語出《素問·痹論》。指氣血不足，寒濕之邪傷于骨髓的病癥。主要癥狀為骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重難舉。

　　骨痹

　　病名。

　　①風(fēng)寒濕邪內(nèi)搏于骨所致骨節(jié)疼痛，肢體沉重之證。多因骨髓空虛，致邪氣乘隙侵襲?！端貑枴らL刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！弊C見骨節(jié)疼痛，四肢沉重難舉，有麻冷感。治宜補(bǔ)腎祛邪，用安腎丸、附子獨(dú)活湯等方。

　?、谥改I痹?！栋Y因脈治》卷三：“腎痹之癥，即骨痹也?！痹斈I痹條。

　?、壑负浴⑼幢??！夺t(yī)宗必讀·痹》：“骨痹即寒痹、痛痹也。”其證痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫。參見寒痹、痛痹條。

　　骨痹在《內(nèi)經(jīng)》早有記載，但不夠系統(tǒng)。后世醫(yī)籍雖有論及骨痹者，但均缺乏對(duì)病因病機(jī)以及辨證論治等方面較為詳盡的論述。本病癥情較為嚴(yán)重，容易致殘，應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

　　西醫(yī)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、痛風(fēng)等病種出現(xiàn)骨痹的主癥時(shí)，可參考骨痹辨治。^[1]

骨痹　　骨痹不都屬于始發(fā)病證，故其病因病機(jī)較為復(fù)雜?！稄埵厢t(yī)通》和《類證治裁》均提到：“骨痹，即寒痹、痛痹也?！边@種提法有一定的道理。因?yàn)楹?、痛痹的疼痛癥狀都很劇烈，容易演變?yōu)橹羁s、肢節(jié)廢用的骨痹。其他如歷節(jié)、痛風(fēng)、鶴膝風(fēng)等亦有類似情況。骨痹的外因并不只限于感受寒邪，六淫之邪皆可致病。至于感邪的誘因可以多種多樣，或飲酒當(dāng)風(fēng)，或水濕侵漬，或露宿乘涼，或淋雨遠(yuǎn)行，或嗜食辛辣厚味等等，不勝枚舉。^[2]

　　根據(jù)古代醫(yī)家對(duì)骨痹證候的描述，骨痹的臨床表現(xiàn)大致有以下的特點(diǎn)：

　　1．關(guān)節(jié)或肌肉疼痛劇烈。

　　2．肢體酸脹重著。

　　3．關(guān)節(jié)浮腫，甚則變形。

　　4．肢體僵硬，屈曲難伸。

　　5．汗出煩心。

　　針對(duì)歷節(jié)、痛風(fēng)、尫痹、鶴膝風(fēng)等病的某些證候與骨痹相似之點(diǎn)，可參考以下內(nèi)容作出診斷。

　?。ㄒ唬┎∈?/p>

　　1．發(fā)病前多有受寒、受潮或外傷史。

　　2．有長時(shí)間的腰背部僵硬疼痛或四肢大小關(guān)節(jié)的腫痛史。

　?。ǘ┤戆Y狀

　　1．全身乏力、沉重酸脹。

　　2．低熱或怕風(fēng)冷。

　　3．多汗、心煩。

　?。ㄈ╆P(guān)節(jié)癥狀

　　1．腰背或四肢大小關(guān)節(jié)固定性劇烈疼痛。

　　2．四肢大小關(guān)節(jié)腫脹，或有積液。

　　3．關(guān)節(jié)屈曲難伸，或有僵直、畸形。

風(fēng)寒濕痹證

　　證候：四肢關(guān)節(jié)疼痛，或有腫脹，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，晝輕夜重，怕風(fēng)冷，陰雨天易加重，肢體酸脹沉重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈象弦緊。以關(guān)節(jié)疼痛、肢體疫脹沉重、怕風(fēng)冷、陰雨天易加重為辨證要點(diǎn)。

　　治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：薏苡仁湯加減。

　　薏苡仁30g 川芎12g 當(dāng)歸12g 麻黃9g 桂枝12g 羌活15g 獨(dú)活20g 防風(fēng)12g制川烏（先煎）10g 川牛膝20g

　　方解：方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；川牛膝活血通絡(luò)。

　　加減法：如關(guān)節(jié)腫脹或有積液，可加茯苓、澤瀉、車前草；如上肢痛甚加細(xì)辛、片姜黃；下肢痛甚加松節(jié)、鉆地風(fēng)；如服藥后有咽干、咽痛等癥出現(xiàn)，可酌加麥冬、生地、玄參。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證

