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水氣凌心與心陽虛 
水氣凌心證：凡因脾肺氣虛，飲停不化，阻遏心陽，或脾腎陽虛，水停下焦，而致水氣上逆凌心所引起的心悸，咳喘，神疲乏力，全身或局部水腫等癥狀，稱為水氣凌心證。 心陽虛證：心臟陽氣不足，鼓動(dòng)血脈、溫養(yǎng)心神的功能減退所引起的心悸怔忡，胸悶氣短，畏寒肢冷，心痛等癥狀，稱為心陽虛證。 病因 水氣凌心證，常見有飲阻于心和水濕上泛兩類證候。 飲阻于心型：若咳喘日久，損傷肺金，宣發(fā)肅降失職，致飲停上焦；或勞倦傷脾，水濕不化，或體胖痰多，或飲食肥甘，滋生痰涎，使痰飲停留中焦，上干于心，則痰飲內(nèi)阻于心。正如《不居集》云：“蓋痰之生也，多由于脾，而虛損之人，未有脾氣不虛者也。脾氣虛則不能致精微于肺，以化其津液也……痰之來也，多由于肺，而虛損之人，肺氣未有不虛者也。肺氣虛則不能水精四布，而濁痰凝聚也。” 水濕上泛型：若先天稟賦不足，元陽素虛；或過用寒涼攻伐，斫傷脾腎之陽；或感受寒濕之邪，日久不愈，濕勝則陽微，使脾腎陽氣受損，其溫運(yùn)水谷、氣化水液功能失職，水濕停聚，上凌于心?！夺t(yī)宗必讀》認(rèn)為，虛證水腫，主要責(zé)之于腎火虛衰：“……虛人水腫者，土虛不能制水也。水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎。腎本水臟而元陽寓焉，命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰也。” 心陽虛證：若久病體虛，高年臟氣虛衰，或汗、吐、下?lián)p傷陽氣，可致陽氣不足，心陽亦虛；或心氣虛證，進(jìn)一步發(fā)展，亦可導(dǎo)致心陽不足，即所謂“氣虛及陽”。 鑒別要點(diǎn) 水氣凌心證，主要以心悸怔忡，咳喘，浮腫，神疲納差，苔白滑，脈弦滑為臨床特征。 水氣凌心證之飲阻于心型：心悸咳喘，咳痰量多色白，胸滿，不得平臥，頭面浮腫，惡心納差，眩暈，神疲乏力，舌苔白滑，脈弦滑。 水氣凌心證之水濕上泛型：心悸氣喘，全身水腫，下肢尤甚，脘腹膨滿，小便短少，面色白，渴不欲飲，神倦肢乏，手足厥冷，納食減少，惡心嘔吐，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力或弦滑。 心陽虛證：心悸怔忡，胸悶不舒，動(dòng)則尤甚，氣短自汗，面色淡白或白光白，形寒肢冷，或心痛，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。以心氣虛證（心功能減退）伴寒象為臨床特征。 鑒別分析 水氣凌心證和心陽虛證，均有心悸，胸悶，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑的共同癥狀。 水氣凌心證的飲阻于心型：脾肺氣虛，脾失健運(yùn)，水谷不化，精微不能上輸于肺，水濕內(nèi)停，聚而成飲。“然脾為生痰之源，夫‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行’，何痰之有，惟脾虛不能致精于肺，下輸水道，則清者難升，濁者難降，留中滯鬲，淤而成痰”（《錦囊秘錄》）。痰飲內(nèi)停，困遏心陽，心神不寧，故心悸怔忡；飲留胸肺，不得宣布肅降，上迫肺氣，窒痹氣機(jī)，升降受阻，則胸滿，不得平臥；痰飲內(nèi)阻，肺氣上逆則咳喘，咳痰量多色白；脾肺氣虛，水液輸布代謝障礙，水濕潴留，則見頭面浮腫；脾虛，運(yùn)化不及，胃失和降，納運(yùn)失職，故惡心納差；清陽不升，則眩暈；脾虛，精微不布周身，則神疲乏力；舌苔白滑，脈弦滑，為痰飲內(nèi)停之象。 水氣凌心證之水濕上泛型：脾腎陽虛，脾不制水，腎之氣化功能失職，水氣內(nèi)停，故見全身水腫，下肢尤甚，脘腹膨滿；膀胱氣化不利，則小便短少；水氣上泛，凌心射肺，則心悸怔忡氣喘，正如《雜病源流犀燭》所云：“水氣喘促，乃水氣逆行乘肺，肺得水而浮，喘不能臥，氣不宜通。”