癭病。唐代孫思邈的《千金要方》中，分別論述過(guò)癭瘤等病的針灸取穴治療，書中記載了許多特效方藥，如海藻、昆布、羊靨治療癭瘤。明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》里提出癭病主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)而成．日：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。明清時(shí)期創(chuàng)制了許多治癭的方劑，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，至今仍在使用。[9-13]
2.2 病因病機(jī)
癭病主要由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等原岡損傷肝脾，使氣機(jī)郁滯，津凝疲聚，痰氣壅結(jié)頸前所致。痰氣郁結(jié)日久，則產(chǎn)生瘀血的病變。隋·巢元方等著《諸病源候論》說(shuō)：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，“動(dòng)氣增患”。宋代醫(yī)家論癭瘤有五，如《三因極一病證方論》有“石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭”之別。《濟(jì)生方·癭瘤論治》日：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！睂?duì)本病的病因病機(jī)作了明確的論述。
2.2.1 水土失宜 因居位高山地區(qū)．易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，而使瘴氣及沙水人脈中，搏結(jié)頸下而成癭瘤。
2.2.2 情志內(nèi)傷 由于長(zhǎng)期郁忿惱怒或憂思郁慮，使氣機(jī)郁滯，肝氣失于條達(dá)，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，可致癭腫乃至結(jié)節(jié)。正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》說(shuō)：“夫癭瘤者，多南喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”。
2.2.3 飲食失調(diào) 飲食失調(diào)．一則影響脾胃功能，使脾失健運(yùn)．不能運(yùn)化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的正常運(yùn)行，痰氣瘀結(jié)頸前而發(fā)為癭瘤。
總之本病的主要病機(jī)是肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，痰濕凝結(jié)頸前，日久引起血脈瘀阻，以氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發(fā)病之內(nèi)在因素，多為人體正氣虛弱。疾病的發(fā)生與人體正氣有著密切關(guān)系，由于正氣不足，以致病邪乘虛而人，聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，釀成癭瘤之病。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。所以在治療時(shí)要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關(guān)系，若病延日久之證，當(dāng)重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣 。
2.3 辨證論治
由于甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以結(jié)節(jié)的形式存在。南于不同的致病因素，作用于不同體質(zhì)的個(gè)體，產(chǎn)生的癥狀和證候也各有差別。所以很難以一法一方來(lái)達(dá)到防治的目的。對(duì)于本病的辨證分型．不同學(xué)者意見(jiàn)不一。但本病具有其自身發(fā)生、發(fā)展及演變的規(guī)律。本病是在正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產(chǎn)物和致病因素是氣滯、痰凝、血瘀；其病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。在以臟腑辨證的基礎(chǔ)上，審證求因，精辨病機(jī)，仔細(xì)辨別邪正陰陽(yáng)盛衰、氣血精液失常，合理運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀以及攻堅(jiān)破積之品。常見(jiàn)病機(jī)有：肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎陰不足、脾腎陽(yáng)虛、氣虛痰瘀，最終導(dǎo)致氣血郁滯，痰瘀互結(jié)而成癭瘤。[5-6]
2.3.1 中醫(yī)辨證分型[14-16]
古代文獻(xiàn)中對(duì)予癭病的中醫(yī)治療可分內(nèi)治、外治。外治主要有手術(shù)、針灸、藥物貼敷等多種療法，其具體內(nèi)容在《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》等古代文獻(xiàn)中都有所論述，本文不加詳述。古代醫(yī)家對(duì)于內(nèi)治法治療癭病積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)，歷代醫(yī)家大都以理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅(jiān)，滋陰降火為主要治則，同時(shí)又針對(duì)不同的證候，結(jié)合自身用藥特點(diǎn)選方用藥。
2.3.2 治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用藥物[18-19]
（1）化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)類藥物的應(yīng)用
化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)類藥物是古代醫(yī)家治療癭病的主藥，以海藻、昆布、黃藥子為代表，《神農(nóng)本草經(jīng)》提出海藻“主癭瘤氣”，《本草經(jīng)疏》中記載昆布“東垣云：癭堅(jiān)如石者，非此不除”。 《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載在用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺(jué)消便停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。張予和提出將海藻、昆布“投入水甕中常食”，以改善飲用水質(zhì)來(lái)防治本病的方法非?？少F。古之醫(yī)家認(rèn)為癭病大多為痰做祟，治療不離化痰散結(jié)法，常用海藻、昆布、夏枯草、浙貝母、半夏等，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壺丹等?！陡山鹨健?、《千金翼方》、《外臺(tái)秘要》中用海藻、昆布的方劑就有27個(gè)之多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其為治療單純性甲狀腺腫最有效的中藥藥物。