　　證候：關(guān)節(jié)紅腫，灼熱焮痛，或有積液，或有水腫，肢節(jié)屈伸不利，身熱不揚(yáng)，汗出煩心，口苦粘膩，食欲不振，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口苦粘膩、納呆、苔黃膩為辨證要點(diǎn)。

　　治法：清熱解毒，祛風(fēng)利濕。

　　方藥：除濕解毒湯合羌活勝濕湯加減。

　　莊薏米30g 土茯苓30g 山梔子10g 金銀花20g 連翹15g 川牛膝20g 木通6g羌活15g 獨(dú)活20g 防風(fēng)12g 川芎12g

　　方解：方中金銀花、連翹清熱解毒；山梔子清熱除煩；生薏米、土茯苓、木通清熱除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；川芎、川牛膝活血通絡(luò)。

　　加減法：如發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者加黃柏、板藍(lán)根；如關(guān)節(jié)積液或有浮腫者加車前草、澤瀉、防己；如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛劇烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。

肝腎虧損證

　　證候：腰尻疼痛，上連項(xiàng)背，下達(dá)髖膝，僵硬拘緊，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難。腹股之間，牽動(dòng)則痛，或有骨蒸潮熱，自汗盜汗。舌質(zhì)尖紅，苔白少津，脈象沉細(xì)或細(xì)數(shù)。以腰髖疼痛，脊柱僵硬拘緊，腹股之間牽動(dòng)則痛為辨證要點(diǎn)。

　　治法：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。

　　方藥：大補(bǔ)元煎合身痛逐瘀湯加減。

　　熟地黃20g 葛根30g 羌活12g 杜仲12g 枸杞子15g 秦艽12g 土鱉蟲10g 桃仁10g 紅花10g 乳香10g 川牛膝20g

　　方解：方中熟地、杜仲、枸杞子補(bǔ)益肝腎;秦艽、葛根、羌活散風(fēng)強(qiáng)督；土鱉蟲、桃仁、紅花、乳香活血化瘀；川牛膝活血通絡(luò)。

　　加減法：如有骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髖灼痛者，加金銀花、丹皮、知母；熟地黃改用生地黃：如惡寒、肢冷，得熱痛減，加桂枝、川椒、熟附子。

痰瘀互結(jié)證

　　證候：關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，甚則變形，難以屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)則痛劇，或寒或熱，寒熱錯(cuò)雜，全身乏力，兩手時(shí)有震顫，四肢常有抽動(dòng)。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔多白膩，脈象沉細(xì)或澀。以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、全身乏力、動(dòng)則痛劇、難以屈伸、舌質(zhì)紫暗為辨證要點(diǎn)。

　　治法：補(bǔ)益氣血，化痰破瘀。

　　方藥：趁痛散合圣愈湯加減。

　　黃芪30g 黨參2g 當(dāng)歸15g 川芎12g 桃仁10g 紅花10g 制乳香6g 制沒藥6g 炮山甲9g 土鱉蟲10g 白芥子10g 全蝎6g（研沖）

　　方解：方中黃芪、黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；桃仁、紅花、乳香、沒藥、山甲、土鱉蟲、川芎活血化瘀；全蝎祛風(fēng)解痙；白芥子化痰散結(jié)。

　　加減法：關(guān)節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍(lán)根、虎杖；關(guān)節(jié)冷痛，得熱痛減者加桂枝、川椒。

　　股骨頭壞死的中醫(yī)病因與病機(jī)^[3]

　　引起股骨頭壞死的病機(jī)有幾下幾種：

　　1.暴力所傷 由于外界暴力、創(chuàng)傷造成輕者皮肉受損，重者組織結(jié)構(gòu)破壞骨折，使氣血驟然瘀滯，氣機(jī)不利，阻遏脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣滯血瘀，股骨頭局部血液供給受阻，從而發(fā)生股骨頭壞死。暴力所傷日久不愈，累及肝腎，肝腎虧虛，精血不足，骨失所養(yǎng)，久之發(fā)生股骨頭壞死。

　　2.六淫所傷 風(fēng)寒濕邪所傷，主要是感受寒濕邪，寒濕之邪內(nèi)斂，腎陽不足，氣血虛弱，氣滯血瘀，外邪侵襲所致。陽氣受阻，氣血鼓動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻不通，骨失所養(yǎng)，而氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)，陽氣不足，陰寒內(nèi)勝，氣血凝滯，不溫煦四肢，發(fā)為股骨頭壞死。腎陽不足。

