一、甲狀腺亢進(jìn)性心臟病

甲亢性心臟病在中醫(yī)學(xué)中多屬于“心悸”、“怔忡”、 “胸痹、心痛”等范疇。甲亢性心臟病多發(fā)生在甲亢后期，且年齡偏大，故以本虛為主，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理變化，即在臟腑虛損的基礎(chǔ)上，可見(jiàn)“因虛致實(shí)”的各種病理產(chǎn)物，如血瘀、水飲等。

臨床體會(huì) 本病以本虛為主，但可“因虛致實(shí)”，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的各種證候。虛系指心、肝、脾、肺、腎諸臟氣血或陰陽(yáng)的虧虛，實(shí)則多指血瘀、水飲等病理證侯，分清其虛實(shí)的程度，才能決定治療。

一般說(shuō)來(lái)，本病本虛的程度與臟腑虛損的多寡有關(guān)，一臟虛損者輕，多臟虧損者重；僅心本身虛損致病者，病情較輕，與他臟并病者較重。在邪實(shí)方面，單見(jiàn)一種夾雜者輕，多種夾雜者重。心氣虛、心陽(yáng)虛多伴有瘀血、水飲；心血虛、心陰虛多夾有虛熱或痰火，故辨證時(shí)當(dāng)需注意虛實(shí)二證的相互夾雜。

1.心氣不足、心脈瘀阻 心臟所以能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，乃靠心之陽(yáng)氣推動(dòng)，由于病延及心臟，心氣不足日久損及陽(yáng)氣，鼓動(dòng)乏力，則血行不暢，血滯心脈。癥見(jiàn)心悸，怔忡，汗出氣短，神疲乏力，胸悶胸痛、痛有定處，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕及瘀斑，或舌下筋脈青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜補(bǔ)益心氣，活血通脈，方選補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30g 黨參15g 陳皮6g 白術(shù)、白芍各15g 升麻、當(dāng)歸、柴胡、桃仁、棗仁、川芎、地龍均為12g 紅花、炙甘草均為6克。加減：氣虛而見(jiàn)面浮足腫者，可加豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、車(chē)前草。

2.心肝陰傷、陰虛火旺 憂(yōu)患郁怒，情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，郁久化熱，熱灼傷陰，心肝陰傷，陰虛火旺?；颊叱Ｒ?jiàn)心悸易驚，煩熱失眠，多汗，急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，善食易饑，甚則消瘦乏力，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦數(shù)或結(jié)代。針對(duì)上述病機(jī)，治以養(yǎng)陰清火、寧心安神。方選天王補(bǔ)心丹合一貫煎加減：太子參12g 麥冬12g 五味子6g 茯苓12g 遠(yuǎn)志10g 知母12g 黃柏12g 當(dāng)歸12g 棗仁12g 柏子仁12g 生地、熟地各20g 丹參15g 丹皮15g 黃芪30g 夜交藤20g 北沙參12g 枸杞子12g 川楝子12g 生牡蠣40g 夏枯草20g。

3.脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫：脾腎陽(yáng)虛，脾不運(yùn)水，腎不化水，水濕泛濫，外溢肌膚，甚則上凌心肺，為悸為喘。癥見(jiàn)心悸怔忡，咳逆上氣，全身浮腫，腹脹納少，尿少便溏，畏寒肢冷，腰痛膝軟，舌質(zhì)淡嫩，苔白滑膩，脈沉遲或結(jié)代。治療宜溫補(bǔ)脾腎，化濕利水，方選真武湯合五苓散加減：附子10克、桂枝10克、豬苓、茯苓各15g 白術(shù)、白芍各15g 澤瀉12g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g 仙靈脾20g 鹿角片10g 補(bǔ)骨脂12g 加減：水腫甚而咳喘痰多，可加葶藶子、蘇子、白芥子、杏仁；血瘀明顯者，可加丹參、地鱉蟲(chóng)等；如汗多，手足欠溫，脈微，心陽(yáng)虧虛明顯時(shí)，可加參附龍牡湯。

二、心臟神經(jīng)官能癥

本病屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等的范疇。中醫(yī)認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病與情志關(guān)系最為密切，或因情志不暢，憂(yōu)郁過(guò)度，肝氣郁結(jié)，氣血不和；或因思慮過(guò)度，勞傷心脾；或因肝郁化火，擾動(dòng)心脾；或因煩勞苦讀，損傷氣陰，心神失養(yǎng)而發(fā)病。

臨床體會(huì) 心臟神經(jīng)官能癥患者虛實(shí)兼有。其病起于精神抑郁，情志不暢者，多屬實(shí)；其病起于思慮過(guò)度，煩勞苦讀者，多屬虛。其實(shí)多責(zé)之于肝氣郁而不達(dá)，氣血不暢；其虛多責(zé)之于心脾兩虛，氣陰耗傷。其實(shí)則有氣機(jī)郁滯和氣郁化火之別，前者可見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，隱痛陣作，痛無(wú)定處，心情抑郁，時(shí)欲嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦；后者可見(jiàn)心悸陣作，胸脅竄痛，煩燥口苦，頭暈痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；其虛有心脾兩虛和氣陰兩虛之分，前者可見(jiàn)心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱；后者可見(jiàn)心悸氣短，口干，煩熱，失眠健忘，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。臨床上一般分以下兩型。

1.氣滯心胸：癥見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，隱痛陣作，痛無(wú)定處，情志憂(yōu)郁，時(shí)欲嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦，治療宜疏理氣機(jī)，方選柴胡疏肝散加減：柴胡12g 枳殼12g 郁金12g 茯苓15g 當(dāng)歸15g 白術(shù)、白芍各15g 川芎10g 陳皮6g 甘草6g等。

2.氣郁化火：癥見(jiàn)心悸陣作，胸脅竄痛，煩燥口苦，頭痛目赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療宜疏肝清火，方選丹梔逍遙散加減：丹皮12g 山梔12g 柴胡12g 當(dāng)歸12g 茯苓12g 白術(shù)、白芍各15g 薄荷（后下）6g、甘草6g、煨生姜3片等，若肝火較盛，合用龍膽瀉肝丸12g吞服，增強(qiáng)清肝瀉火之效。

3.心脾兩虛：癥見(jiàn)心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色不華，神疲乏力，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，治療宜補(bǔ)益心脾，方選歸脾湯加減：黨參15g 白術(shù)12g 當(dāng)歸12g 遠(yuǎn)志10g 茯苓12g 酸棗仁12g 生姜3片，大棗5枚，黃芪30g 炙甘草6g 廣木香6g等。

4.氣陰兩虛：癥見(jiàn)心悸氣短，口干，煩熱，失眠健忘，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)，治療宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方選天王補(bǔ)心丹加減：黨參15g 麥冬12g 天冬12g 玄參12g 丹參15g 生地、熟地各20g 茯苓12g 柏子仁12g 酸棗仁12g 遠(yuǎn)志10g 百合12g 淮小麥30g 紅棗5枚，煅龍骨、煅牡蠣各30g 生黃芪30g。

