肉    癭
    肉癭是生于頸前癭囊內(nèi)的腫塊，這腫塊可隨吞咽上下活動(dòng)。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)良性甲狀
腺腫瘤，包括了甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺囊腫。本病多發(fā)于20---40歲的青
壯年女性。
    肉癭最早在《三因極一病證方論》一書(shū)中已有記載，以后很多書(shū)籍雖載有肉癭病名，
但在病因病機(jī)、癥狀和診斷學(xué)上沒(méi)有論述。直至《醫(yī)宗金鑒．外科心法要訣》才對(duì)本病
的機(jī)理作了闡明，本書(shū)認(rèn)為“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉澆薄，土氣不行，逆于肉理，致
生肉癭．”
    [病因病機(jī)]
    本病的病因多因肝脾腎失調(diào)，或濕痰內(nèi)生，或外感寒痰邪毒，以致氣滯、氣結(jié)、痰
凝、氣血瘀滯，化火化毒而發(fā)生．
    1  陽(yáng)虛寒痰凝滯  患者素體腎氣虛，氣化不利；陽(yáng)氣虛，易感寒濕之邪，以致沖任
二脈不利，寒痰濕濁因而凝滯于結(jié)喉。因寒痰凝滯的病理過(guò)程較長(zhǎng)，化熱化毒不明顯，腫
塊小而增長(zhǎng)緩慢，故一般無(wú)自覺(jué)癥狀．
    2  肝郁脾土滯結(jié)  肝屬木，脾屬土．正常情況下肝氣協(xié)助脾土運(yùn)化和疏升。若情緒
郁悶，則氣機(jī)郁結(jié)，而脾土壅滯。另外，若患者素體脾虛，而又飲食不節(jié)，以致脾氣呆
滯，土氣壅反克肝木。二者都可以形成肝郁脾土滯結(jié)癥，則運(yùn)化失司，水反成濕，谷反
成滯，濕痰與滯氣內(nèi)生，結(jié)于頸喉而成本癥。
    3  氣郁化火生毒  主要由于素體肝腎精血不足，陰陽(yáng)失衡。陰血不能柔肝養(yǎng)肝，易
于郁怒，此氣郁特別易于化火，火邪煎熬津液成痰，毒熱瘀痰，結(jié)于頸喉。若火毒迫血
妄行，可合并囊內(nèi)出血或壞死。火邪內(nèi)擾可成甲狀腺中毒癥或甲亢癥。此外，因陽(yáng)虛寒
痰凝滯或肝郁脾土滯結(jié)，久之亦可生成火毒，但因脾腎陽(yáng)氣不足，故火毒癥狀沒(méi)有本證
明顯．
    4  氣滯血瘀  上述病因都可形成氣滯。氣是運(yùn)行血的動(dòng)力，故氣滯則血瘀。氣是無(wú)
形的物質(zhì)屬陽(yáng)，血是有形的物質(zhì)屬陰，故氣血凝滯的腫塊，在形態(tài)上來(lái)說(shuō)是堅(jiān)硬、韌實(shí)、
活動(dòng)度較差的。且因陰陽(yáng)合病，即形態(tài)和功能上都發(fā)生病變，故易于惡變。
  [辨病]
  1  臨床表現(xiàn)
  1。1  癥狀與體征
  1．1．1  甲狀腺腺瘤  多發(fā)生于20~40歲的青壯年，40歲以后發(fā)病逐漸減少。多數(shù)
患者無(wú)自覺(jué)癥狀，往往無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物。腫瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，
邊界清楚，質(zhì)地韌實(shí)，和皮膚無(wú)粘連，無(wú)壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)。腫瘤直徑一般在tcm
左右或乒乓球大小，巨大者少見(jiàn)。巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近器官受壓征象，但不侵犯這些器
官。有時(shí)因出血瘤體會(huì)突然增大而伴有脹痛。有些腫塊會(huì)逐漸吸收而縮小。有些可發(fā)生
囊性變。有些因鈣化而使瘤體堅(jiān)硬。有些可以發(fā)展為功能自主性甲狀腺腺瘤。有些可引
起甲狀腺功能亢進(jìn)。若腫瘤迅速增大且活動(dòng)受限，腫瘤表現(xiàn)硬實(shí)而粗糙不平，出現(xiàn)聲音
嘶啞和呼吸困難，以及頸部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)當(dāng)考慮有惡變的可能。