脾主四肢，腎寓真陽，陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)頭面、四肢百骸，則見面色白，神倦肢乏，手足厥冷；水氣內(nèi)停，氣不化津，津不上承，故口渴，內(nèi)有水濕，故渴而不欲飲；脾陽虛弱，中焦運(yùn)化受納功能失職，胃失和降，故惡心嘔吐，飲食減少；舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力，為陽虛水停之象。 心陽虛證：心陽不足，心神失養(yǎng)，故心悸怔忡；胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力，則胸悶不舒；汗為心之液，陽虛不能固表，則自汗；陽氣不足，氣血運(yùn)行不利，不能上榮于面，故面色淡白或白光白；陽虛不能溫養(yǎng)肢體周身，故形寒肢冷；陽虛則陰寒內(nèi)盛，寒凝氣滯，心脈痹阻，不通則痛，故見心痛；苔白滑，脈沉遲，為陽虛、寒濕內(nèi)盛之象。 水氣凌心證的臨床癥狀，可大致分為三類證候：一類是水飲痰濁，凌心射肺，困遏心陽，心陽不振的癥狀，即心悸怔忡，咳喘胸滿；一類是痰飲水氣內(nèi)停的癥狀，即水腫，痰多色白；一類是脾虛不運(yùn)的癥狀，即惡心納差，神疲乏力。 心陽虛證的臨床表現(xiàn)，可劃分為兩組癥狀：一組是心功能減退的心氣虛癥狀，即心悸怔忡，胸悶不舒，動(dòng)則尤甚，氣短自汗，面色淡白；一組是陽虛寒盛的表現(xiàn)，即形寒肢冷，或心痛。一般無咳喘痰多、水腫、納差等諸多臟器功能失調(diào)的表現(xiàn)，而水氣凌心證，往往是肺脾腎多個(gè)臟器陽虛水停的病變進(jìn)一步發(fā)展，累及于心，較之心陽虛證，病勢重，病程長，預(yù)后差。 水氣凌心證的病機(jī)是：水寒痰飲，上迫于心，心陽困遏，陽氣不振；肺、脾、腎功能失調(diào)，水液的宣發(fā)肅降失職，運(yùn)化輸布失常，氣化蒸騰失司，水氣內(nèi)停，痰飲內(nèi)伏，陽虛寒盛，水濕泛濫，以陽虛為本，水氣痰飲上壅凌心為標(biāo)。病位在心，與肺腎脾有關(guān)。若水飲凌心日久，心之陰陽俱損，肝腎肺功能衰敗，則易形成黃疸、出血、真陽亡脫的危象。 心陽虛證的病機(jī)為：心陽不足，心神失養(yǎng)，血運(yùn)遲緩，心功低下，陽虛生寒，陰寒內(nèi)盛，寒凝氣滯。純?yōu)樘撟C，病位在心，若心陽不足，累及腎陽，心腎不交，則易形成心腎皆陽虛，水氣內(nèi)停，寒水凌心射肺的病理轉(zhuǎn)歸。 水氣凌心證中，多有水腫飲停的病史，飲邪阻心型，多有咳喘數(shù)年，即“久咳數(shù)歲”的病史；水濕上泛型，多有脾腎陽虛的病史。心陽虛證，可有汗多傷陽的病因，或平素有心氣虛的病史。 水氣凌心證，飲邪阻心型，治療宜溫化水飲，振奮心陽，方用苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”（《金匱要略》）。水濕上泛型，治療宜溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，方用真武湯（《傷寒論》）。心陽虛證，治療宜溫補(bǔ)心陽，通脈益氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）。 桂枝甘草龍骨牡蠣湯治驗(yàn): “辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。不過方證之辨，不似六經(jīng)、八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細(xì)玩而熟知之?！