胸痛明顯加郁金、川楝子、延胡索；胸悶明顯加瓜蔞皮、薤白頭；頭暈加天麻、潼蒺藜、白蒺藜；頭脹頭痛加細(xì)辛；舌苔厚膩、體胖者加菖蒲、膽星、郁金。

三、風(fēng)濕性心臟病

根據(jù)本病的臨床癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)，相當(dāng)于中醫(yī)“心痹”、“心悸”、“水腫”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病由痹證演變而來(lái)，其發(fā)生主要由于正氣不足和外邪侵襲兩個(gè)方面的因素。其內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，素體虧虛，或后天失養(yǎng)，以致氣血不足，腠理不密，外邪乘虛侵襲所致；外因多與氣候變化、生活環(huán)境有關(guān)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！奔囱灾饕歉惺茱L(fēng)、寒、濕等外邪，或外邪化熱，以致病邪流阻經(jīng)脈、骨節(jié)、肌腠之間，阻礙氣血運(yùn)行而致。當(dāng)痹證日久，反復(fù)發(fā)作，犯及心臟，可導(dǎo)致心臟氣血不足，日久及腎等臟腑病變。而心腎等臟器的病變往往導(dǎo)致痰濁、瘀血的產(chǎn)生，從而形成氣血陰陽(yáng)不足與痰濁、瘀血等實(shí)邪挾雜的病理狀態(tài)。所以在治療上，即應(yīng)明辨虛實(shí)，標(biāo)本兼顧，扶正固本與祛邪治標(biāo)之法統(tǒng)籌合用。臨床上我們主要按以下幾型辨證論治：

1．外邪擾心 癥見(jiàn)心悸、氣短、胸悶、咽干、關(guān)節(jié)疼痛、或紅腫灼熱，舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)而時(shí)止。治療宜祛風(fēng)清熱除濕，方用宣痹湯加減：防己12g 連翹12g 米仁12g 半夏12g 宣木瓜12g 絡(luò)石藤15g 銀花12g 丹參15g 威靈仙15g 秦艽12g 甘草6g 當(dāng)歸12g?？┨迭S稠而證屬痰熱壅肺者，加黃芩12g 天竺子30g 魚(yú)腥草20g 蒲公英20克。咽痛不適，加山豆根12g 掛金燈12g。

2、氣陰兩虛，血脈瘀滯：癥見(jiàn)心悸不安，胸悶不舒，頭暈?zāi)垦?，氣短自汗，身疲乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，方用生脈飲合桃紅四物湯加減：黨參12g 麥冬12g 五味子6g 黃芪30g 生地、熟地各20g 當(dāng)歸12g 川芎12g 紅花6g 桃仁12g 白術(shù)、白芍各15g。心悸、易驚惕者，加煅龍骨、煅牡蠣各30g 桂枝12g 炙甘草10(20g；

3、心腎陽(yáng)虛，瘀血阻滯：患者表現(xiàn)為心慌不適，胸悶氣短，形寒肢冷，腰膝酸軟，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜溫補(bǔ)心腎，活血化瘀，理氣通絡(luò)。方選真武湯合桃仁紅花煎加減：附子12g 豬苓15g 茯苓15g 白術(shù)15g 白芍15g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 鹿角片10g 女貞子12g 山茱萸肉12g 炙甘草6g 黨參15g 生黃芪30g。水腫甚而小便量少者，加澤瀉15g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g。

4、水飲痰濁凌心：癥見(jiàn)心悸，胸脘痞滿(mǎn)，渴不欲飲，小便短少或下肢浮腫，形寒肢冷，眩暈，惡心欲吐，舌淡苔滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。治療宜振奮心陽(yáng)，化氣利水。方選苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓15g 桂枝12g 白術(shù)15g 白芍15g 附子12g 豬苓15g 炙甘草6g 澤瀉15g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g 煅龍骨、煅牡蠣各30g。

四、病毒性心肌炎

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，本病應(yīng)屬于“溫病”、“心悸”、“胸痹”等證范疇。本病的發(fā)生主要由于素體虛弱，氣陰不足，耗傷正氣，溫?zé)岵⌒俺颂撉秩肴梭w，郁于肌表，并循經(jīng)入里，化熱傳心，進(jìn)一步耗傷心之氣陰，終致氣陰兩虛，邪熱熾盛的本虛標(biāo)實(shí)證。遷延不愈，漸至陽(yáng)氣虛損，正氣不支，而變生他證。

1．急性期 本病初起皆因外感時(shí)邪，由表入里，熱傷心肌，故治療以清熱解毒瀉火為主，隨癥加減，同時(shí)又應(yīng)顧及熱毒傷陰一面，縱然無(wú)明顯傷陰的癥狀，也每于方中加入適量的滋陰養(yǎng)心之品?；痉剑狐S連6g 黃芩12g 板藍(lán)根20g 生甘草6g 銀花12g 連翹12g 黨參12g 麥冬12g 五味子6g。胸悶不適者，加瓜蔞皮15g 薤白頭10g 郁金12g；心慌不適者，加烏梅12g 靈磁石40g（先煎）。

2．恢復(fù)期 本病進(jìn)入恢復(fù)期，多已無(wú)外邪的存在，邪去而正傷。其病變特點(diǎn)是機(jī)體陰陽(yáng)氣血的紊亂和由此產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理變化。因虛而致實(shí)，形成虛中有實(shí)、實(shí)中有虛的虛實(shí)夾雜之癥。治療以調(diào)整陰陽(yáng)氣血為主，因虛致實(shí)的，兼以攻邪。由于風(fēng)熱犯肺，熱邪傷陰。陰血同源，而致陰血虧虛。臨床常見(jiàn)癥狀為心悸怔忡，胸悶胸痛，頭暈?zāi)垦＃瑹┰锉I汗，口干，失眠，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅干、少苔，脈象細(xì)數(shù)。治療宜滋陰養(yǎng)血安神，方用生脈散合甘麥大棗湯加減：黨參15g 麥冬12g 五味子6g 炙甘草10g 淮小麥30g 大棗5枚。偏陰虛選加生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、阿膠、黃精等，頻發(fā)早搏加苦參、茶樹(shù)根、桑寄生、虎杖等。偏陽(yáng)虛加選黃芪、桂枝、附子、細(xì)辛；心動(dòng)過(guò)速者加柏子仁、龍骨、牡蠣、珍珠母等；心動(dòng)過(guò)緩者在選用桂枝、附子、細(xì)辛基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、郁金等。

本病在恢復(fù)期患者伴有慢性咽炎，尤以青少年為多。隨著咽炎治愈，心肌炎恢復(fù)期癥狀每可得以減輕以至消失。本病屬氣陰兩虛、邪少虛多，而以正虛邪戀、余邪熱毒稽留的虛實(shí)夾雜最常見(jiàn)。咽炎系時(shí)邪氣熱毒上受或厥陰少陰之火上炎，如不及時(shí)治愈，可傷及心肌而加重病情。凡急性咽紅咽痛伴有外感發(fā)熱者，治以清熱解毒，選方以銀翹散、桑菊飲加減。對(duì)慢性咽炎，或已投清熱解毒而少效者，多以生地、知母、黃柏、肉桂或交泰丸和大劑量解毒除痹藥，如射干、掛金燈、開(kāi)金鎖等，使熱毒清，咽喉利。