    1．1．2  結(jié)節(jié)性甲狀腺腫  又稱功能自主性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。為患病的甲狀腺不受
TSH(促甲狀腺激素)的影響，能自主地合成，儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素，并能抑制垂體
TSH的分泌。本病多見(jiàn)于女性。多發(fā)于較大年齡的患者?；颊咄虚L(zhǎng)期甲狀腺結(jié)節(jié)的
病史，早期多無(wú)癥狀，或僅有輕微的心慌、消瘦、乏力?；颊呖杀憩F(xiàn)不同程度的甲狀腺
中毒癥狀，但一般無(wú)突眼癥，約一半以上患者有甲亢癥狀，個(gè)別可以由無(wú)癥狀而突然發(fā)
生甲狀腺危象．
    1．1．3  甲狀腺囊腫  本病不是一個(gè)單一的疾病，大多數(shù)可由單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)
性甲狀腺腫和甲狀腺瘤退變而來(lái)。只有少數(shù)囊壁為鱗狀上皮的囊腫，有些也可能是甲狀
腺癌的囊性變，但是甲狀腺囊腫也可以發(fā)生癌變。
    根據(jù)內(nèi)容物性質(zhì)，甲狀腺囊腫可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性
囊腫和混合性囊腫。
    甲狀腺囊腫多為柔軟的結(jié)節(jié)，觸診有囊性感，當(dāng)內(nèi)容物較多而囊內(nèi)壓力較高時(shí)，也
可很堅(jiān)實(shí)。
  1．2  實(shí)驗(yàn)室檢查
  1．2．1  甲狀腺腺瘤  各項(xiàng)功能檢查多正常．甲狀腺同位素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可為
熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。頸部X線檢查，若瘤體巨大，可見(jiàn)氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)
鈣化影像．甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則、．周圍淋巴結(jié)顯
影完整。
    1。2。2  結(jié)節(jié)性甲狀腺腫  甲狀腺同位素掃描大多為熱結(jié)節(jié)。血清T。、T+和血清蛋
白結(jié)合碘可以正常，也可以升高。
    1。2。3  甲狀腺囊腫  超聲波檢查可探及囊內(nèi)容物性質(zhì)。同位素掃描多為冷結(jié)節(jié)，也
可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)。
    2  診斷要點(diǎn)    。
    2．1  甲狀腺腺瘤
    2．1．1  頸前單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，圓形或橢圓形腫塊，表面光滑、韌實(shí)、活動(dòng)。
    2．1。2  甲狀腺功能檢查正常。
    2．1．3  頸淋巴結(jié)不腫大。
    2。2  結(jié)節(jié)性甲狀腺腫  多發(fā)于年齡較大的中年女性，有長(zhǎng)期的甲狀腺結(jié)節(jié)病史．
    2．3  甲狀腺囊腫  由單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤退變而來(lái)。腫塊
觸診有囊性感。
    3  鑒別診斷
    甲狀舌骨囊腫  位于頸前中線或其附近，由于和舌骨相連，也可隨吞咽而活動(dòng)。可
作伸舌試驗(yàn)，若隨舌的伸縮而上下移動(dòng)，則為甲狀舌骨囊腫；甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫
不能隨舌的伸縮而上下移動(dòng)。
  (辨證)
  1  陽(yáng)虛寒凝證  腫塊較小，質(zhì)地韌實(shí)，表面光滑，活動(dòng)性好，無(wú)疼痛，無(wú)自覺(jué)癥狀．
患者平素較怕冷，易感風(fēng)寒，納食較差，大便溏軟。舌苔白、舌質(zhì)淡，脈細(xì)或沉細(xì)。
    2  肝脾郁結(jié)證  腫塊較大，按之堅(jiān)實(shí)而有囊性感，尚能隨吞咽活動(dòng)上下運(yùn)動(dòng)，腫塊
