| 龍膽瀉肝湯 (《太平惠民和劑局方》，錄自《醫(yī)方集解。瀉火之劑》) [異名] 瀉肝湯(《類證治裁》卷4)。 [組成] 龍膽草酒炒(6g) 梔子酒炒(9g) 黃芩炒(9g) 澤瀉(12g) 木通(9g) 車前子(9g) 當歸酒洗(3g) 生地黃酒炒(9g) 柴胡(6g) 生甘草(6g) [用法] 水煎服。 [功用] 清肝膽實火，瀉下焦?jié)駸帷?[主治] 1。肝膽實火上炎證 頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。 2．肝膽濕熱下注證 陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅苔黃，脈眩數(shù)有力。 [病機分析] 本方證由于肝膽實火或濕熱循經(jīng)上炎或下注所致。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾叢毛之際，上循足跗上臁，去內(nèi)踝一寸，……循股陰，人毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上頑顙，連目系，上出額與督脈會于巔，環(huán)唇內(nèi)，……別貫膈，上注肺。若肝膽經(jīng)實火熾盛，循經(jīng)上炎，則見巔頂疼痛，口苦目赤，耳聾耳腫等癥；實火循經(jīng)至肋脅則見脅肋脹滿疼痛；濕熱之邪循經(jīng)下注，則見小便淋濁，陰癢陰腫及陰汗，在婦女則見帶下黃臭。至于舌紅苔黃，脈弦數(shù)，皆主肝膽有熱。 [配伍意義] 本方為肝膽實火、濕熱為患而設，治宜清肝膽實火，瀉下焦?jié)駸帷７街旋埬懖荽罂啻蠛?，人肝、膽?jīng)，為“涼肝猛將”(《筆花醫(yī)鏡》卷2)，“厥陰、少陽之正藥”，且“大能瀉火，但引以佐使，則諸火皆治”(《景岳全書．本草正》卷48)，《藥品化義》卷9謂龍膽草：“專瀉肝膽之火，主治目痛頸痛，兩脅疼痛，……凡屬肝經(jīng)熱邪為患，用之神妙。其氣味厚重而沉下，善清下焦?jié)駸帷！笨梢婟埬懖菰谏夏芮甯文懼畬嵒?，在下則瀉肝膽之濕熱，兩擅其功，切中病情，故為方中之君藥。黃芩、梔子兩藥性味苦寒，歸膽及三焦經(jīng)，瀉火解毒，燥濕清熱，能清上導下，用為臣藥。濕熱壅滯下焦，故用滲濕泄熱之車前子、澤瀉、木通導濕熱下行，使邪有出路；肝乃藏血之臟，肝經(jīng)實火，易耗傷陰血，且上述諸藥又屬苦燥滲利傷陰之品，故用生地養(yǎng)陰，當歸補血，使祛邪而不傷正；肝臟體陰用陽，性喜條達而惡抑郁，火邪內(nèi)郁，肝氣不舒，用大劑苦寒降泄之品，恐肝膽之氣被抑，故用柴胡疏暢氣機，并能引諸藥歸經(jīng)肝膽，且柴胡與黃芩相配，既解肝膽之熱，又增清上之力，以上六味皆為佐藥。甘草為使，一可緩苦寒之品防其傷胃，二可調(diào)和諸藥。諸藥相伍，使火降熱清，濕濁得消，循經(jīng)所發(fā)諸癥，皆可相應而愈。 本方配伍特點為瀉中有補，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃，配伍嚴謹，減為瀉肝之良方。 [臨床運用] 1．證治要點 本方清肝膽，利濕熱，凡屬肝膽實火上炎或濕熱下注所致的各種證候，均可使用。但諸癥不必悉具，以口苦溺赤，舌苔黃，脈弦數(shù)有力為證治要點。 2．加減法 肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連以助瀉火之力；若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁以增利濕之功；若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃以瀉火解毒；肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍等以清熱燥濕涼血；肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒， 可加菊花、桑葉以清肝明目；木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉以涼血止血。 3．本方現(xiàn)代常用于治療頑固性偏頭痛、頭部濕疹、高血壓、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、外耳道癤腫、鼻炎、急性病毒性肝炎、急性膽囊炎，以及泌尿生殖系炎癥、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、外陰炎、睪丸炎、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎、帶狀皰疹等病，屬于肝經(jīng)實火及濕熱下注者。 [使用注意] 本方藥性苦寒，易傷脾胃，且以清瀉肝膽實火為主，故不宜用于脾胃虛寒和陰虛陽亢者。 [源流發(fā)展] 關(guān)于本方的方源，現(xiàn)代《方劑學》教材主要有以下三種說法：《方劑學》統(tǒng)編2版教材認為出自《醫(yī)宗金鑒》；上海市大學教材《方劑學》(上海人民出版社， 1974年)認為出自《太平惠民和劑局方》；《方劑學》統(tǒng)編5版教材則認為“本方之源，暫時尚難確定。有認為本方是李東垣方，查《蘭室秘藏》所載本方，是名同藥異；有認為出自《醫(yī)宗金鑒》所載，方凡二見，一見于《外科心法要訣》，其方引自《外科正宗》；一見于《刪補名醫(yī)方論》，其方引自《醫(yī)方集解》，故方源暫用‘錄自《醫(yī)方集解》”’。 以龍膽草、梔子、黃芩等10味藥組成之龍膽瀉肝湯，從現(xiàn)有文獻考查，首見于《醫(yī)方集解。瀉火之劑》。該書在方下又注出自“《局方》”，其后的方書多宗其說，如《成方切用》卷8、《成方便讀》卷3等載此方，俱云出自《太平惠民和劑局方》。細檢人民衛(wèi)生出版社1959年據(jù)元。建安宗文書堂鄭天澤刊本排印的《太平惠民和劑局方》，未見此方的記載。由于《太平惠民和劑局方》在歷史上有多次增補及刊本眾多的情況，故不可以今本無此方記載，而否定《醫(yī)方集解》的觀點。因此，本著審慎而客觀的態(tài)度，本書以《太平惠民和劑局方》(錄自《醫(yī)方集解．瀉火之劑》)作為本方的方源。 據(jù)《中醫(yī)方劑大辭典》記載，龍膽瀉肝湯的同名異方多達25首。茲將以本方為源而加減衍化之劑，按時間先后為序，略述如下：元。李呆《蘭室秘藏》卷下方，較本方少梔子、黃芩、甘草，則清熱瀉火之力稍輕，治療陰部時復熱癢及臊臭，因方由7味藥組成，故《景岳全書》卷57稱此方為“七味龍膽瀉肝湯”。元．羅天益《衛(wèi)生寶鑒》卷 12方，較本方少生地、當歸、車前子、木通、澤瀉，而多人參、天冬、麥冬、五味子、黃連、知母，則無養(yǎng)血柔肝和利水滲濕之功，而兼有益氣養(yǎng)陰之效，且長于清熱，治療膽癉。明。薛己《校注婦人良方》卷24方，一名加減龍膽瀉肝湯(《外科發(fā)揮》卷6)，較本方少柴胡一味，治療肝經(jīng)濕熱諸癥。明．陳實功《外科正宗》卷3方，較本方少柴胡，而多連翹、黃連，其清熱瀉火之功較強，亦治肝經(jīng)濕熱諸癥。明．秦景明《癥因脈治》卷l方，較本方少生地、當歸、車前子、木通、澤瀉，多黃連、知母、麥冬，此方實由羅天益方減味而來；秦氏又以此方為基礎，在卷1、卷3和卷4(2方)化裁出同名異方4首。清．秦之楨《傷寒大白》卷2方，乃羅天益方減天冬、五味子而成，治療肝經(jīng)伏火，施泄下血；又卷3方乃羅天益方減天冬、五味子、人參，加陳膽星、青黛而成，治療肝膽有火，目不能合。羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》卷5方，又系羅天益方減人參而成，治療肝經(jīng)濕熱之陰挺、筋疝。隨霖《羊毛瘟證論》方，較本方少澤瀉，且易柴胡為銀柴胡，治療溫邪病退，余毒留于肝腎諸癥。翁藻《醫(yī)鈔類編》卷22方，較本方少柴胡，多連翹、大黃，治療纏腰火丹。鮑相墩《驗方新編》卷11方，較本方少梔子、柴胡，治療肝膽經(jīng)實火、濕熱，脅痛、耳聾。竹林寺僧《竹林女科證治》卷3方，是系 羅天益方減麥冬而成，治療暴怒傷肝而動火，以致產(chǎn)后產(chǎn)戶不閉。綜上所述，歷代醫(yī)著記載的龍膽瀉肝湯同名異方較多，這說明此方治療肝膽實火與濕熱證，確實療效不凡；但因醫(yī)家個人經(jīng)驗的不同和所據(jù)醫(yī)籍及其版本各異，因此，造成了組成藥物互有出入。 [疑難闡釋] 關(guān)于本方主治 本方所治之病證，對肝膽實火尚無爭議，但對肝膽濕熱的來源有不同的看法?！夺t(yī)方發(fā)揮》提出本證與少陽三焦有關(guān)，三焦主通調(diào)水道，下輸膀胱，水液從前陰排出體外。由于肝膽之經(jīng)脈繞陰器，故肝膽經(jīng)實火熾盛，充斥上下之時，每多使三焦受累而阻礙水濕的排泄，致水濕代謝失常而生濕，肝火與濕邪相互阻滯，濕熱互結(jié)于下，即所謂的肝膽濕熱下注。張秉成則另有見解，如《成方便讀》卷3 曰：“夫相火寄于肝膽，其性易動，動則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸證?；蚱淙烁侮幉蛔?，相火素強，正值六淫濕火司令之時，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過經(jīng)界，所主之筋脈，亦皆為患矣?！笨梢姡瑥埵险J為肝膽濕熱，或為身中素有，或為六淫濕火司令之時內(nèi)外相引而產(chǎn)生。兩種見解，各有道理，可以并存，以備臨床運用。 ． [方論選錄] l。汪昂：“此足厥陰’、，少陽藥也。