　　3.邪毒所傷 邪毒乃藥物之毒，毒邪內(nèi)侵，肝腎脾受損，臟腑功能紊亂，導(dǎo)致氣機(jī)升降功能失調(diào)，久之肝腎虧損。肝主筋，腎主骨，筋骨相連，是肝腎之外合，肝血充盈，筋骨得養(yǎng)則關(guān)節(jié)功能正常。久病腎臟受累，腎陽不足，脾失于溫煦，氣血生化乏源，骨生長不利。由于陰陽互根互生，腎陽不足，陰精化生無由，致使肝腎陰精虧虛，故氣血兩虛，肝腎不足，髓?？仗摚I虛則骨枯槁而不用，久之骨質(zhì)疏松。脾氣不足，氣血生化無源，肌肉攣縮，屈伸不利，久之則發(fā)生股骨頭壞死。研究證實(shí)，長期大量使用激素可導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能低下，造成腎陽虛，易于誘發(fā)本病。

　　4.先天稟賦不足先天胎稟不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發(fā)育不良，易于壞死，或髖臼發(fā)育不良，股骨頭包容不足，均可導(dǎo)致股骨頭壞死。

　　5.后天失養(yǎng) 后天之本在于脾，先天之本在于腎，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不生，無以濡養(yǎng)機(jī)體，先天腎精得不到后天水谷精微充養(yǎng)，則腎精不足，腎主骨生髓，腎精不足骨失所養(yǎng)，易發(fā)生股骨頭壞死。

　　6.勞傷過度勞傷過度，傷及氣血，氣血不足，筋脈骨骼失養(yǎng)，四肢百骸及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)都賴于氣血的溫煦濡養(yǎng)，股骨頭得不到充分血液供應(yīng)，亦可造成骨質(zhì)疏松，易發(fā)股骨頭壞死.

　　經(jīng)云：《素問·五臟生成篇》載：“腎之合骨也”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”?！端貑枴け哉撈费裕骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，“痹在于骨則重”?！端貑枴ゐ粽撈氛f：“腎氣熱，腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！澳I之合骨也”是指腎臟與骨關(guān)系密切，腎病及骨，骨病及腎。腎痹臨床表現(xiàn)為骨萎弱不能行走，身蜷不能伸直?！肮俏?，足不任身”是指兩足不能支持身體，行走不利。“骨蝕”、“骨痹”、“骨萎”及“陰疽”所描述的癥狀多和股骨頭缺血壞死的癥狀相似，所以可將股骨頭壞死病歸屬“骨蝕”、“骨痹”、“骨萎”、“陰疽”等范疇。 

      溫腎通督解骨痹

      “不通則痛，通則不痛”是中醫(yī)理論對(duì)于疼痛機(jī)制的經(jīng)典表述，意即遍布全身五臟六腑、四肢百骸、五官七竅的經(jīng)絡(luò)內(nèi)外運(yùn)行的人體氣血，如受到阻滯，不能暢達(dá)，甚至瘀塞不通，就可能發(fā)生阻塞部位的疼痛。止痛的方法便是針鋒相對(duì)地疏導(dǎo)氣血，化瘀通絡(luò)，以達(dá)到“通則不痛”的目的。

　　導(dǎo)致氣血瘀阻既有外來的因素，如感受外邪、跌打損傷、心情抑郁、飲食積滯等均可影響氣血運(yùn)行，引起經(jīng)絡(luò)阻滯；又有內(nèi)在因素，主要是正氣不足。一則，“氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血滯”，血液在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行的動(dòng)力不足，而致瘀滯；再則，由于正氣不足，臟腑機(jī)能下降，易致水濕、痰濁、瘀血、宿食等病理性代謝產(chǎn)物的形成，這些病理產(chǎn)物又可使經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不暢，出現(xiàn)瘀阻；三則，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足易招致外邪入侵，閉阻經(jīng)絡(luò)。

　　由此可見，氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)不暢是許多疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制中的重要一環(huán)，特別是對(duì)于分析各種疼痛癥狀的產(chǎn)生及其治療有重要的指導(dǎo)意義。筆者治療的一強(qiáng)直性脊柱炎病患即是一個(gè)典型案例。