本病恢復(fù)期患者多因體弱表虛、反復(fù)感冒而病程遷延，感冒后心悸怔忡明顯加重，因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①本病兼感冒時(shí)，心肌損傷在先，時(shí)邪復(fù)感在后，應(yīng)先治外邪為急，不使心肌再傷，可辨證選用銀翹散、桑菊飲等辛涼疏解，解肌發(fā)表；對(duì)正虛明顯者，以參蘇飲、黃芪桂枝湯加減扶正祛邪。②心肌炎恢復(fù)期兼外感者，一旦表證得解或外邪退而未凈之際，應(yīng)迅即轉(zhuǎn)入養(yǎng)心為主，祛邪為輔的治療。③對(duì)體虛易感冒者，在未感冒階段選用玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝湯，以益氣固表。并告誡患者應(yīng)注意避風(fēng)寒，慎外感。

3.后遺癥 病毒性心肌炎后遺癥以心律失常為主，如常見(jiàn)的有房室或束支傳導(dǎo)阻滯、早搏及交界性心律等。有的則表現(xiàn)為心肌勞累。后遺癥患者有的伴有全身癥狀，有的沒(méi)有明顯癥狀，只是遺留較穩(wěn)定的異常心電圖。造成后遺癥的主要原因，一是由于病情反復(fù)發(fā)作，精氣內(nèi)奪，心腎虧虛，積虛成損；一是心血虧虛，痰濁瘀血阻其運(yùn)行之機(jī)。

①心腎虧虛 損其心者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸悶氣短，舌苔少，脈結(jié)代。治宜養(yǎng)心通脈，方用炙甘草湯為主方辨證加減（炙甘草20g 桂枝12g 生地20g 熟地20g 麥冬12g 阿膠9g（烊化），生姜3片，生曬參9g 麻仁12g 紅棗五枚。損其腎者，則見(jiàn)心悸頭暈，神疲乏力，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，畏寒，小便清頻，舌淡少津，脈象沉細(xì)或結(jié)代。治宜益腎生精通脈，基本方：鹿角片10g 補(bǔ)骨脂12g 山茱萸肉12g 女貞子12g 生地20g 熟地20g 桃仁12g 川芎10g 紅花6g 地龍12g。

②痰阻血瘀：痰濁阻絡(luò)者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸悶憋氣，煩燥失眠，口干不欲飲，舌苔膩，脈象滑數(shù)、結(jié)代。治宜滌痰通絡(luò)，方用滌痰湯加減。痰火盛者，加黃連、山梔。瘀阻心脈者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸痛胸悶，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈象遲澀、結(jié)代。治療宜活血化瘀通脈，方用血府逐瘀湯加減：桃仁12g 紅花6g 川芎10g 當(dāng)歸12g 赤芍15g 枳殼12g 柴胡12g 生地20g 熟地20g 炙甘草20g 桂枝12g。

五、急性心肌梗死

急性心肌梗死是一個(gè)死亡率很高的疾病。近年來(lái)，這個(gè)病種的國(guó)內(nèi)死亡率有較大幅度下降，其中中醫(yī)中藥發(fā)揮了一定的作用。所以，研究中醫(yī)中藥對(duì)心肌梗死的治療規(guī)律，對(duì)提高治愈率有重要意義。

心肌梗死的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，其本虛可以是陽(yáng)虛、氣虛，也可以是陰虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)微陰竭、心陽(yáng)外越。不能只強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛而忽視陰虛。其標(biāo)實(shí)不僅是痰、飲。也可以是氣滯、血瘀，同時(shí)又有兼熱兼寒的不同。還須指出，標(biāo)本之間是相互影響的。例如，陽(yáng)虛及陰、陰虛及陽(yáng)的病理變化在心肌梗死的發(fā)展過(guò)程中并不少見(jiàn)；又如，痰濁可以引起或加重氣滯血瘀，痰瘀可以互結(jié)；陰虛與痰熱常?；ヒ?jiàn)，痰熱也易于傷陰；陽(yáng)虛則與寒痰、寒飲常?；ヒ?jiàn)，寒痰、痰飲又易于損傷陽(yáng)氣等。治療急性心肌梗死必須強(qiáng)調(diào)辨證施治，它比一般協(xié)定處方的效果要好。我們體會(huì)只要抓住“陰”（陰虛）、“陽(yáng)”（陽(yáng)虛）、“痰”（分寒熱）、“瘀”（因氣或因邪）四個(gè)字及“心氣虛弱”、“心脈痹阻”、“胸陽(yáng)不展”等基本病機(jī)，然后結(jié)合病情進(jìn)行分辨，就易于掌握了。

以下從三個(gè)方面介紹：

1. 補(bǔ)和通的問(wèn)題 急性心肌梗死，因其本虛，所以要補(bǔ)；因其心脈痹阻，所以要通。臨床上必須根據(jù)病情的標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，而兼顧通補(bǔ)。如果臨床表現(xiàn)以本虛為主，當(dāng)先扶正補(bǔ)虛，一般多用于陽(yáng)微陰竭的厥逆（寒厥、熱厥）之證；若以標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)先祛邪通脈。一般只用于身體壯實(shí)、虛證不明顯的心肌梗死患者。同時(shí)必須注意這種方法要隨疾病和治療的發(fā)展而靈活掌握。

由于“脈不通”是心肌梗死的基本病機(jī)，所以“通”法是治療本病的基本法則。除了陽(yáng)微陰竭的厥逆證外，即使虛象顯見(jiàn)而用補(bǔ)法時(shí)，也不可忘“通”字。這里強(qiáng)調(diào)“通”法是在重視本病是本虛標(biāo)實(shí)，治宜通補(bǔ)的前提下提出來(lái)的，這與對(duì)心肌梗死只用活血通脈的方法不同。同時(shí)在治療用藥上權(quán)衡邪正兩方面，掌握好“祛實(shí)通脈不傷正，扶正補(bǔ)虛不礙邪”的原則。治療心肌梗死的常用方藥：

陽(yáng)虛、氣虛：重用黨參；陽(yáng)虛較明顯時(shí)加用附子；苔白膩或白滑、胸悶，癥屬痰飲或痰濁，胸陽(yáng)失于宣通之證，痰濁可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川厚樸等；痰飲則與真武湯、苓桂術(shù)甘湯同用，通陽(yáng)可予瓜蔞、薤白、桂枝等。

