關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈狹窄 腦卒中 治療

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦卒中的最主要原因，在我國每年約有50多萬人發(fā)生缺血性腦卒中，1／4的患者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，幸存者中半數(shù)生活不能自理。統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，腦缺血腦卒中的患者，約2/3的腦梗塞與頸部動(dòng)脈狹窄有關(guān)。但大多數(shù)病人并不了解頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的利害關(guān)系，甚至很多醫(yī)生也對(duì)此缺乏正確的認(rèn)識(shí)，使病人未能得到及時(shí)有效的治療，發(fā)生了同側(cè)腦卒中，造成偏癱，增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。積極治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防缺血性腦中風(fēng)具有重要意義，常用的方法包括藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。

藥物治療主要用于頸動(dòng)脈狹窄<70％，且沒有癥狀的病人。主要包括抗血小板藥物、他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中抗血小板藥物是治療缺血性腦血管病最經(jīng)典的藥物，常用的有阿司匹林腸溶片、西洛他唑（培達(dá)）、噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷（波立維）等。有資料報(bào)告單用阿司匹林治療<70％的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，每年可降低1％的與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的腦卒中發(fā)生。另外這些藥物還有穩(wěn)定斑塊的作用。

  　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，北美和歐洲通過遍及全球的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，CEA能有效地降低癥狀性和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人腦卒中的發(fā)生率，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過藥物治療組，從而確立了CEA在頸動(dòng)脈狹窄治療中的地位。CEA的手術(shù)指征包括：（1）頸動(dòng)脈狹窄>70％，有或無TIA發(fā)作。（2）狹窄50％～69％，且有與狹窄相關(guān)的癥狀發(fā)生。（3）與狹窄相關(guān)的腦卒中發(fā)生后3個(gè)月。CEA的術(shù)式有標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式、外翻術(shù)式、增加補(bǔ)片及間置移植物，具體選擇以病變部位的情況而定，其中外翻術(shù)式具有阻斷時(shí)間短、再狹窄率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)有較高的要求。手術(shù)麻醉的選擇、術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管等仍有較大的爭議，各家報(bào)道結(jié)果不一，各有所長，與術(shù)者的習(xí)慣有很大關(guān)系。全身麻醉下病人耐受性好，易于控制血壓，但不利于腦功能的監(jiān)測；而轉(zhuǎn)流管縮短了大腦缺血的時(shí)間，但卻增加了術(shù)中腦梗死的危險(xiǎn)和手術(shù)難度。不管怎樣，CEA仍是治療頸動(dòng)脈狹窄的最主要手段。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）是隨著血管外科向腔內(nèi)發(fā)展的大趨勢下應(yīng)運(yùn)而生的，其創(chuàng)傷小、可避免神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)是毋庸置疑的，因此近年來CAS的例數(shù)不斷增多，目前世界上已有數(shù)萬名頸動(dòng)脈狹窄的病人接受了CAS手術(shù)。但CAS在向腔內(nèi)發(fā)展的過程中遇到的阻力卻是最大的，主要是因?yàn)轭i動(dòng)脈的靶器官是大腦。CAS的適應(yīng)證與CEA大致相同，但在一些情況下CAS卻有CEA不能替代的優(yōu)點(diǎn)，如頸部放射治療后的頸動(dòng)脈狹窄、接近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以及CEA后的吻合口再狹窄等。在CAS早期，手術(shù)相關(guān)的腦卒中發(fā)生率一直居高不下，而腦保護(hù)裝置的問世大大減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。在一份近萬例的CAS報(bào)告中，不使用和使用腦保護(hù)裝置的腦卒中率分別為6.3％和1.9％。CAS微創(chuàng)的優(yōu)勢使更多的頸動(dòng)脈狹窄病人愿意接受手術(shù)治療，但它也有不可避免的缺點(diǎn)，再狹窄問題是當(dāng)前CAS遇到的重要課題。一宗122例CAS術(shù)后平均隨訪19個(gè)月的報(bào)告顯示，22例發(fā)生再狹窄，其中11例為40％～59％的狹窄，6例為60％～79％，5例超過80％，再狹窄率為18％，嚴(yán)重再狹窄率為9％。另外當(dāng)頸總動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓的成角小于30°時(shí)，導(dǎo)絲常難以通過這一夾角到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈，不得不放棄而改用CEA。再如頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或局限性閉塞，導(dǎo)絲無法通過，應(yīng)避免粗暴操作，強(qiáng)行通過。但CAS的發(fā)展趨勢仍是不可阻擋的。