　　患者王某，男性，25歲，農(nóng)民。全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，以腰骶、髖、膝關(guān)節(jié)為甚，已5年。于2009年2月13日來診?；颊?年前因勞累汗出繼而受涼逐漸出現(xiàn)腰、髖、膝等部位的酸脹疼痛，有時(shí)也涉及上肢的大關(guān)節(jié)，之后多由上述同樣的原因而使癥狀誘發(fā)或加重。近兩年，漸感腰脊僵硬，前屈后伸和向兩側(cè)側(cè)屈均有困難，并出現(xiàn)駝背和頸項(xiàng)部牽強(qiáng)不舒。當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診治，給予芬必得、扶他林等消炎止痛藥物，收效甚微。目前上述部位的疼痛仍較明顯，且有晨僵現(xiàn)象，稍事活動(dòng)之后反有所減輕。

　　接診后查體，患者脊柱僵直前傾、駝背，腰部各方向活動(dòng)受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)也受限，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處有叩擊痛和壓痛。舌質(zhì)淡而暗，苔薄白，脈象細(xì)澀?；?yàn)顯示，血沉96毫米/小時(shí)，類風(fēng)濕因子陰性，抗“0”正常。腰椎正側(cè)位與骨盆正位X線照片發(fā)現(xiàn)，腰椎生理曲度變直，并呈竹節(jié)樣改變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)間隙幾近消失。

　　根據(jù)以上癥狀、體征和相關(guān)檢查，可確診為“強(qiáng)直性脊柱炎”，中醫(yī)稱之為“腎痹”或“骨痹”。辨證屬于寒凝血瘀、督脈閉阻，治宜驅(qū)寒化瘀，溫腎通督。

　　督脈貫注于人體脊柱正中，故《內(nèi)經(jīng)》稱：“督脈為病，脊強(qiáng)及折”，而且“督脈絡(luò)腎，與腎氣相通”，腎主骨生髓，腰為腎之府。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)，不難推斷其病機(jī)從中醫(yī)角度關(guān)乎腎與督脈。

　　處方：丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥、雞血藤、桂枝、熟附片、炮山甲、獨(dú)活、桑寄生、狗脊、香附、黃芪、川牛膝、白芍、甘草。因患者居處偏僻，加之行動(dòng)不便，故囑先服10劑，如有進(jìn)步，可原方再續(xù)10劑。20天后患者如期前來復(fù)診，欣喜告知腰髖等處的疼痛已明顯減輕，活動(dòng)度增加，晨僵時(shí)間縮短。遂囑仍以上方進(jìn)服20劑。誰料患者因病情日見改善，竟一氣連服40劑方來復(fù)診。其時(shí)除腰部還有些僵硬外，疼痛已基本緩解，行走姿勢與常人無明顯差異。乃于上方加蜈蚣、皂角剌、巴戟天、川斷，按原方藥物劑量比例放大，共研細(xì)末，水蜜為丸，以供長期連續(xù)服用。又過了4個(gè)多月，該患者又陪同他人找我看病，只見其前后判若兩人，謂病情已完全緩解，可從事一般農(nóng)活。遂再三叮囑避免過勞和受涼，適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

　　強(qiáng)直性脊柱炎是好發(fā)于青、中年男性致殘率很高的風(fēng)濕免疫性疾病。當(dāng)前，要控制病情尚且不易，更遑論根治了。綜觀所用之方，緊扣活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之主旨，方中丹參、乳香、沒藥為活血化瘀之品；當(dāng)歸、雞血藤兼具活血養(yǎng)血之功；炮山甲、蜈蚣、皂角刺走竄攻逐、搜剔絡(luò)脈、深達(dá)病所；川牛膝活血兼能引經(jīng)，使藥物的作用到達(dá)腰和下肢；黃芪補(bǔ)氣、香附理氣，氣行則血行；川斷、桑寄生、狗脊、巴戟天補(bǔ)腎通督且壯骨續(xù)筋、疏經(jīng)通絡(luò)；獨(dú)活、桂枝、附片袪風(fēng)化濕、溫經(jīng)散寒，取“血遇寒則凝，得溫則行”之義；白芍、甘草緩急止痛、養(yǎng)肝舒筋，使強(qiáng)直之關(guān)節(jié)得以柔韌。足見只有謹(jǐn)守病機(jī)，袪邪與扶正均圍繞化瘀通絡(luò)這一主題進(jìn)行，方能取得通則不痛、病情緩解的效果。

　　需要提醒的是，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，此屬個(gè)案，不宜印定眼目，依樣畫瓢，希望其他醫(yī)患不要盲目效仿，以免貽誤。而且方中藥物劑量孰輕孰重也有講究?？傊?，刻舟求劍，終將無果，勿謂言之不預(yù)也。