龍膽瀉厥陰熱，柴胡平少陽之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之；澤瀉瀉腎經(jīng)之濕，木通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之。然皆苦寒下瀉之藥，故用歸、地以養(yǎng)血而補肝；用甘草以緩中而不使傷胃，為臣、使也。”． (《醫(yī)方集解。瀉火之劑》) 2．吳謙，等：“脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經(jīng)之為病也。筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經(jīng)之為病也。故用龍膽草瀉肝膽之火，以柴胡為肝使，以甘草緩肝急，佐以芩、梔、通、澤、車前輩大利前陰，使諸濕熱有所從出也。然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當歸、生地補血以養(yǎng)肝。蓋肝為藏血之臟，補血即所以補肝也0而妙在瀉肝之劑，反作補肝之藥，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義矣?！?《醫(yī)宗金鑒．刪補醫(yī)名方論》’卷4)． ． ． 3．陳念祖：“龍膽、柴胡，．瀉肝膽之火；佐以黃芩、梔子、木通、車前、澤瀉，俾濕火從小便而出也。然瀉之過甚，恐傷肝血，故又以生地、當歸補之。肝苦急，急食甘以緩之，故以甘草緩其急，且欲以大甘之味，濟其大苦，不令過于瀉下也。”(《時方歌括》卷下) 4．張秉成：“夫相火寄于肝膽，其性易動，動則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸癥。或其人肝陰不足，相火素強，正值六淫濕火司令之時，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過之經(jīng)界，所主之筋脈，亦皆為患也。故以龍膽草大苦大寒，大瀉肝膽之濕火。肝膽屬木，木喜條達，邪火抑郁則木不舒，故以柴胡疏肝膽之氣。更以黃芩清上，山梔導下，佐之以木通、車前、澤瀉，引邪熱從小腸、膀胱而出。古人治病，瀉邪必兼顧正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊，故以歸、地養(yǎng)肝血，甘草緩中氣，且協(xié)和諸藥，使苦寒之性不傷胃氣耳。”(《成方便讀》卷3) [評議] 本方為肝膽實火、濕熱而設。汪氏認為本方以治療肝膽為主，所謂“此足厥陰、少陽藥也”即是此意，故方中以“龍膽瀉厥陰之熱，柴胡平少陽之熱”為主，其他藥物均作輔佐。吳氏指出脅痛口苦、耳聾耳腫為膽經(jīng)之為病，筋痿陰濕，熱癢陰腫等，為肝經(jīng)之為病，分析該方配伍后指出本方的特點為瀉肝劑反用補肝之藥。陳氏指出 方中龍膽、柴胡瀉肝膽之火，黃芩、梔子、木通、車前、澤瀉瀉肝膽濕火，用歸、地防過瀉傷肝，并以甘草緩其急，濟其大苦，不使瀉之太過。張氏認為本方所治之證，當為相火妄動，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦；或肝陰不足，相火素強，加之濕濁外侵，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過之經(jīng)界，所主之筋脈皆為其患。從上述諸家論述及本方配伍來看，本方證不外肝膽實火及濕熱，清肝膽實火，瀉肝膽濕熱是為正治，但肝的生理特點為體陰用陽，一味攻伐必傷其陰血，故當勿忘攻邪之時，少用補養(yǎng)之品，以防傷正。 [驗案舉例] 1．陰癢 《河南中醫(yī)藥學刊》(1994，5：52)：某女，38歲，1984年8月15日初診。主訴：陰部癢痛，帶下量多1年?，F(xiàn)病史：素有月經(jīng)先期量少色紫之疾。1年前因經(jīng)期冒雨涉水出現(xiàn)陰部癢痛，坐臥不安，帶下色白而稠，有腥臭；伴口苦而粘，小便黃赤，．心煩少寐，西醫(yī)診為霉菌性陰道炎，曾服中西藥治療效果欠佳。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證系濕熱內(nèi)蘊，循經(jīng)下注，損傷沖任所致。診斷：陰癢(濕熱下注)。治法：清熱利濕。方藥：龍膽草12g，梔子12g，黃芩12g，木通lOg，車前子15g，生地15g，柴胡lOg，澤瀉12g，當歸12g，蒼術(shù)lOg，黃柏12g，蛇床子15g,苦參lOg，甘草6g，3 劑，水煎服。二診病去大半，藥已中病，效不更方，繼予上方5劑。三診癥狀基本消失，唯睡眠欠佳，于前方去蒼術(shù)、苦參、蛇床子，加炒棗仁20g，夜交藤20go 8月31 日四診，癥狀全部消失，精神飲食、二便、睡眠均正常，復查霉菌陰性，病告痊愈。 2．帶下 《河南中醫(yī)藥學刊》(1994；5：53)：某女，、35歲，，農(nóng)民：．1983年7月t4 日初診。主訴：帶下量多3月余。