保?007版《胡希恕講傷寒雜病論》） 這是錄自一代經(jīng)方大師胡希恕先生論述經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系之辨方證的一段話，詮釋了方證對應(yīng)是經(jīng)方理論體系的基石之一。 筆者在侍診北京中日友好醫(yī)院、胡希恕名家研究室馮世綸教授期間，通過解讀馮師兩例應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治驗(yàn)，對方證對應(yīng)在經(jīng)方臨床應(yīng)用中的重要性有了一些體會(huì)。 案一 劉某，男，26歲。2012年12月5日初診。患者出生3月時(shí)因吸入性肺炎致腦缺氧、腦積水，11歲左右出現(xiàn)頻繁癲癇樣搐搦，左手功能障礙，不能反覆，拿東西發(fā)抖，四肢攣急（手重于足，不能端碗），形體逐漸肥胖，經(jīng)中西醫(yī)長期治療無明顯效果，現(xiàn)以卡馬西平每日3次，每次3片口服控制發(fā)作，但今年尚出現(xiàn)搐搦2次。CT檢查示腦軟化灶、側(cè)腦室積水。刻診：神志清楚，應(yīng)答切題，語音含混不清，行走基本穩(wěn)定，納眠可，口微干，飲稍多，大便干，日一行，小便調(diào)，汗出多，苔白滑脈弦。 辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝甘草龍骨牡蠣合芍藥甘草加白術(shù)湯證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，白芍30克，生白術(shù)18克。 2013年2月2日隨訪：患者回當(dāng)?shù)爻掷m(xù)服上方一月余，搐搦未發(fā)，卡馬西平每日2次，每次2片口服即可控制。左手已能反覆，拿東西不發(fā)抖，大便通暢，手尚微攣急，汗出仍有?，F(xiàn)繼續(xù)治療中。 案二 王某，女，8歲。2013年3月11日初診?；純河?013年1月26日及3月10日晚12時(shí)左右出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，四肢搐搦，身體僵直，目上翻，吐涎，白沫少，持續(xù)10余分鐘后緩解，續(xù)而昏睡，呼之不應(yīng)，再持續(xù)10余分鐘后神志方清醒，但陣發(fā)性頭痛，微嘔，隨后自然緩解。經(jīng)EEG、MRI檢查無明顯異常。平素頭痛、性情急躁，初次發(fā)病前曾看過恐怖片。自初次發(fā)病起每晚多夢、四肢 動(dòng)抽動(dòng)、喉中痰鳴，日間有頭痛、腹痛、胸悶、乏力等。曾用大柴胡湯治療，藥后即吐，繼用柴胡加龍骨牡蠣湯，僅睡眠有所好轉(zhuǎn)，余癥同前。刻診：神志清楚，應(yīng)答切題，眠差多夢，夜間痰鳴、四肢抽動(dòng)，胸悶，心煩，略驚恐，頭痛，口微干不苦，納差，臍周痛，大便干如羊屎，1~2日一行，小便調(diào)，苔白微膩，脈弦細(xì)。 2013年3月16日復(fù)診：眠好轉(zhuǎn)，口微干，不思飲，痰鳴減，四肢 動(dòng)抽動(dòng)減，仍大便干，隔日一行，苔白脈細(xì)。仍處以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味續(xù)服。 2013年3月27日三診：抽搐及肉 發(fā)作少，眠可，納可，大便日一行，近常陣發(fā)頭痛、鼻塞或口干，腹痛，無汗出，苔白脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)方當(dāng)歸建中湯善后。 體會(huì) 桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。” 根據(jù)條文理解，本方證當(dāng)為太陽病誤治之變證，然綜觀《傷寒論》第110條至第118條，可知本方證條文是結(jié)合上文之“火逆”而言的，故只是闡述了本方可以用治“火逆下之，因燒針煩躁者”。