（2）活血散瘀類藥物的應(yīng)用
痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行受阻而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久不消。《醫(yī)宗金鑒》中的海藻玉壺湯為治療痰結(jié)血瘀型癭病的主要方劑。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，與青皮、陳皮、海藻、昆布等理氣化痰藥合用共同起到理氣化痰、括血消癭的作用。如患者結(jié)塊較硬及有結(jié)節(jié)，說(shuō)明血瘀癥狀較重則可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、穿山甲片、丹參等以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)的作用。另如《外臺(tái)秘要》范汪療五癭方中的倒掛草，《圣濟(jì)總錄》中治積年癭痛的陷脈散方中的丹參、大黃等，及用琥珀丸治療癭病，取琥珀人心、肝經(jīng)，活血散瘀又鎮(zhèn)驚安神?！锻饪普?癭瘤論》活血散瘀湯中的白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花都為活血散瘀類藥物。現(xiàn)代臨床亦證明該類藥物對(duì)甲狀腺腫大積年不消者用之有良效，尤其對(duì)T3、T4降至正常后反跳者必用之。但如莪術(shù)等活血作用較強(qiáng)的易耗傷正氣者不宜大量、長(zhǎng)期應(yīng)用。
（3）疏肝理氣類藥物的應(yīng)用
由于長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝氣失于條達(dá)，氣滯痰凝壅結(jié)頸前而成癭，所以歷代醫(yī)家無(wú)不以疏肝理氣、消癭散結(jié)為治療該病的另一大法而選方用藥。如《外臺(tái)秘要》療癭細(xì)氣方、深師蘇子膏療氣癭方中所用之陳皮，《外科正宗》海藻玉壺湯、活血散癭湯中所用之青皮，治療“憂郁傷肝，思慮傷脾”而“生氣癭肉瘤”的十全流氣飲中更有陳皮、木香、香附、青皮等多味疏肝理氣類藥物，《外臺(tái)秘要》中的“療冷氣咽喉噎塞兼癭氣昆布丸”中還收用了吳茱萸、千姜兩味溫性疏肝理氣藥，旨在治療由于寒邪內(nèi)侵肝經(jīng)而致肝氣郁滯不通的氣滯痰凝類癭病。治療癭氣，古有“順氣為先”之訓(xùn)。即疏肝氣，健脾運(yùn)，當(dāng)用柴胡、川楝子、郁金、香附、木香等疏肝理氣藥，若在治療病情隨情志而波動(dòng)明顯的癭病患者時(shí)，該類用藥劑量理應(yīng)增大。張興正[22]、李春生[23]等通過(guò)臨床研究證明疏肝理氣中藥對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有明顯療效。
（4）瀉火類藥物的應(yīng)用
憂恚郁怒，痰氣壅結(jié)，郁久極易化火，所以古代醫(yī)家多運(yùn)用龍膽草、梔子、黃芩、夏枯草等苦寒藥物以瀉其火。用以治療肝火旺盛，煩燥易怒型癭病。如《外臺(tái)秘要》中的5個(gè)治癭的方劑和《圣濟(jì)總錄》中的4個(gè)方劑都運(yùn)用了龍膽草等清瀉肝火的藥物。古代醫(yī)家運(yùn)用清熱瀉火藥時(shí)，注重明辨實(shí)邪所居部位而斟酌用藥，同時(shí)注意以陰濟(jì)阻及顧護(hù)陰液。如心經(jīng)有熱，以黃連、梔子、蓮子心、水牛角等直折心火；若熱在肺胃，渴飲多食，消瘦便頻，常用生石膏、知母、黃連、黃芩等；若熱在肝經(jīng)，見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃瑹┰暌着?，?dāng)清瀉肝火。常用龍膽草、夏枯草、決明子等。另外，在古代醫(yī)籍中運(yùn)用清熱瀉火藥同時(shí)，又選用了通草、木通、淡竹葉等，利小便，使熱邪隨小便而解；同時(shí)選用白蘞、白頭翁、連翹、水牛角、松蘿等清熱解毒以消癰散結(jié)。
（5）滋陰類藥物的應(yīng)用
癭病痰氣郁結(jié)日久化火，火熱耗傷陰精而導(dǎo)致陰虛火旺．其中尤以肝、心兩臟陰虛火旺的病變更為突出。此為病久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，陰液不滋則火邪欲熾，治療上一養(yǎng)肝之體，以助肝之疏泄，使氣機(jī)條達(dá)，遏制諸郁之漸；二“壯水之主，以制陽(yáng)光”，上濟(jì)心火，下抑肝陽(yáng)。故古代醫(yī)家多以玄參、麥門冬、生地黃、酸棗仁等甘寒藥物以滋其陰，并主張以清潤(rùn)為原則，避免滋膩?zhàn)璧K氣機(jī)，遠(yuǎn)溫近涼。如《典術(shù)有》“服食天門冬治癭除百病”，天門冬又稱天棘，《醫(yī)學(xué)正傳》言其可療諸般癰腫。另外，痰火與陰液耗傷互為因果，陰虛則經(jīng)脈枯澀，痰火愈結(jié)愈熾，痰火不除，陰液也難以回復(fù)。因此，清熱化痰也不可忽視養(yǎng)陰增液。
（6）益氣養(yǎng)血藥的應(yīng)用
益氣養(yǎng)血藥多用于治療頸前結(jié)塊,日久不消，正氣耗傷，精血不足，虛實(shí)夾雜類癭病。《圣濟(jì)總錄》治癭氣咽喉腫塞的茯苓湯方中人參、茯苓，通氣丸中的黃芪均可益氣生血,健脾益氣。此類藥物還有白術(shù)、五味子、當(dāng)歸、薏苡仁、山藥等。而癭病H久出現(xiàn)消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽(yáng)痿等癥狀，此為心肝陰虛，氣虛血虛，日久及腎。古代醫(yī)家運(yùn)用龜甲、桑寄生、牛膝、菟絲子、續(xù)斷、白石英、鐘乳石等藥物，滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，治療耳鳴，腰酸膝軟等癭病兼癥。
3 總結(jié)
隨著目前對(duì)甲狀腺腫瘤的認(rèn)識(shí)逐步進(jìn)展和不斷提高以及檢測(cè)手段的日益敏感，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在逐年上升。通過(guò)大量文獻(xiàn)研究及臨床實(shí)踐證明，運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)外兼治癭病收到較為滿意的效果，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，免除了手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及后遺癥，也消除了因手術(shù)疤痕影響美觀的煩惱。服中藥保守治療，是目前治療甲狀腺結(jié)節(jié)理想的選擇。
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