CEA與CAS的選擇 CEA的開展已有五十多年的歷史，經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的檢驗(yàn)后，已經(jīng)成為技術(shù)成熟的經(jīng)典手術(shù)。CAS具有微創(chuàng)、神經(jīng)損傷并發(fā)癥低以及易于掌握等優(yōu)勢，正在逐漸占領(lǐng)著頸動(dòng)脈狹窄的市場。關(guān)于兩者的對(duì)比，目前國際上正在進(jìn)行的有3個(gè)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，包括高危病人的保護(hù)裝置下支架成形術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究（SAPPHIRE）、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈經(jīng)腔血管成形術(shù)研究（CAVATAS）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)對(duì)照試驗(yàn)（CREST）和動(dòng)脈內(nèi)膜切除和支架系統(tǒng)重建頸動(dòng)脈（CARESS）。在各項(xiàng)研究中，因手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的差異和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的不同選擇，使這些試驗(yàn)的結(jié)果差別很大。其中CAVATAS臨床試驗(yàn)為目前比較腔內(nèi)治療與內(nèi)膜切除術(shù)隨訪時(shí)間最長的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究，它將頸動(dòng)脈狹窄病人（其中90％為癥狀性狹窄）隨機(jī)分為腔內(nèi)治療及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)兩組，8年長期結(jié)果顯示：頸動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)治療術(shù)后30天內(nèi)癥狀持續(xù)小于7天者的小中風(fēng)發(fā)生率（8/504）高于內(nèi)膜切除(1/504)，但內(nèi)膜切除組有更高的顱神經(jīng)損傷發(fā)生率(0 vs 22/504)，不過大多數(shù)顱神經(jīng)損傷為暫時(shí)性損傷，可自行緩解；研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療組中風(fēng)、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率更高，腔內(nèi)治療估計(jì)8年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)約29.7％，而內(nèi)膜切除組約23.5％，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究還發(fā)現(xiàn)是年齡對(duì)于腔內(nèi)治療及內(nèi)膜切除術(shù)后的發(fā)生中風(fēng)或死亡的影響無明顯區(qū)別；比較腔內(nèi)治療和內(nèi)膜切除治療術(shù)后30天后的臨床資料發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)8年同側(cè)非圍手術(shù)期中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)腔內(nèi)治療為11.3％ 而內(nèi)膜切除為8.6％，TIA發(fā)作腔內(nèi)治療組為19.3％內(nèi)膜切除組為17.2％；研究結(jié)果還顯示隨訪期間腔內(nèi)治療組中風(fēng)發(fā)生率高于外科手術(shù)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，支架成形術(shù)同側(cè)的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低于球囊擴(kuò)張。結(jié)果并不支持適合兩種治療方法的病人首選腔內(nèi)治療的做法，腔內(nèi)治療后術(shù)后30天內(nèi)小中風(fēng)發(fā)生率高、術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率高，術(shù)后重度再狹窄發(fā)生率是內(nèi)膜切除術(shù)的3倍，因此建議支架治療適用于提示遠(yuǎn)期療效確定、手術(shù)安全性、成功率高的病例。這些試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，孰優(yōu)孰劣尚無定論。最近一期的新英格蘭雜志報(bào)告顯示，CEA和CAS后3個(gè)月腦卒中及其相關(guān)死亡的發(fā)生率分別為1.5％和3.4％，術(shù)后6個(gè)月的發(fā)生率分別為6.1％和11.7％，表明CEA具有一定的優(yōu)勢。我們認(rèn)為，CEA與CAS各有優(yōu)劣，互相補(bǔ)充，最主要的是嚴(yán)格把握各自的適應(yīng)證以及熟練掌握操作技巧，頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇具有重要意義。