由于本方證在《傷寒論》中只此一條，辨證要點(diǎn)也僅僅為“煩躁”，而臨床實(shí)踐中尚有許多原因?qū)е禄虺尸F(xiàn)本方證，況且“火逆”所致的臨床表現(xiàn)也不僅僅為“煩躁”，如何應(yīng)用于臨床，醫(yī)者往往很難把握。 馮世綸《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書在解讀本方證時(shí)指出：“太陽表證，治療應(yīng)用發(fā)汗的方法。用火烤、火熏、火針等治療，使邪不得外出，而且傷害人體津液，因此這種治療稱火逆?；鹉婧笕绻碜C不解仍應(yīng)用桂枝湯治療，但又錯(cuò)用下法更傷津液，因?qū)е禄颊邿┰瓴话玻@種情況宜用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療?！?/p> 由此可知，桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證的辨證要點(diǎn)有二：一方面為過汗或過下等傷津而表仍不解，一方面為陽明之熱上攻頭腦而發(fā)為躁煩驚癇，所以只要臨床中抓住這一主要矛盾，遵循方證對應(yīng)原則，辨證施治，舉一反三，即可拓展本方的臨床應(yīng)用。 上述兩則醫(yī)案都有四肢攣急、屈伸不利或 動(dòng)抽動(dòng)等津傷不能榮養(yǎng)筋脈之候，又見躁煩驚癇、口干等陽明之熱，故方證對應(yīng)處以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合善治四肢攣急疼痛之芍藥甘草湯，并加白術(shù)以生津通便。 案一長期反復(fù)不愈，表證與沖逆皆已不明顯，故用桂枝10克；四肢攣急、屈伸不利甚，此津液大傷，故用白芍30克；大便干，故加白術(shù)18克；案二病程不長，頭痛、煩躁、眠差、發(fā)作時(shí)吐涎、喉中痰鳴，此表證與沖逆皆甚，故用桂枝15克以解表降沖逆；僅四肢 動(dòng)抽動(dòng)，此津傷不甚，故用白芍18克；大便干如羊屎，故加白術(shù)30克 一、神志病 1.瘋癲 紗帽街夏氏子，年甫二十五歲，傭工自流井鹽商家，商見其誠實(shí)，以五十金，令行鹽楚北，再至夔巫間失事，歸語商弗信，又有謂渠在重慶浪弗者，兩相牴牾，憤怒抑郁，無可告語，對影喃喃，書空咄咄，遂成瘋癲，同事見其病，送還省，商亦尾至，向病者父索厚金。父謂商實(shí)害其子涉訟，江西金四居間排解，謂病愈不難還金，且交易者子，與父無興，勸鹽商息訟。來邀余診，至夏家，見鐵鏈鎖瘋者，面戴陽，口裂，骨里青慘，揚(yáng)手?jǐn)S足，苦笑無時(shí)，問病幾何時(shí)，曰兩月，問服何藥，出方余視，不離攻痰、攻火諸峻劑。強(qiáng)診，下指如窟，已虛極矣。先以洋參、桂圓，令煎濃汁與服，探其尚任藥否，次日來告，得藥可睡片刻，醒亦稍靜，知可挽回，以桂甘龍牡湯投之。詳告伊父，此藥有旋轉(zhuǎn)乾坤之力，服后狂甚往日，頃刻即定，一定即不復(fù)發(fā)，斷不可令庸耳俗目見吾方，恐先知阻撓也，服一劑果應(yīng)，往診已困臥無力，脈亦收斂，不似前空大無倫矣，原方再進(jìn)兩劑，睡臥安恬，語言有序，以炙甘草湯緩為調(diào)理，兩月痊愈。 桂枝甘草龍骨牡蠣湯： 炙甘草五錢，桂枝二錢半，生龍骨五錢，生牡蠣五錢，照原方，一兩折三錢半為大劑。（《壽芝醫(yī)案》） 2.驚恐 劉某，男性，30歲，1966年4月5日初診。東北泰來地區(qū)出現(xiàn)一條瘋狗，到處咬人，一次患者看到瘋狗雖未被咬，但被嚇而致病，而線心慌、驚悸、恐懼等證。用中西藥治療不效而來京求治。診其脈弦數(shù)，苔白膩脈證合參。知其為陽虛水逆而致心陽不振，為桂枝甘草龍骨牡蠣湯的適應(yīng)證，故與之：桂枝12克，炙甘草6克，茯苓15克，生龍骨30克，生牡蠣30克。 