來自蘇州的Z姑娘昨天來復診了，這次的臉色紅潤，明亮的眼睛洋溢著喜悅。她興奮地告訴我，服藥以后每天能正常排便了！
她便秘多年，這一年來更加嚴重，必須服用大量瀉藥。經常腹脹、反流，而且，每夜尿意頻急，嚴重影響睡眠。她為此辭去了工作。4月中旬來診時，眼圈發(fā)黑，情緒低落。我先服用柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯加連翹麻黃，無效；用大柴胡湯合梔子厚樸湯，依然無效；5月中旬三診，我仍然用柴胡加龍骨牡蠣湯和梔子厚樸湯，不過服法變化，采用臨睡前服用梔子厚樸湯加連翹：梔子20克、厚樸20克、枳殼20克、連翹60克。起床后服用柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡15克、黃芩5克、姜半夏15克、黨參10克、桂枝12克、茯苓15克、制大黃10克、龍骨15克、牡蠣15克、干姜10克、紅棗20克。以上兩方每劑藥均分兩天服用。
柴胡加龍骨牡蠣湯也是治療便秘的好方，但必須有神情抑郁以及失眠者，其人多表情淡漠。方中大黃柴胡，能推陳致新（《本經》），都有通便功效。這里要重點說一下梔子厚樸湯。
梔子厚樸湯見于《傷寒論》，治療“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者”。心煩，是焦慮，是抑郁，就是睡眠障礙；腹?jié)M，是腹脹，是多氣，是不欲食或食之無味，是便秘或欲便不能。臥起不安，是提示心煩腹?jié)M的程度。梔子厚樸湯能抗焦慮，除脹滿，能助眠。當年讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》，見其用梔子豆豉等治療便秘，一直不得其解，后來臨床一多，發(fā)現(xiàn)許多便秘患者多有心煩胸悶失眠等，而此正是梔子證的“心中懊”“胸中窒”，而隨著睡眠狀況的好轉，大便也隨之而暢。連翹功效與梔子相近?！侗窘洝氛f主“結熱”，《藥性論》說“除心家客熱”。溫病家治療溫邪入里，發(fā)熱神昏，用連翹配犀角等，方如《溫病條辨》清宮湯。連翹是瘡家圣藥，古代瘍醫(yī)將連翹治療瘡家睡臥不寧，方如《證治準繩》清心湯。我用連翹配梔子厚樸湯，除煩更勝原方，大劑量使用還能通便。
兩方分服也是本案例的亮點。晚服梔子厚樸湯，早服柴胡加龍骨牡蠣湯的試用，基于兩點考慮。一是古方加味合方應慎重，按原方煎煮是否更有效？二是梔子厚樸湯除煩，是否夜服利于睡眠？柴胡加龍骨牡蠣湯解郁，是否晨服可讓白天神清氣爽？效果還不錯，Z姑娘服藥后夜尿次數(shù)頓減，睡眠一好，白天情緒自然愉悅，氣機暢達，大便自然順解。