陰虛：用生地、石斛、玉竹、生脈散（氣陰虛時(shí)用黨參，陰虛時(shí)宜用北沙參）。在選用養(yǎng)陰藥時(shí)，不宜過(guò)于滋膩，以免助痰滯氣。若兼見(jiàn)苔膩而干或黃膩苔等痰熱癥候，方選黃連溫膽湯、小陷胸湯，或加入膽星、菖蒲、天竺黃等藥。若見(jiàn)胸悶等心陽(yáng)失宣的證候，宣通陽(yáng)氣可酌情選擇瓜蔞、生姜汁之類(lèi)。薤白偏溫，要權(quán)衡而用。

心肌梗死既是心脈痹阻不通，活血通脈當(dāng)然是重要的治法。但是活血藥的應(yīng)用要根據(jù)病情進(jìn)行選擇。當(dāng)歸、丹參、紅花、參三七、桃仁、益母草、澤蘭葉等性味平和而又能活血行血養(yǎng)血之品，在證屬陽(yáng)虛或陰虛的心肌梗塞中均可選用。川芎、失笑散、乳香、沒(méi)藥等，藥性偏溫，一般宜用于陽(yáng)虛病例；陰虛病例中可選擇赤芍、丹皮、蒲黃等涼血活血的藥物。破血藥應(yīng)盡量避免，以免耗傷正氣。

心肌梗死中血瘀的形成與氣虛、氣滯、寒邪、痰濕的關(guān)系密切。氣虛與痰前已提及。氣滯可單獨(dú)形成血瘀，也可與其他原因相并（如痰，寒）而成血瘀心脈痹阻。氣滯當(dāng)須行氣，常用瓜蔞、薤白滑利氣機(jī)，通常在陽(yáng)虛病例中用降香、檀香、沉香、延胡索等；在陰虛病例中用郁金、枳殼、香附、佛手、綠萼梅等，倘因寒致瘀，疼痛明顯，苔白潤(rùn)，脈弦緊，除用附子外，還可選用吳茱萸、生姜、細(xì)辛、川烏等。

2.防厥防脫的問(wèn)題。防厥防脫是降低心肌梗死死亡率的關(guān)鍵。即在治療心肌梗死的整個(gè)過(guò)程中都要警惕厥脫的發(fā)生。要注意以下幾個(gè)方面：①厥脫：無(wú)論陰虛型或陽(yáng)虛型心肌梗死都可有厥脫之變，值得注意的是在心肌梗死患者中，陽(yáng)虛者比陰虛者更容易發(fā)生厥脫的變化。②神：精神萎靡，日漸發(fā)展而呈煩躁不安時(shí)，要充分注意，煩躁一癥可見(jiàn)于陰虛火動(dòng)，也可見(jiàn)于陽(yáng)虛、虛陽(yáng)上（外）越。如果在煩躁的同時(shí)伴有驚恐之狀，需防其突變。③氣息：心肌梗死的患者大多有氣短的表現(xiàn)，如氣短之癥逐漸有加重趨勢(shì)，要及早采取措施，若到出現(xiàn)喘促之癥時(shí)再采取措施，未免太晚。④汗：動(dòng)輒汗出或自汗，也是心肌梗死的常見(jiàn)癥狀。若汗?jié)u增多，即應(yīng)著意。如汗出較多，要慮其脫變，即所謂“汗多亡陽(yáng)”、“津脫者汗大泄”。 ⑤疼痛：劇烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。對(duì)于心肌梗死心絞痛較劇烈而持續(xù)不緩解者，應(yīng)及時(shí)設(shè)法止痛，以防厥變。⑥溫度：凡見(jiàn)四肢及鼻尖部位溫度逐漸下降時(shí)，即應(yīng)及時(shí)處理，不要等到“冷”的程度，才重視。⑦舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在發(fā)生厥脫前先有舌質(zhì)漸變淡胖，舌苔變膩或滑；也有見(jiàn)光紅而干（但常因補(bǔ)液而受到干擾）。仔細(xì)觀察舌象的變化，有助于判斷邪正盛衰以及病機(jī)的轉(zhuǎn)歸。⑧脈象：心肌梗死的患者出現(xiàn)下列脈象變化都應(yīng)引起重視。脈象變細(xì)而無(wú)力，變數(shù)或變遲；脈象由勻變不勻以至出現(xiàn)結(jié)代脈，或者原有結(jié)代脈變得更頻繁，都表示心氣漸趨衰弱，病情惡化。以上變化如觀察入微，及時(shí)采取措施，對(duì)防治厥脫大有裨益。使不少癥情很重或合并休克的心肌梗塞患者轉(zhuǎn)危為安。

3.關(guān)于通便的問(wèn)題。心肌梗死患者常見(jiàn)便秘一癥，由此而引起心跳驟停的情況并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。心肌梗死患者的便秘有陽(yáng)結(jié)有陰結(jié)。由痰熱或陰虛熱結(jié)所致者，屬于陽(yáng)結(jié)；由陰虛液少或陽(yáng)不化陰，濁陰結(jié)于大腸以及氣虛推動(dòng)無(wú)力所致者，屬于陰結(jié)。陽(yáng)結(jié)便秘而虛象不顯者，可先予通便去實(shí)。如屬陰虛熱秘或陰結(jié)便秘，則宜兼顧其虛。

心肌梗死的病后尚需注意調(diào)理：(心肌梗死患者進(jìn)入恢復(fù)期后，如果只有心悸心慌，而無(wú)胸悶胸痛之癥，屬虛證，宜以扶正為主；若有胸悶胸痛之癥，治宜兼顧祛邪。(心肌梗死過(guò)了急性期，病情轉(zhuǎn)緩，治療亦應(yīng)緩圖，具體原則是：溫陽(yáng)而不傷陰，益氣而不滯氣，養(yǎng)陰而不滋膩，行血而不破血，行氣而不破氣。在心肌梗死穩(wěn)定期則常用散劑：三七粉100g 血竭（研粉）100g 降香（研粉）70g 將三者和勻，裝入中號(hào)膠囊，每次5粒，每日三次。

六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠心病可劃入中醫(yī)的 “心痹”或“胸痹”的范疇。痹者，不通之義。分析病機(jī)不外虛實(shí)兩端，有因?qū)嵍仃?yáng)心脈痹阻，有因虛而血滯胸陽(yáng)不振。具體而言，實(shí)者又有氣滯、血瘀。痰濁之分，虛者也有陰虛、陽(yáng)虛，氣陰兩虛之別，且多兼夾而病。治療也當(dāng)據(jù)證靈活加減，未可執(zhí)一方而通治其病。

辨虛實(shí)兼夾，不執(zhí)一方

1.實(shí)證

胸痹實(shí)證大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食積，曰氣滯。上揣仲景之意，下度臨床之證，實(shí)證當(dāng)以痰、瘀、氣滯為常見(jiàn)。凡胸痹之屬于實(shí)證者，多見(jiàn)于身體壯實(shí)或病起不久的患者，治療以祛實(shí)通脈，舒展胸陽(yáng)為主。