結(jié)果：上藥先后服六劑諸癥已，高興回原籍。并來信告之一年多也未復(fù)發(fā)。（馮世綸。經(jīng)方傳真。北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994:53） 二、震顫（甲狀腺功能亢進(jìn)） 陳某某，男，40歲。 患甲狀腺功能亢進(jìn)癥已3年。素體怕熱，近時(shí)轉(zhuǎn)為怕冷，發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)，兩手震顫，甚至全身抽筋，同時(shí)寒振蜷臥，縮入陰筋，頸項(xiàng)背部筋脈拘急不舒，手心出汗，頭暈面浮心悸，急躁易怒，怒則發(fā)作尤甚，冬天發(fā)作更多，發(fā)作多在深夜睡醒時(shí)，腰痛遺精陽痿，視力和記憶力減退，雖能食而乏味，大便先硬后溏，口不干渴，晨起時(shí)吐白痰，舌質(zhì)淡紅，脈左細(xì)弱而右稍弦。1978年1月10日初診，投以桂甘龍牡湯合玉屏風(fēng)散加味：桂枝10克，甘草10克，生龍牡各60克，生黃芪15克，防風(fēng)10克，白術(shù)15克，白芍15克，葛根30克，桑寄生30克，珍珠粉1克。連服5劑，怕冷減輕，口味好轉(zhuǎn)，大便成形，雖有一次輕微發(fā)作，但不怕冷，也不縮陽。 二診守方再進(jìn)5劑，病情本已不斷改善，由于出差停藥1個(gè)多月，又先后發(fā)作2次，雖仍手顫抽筋，但怕冷縮陽見好，脈象稍呈現(xiàn)弦數(shù)。 三診守上方加龜膠、鱉甲各15克，百合、代赭石、小麥、紅棗個(gè)30克，川、懷牛膝各10克，再進(jìn)5劑，未再發(fā)作，但有時(shí)感到心沉如坐電梯然。 四診投以龜膠15克，鱉甲15克，生龍牡各30克，白芍15克，甘草10克，五味子5克，枸杞子15克，桑寄生30克，黨參30克，黃芪30克。再進(jìn)5劑，已有3周未再發(fā)作，心沉感覺減少，背部筋急酸痛和陽痿均好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳。 五診囑守上方長服以鞏固療效。（王魚門。萬友生醫(yī)案選。上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1997:309-310） 三、自汗 李XX，男，年46歲，男性，于1972年6月11日就診?；柬?xiàng)部自汗，竟日淋漓不止，頻頻作拭，頗感苦惱，要求治療。診其脈浮緩無力，汗自出。分析病情，項(xiàng)部是太陽經(jīng)所過，長期汗出，系經(jīng)氣向上沖逆，持久不愈，必致虛弱。因投以張仲景之桂枝龍骨牡蠣湯，和陽降逆，協(xié)調(diào)營衛(wèi)，收斂浮越之氣。先服4劑，自汗止。再服4劑，以鞏固療效。（中國中醫(yī)研究院。岳美中醫(yī)案集。北京：人民衛(wèi)生出版社，1978:148） 四、心悸 宋XX，男，35歲。宋君的職業(yè)是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發(fā)心悸，嚴(yán)重時(shí)心神難定，坐立不安。舌質(zhì)淡苔白，脈緩而弦，按之無力。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。 桂枝9克，炙甘草9克，龍骨12克，牡蠣12克。三劑。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。（劉渡舟等。經(jīng)方臨證指南。天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993:29） 
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