有脹痛感。伴性情抑郁、納差、胸悶、脅脹、腹脹。舌苔微黃膩，舌質(zhì)淡紅，脈濡細(xì)數(shù)．

    3  氣郁化火證  證見(jiàn)腫塊脹痛明顯，有壓痛。伴心慌、乏力、消瘦、口苦、心煩、
易怒，或有低熱。舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。
    4  氣血瘀滯證  腫塊可鈣化或開(kāi)始惡變而變得很堅(jiān)硬，表面粗糙不平，活動(dòng)度受限，
腫塊有脹痛感?？砂槁曇羲粏?、呼吸困難、吞咽不利。舌苔少，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈
弦澀。
    [治療]
    1  內(nèi)治法
    1．1  辨證論治
    l。1．1  陽(yáng)虛寒凝證  治宜溫陽(yáng)散寒化痰。方選陽(yáng)和湯加減?？勺眉酉愀?、浙貝母、
法半夏、馬兜鈴、丹參、郁金、白前等。又陽(yáng)虛寒邪可入里，形成沉寒，故可加細(xì)辛以
散腎經(jīng)寒邪。
    1．1．2  肝脾郁結(jié)證  治宜疏肝理脾，化痰散結(jié)。方選逍遙散合二陳湯。選加海藻、
昆布，海蛤殼、夏枯草、厚樸、橘核、枳殼、川貝母、貓爪草、郁金、丹參，車前子、杏
仁等．
    1。1．3  氣郁化火證  治宜清火解郁。方選開(kāi)郁散加減?？勺眉育埬懖?、梔子瀉肝膽
之火，黃柏、知母瀉腎火，黃芩瀉肺火，黃連瀉心火。加養(yǎng)陰涼血之品如生地、玄參、石．
斛、赤芍，丹皮，加減寒軟堅(jiān)之品牡蠣、海藻、昆布，加解毒藥如蒲公英、半枝蓮、腫
節(jié)風(fēng)等。
    1。1．4  氣血瘀滯證  治宜行氣活血，化痰散結(jié)。方用海藻玉壺湯加減。可加土鱉蟲(chóng)、
穿山甲、鬼箭羽、制乳沒(méi)以加強(qiáng)化瘀，加橘核、荔枝核、檳榔、枳實(shí)以加強(qiáng)理氣，加半
枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、蒲公英、十大功勞以加強(qiáng)解毒．
    以上辨證論治為臨床上一般規(guī)律，具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)靈活變通，有的需
要數(shù)法合用。另外尚可加入一些疏風(fēng)解表化痰之藥．或根據(jù)水濕代謝的原理，應(yīng)用臟腑
辨證的觀點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，以消痰散結(jié)。對(duì)于出現(xiàn)的甲狀腺中毒癥和甲亢癥，更需
進(jìn)一步審癥求因，科學(xué)和全面地辨證施治。
    1．2  成藥、驗(yàn)方
    1．2．1  小金丸(水蜜丸)，每次6g，每日3次。
    1．2。2  犀黃丸，每次2丸，每日2次。
    1．2。3  藻草丸，海藻與生甘草2；1的比例，共研末，水泛為丸，如綠豆大小，每
次15—30g，每日2—3次。這是利用二者藥性相反，達(dá)到消除皮里膜外的痰結(jié)腫塊的目
的。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有可能出現(xiàn)的副作用。
    1。2。4  甲瘤1號(hào)：當(dāng)歸30g，丹參15g，黃藥子6g(先煎)，夏枯草12g，生牡蠣30g，
昆布12g，海浮石60g。濃煎成300ml，每次服lOOmI，1 El服2次。本方亦可制成藥丸，
比例同上，共研末為丸，每服9g，日服2次。
    1．2．5  甲狀腺腺瘤合并囊內(nèi)出血及感染，可用下方加減：大青葉lOg，紫草lOg，仙
鶴草lOg，黃連6g，丹皮lOg，夏枯草lOg，蒲公英30g，連翹15g，大黃6g．水煎服，．、日
服1劑。
    1。3  西藥治療  抗甲狀腺藥物治療效果很差，一般不用，只作為手術(shù)或放療前后的
輔助用藥。    ．

    2  針灸治療
    2。1  取定喘穴，隔日針刺1次，連針15次。
    2。2  沿甲狀腺周圍針刺，強(qiáng)刺激，不留針，1日或隔日1次，連針15---30天。
    3  外治法
    3。1  敷貼療法  以烏梅、甘遂比例2：1，共研末，每30g混合末加入麝香0．05g，
用醋調(diào)糊，敷貼于患處，1日1次，連用1—2個(gè)月。