①氣滯：氣滯上焦，胸陽(yáng)失展。臨床表現(xiàn)以胸悶為主，或伴有得噯氣、矢氣則舒，時(shí)欲嘆息，脘脹等癥，氣滯重者可有胸隱痛而不固定，苔薄白，脈細(xì)弦。治療：瓜蔞、薤白、郁金、丹參。胸悶重者可另加枳殼，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情選用。

②痰飲：痰濁閉阻心脈，胸陽(yáng)失展。臨床又有痰飲、痰濁、痰火、風(fēng)痰之別。

痰飲：胸悶重，胸痛輕，咳唾痰涎，苔白膩，脈滑；兼濕者，可見(jiàn)口粘，納呆，倦怠，便或軟。治療：枳實(shí)、瓜蔞、薤白頭、半夏、茯苓，或可合用苓桂術(shù)甘湯之類(lèi)。

痰濁：胸悶為主，或兼胸痛，痰粘，白膩帶干，或淡黃膩；若痰稠，色或黃，大便偏干，苔膩而干，或黃膩，是為痰熱。治療：竹茹、枳實(shí)、茯苓、半夏、陳皮、甘草、瓜蔞，痰熱者加黃連。

痰火：胸悶為主，或兼胸痛，痰黃稠厚，心煩，口干，大便干，苔薄黃膩或黃膩或白膩而干，脈滑數(shù)。治療：枳實(shí)、瓜蔞、郁金、茯苓、海浮石、海蛤殼、黃連。

風(fēng)痰：舌紅或兼有中風(fēng)后遺癥，苔膩。治療：可據(jù)病情選用南星、菖蒲、天竺黃、竹瀝、生姜汁、川貝母、枳實(shí)、瓜蔞、半夏、茯苓、礞石滾痰丸等。

此外，若痰與寒合，痹阻胸陽(yáng)，悶痛明顯者，可予瓜蔞薤白桂枝湯：必要時(shí)可參入細(xì)辛、烏頭之類(lèi)；若痰氣交阻，又當(dāng)增入郁金、厚樸、枳實(shí)之類(lèi)。

③血瘀：瘀血痹阻，心脈不通。臨床表現(xiàn)，胸痛為主，疼如刺，甚或徹背，面色灰黃，舌有瘀斑或舌質(zhì)黯，舌下青筋，重者舌質(zhì)青紫，面色灰黑，脈細(xì)弦或澀，即《證治準(zhǔn)繩》中所謂的死血心痛。治療：丹參、當(dāng)歸、川芎、郁金，血瘀較重者加桃仁、紅花、赤芍，瘀較久者，加蟲(chóng)類(lèi)搜剔，如地鱉蟲(chóng)、全蝎等：胸痛劇者，乳香、沒(méi)藥、失笑散、細(xì)辛等選擇而用。

血瘀證常與氣滯、痰濁等癥并見(jiàn)，臨床處理也當(dāng)有所變化，靈活掌握。

氣滯血瘀：根據(jù)胸痛、胸悶的程度和性質(zhì)以及有關(guān)的癥狀表現(xiàn)，判斷氣滯、血瘀孰輕孰重，抑或并重。治療：以氣滯為主，兼有血瘀，按氣滯用藥，適當(dāng)加些活血藥（活血不能太重），如選用當(dāng)歸、紅花、益母草、澤蘭葉、丹參、赤芍等養(yǎng)血活血之品，必要時(shí)可參入一些柏子仁、淮小麥等養(yǎng)心之品。血瘀重而氣滯輕者，可按血瘀用藥，加地鱉蟲(chóng)、莪術(shù)等，與瓜蔞、薤白、郁金、枳殼等理氣藥同用。

血瘀夾痰濁：臨床可表現(xiàn)為胸悶，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌邊青黑或瘀斑，苔白膩或厚。治療：治痰濁方藥合桃紅四物湯加地鱉蟲(chóng)，但臨床辨證還須分清痰、瘀的主次輕重，然后遣方用藥。

此外，痰、瘀、氣滯三者相兼為痛，臨床并不少見(jiàn)，也應(yīng)辨清主次輕重，方可用藥。然而，需要提及的是，目前治療胸痹，因受西醫(yī)某種理論的影響，臨床棄辨證而偏執(zhí)于化瘀者不少，投藥亦不分輕重，這樣恐不為功，反有戡言之虞。

④寒凝血脈：胸背疼痛較劇而冷，或見(jiàn)口唇青紫，苔白。究其病因病機(jī)，一為濁陰上占清陽(yáng)之位，陰霾蔽空，抑遏陽(yáng)氣；一是寒客胸曠，陽(yáng)不勝寒，心脈凝泣。前者治當(dāng)宣泄?jié)彡幰酝?yáng)，藥取桂枝、細(xì)辛、生姜、附子合瓜萎皮、薤白頭等滑利氣機(jī)之品；后者當(dāng)可取烏頭、附子、蓽撥、良姜之類(lèi)。對(duì)于寒邪凝脈，在臨床上當(dāng)須注意與陽(yáng)虛生寒之證的區(qū)別，用藥也有不同。

總之，胸痹一證雖有純屬實(shí)證者，但總的來(lái)說(shuō)見(jiàn)之不多。在臨床上應(yīng)予注意。

2.虛證

胸痹虛證臨床誠(chéng)屬多見(jiàn)，究其原因，其病多發(fā)于中老年，經(jīng)所謂“年四十而陰氣自半”，體質(zhì)已弱，加之本病每遷延日久，故易罹虛證，治療也宜扶正補(bǔ)虛，振奮胸陽(yáng)為主。

①心氣虛：心氣不足，血滯心脈，胸陽(yáng)不展。臨床表現(xiàn)以胸悶隱痛、氣短等癥，每自動(dòng)而引發(fā)為其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡紅腫，苔薄，脈虛細(xì)緩等癥。治療：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、黃精等為主。在心氣虛的胸痹中，常可兼見(jiàn)脾氣虛、肺氣虛、心神虛，抑或伴見(jiàn)中氣不足等癥，治療時(shí)必須兼顧，參苓白術(shù)散、生脈散、甘麥大棗湯、補(bǔ)中益氣湯等方，均可靈活選用。

②心陽(yáng)虛：臨床亦頗多見(jiàn)。一般的心陽(yáng)虛，除可見(jiàn)心氣虛的癥狀外，更可出現(xiàn)背冷畏寒、手足欠溫、唇舌青紫、心胸疼痛陣作，舌淡潤(rùn)或淡白，脈沉細(xì)或微，臨床進(jìn)一步發(fā)展則可見(jiàn)心腎陽(yáng)虛之證，如四肢不溫，畏寒加重，氣息短促，面足浮腫，心胸疼痛較重。治療：心陽(yáng)虛除取心氣虛的藥物外，宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之類(lèi)；心腎陽(yáng)虛之胸痹可更用仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、蓯蓉、肉桂、鹿角片（或鹿角膠）等；浮腫者可取濟(jì)生腎氣丸、五苓散、真武湯之類(lèi)。陽(yáng)虛之胸痹，常見(jiàn)寒勝，濁陰痹阻心脈，故作心胸疼痛。止痛除用烏頭、細(xì)辛等品之外，可更加赤石脂，以護(hù)斂陽(yáng)氣。陽(yáng)虛之胸痹，平時(shí)調(diào)理，則應(yīng)據(jù)陰陽(yáng)互根、陽(yáng)虛可以及陰、“善治陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”等理論，用右歸丸之類(lèi)調(diào)治。