現(xiàn)病史：帶下色黃質(zhì)稠，氣味腥臭，小便赤濕，腰酸痛。曾被診為“宮頸炎”，經(jīng)抗菌消炎治療2個月無效。診見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：帶下證。證屬脾濕肝火搏結(jié)胞中，損傷任帶二脈所致。治法：清熱化濕止帶。方藥：龍膽草12g，梔子lOg，黃芩12g，柴胡12g，車前子12g，澤瀉lOg，木通lOg，當歸12g，黃柏12g，黑荊芥lOg，生地12g，甘草6g，3劑，水煎服。二診，帶下量減，諸癥好轉(zhuǎn)，予上藥5劑。三診，諸癥悉除，隨訪2年，未再復發(fā)。 3。經(jīng)前癮疹 《河南中醫(yī)藥學刊》(1994，5。：53)．：某女，教師，1989年10月6日初診。主訴：經(jīng)前癮診半年?，F(xiàn)病史：素有月經(jīng)先期、量多色紫，未治療，半年前因汗出當風，而經(jīng)前癮疹，每當經(jīng)前4、5日出現(xiàn)癮疹，經(jīng)后則消，曾用抗過敏藥久治無效。今病發(fā)作，診見全身皮膚局限性疹點，大小不等，扁平狀隆起，色鮮紅，奇癢難忍，遇熱更甚，搔之增多，時隱時現(xiàn)，肌膚灼熱，頭痛目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，此乃肝旺血熱，化火生風，迫血溢于肌膚。診斷：經(jīng)前癮疹。治法：清熱涼血，平肝祛風。方藥：龍膽草12g，梔子lOg，黃芩12g，柴胡log，生地15g，木通lOg，當歸12g，丹皮log，荊芥lOg，地膚子20g，防風lOg，蛇床子lOg，白鮮皮12g，澤瀉lOg，3劑。二診，癮疹明顯減少，瘙癢減輕，舌苔、脈象均有好轉(zhuǎn)，繼服上藥3劑。三診見癮疹全消，月經(jīng)來潮，量多色紫質(zhì)稠，舌微紅，脈稍數(shù)，上方加丹皮至12g,再加大黃炭lOg，荊芥炭 10g，3劑。四診諸癥悉除，上方再服3劑以收全功。隨診半年，癮疹未發(fā)。 4．鼻衄 《新中醫(yī)》(1994，11：3)：某男，54．歲，1956年12月6日初診。每因情緒激動而鼻衄不止，頭痛，眩暈，目赤善怒，口苦咽干，心煩鼻燥，胸膺悶痛，舌紅，脈弦數(shù)。此屬猝然大怒傷肝，肝火上沖，迫血外出，而突然發(fā)生鼻衄。法當清瀉肝火。 處方：龍膽草、生地各15g，丹皮、黃芩、車前子(包煎)、荊芥炭、麥冬、炒山梔子各12g，黃連、赤芍、花粉、柴胡各12g，甘草6g，白茅根30g。連服3劑，鼻衄已止，各癥均愈。 5．血精 《河南中醫(yī)》(1994，4：253)：某男，26歲，農(nóng)民。1992年2月因婚后5 年其妻未孕而就診。精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)精液呈血性，色鮮紅，鏡檢：白細胞(+++)，紅細胞(++++)，未見活精子?；颊咂剿亟】?，偶爾在勞累過度或進水量少時，出現(xiàn)尿急，尿頻，尿痛，腰酸，平時無任何不適。房事時常出現(xiàn)血性精液，誤認為女方出血，未引起注意。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。診斷：血精證。證為肝膽濕熱，熱擾精室。方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，黑梔子15g，黃芩15g，車前子(包煎)15g，柴胡9g，生地15g，當歸15g，木通6g，甘草6g，茜草15g，白茅根30g。每日l劑，水煎服，連服lO劑，查精液常規(guī)：白細胞(+)，紅細胞(+)，精子成活率30％。自覺口微干，舌紅苔微黃，脈稍數(shù)。守上方減木通、車前子，加杞果lOg，玄參20g，黑地榆15g，連服10劑，查精液黃白色，量約3ml，精于成活率60％，活動能力良好。改用知柏地黃丸，日2次，每次1丸善后，3個月后復查精液常規(guī)，精子成活率70％以上，停藥觀察。同年工O月其妻懷孕。 6．不寐 《天津中醫(yī)》(1994，2：34)：某女，50歲，教師。近兩個月來，因情志不暢，經(jīng)常徹夜不眠，恐懼不安，有時需服2次安眠藥方可入睡，且多夢易驚醒，醒后不能再寐，頭昏，心煩易怒，口苦口干，不思飲食，乏力，溲黃，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。證屬肝郁化火，熱擾心神。治宜疏肝瀉火，佐以安神定志。方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，黃芩lOg，柴胡lOg，當歸12g，生地lOg，澤瀉12g，車前子 15g，木通6g，合歡皮20g，遠志12go 4劑后諸癥減輕，不服安眠藥亦可入睡，但多夢易醒，舌苔變薄，脈同前。守原方加磁石30g，以重鎮(zhèn)安神，再服4劑。