    3．2  萎縮療法  漿液性或膠性單純性甲狀腺囊腫，可以穿刺抽出其內(nèi)容物，而后用
硬化劑或碘酊反復(fù)沖洗，亦可注入強(qiáng)的松龍，可使囊腫萎縮。
    4  手術(shù)治療  手術(shù)是最有效的治療方法。無(wú)論腫瘤大小，現(xiàn)在多主張作患葉切除或
腺葉次全切除，不主張作單純腺瘤摘除．這是因?yàn)椋孩倥R床上甲狀腺瘤和某些甲狀腺癌，
特別是早期癌難以區(qū)別，摘除術(shù)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)效果往往欠佳，或失去根
治機(jī)會(huì)。②約25％的甲狀腺瘤為多發(fā)性腺癌，臨床往往僅能查到一些大的瘤體，單純甲
狀腺摘除術(shù)則會(huì)遺留小的瘤體，日后再發(fā)機(jī)會(huì)多。⑧部分良性腫瘤可以惡變。所以更不
宜單純腫瘤摘除術(shù)治療甲狀腺腺瘤。手術(shù)同時(shí)要探查同側(cè)腺葉周圍淋巴結(jié)，有惡變可疑
者，送病理檢查。
    從中醫(yī)角度來(lái)看，局部腫瘤的發(fā)生是整體失調(diào)的表現(xiàn)，依靠切除并不是唯一有效的
方法。所以可以首選辨證綜合治療。若腫瘤迅速增大，有壓迫癥狀，或伴有甲亢癥等可
行甲狀腺次全切除術(shù)或囊腫摘除術(shù)。
  [預(yù)防與護(hù)理]
  1  山區(qū)、高原地區(qū)應(yīng)注意食用含碘食鹽并多食海洋食物。
  2  注意保持心情舒暢，忌惱怒．
  3  腫塊生長(zhǎng)較快時(shí)，宜及時(shí)檢查，以除外惡變。
  4  作次全切除術(shù)時(shí)，要包括瘤體深處的全層甲狀腺組織，適當(dāng)保留上下極，以防止
遺留腫物而復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)注意傷口有無(wú)滲血等。
    [古籍選粹]
    《醫(yī)宗金鑒。外科心法要訣》：癭有五種，肉色不變者，為肉癭；……脾主肌肉，郁
結(jié)傷脾，肌肉澆薄，土氣不行，逆于肉理，致生肉癭、肉瘤。宜理脾寬中，疏通戊土，開(kāi)
郁行痰，調(diào)理飲食，加味歸脾丸主之。
    《雜病源流犀燭．頸項(xiàng)痛源流》：皮色不變?cè)蝗獍`，宜人參化癭丹：海帶、海藻、海
蛤、昆布四味俱焙，澤瀉(炒)、連翹、豬靨、羊靨、人參。
    [現(xiàn)代研究]
    1  病理學(xué)研究  腺瘤是甲狀腺組織的新生物，組織學(xué)征象均勻一致，周圍有纖維組
織構(gòu)成的包囊或受壓的正常細(xì)胞。它們可以是正常腺體中長(zhǎng)成的單一結(jié)構(gòu)，也可以是兩
三個(gè)分開(kāi)生長(zhǎng)的腺瘤，還可能是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)。最常見(jiàn)的是濾泡腺瘤。有一
種常見(jiàn)的濾泡腺瘤，濾泡大而包囊不明顯，內(nèi)含膠質(zhì)，故名“膠樣結(jié)節(jié)”。是否真正屬于
腺瘤，尚有爭(zhēng)議。腺瘤有時(shí)由于變性而呈囊腫性，常有新近或陳舊性出血征象可見(jiàn)。有
些腺瘤具有正常甲狀腺組織征象。濾泡較小，細(xì)胞含量較多的腺瘤，稱為胚性腺瘤。有
時(shí)是腺瘤和癌的過(guò)渡形態(tài)。乳頭狀腺瘤的特點(diǎn)是細(xì)胞向膠質(zhì)含量甚少的濾泡腔內(nèi)生長(zhǎng)，實(shí)
際上可能是癌。

    2  分類學(xué)研究  甲狀腺腫瘤的組織學(xué)類型較多，有時(shí)組織學(xué)表現(xiàn)和其生物學(xué)行為并
不一致。例如，分化良好的腫瘤，有些會(huì)發(fā)生早期浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移；而某些分化不良的腫瘤，
卻可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)局限于甲狀腺，而不發(fā)生于浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移．……有些人認(rèn)為甲狀
腺囊腫是良性的，實(shí)際上甲狀腺囊腫可有多種來(lái)源，最常見(jiàn)于地方甲狀腺腫和甲狀腺瘤
的退行性變，也可見(jiàn)于甲狀腺癌的囊性變，只有很少是由鱗狀上皮被覆的真性囊腫。