③心血虛：臨床除面色萎而無(wú)華、心悸、失眠等癥之外，由血虛心脈失養(yǎng)，亦常見(jiàn)心胸隱隱作痛，痛勢(shì)較緩，這與瘀血痹阻心脈的疼痛不同。治療：當(dāng)宜益氣而養(yǎng)心血，藥如當(dāng)歸、黃芪、川芎、白芍等；若脾運(yùn)尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹參、仙鶴草、益母草、功勞葉等也屬常用。血虛而心神失養(yǎng)，又可配合歸脾湯之類(lèi)。平時(shí)調(diào)理可常服十全大補(bǔ)九。

④心陰虛：心陰不足，血稠行澀，心脈失暢。臨床表現(xiàn)胸悶，動(dòng)則胸痛胸悶加重，心悸，面色正?；蛎婕t升火頰紅，自覺(jué)內(nèi)熱、盜汗、口干；熱象明顯者，兼見(jiàn)咽干而痛，但紅不腫，心煩不得臥，便艱，低熱等癥。舌紅或絳少津，苔薄或剝，甚或舌光紅而干，脈細(xì)數(shù)。治療：北沙參、麥冬、五味子、玄參。若兼見(jiàn)熱象，不重者加丹皮、地骨皮、白薇、鱉甲；重者可加生地、赤芍、黃連、知母等，而去五味子。心陰虛心火旺者可合導(dǎo)赤散、朱砂安神丸等；老年衰弱，腎水虧乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鳴耳聾、足跟痛，當(dāng)合六味地黃丸、左歸丸之意；五心煩熱、升火顴紅，當(dāng)滋水濟(jì)本，以制陽(yáng)光，常取知柏八味丸、大補(bǔ)陰丸等；陰虛內(nèi)熱，胸中灼痛，則可更加蒲黃、木通。心陰虛、心神不寧者，天王補(bǔ)心丹可以常服。若兼見(jiàn)肝腎陰虛，也應(yīng)據(jù)癥加減。

⑤氣陰兩虛：臨床表現(xiàn)胸悶痛，心悸且慌，氣短乏力，心煩，時(shí)有升火，口干，舌紅胖苔薄，或淡紅胖少苔，脈虛細(xì)帶數(shù)。臨床辨證，尚須分別氣虛為主，兼有陰虛，抑或陰虛為主，兼有氣虛。治療：黨參、沙參、麥冬、黃芪。臨床未見(jiàn)明顯胸悶胸痛者可加五味子，但若胸悶、胸痛、氣短等癥因動(dòng)而作，則五味子不在禁忌。根據(jù)氣虛、陰虛的主次，治療用藥還應(yīng)靈活化裁。

胸痹虛證，臨床常見(jiàn)，治療當(dāng)應(yīng)補(bǔ)益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以為“痹”者不通之義，對(duì)于補(bǔ)法，違忌莫深，唯恐加重壅塞。須知因虛也可導(dǎo)致心脈痹阻，而辨證施補(bǔ)，正是通痹的圖本之法。如若于胸痹但知理氣、活血、化痰以通脈一法，則于胸痹虛證是十分不利的。當(dāng)然，對(duì)于胸痹虛證在運(yùn)用補(bǔ)法的情況下，適當(dāng)選用一些通脈之品也是必要的，兼顧其標(biāo)，于治療疾病也是有利的。冠心病每多本虛標(biāo)實(shí)，治用通補(bǔ)是十分重要的大法。

目前臨床中，不少冠心患者或某些醫(yī)生，把冠心蘇合丸、麝香保心丸等芳香通竅的成藥作為冠心病的日常用藥，每日服用，久之，必致辛香耗傷正氣，于虛證更是不相宜的，應(yīng)當(dāng)糾正。

3.兼夾證

前面所述，是冠心病辨證的典型證候，而臨床所見(jiàn)，常常是這些典型證候之間相互兼夾，下面就虛證和實(shí)證間各種證候的相互兼夾談一些治療體會(huì)。

①心氣虛夾氣滯：臨床可見(jiàn)心氣虛的癥狀，伴有胸悶作脹，噯氣，腹脹，得矢氣則舒等癥。治療：于補(bǔ)心氣中加入調(diào)理氣機(jī)之品，如太子參、白術(shù)、甘草、香附、郁金、枳實(shí)等等，辨證而用。

②心氣虛夾血瘀：臨床可見(jiàn)心氣虛及血瘀之證，治療：宜補(bǔ)心氣中合桃紅四物湯之類(lèi)，養(yǎng)血活血?；钛幉荒苡玫锰?，也不宜用破血藥，避免傷正。

③心氣虛夾痰濁：臨床可見(jiàn)心氣虛之證，伴有胸悶多痰，苔白膩或白滑，或淡黃膩。治療：補(bǔ)心氣的藥應(yīng)選擇平和輕補(bǔ)之品，如太子參、白術(shù)、甘草之類(lèi)，以后再視服藥后的反應(yīng)，考慮是否加重補(bǔ)氣之力；痰濁用藥如瓜蔞、薤白、二陳湯、溫膽湯之類(lèi)。如見(jiàn)有心陽(yáng)虛、痰熱等表現(xiàn)時(shí)，用藥也須隨之加減。

④心陰虛夾氣滯：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼胸悶、噯氣、腹脹等癥。治療：用心陰虛的方藥，合理氣之品，但理氣藥忌溫燥，瓜蔞、郁金、枳實(shí)、八月札、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、川楝子、延胡索等，可供選用。

⑤心陰虛夾血瘀：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼胸痛固定而較劇，面色灰滯，舌質(zhì)青紫，瘀斑等。治療：用心陰虛的方藥，合活血之品，輕者可用澤蘭葉、益母草等，一般可選用赤芍、丹參、桃仁、紅花之類(lèi)。

⑥心陰虛夾痰熱：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼苔黃膩、白膩而干，胸悶多痰等癥。治療：心陰虛的方藥合黃連溫膽湯去半夏，加瓜蔞、海蛤粉等。

此外．另有一種陰虛痰飲者，即冠心病兼有慢支，本證治療頗費(fèi)周章。特別是舌紅傷陰，甚或舌光紅，痰稀而多，用藥棘手。治療可用沙參、麥冬、半夏、淮小麥、炒棗仁、金匱腎氣丸等。

⑦氣陰兩虛夾痰濁：氣陰兩虛夾氣滯，氣陰兩虛夾血瘀，其臨床表現(xiàn)是氣陰兩虛兼有有關(guān)癥狀。治療用藥可綜合上述心陰虛、心氣虛兼夾癥的治療原則，立方遣藥。