三診時，患者自訴精神清爽，納增，睡眠明顯好轉(zhuǎn)。再以中成藥朱砂安神丸以善其后。 按語：案1陰癢證，其發(fā)生因脾虛濕蘊，肝經(jīng)郁熱挾濕下注，損傷任帶二脈；或感染病蟲，蟲蝕陰中所致，故徐春甫云：“婦人陰癢多屬蟲蝕所為，始因濕熱不已”，故治以龍膽瀉肝湯以清利濕熱取效。案2帶下證，亦由肝郁脾虛，濕熱下注所致，故投此方而效。案3之經(jīng)前癮疹屬肝旺血熱，化火生風，迫血溢于肌膚，方用龍膽瀉肝湯化裁以清熱涼血，平肝祛風，癮疹自消。案4鼻衄因怒傷肝，肝火上沖，迫血外出而致，故治以龍膽瀉肝湯化裁以清瀉肝火，使火降熱清，鼻衄自愈。案5之血精系肝膽濕熱，損傷精室血絡，故用龍膽瀉肝湯清熱利濕以寧絡而奏效。案6之不寐證，因肝藏魂，在志為怒，情志不暢，惱怒傷肝，肝失條達，肝郁化火，上擾心神，故現(xiàn)易怒易驚，不能安臥，以龍膽瀉肝湯化裁，瀉火平肝，借苦寒純陰之力而收清熱鎮(zhèn)驚之功。 7．里急后重 《成都中醫(yī)學院學報》(1992，1：37)：某男，45歲，農(nóng)民。1990年元月4日初疹。半年前因混合痔在某醫(yī)院接受手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)里急后重，自覺肛門墜脹難忍，有如手術(shù)口擴肛之感。每日大便1—2次，通暢成形，但平時便意頻頻，時時欲解，而又解不出。西醫(yī)曾按“肛竇炎”、 “腸炎”等治療無效，又經(jīng)中醫(yī)按“中氣不足，脾虛下陷”，采用補中益氣，升陽舉陷及艾灸、針刺治療，亦未見好轉(zhuǎn)，病情日益加重，已歷時半年。刻下癥見里急后重，便意頻頻，肛墜難忍，頭暈目眩，心煩易怒，目赤口苦，失眠多夢，食少形瘦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。肛門檢查：傷口愈合 良好，未見占位性病變，肛門括約肌收縮有力，肛竇、肛管及直腸無紅腫充血。證為肝經(jīng)濕熱，治當清瀉肝經(jīng)之濕熱。方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15g，梔子15g，柴胡 lOg，生地lOg，車前子15g，澤瀉12g，當歸lOg，生甘草5g，法半夏lOg，竹茹lOg，生龍骨lOg，生牡蠣lOg，茯苓15g。水煎服。服藥1劑，諸癥緩解，3劑后睡眠飲食恢復正常，里重急后重及其余諸癥亦消失，隨訪3月，未見復發(fā)。 按語：里急后重有虛實之分。本案為肝經(jīng)濕熱所致，卻誤用甘溫升補，以致濕熱益甚，改用龍膽瀉肝湯加減而獲良效。若囿于久病多虛之說，其治自無療效。 8．消渴 《四川中醫(yī)》(1992，1：25)：某男，58歲，1987年8月20日初診?；悸愿窝?年，經(jīng)中西醫(yī)治療，肝炎基本已愈。近半年來，自感全身乏力，消瘦，頭暈，煩躁易怒，口干口苦，渴而多飲，納食增多，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。查肝功能正常，空腹血糖210mg％，尿糖(+++)。證屬肝經(jīng)濕熱，郁而化火，耗津傷液所致。治宜清肝瀉火。方以龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草、生甘草各6g，山梔子、柴胡、蒼術(shù)各9g，黃芩、知母、玄參、當歸各12g，生地、淮沙參各15g，生石膏30g，日1劑，水煎服。服7劑后，多飲、多食、多尿等癥明顯減輕，余癥亦減輕。上方加太子參、黃芪、山藥各15g，繼服15劑，查空腹血llOmg％，尿糖(一)，改以丹梔逍遙散調(diào)理以資鞏固。 按語：消渴一病，有上、中、下三消之別，多與肺、胃、腎三臟有關(guān)，但與肝也有密切關(guān)系。肝寄相火，易從火化，火性炎上，消爍肺陰，津液干涸，不能敷布，故多飲而渴；肝火擾亂中土，則胃燥津虧，故癥見多食易饑；肝腎同源，肝火旺盛，必損及腎陰，腎陰不足，攝納不固，約束無權(quán)，故尿多。本案即為肝膽濕熱，久蘊不除而致，故用龍膽瀉肝湯化裁以清肝瀉火，加生石膏、知母、沙參、玄參清熱養(yǎng)陰生津，標本兼治，諸癥可除。 9。陽痿 《中國中藥雜志》(1990，11：55)：某男，32歲。1989年4月5曰初診。兩年前因夫妻感情不和而離異，本年初再婚，始發(fā)陰莖萎弱，雖時有性欲萌動，而陰莖弛縱難舉，曾多方求醫(yī)，多服補腎壯陽之品，均無滿意療效。終日情緒郁悶，煩躁易怒，常感脅痛口苦，小便短澀。診見舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此系肝膽濕熱，瘀阻腎氣。擬龍膽瀉肝湯加減：龍膽草20g，梔子15g，黃芩15g，柴胡15g，澤瀉15g，木通lOg，當歸15g，牛膝15g，路路通15g，甘草12g。3劑，水煎服。