    3  專方治療  顧氏治療方法：方①黃藥子、海藻各15g，土貝母、香附各12g，青
陳皮各12g，夏枯草、玄參各18g，昆布、焦三仙各9g。水煎服，每Et 1劑?？呻S證加用
莪術(shù)12g，半夏、穿山甲各9g，三棱6g。方②黃藥子300g，搗碎加白酒(65。)1500g。裝
壇內(nèi)固封，用文火煨4小時(shí)后，將壇放涼水中浸1周，開(kāi)壇取酒過(guò)濾，每次服lOml，每
2小時(shí)1次，每日6—7次，睡前服。治療25例甲狀腺瘤，其中服方②者9例，服方①者
16例。痊愈lO例，顯效4例，有效4例，無(wú)效7例。
    陸元慶治療方法：方①針刺：患者仰臥，局部常規(guī)消毒后，于甲狀腺瘤頂部中心垂
直刺入毫針1枚，深度達(dá)癭瘤中心，不刺穿對(duì)側(cè)囊壁及損傷鄰近器官。留針15~20分鐘，
每3日針1次，10次為1療程．方②海藻玉壺湯、四海舒郁丸加減：海藻、昆布、蛤殼、
海螵蛸、牡蠣、陳皮、法半夏、貝母、玄參、連翹、夏枯草、王不留行、青皮、當(dāng)歸、川
芎、海浮石、甘草。陰虛火旺，加生地、麥冬、知母、玉竹、龜版、鱉甲、珍珠母，瘤
大質(zhì)硬，加三棱、莪術(shù)、炮穿山甲、山慈姑。水煎服。治療5工例，痊愈38例，顯效8例，
有效5例。
  黃繼仁治療方法：方①外貼萬(wàn)應(yīng)膏，5—7天換1次。方②消癭湯加減。海藻、浙貝
母、玄參、炒穿山甲、三棱、莪術(shù)、黃藥子各10g，昆布12g、生牡蠣、海浮石各15g夏
枯草20g。水煎服。每日1劑。治療工例甲狀腺瘤30歲女性患者，經(jīng)治15天腫塊全部
消失。
  4  辨證論治  劉華歆應(yīng)用疏肝理氣、化痰散結(jié)法，治療甲狀腺瘤和甲狀腺囊腫154
例。方藥。柴胡、三棱、莪術(shù)各lOg，沙參、郁金、石菖蒲各15g，夏枯草、首烏藤各20g，
生牡蠣30g，黃藥子9g。腺瘤硬者，加昆布、海藻、白花蛇舌草；月經(jīng)不暢或閉經(jīng)者，加
川芎、蜈蚣；胸悶氣憋者，加合歡皮、葛根、瓜蔞；咽痛者，加桔梗、玄參；肝腎陰虛
者，加女貞子、旱蓮草。每日1劑，水煎服。工個(gè)月為工個(gè)療程。結(jié)果：甲狀腺瘤88例
(內(nèi)有15例為摘除后復(fù)發(fā)者)，治愈34例，基本治愈13例，顯效34例，無(wú)效7例，總
有效率92％，有效病例服藥5—100劑．甲狀腺囊腫66例，除用以上中藥外，有64例穿
刺抽液后注射入醋酸氫化考的松2—7次不等。治愈5工例，基本治愈5例，顯效9例，無(wú)
效1例，總有效率98．5％，有效病例服藥7—62劑。105例隨訪觀察6個(gè)月至1年，復(fù)
發(fā)2例。
  [述評(píng)]
  肉癭雖大致屬于良性甲狀腺腫瘤的范疇，但也包括了一些介于良性或惡性之間者，或
惡性病變者。古代文獻(xiàn)對(duì)肉癭的研究比氣癭少得多，特別是在癥候?qū)W和病因病機(jī)方面論
述更少。本病屬于疑難病證，很難揭示其病因病機(jī)的規(guī)律。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療的沖擊
下，其中醫(yī)理論和辨證論治的研究進(jìn)展相對(duì)緩慢。
  本節(jié)摘選的有關(guān)西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病理學(xué)及分類學(xué)的研究，提示了本病的保守治療方
法仍為重要。根據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，本病手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，說(shuō)明本病并非單一的組織學(xué)

病變問(wèn)題，包括多種因素，特別是系統(tǒng)因素，這也為開(kāi)展應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病提供了依
據(jù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病根本的問(wèn)題是痰瘀互結(jié)，而痰瘀互結(jié)的病因和機(jī)理都比較復(fù)雜，各
種原因引起的局部和全身病變都不相同，因而需要分出多種證型，才能避免過(guò)去論治本
病的過(guò)于籠統(tǒng)，使辨證論治逐步完善。