4.夾雜證

冠心病可與許多其他疾病同時(shí)存在，如高血壓、胃病等。此外也可常夾心律失常，對(duì)于這些夾雜癥的辨證治療，應(yīng)首先辨清冠心病的類(lèi)型，然后在治冠心病的同時(shí)，兼治夾雜癥，在保證冠心病治療的前提下，兼用一些治療夾雜癥的藥物。例如，冠心病兼高血壓，我們應(yīng)首先確定冠心病之屬心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、氣陰兩虛、痰瘀氣滯等，然后參入一些治療高血壓的藥物，而隨著冠心病類(lèi)型的不同，治療高血壓的藥物也隨之而不同。其他如夾雜胃病、心律失常的治療也一樣。（證、方從略）

總之，冠心病是一種慢性疾病，臨床變化多端，我們必須詳察細(xì)辨，靈活用藥。我們治療冠心病在于阻止其進(jìn)一步發(fā)展，著眼于遠(yuǎn)期療效，不能隨心所欲，圖一時(shí)之快。

判定預(yù)后，重視舌診

1.觀察舌苔有助于了解病邪為患之輕重深淺。病之初，輕癥（心梗部位局限前間壁或局灶性者，范圍不大，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）常見(jiàn)薄白苔。重癥（心梗范圍較廣，有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并病）雖僅發(fā)病數(shù)小時(shí)或1、2天，即可出現(xiàn)薄膩苔或厚膩苔，甚至黃膩苔（須排除吸煙之影響）。病情進(jìn)展中，輕癥一般演變順利，舌苔變化較少，可以始終是薄白苔，亦可在病程第3、4天時(shí)出現(xiàn)黃苔或白膩苔，經(jīng)治療常較快地化為薄白苔，病情隨之好轉(zhuǎn)而進(jìn)入恢復(fù)期。因此，凡病初舌苔不厚不膩，病程中變化不多，治療后恢復(fù)較快者，大多提示病情較輕。預(yù)后較好；而重癥一般較早出現(xiàn)黃膩苔，若經(jīng)治療而膩苔易化者，常有轉(zhuǎn)危為安之機(jī)；膩苔持久不化或日見(jiàn)加重者，常伴惡心、嘔吐、呃逆、便秘等脾胃證侯，預(yù)后多險(xiǎn)惡。

2.觀察舌質(zhì)變化有助于了解心臟功能與正氣盛衰程度。冠心病人之舌質(zhì)以暗紅或淡暗、紫斑等紫舌多見(jiàn)。如心肌梗死患者初起胸痛劇烈時(shí)，舌質(zhì)紫氣加重或轉(zhuǎn)晦暗少澤。經(jīng)治療疼痛緩解，舌紫可減輕。紅絳舌而苔黃膩者，病情多較復(fù)雜嚴(yán)重，治療多有矛盾，預(yù)后多差。若淡暗舌漸轉(zhuǎn)輕度紅舌，多屬正氣漸復(fù)，乃好轉(zhuǎn)之兆，常見(jiàn)于急性心肌梗死恢復(fù)期。臨床也可見(jiàn)到光紅無(wú)苔的舌象，如其變得越來(lái)越紅絳而暗，且干燥無(wú)津液，則是病情惡化的表現(xiàn)。

治法方藥選用原則

1.治法當(dāng)按病情之緩急輕重而定：胸痹心痛發(fā)作較甚時(shí)多以治標(biāo)為主。為求速效，首選芳香溫通劑作臨時(shí)治療，繼之可按辨證選用活血化瘀或/和宣痹通陽(yáng)劑以控制其反復(fù)發(fā)作。癥狀緩解或控制后，欲圖鞏固，或胸痛不甚而伴心悸、氣短等其他癥狀者，則以標(biāo)本兼治為宜。

2. 方藥與劑型選用適當(dāng)可以影響療效：速效芳香溫通劑以成藥為宜，主要用于急性發(fā)作時(shí)，如蘇合香丸、麝香保心丸與速效救心丸等均可使用，見(jiàn)效較速，但不宜作為防治本病之基本藥物。

在本病不同發(fā)展階段，本虛標(biāo)實(shí)的緩急輕重不一，加之稟賦有別，心肌受損與功能減退的程度與速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有變異。臨床表現(xiàn)雖有共性之處，但亦需慎察其錯(cuò)綜變化而辨證施治，非一法一方能獲全效。因此在本病不同發(fā)展階段，發(fā)揮辨證論治的優(yōu)越性，仍屬必要而且是有益的。

1.心絞痛發(fā)作期：若以胸悶為主癥，多予宣痹通陽(yáng)方藥，常取瓜蔞薤白半夏湯加減，基本方：瓜蔞皮15g 薤白頭10g 半夏12g 桂枝12g為基本方藥，酌加當(dāng)歸、紅花、郁金、丹參等和絡(luò)理氣之品。痰濁化熱而見(jiàn)痰熱證候者多用黃連溫膽湯加減：黃連6g 半夏12g 竹茹12g 膽星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳殼12g等。若以胸痛為主癥，多以益氣活血化瘀為主，我常選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；痉剑荷S芪30g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g。如兼見(jiàn)寒凝或陽(yáng)虛證侯，當(dāng)選加通陽(yáng)或溫陽(yáng)之品，如用桂枝、仙靈脾、細(xì)辛、附子等藥同用。臨床上胸悶、胸痛往往并見(jiàn)，因此多將以上治法配合應(yīng)用。

2.心絞痛改善或緩解期：治療應(yīng)該標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，按辨證或以補(bǔ)為主，或以通為主，相互兼顧，靈活變化。從冠心病的流行病學(xué)調(diào)查看，本病多發(fā)生在40歲以后，以50～60歲為高峰期，此時(shí)處在人之腎氣漸虛之時(shí)。腎陽(yáng)為臟腑功能活動(dòng)的根本，腎陽(yáng)不但可助心陽(yáng)，又可助脾陽(yáng)對(duì)水谷之精微和津液的運(yùn)化，心陽(yáng)失去腎陽(yáng)之溫煦，則致心陽(yáng)不足，同時(shí)脾陽(yáng)失腎陽(yáng)之溫煦，久而形成脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，阻塞心脈，即發(fā)生心絞痛。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)冠心病患者中存在著不同程度的腎虛癥狀。如腰酸腿軟、耳鳴耳聾、脫發(fā)健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、自汗氣短、失眠盜汗、遺精陽(yáng)萎、脈尺弱等腎虛癥狀?；谝陨侠碚?，我們用溫腎益氣化瘀方藥，佐以辨證加減，經(jīng)過(guò)多年大量臨床驗(yàn)證，均能收到顯著療效。常用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥：仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 豬苓15g 茯苓、白術(shù)15g 白芍15g等。