藥后脈癥均見好轉(zhuǎn)，陰莖偶能勃起，但舉而不堅，持續(xù)時間較短，仍不能同房。藥已中病，守上方易龍膽草為15g，加石菖蒲lOg，巴戟天15g，又進5劑，諸癥悉除，陰莖勃起堅硬，性生活完全恢復。 按語：本例陽痿發(fā)病與情緒有密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)為肝熱之證，說明陽痿的發(fā)病與肝的疏泄失調(diào)密切相關(guān)，故治陽痿，不可囿于“腎虛”。疏泄失司，郁而不達，更兼濕熱之邪循經(jīng)下注，阻遏腎氣，遂致宗筋弛縱，不能作強，此乃本案陽痿之病因病機。故其治當以龍膽瀉肝湯加減以清泄肝熱，加牛膝、路路通以養(yǎng)血活血通絡，其效卓著。 10．盜汗 《四川中醫(yī)》(1990，2：33)：某男，59歲，1988年5月30日初診?；颊弑I汗1月余，曾服當歸六黃湯之類藥物無效?，F(xiàn)癥見：夜寐全身汗出如浴，醒則汗止，口苦，煩躁不安，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。此乃濕熱蘊積，熏蒸肝膽。治以清肝瀉熱，化濕和營。方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、柴胡、生地各lOg，澤瀉、當 歸、梔子、黃芩各12g，木通、車前子各15g，龍骨、牡蠣各18g，甘草6g。服1劑后汗出減少，3劑后諸癥減輕，守上方再進2劑，病告痊愈。5個月后隨訪，未再復發(fā)。 按語：該例盜汗為濕熱蘊積熏蒸肝膽，熱蒸津液外泄所致，故用龍膽瀉肝湯加減清肝瀉熱，化濕和營而取效。 11。咯血 《江西中醫(yī)藥》(1995，2：37)：某男，50歲，1987年9月14日人院。患者有支氣管擴張病史3年，5天前出現(xiàn)咳嗽咯痰，今日咳嗽陣作，咯鮮血2次，量約 250mi，胸脅脹痛，心煩口苦，溲黃，大便干結(jié)。查體：雙肺呼吸音粗糙，右中肺可聞及局限性噦音。心率100次份，律齊無雜音。診見舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?；炑Ｒ?guī)：Hblog／L，WBCl0×10。／L，N79％，u1％。X線胸片示支氣管擴張。證屬咯血，乃肝火犯肺，肺絡受損。治當瀉肝清肺，涼血止血。方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、黑梔子、黃芩、柴胡、白及、炒側(cè)柏葉各10g，代赭石30g(先煎)，生地、車前子、桑白皮、仙鶴草各15g，生大黃粉5g(沖服)，三七粉3g(沖服)。日1劑。服藥2劑，咯血大減，僅痰中帶血，．余癥亦減輕。遂隨證加減服藥12劑，諸癥悉除，繼以養(yǎng)陰潤肺為法調(diào)理5天出院。 ．： 12．腿縫腫痛 《得心集醫(yī)案》：胡墉生，初起寒熱交作，次日右胯腿縫腫脹，狀如腰子，痛悶難忍，有疑癰毒，延外科治，瘍醫(yī)云須用藥爛開，內(nèi)服解毒之劑。墉生母子惶惑，不敢用伊敷藥，惟服其敗毒之方，是夜徹痛非常。次早邀視，余曉以橫痃之疾，乃酒醉人房，忍精不泄之因，以致精血凝結(jié)，挾有肝經(jīng)郁火而成，決非毒也。授以龍膽瀉肝湯，加山甲、桃仁、肉桂，連服數(shù)劑乃消。此癥淹纏日久，用藥外敷，不為解散，內(nèi)結(jié)必成魚口便毒矣。 按語：案兒之咯血，系肝火犯肺，血絡受損引起，用龍膽瀉肝湯清瀉肝火，輔以止血藥，標本兼治，故有卓效。案12之腿縫腫痛，屬精血凝結(jié)，挾肝經(jīng)郁火而成，故服龍膽瀉肝湯加活血破堅之品。 [臨床報道] 一、內(nèi)科 1．病毒性肝炎 以本方去澤瀉、車前子、山梔子，加土茵陳、紅棗治療急性病毒性肝炎172例，連服30-40例，結(jié)果所有患者均獲痊愈l”。 2。高原性紅細胞增多癥 以本方為主治療本病70例，療效顯著cx。 3．面癱 以面神經(jīng)走向與足少陽膽經(jīng)在頭面部循行路徑極相近似為依據(jù)，認為急性周圍性面癱的病因病機為足少陽膽經(jīng)濕熱郁滯，經(jīng)絡不通，筋肉弛緩。故以龍膽瀉肝湯治療急性面神經(jīng)炎所致面癱，共治療31例，結(jié)果治愈26例，占83．8％，好轉(zhuǎn)5例，占16．13％[x。 4．腮腺炎 以本方加夏枯草、牛蒡子、連翹等治療腮腺炎，癥見發(fā)病急驟，發(fā)熱惡寒，頭痛咽痛，全身不適，耳根下腮腺部腫痛。共治療129例，投藥2—4劑，結(jié)果全部治愈L4j。 5．奔豚氣 以本方加生龍骨、生牡蠣，治療情志不遂引起的肝氣奔豚30例，除1 例服藥嘔吐外，其余服藥6一12劑而愈c“。 6．中風 以本方為主治療肝膽濕熱型中風45例，癥見卒然昏仆，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，舌強語謇，煩躁易怒，夜臥不寧，納呆口膩，惡心欲吐，面紅目赤， lZl干I：1苦，口氣臭穢，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)有力等。對缺血性中風者配合西藥維腦路通及低分子右旋糖酐靜脈點滴。結(jié)果治愈20例，顯效9例，有效u例，無效5例，總有效率88．9％L6j。 7．甲狀腺功能亢進 以本方加減治療甲狀腺功能亢進癥18例，除有典型臨床癥狀、體征外，均經(jīng)實驗室檢查13‘[、T3、T4高于正常，并見口苦，目脹痛，急躁易怒，苔黃，脈弦，證屬肝火旺盛。經(jīng)治療6例癥狀消失，u、I、T3、T4測定恢復正常而獲臨床治愈；11例癥狀明顯減輕或消失，甲狀腺功能檢查好轉(zhuǎn)但未恢復正常；僅1例無效[”。 8．急性白血病 以龍膽瀉肝湯加減治療急性白血病早期有肝膽濕熱表現(xiàn)者26例，經(jīng)髓穿刺確診，其中急粒工2例，急淋10例，治療以本方為主，配合間歇化療，結(jié)果獲完全緩解者14例，部分緩解者lO例，總緩解率為92．3％，有2例急?；颊呶传@緩解，存活期中位數(shù)為385天，存活1年以下者6例，1年以上者工3例(59。1％)，2年以上者3，例(13。6％)，療效較佳Lsj。 二、婦科 1．陰道炎 以龍膽瀉肝片，4片／次，3次／日，并加服滅滴靈及外用或制霉菌素外用，治療陰道炎，癥見帶下膿性，色黃味臭，外陰瘙癢，口苦而干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。陰道分泌物鏡檢：滴蟲及(或)霉菌及(或)膿細胞(++)以上。西醫(yī)診斷：陰道炎；中醫(yī)診斷：帶下證，證屬濕熱下注。治療100例，用藥7天。結(jié)果：治愈90例，有效8例，無效2例，療效優(yōu)于單用西藥組L9j。 ．． ． 2．倒經(jīng) 以本方為基本方，加牛膝以引血下行，加荊芥炭以引血歸經(jīng)；腹痛明顯者加白芍，合甘草以緩急止痛。經(jīng)行前3—5天服藥，每個周期眼藥3劑，每日1劑。共治療32例。結(jié)果：痊愈28例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例l”j。 3。婦女子宮脫垂 以龍膽瀉肝湯為主方，腹脹下墜者加黃芪；子宮脫出，墜脹不適者加升麻，重用柴胡以升陽舉陷；大便秘結(jié)者去木通、車前，加大黃以通腑實，使熱清墜減，以利子宮回復。治療6例，用藥10~20天，平均13．5天，全部治愈“”。 4．取環(huán)后出血 以本方加金銀花、地榆炭，治療絕育后取環(huán)出血，伴腹痛，心煩，口苦，尿赤澀。辨證屬濕熱下注，迫血妄行，治宜清熱利濕。連服5劑，血止，痛除(1x。． 5．多囊卵巢綜合征 以本方為主治療該病，臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，功血，不育，毛發(fā)增多，體形壯實或肥胖等癥狀和體征，本證屬實者為多，且表現(xiàn)為肝旺癥狀。治以龍膽瀉肝湯：龍膽草6—9g，炒黃芩、焦山梔、澤瀉、車前子(包)、當歸各 9g，柴胡6g，木通3g，生甘草1。5—3g，生地黃6—12g，或用龍膽瀉肝丸。大便秘結(jié)者酌加大黃、芒硝或改用當歸龍薈丸。行經(jīng)期停藥或予活血通經(jīng)藥物，連續(xù)治療3個月以上。治療20例，其中1類(治療過程中，閉經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)，淋漓出血者血止，經(jīng)轉(zhuǎn)，并有50％以上的月經(jīng)周期出現(xiàn)雙相基礎體溫，溫差大于0．3℃，后期上升9天以上)8 例，占40％；2類(治療過程中，閉經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)，淋漓出血者血止，基礎體溫曲線呈雙相型的周期少于50％)12例，占60％[,13j。 三、男性科 1．射精不能癥 以本方加減，藥物組成大致為龍膽草、梔子、木通、女貞子、牛 膝、旱蓮草等，治療本病7例，經(jīng)用藥15—48天，均獲痊愈，無復發(fā)，其中3例已生育子女。 2。前列腺炎 以本方加味治療慢性前列腺炎30例，癥見會陰部墜脹感，腰骶部疼痛，尿頻、尿急、尿痛，淋漓不盡，或尿后尿道有白色粘液流出，或伴有陽痿、早泄等。檢查：前列腺觸痛，腫大；前列腺液中WBClo廳II)，卵磷脂小體減少或消失；B 超：前列腺炎。治宜清熱解毒，化濕通淋，活血化瘀。藥用龍膽瀉肝湯加紅花、山甲、丹參、王不留行等。結(jié)果：治愈18例，顯效8例，好轉(zhuǎn)2例，無效2例。以本方提取劑治療非細菌性前列腺炎，初診為慢性前列腺炎，前列腺按摩后的尿液(VD，)細菌培養(yǎng)陰性，單獨服用本劑。以自覺癥狀、前列腺觸診、VB3鏡檢及細菌培養(yǎng)的結(jié)果為指標進行判定，結(jié)果3例患者自覺癥狀、前列腺觸診、Ⅷ，鏡檢所見都得到改善。 