3.補(bǔ)腎活血治療冠心病心律失常：冠心病心律失常多見(jiàn)于中老年人，年齡增長(zhǎng)是本病的重要易患因素，男性患者幾乎在40歲以上，而女性則在絕經(jīng)后發(fā)生率顯著上升。腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，心火失于溫養(yǎng)則心陽(yáng)不振、心神失守而發(fā)為驚悸怔忡、心中空虛、惕惕而動(dòng)；腎陰虧虛，虛火上擾，心陽(yáng)獨(dú)亢，則心失寧?kù)o，心悸動(dòng)而煩。心陰為致病之標(biāo)，腎為受病之本，故治上者必求其下，欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰，欲溫心陽(yáng)，必助腎陽(yáng)。腎為生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎陰虧虛，津液不足，脈絡(luò)空虛，則血滯脈絡(luò)；腎陽(yáng)不足，溫煦推動(dòng)血行之力減弱，血流減慢，亦滯脈絡(luò)；若腎中真陽(yáng)衰竭，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)?？梢?jiàn)腎虛為病，無(wú)論是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛，都將發(fā)生因虛致瘀的病理改變。由于血脈瘀阻，心失所養(yǎng)，神無(wú)所主，故見(jiàn)心悸、心痛、胸悶等癥。脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，則有礙腎精的充養(yǎng)、腎氣的化生，故補(bǔ)腎有助于血脈的流通，活血又利于腎陰、腎陽(yáng)的化生。因此，對(duì)于本病的治療，我們主張以補(bǔ)腎為主，臨證還須詳察心動(dòng)過(guò)速還是心動(dòng)過(guò)緩。

①溫腎助陽(yáng)、活血通絡(luò) 用于冠心病緩慢型心律失常。常見(jiàn)心慌胸痛，心胸憋悶，氣短息促，頭暈乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌體胖嫩，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)、遲或結(jié)代?；痉剑焊阶?2g 細(xì)辛6g 仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女貞子12g。生黃芪30g 桃仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12克。方中附子、仙靈脾、鹿角片溫陽(yáng)補(bǔ)腎，散寒通脈；脾為后天之本，腎陽(yáng)虛可累及脾陽(yáng)，加入黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣、溫運(yùn)脾陽(yáng)，兼補(bǔ)心氣；佐以川芎、紅花、地龍、桃仁活血化瘀，標(biāo)本兼顧；同時(shí)注意陰陽(yáng)互補(bǔ)，故加生地、熟地、女貞子、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰。諸藥合用，使腎陽(yáng)得復(fù)，心陽(yáng)旺盛，氣血流通，心有所養(yǎng)，則悸痛自止。

②滋陰補(bǔ)腎、活血復(fù)脈 用于冠心病快速型心律失常。常見(jiàn)心慌心煩，胸痛陣作，胸悶氣短，口干盜汗，腰酸乏力，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)、促或疾?；痉剑褐烁什?0g 麥冬12g 阿膠9（烊化） 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝12g 苦參15g 桑寄生30g 首烏20g 黃精15g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g。方中炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復(fù)脈，首烏、黃精滋陰補(bǔ)腎，桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花、地龍活血化瘀，通絡(luò)止痛，苦參、棗仁清心安神。臨床用藥應(yīng)始終注意補(bǔ)不助邪，補(bǔ)之能受方可，以上諸藥配伍，滋腎濟(jì)心、祛瘀通絡(luò)，使腎陰得復(fù)，心血漸充，則心能自守，神能自安，悸忡能除。

七、動(dòng)脈粥樣硬化

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“瘀血”、“痰阻”等范圍。病因?yàn)槟赀~腎虧、飲食失節(jié)、七情勞倦等因素引起的。中年人腎氣虧虛，或先天稟賦不足，失于攝養(yǎng)，腎精虧耗，氣血不足，脈道不充，心失所養(yǎng)，腎主髓腦，心主神明，心腎虧虛則髓海空虛，腦脈失養(yǎng)；又腎水內(nèi)虧，不能養(yǎng)肝，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢則上擾清竅；肝主筋藏血，肝陰血虛則筋脈失養(yǎng)；飲食失節(jié)，肥甘傷脾，水濕不化，積為痰濁，留滯脈道，血行不利則瘀血內(nèi)生；七情所傷，肝氣拂郁，氣郁化火，灼津?yàn)樘?，阻于脈絡(luò)；又肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，而致心脈瘀阻；思慮勞倦過(guò)度，損傷心脾，心血耗傷，心神失養(yǎng)，脾氣受損，健運(yùn)失常，氣血來(lái)源不足，神傷氣耗，氣血漸虧，久之則脈行澀滯。形成正虛邪留，本虛標(biāo)實(shí)之證。肝、腎、心、脾的虧虛是本，瘀血、痰濁的阻滯及氣機(jī)不暢是其標(biāo)。

本病是本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛可有肝腎陰虛，心脾氣虛及脾胃虧虛的不同，標(biāo)實(shí)主要是痰、瘀、風(fēng)、火的諸邪及氣機(jī)不暢的區(qū)分。治則宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。臨床常見(jiàn)下列兩型：

1.肝腎陰虛，髓海不足：中老年人，失于攝養(yǎng)，肝腎陰虛，精血不足，不能生髓，髓?？仗摚X失所養(yǎng)。髓海不足則頭暈頭痛，目眩耳鳴，健忘，思維不集中，或郁或呆，腰膝酸軟。又肝腎陰虛不能上濟(jì)于心，則心陰亦虧、陰虛內(nèi)熱、心神受擾，故可見(jiàn)心煩不寐、多夢(mèng)等癥；又肝主筋藏血，肝陰虛，陰血不足，氣機(jī)不利，血瘀澀阻，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木。舌質(zhì)暗紅苔少，脈弦或細(xì)澀為陰虛肝旺血滯之征。治療宜滋補(bǔ)肝腎，益髓通絡(luò)。方選杞菊地黃丸加減：枸杞子12g 菊花12g 生地、熟地各20g 山茱萸肉12g 山藥12g 丹皮15g 丹參15g 澤瀉12g 茯苓12g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 潼蒺藜、白蒺藜各12g 石菖蒲12g 生牡蠣40g 三棱15g。

2.脾虛痰聚，阻遏脈絡(luò)：由飲食不節(jié)，肥甘傷脾，又胖人多濕，脾虛不健，水濕不化為津液而聚為痰濁，故見(jiàn)體虛肥胖，身倦嗜臥，短氣自汗，又痰濁留于脈道，阻礙氣血流通，又可出現(xiàn)氣滯血瘀，壅滯胸膈，阻遏心絡(luò)，故見(jiàn)胸悶氣憋胸痛，心悸不寧。痰濕阻滯，清陽(yáng)不升，故頭蒙如裹，舌苔白厚或膩，脈滑或弦滑是痰濕阻滯之象。治療宜健脾化痰，除濕通絡(luò)。方用導(dǎo)痰湯加減：半夏12克、陳皮6g 膽星12g 黨參15g 白術(shù)12g 茯苓12g 炙甘草6g 生米仁、熟米仁各12g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 生牡蠣（先煎）40g 海藻15g 象貝母12g 菖蒲12g。