四、兒科 口瘡 以本方為主治療小兒口瘡，臨床表現(xiàn)為局部灼熱疼痛，流涎伴淋巴結(jié)腫大，頭痛發(fā)熱等。治以加味龍膽瀉肝湯：龍膽草2—5g，山梔、黃芩、柴胡、生地、當歸、木通、澤瀉、竹葉各6—10g，車前子、地榆各12—20g，甘草3—6g，兼表證加薄荷；兼陰虛酌加麥冬、石斛；濕濁重者加藿香、佩蘭。治療211例，99．6％有效，用藥最短 2天，最長14天，平均3。5天。并優(yōu)于西藥組(貼敷消炎鎮(zhèn)痛膏，含服溶菌酶、維生素B6。 五、眼科 1．化膿性角膜潰瘍 以本方加減治療該病48例。加減方法：前房積膿，潰瘍面大，尿赤便秘等，加大黃、玄明粉、蒲公英、連翹、皂角刺；前房積膿多或結(jié)膜囊及潰瘍面分泌物呈黃綠色，或細菌培養(yǎng)為綠膿桿菌，或潰瘍進展迅猛而痛甚者，加千里光、生石膏、天花粉、銀花、夏枯草、劉寄奴；服藥后肝膽熱毒癥狀減輕后去玄明粉、生石膏、木通、梔子、天花粉，加青葙子、密蒙花、木賊草、蟬蛻等以明目退翳；年老體虛或久服本方自覺體倦乏力，面色無華，脈沉而緩者，加黃芪、黨參、枸杞。待病情好轉(zhuǎn)后，配合1％阿托品，抗生素眼藥水滴眼，維生素類口服，熱敷患眼。結(jié)果治愈35例，好轉(zhuǎn)8例，無效3例，惡化2例，總有效率89．5％。 2?？ㄋ越悄ぱ?以本方為主治療該病50例，目癢加防風、谷精草、刺蒺藜；白睛充血者加桑白皮。結(jié)果全部治愈，其中服藥3劑痊愈12例，4—7劑痊愈19例，8— 10劑治愈19例。 3．病毒性角膜炎 分三層論治，．采用銀翹荊防湯(銀花、連翹、荊芥、防風等) 治療淺表型；龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、梔子、大黃等)治療中層型；銀翹藍根湯 (板藍根、黃連、生石膏、大黃、玄明粉等)治療深層型。共治82例130只眼，結(jié)果治愈76例121只眼，好轉(zhuǎn)4例7只眼，無效2例2只眼。 4．虹膜睫狀體炎 以本方加減治療急慢性虹膜睫狀體炎30例，配以1％阿托品散瞳及0．5％可的松眼藥水滴眼，經(jīng)2周一3個月的治療。結(jié)果治愈25例，顯效4例，好轉(zhuǎn)1例。 六、皮膚科 1．結(jié)節(jié)性疥瘡 以本方加防風、紅花等治療該病17例，水煎內(nèi)服，局部外擦10％硫磺軟膏，每日2次。結(jié)果痊愈16例，無效1例，總有效率達94％。 2．脂溢性皮炎 以本方加減治療該病50例，紅斑較盛者加防風、荊芥；繼發(fā)性感染加銀花、菊花；癢甚者加苦參、白鮮皮；皮損局限于下半身者加牛膝、黃柏。．結(jié)果總有效率達82％。 3．帶狀皰疹 以本方加減治療帶狀皰疹患者10例，以本方加蚤休、板藍根為基本方。濕重加蒼術(shù)；熱重加黃連；同時用2％氟美松在患處周圍皮下封閉。結(jié)果全部治愈。 4．陰囊濕疹 以本方酌加紫草、牛膝、葛根、浮萍、白鮮皮、蟬蛻、穿山甲等水煎內(nèi)服，配合藥滓煎水外洗患處，治療3例陰囊濕疹，結(jié)果均獲痊愈。 5．白塞病 以本方為主，氣虛加黃芪、黨參，肝腎陰虛加女貞子、旱蓮草，癢劇者加苦參、白鮮皮，大便秘結(jié)者加大黃，濕重者加蒼術(shù)，治療白塞病21例，經(jīng)治后眼、皮膚、口腔粘膜、肛門、生殖器等處潰瘍均有好轉(zhuǎn)，結(jié)果18例痊愈，2例好轉(zhuǎn)，1例無效[26]。 [實驗研究] 1．對機體免疫功能的影響 實驗表明，龍膽瀉肝湯可顯著增強實驗動物腹腔巨噬細胞對異物的吞噬能力，提高其吞噬百分率，龍膽瀉肝湯還可使小鼠胸腺顯著增重，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，對小鼠的綿羊紅細胞抗體生成，對初次免疫有抑制作用，而對再次免疫反應則呈顯著的增強效果，從而顯示似一種對特異性體液免疫的調(diào)整效應。 2．利尿作用 有關(guān)實驗表明，龍膽瀉肝湯有顯著的利尿作用?？墒鼓蛄匡@著增加，而對鈉、鉀的排泄則無顯著的影響。對麻醉貓有顯著的降壓作用，且劑量越大i作用越強。還能擴張離體兔耳血管，增加灌流滴數(shù)。 3．對消化系統(tǒng)的影響 龍膽草為苦味健胃劑，能刺激胃液分泌。實驗證明龍膽瀉肝湯可使豚鼠離體回腸張力降低，收縮幅度變小，能顯著抑制小鼠腸道推進功能，減慢腸內(nèi)容物的推進速度。 4．抗炎、抗過敏及抑菌抗感染作用 龍膽瀉肝湯煎劑單提液能抑制小鼠毛細血管的通透性，對大鼠蛋清性足腫脹也有明顯的抑制作用，該單提液及煎劑對大鼠皮膚被動過敏反應有顯著的抑制作用；煎劑能保護蛋清所致豚鼠過敏性休克、死亡的作用也很顯著；牛津杯法抑菌實驗結(jié)果顯示龍膽瀉肝湯煎液及單提液對乙型鏈球菌有一定的抑制作。 |
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