胃腸病的臨床辨治

    胃腸病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性消化不良，消化道潰瘍，各種胃炎如糜爛性胃炎，膽汁反流性胃炎，疣狀胃炎，肥大性胃炎，反流性食道炎。各種慢性胃炎，包括慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生、胃癌前病變，以及反流性食管炎，急性胃腸炎，急性腸炎，慢性腸炎，非特異性結(jié)腸炎，腸易激綜合征，闌尾炎，便秘、泄瀉等疾病。

    中醫(yī)能否治療？

    回答是肯定的，是按中醫(yī)思路進(jìn)行辨證治療的。

    中醫(yī)雖然沒有像西醫(yī)那樣剖開肚子，尋找器官細(xì)胞水平上的病理變化，也無法用肉眼看到天地間的各種 病原微生物。但中醫(yī)卻能從客觀上采取了"司外揣內(nèi)"的方法，通過四診把握來自微觀層面的動態(tài)變化，依據(jù)宏觀來洞察微觀變化。 中醫(yī)雖然對胃腸病沒有這么細(xì)的分類，但這些疾病患在人的身上，會表現(xiàn)出各種癥狀和體征。中醫(yī)著眼的是"病的人"的臨床反應(yīng)，通過四診收集信息進(jìn)行辨證治療。

    清代醫(yī)學(xué)家錢璜："受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受"，這里的"發(fā)"就是病人在患病過程中的全身性反應(yīng)。中醫(yī)就是根據(jù)"病的人"出現(xiàn)的不同的反應(yīng)而進(jìn)行辨證論治的。所以中醫(yī)臨床是不能按照西醫(yī)疾病進(jìn)行分型辨治的，也不是西醫(yī)診斷什么病用什么中藥治療的，而是辨證論治的。 胃腸病從中醫(yī)辨證的角度觀察，病情雖然在胃腸道，癥狀俱多，但脹和痛是其主要癥狀，寒和熱是其主要病機(jī)。抓住痛脹寒熱就抓住了辨證的綱領(lǐng)。在治療上緊守病機(jī)，從整體出發(fā)，使之平衡，食從口入，病從口入，故胃腸病易反復(fù)，精神衛(wèi)生飲食是康復(fù)的關(guān)鍵。

    所以，我體會認(rèn)識胃腸病的思路應(yīng)是：病位在胃腸，病機(jī)在寒熱，主癥在脹痛，責(zé)之于肝郁，治療在綜合，關(guān)鍵在平衡，康復(fù)在飲食，重點(diǎn)調(diào)情志。

      胃腸病的辨證要點(diǎn)

    一、辨脹與痛

    胃腸病的辨證要點(diǎn)：胃腸病的癥狀很多，但主要癥狀是脹痛。脹與痛是西醫(yī)當(dāng)前無法用儀器診斷的，它是病人的自我感覺，是來自微觀的變化。通過脹痛之辨，就能了解胃腸病的病變部位，疾病的性質(zhì)，氣機(jī)的升降，邪正的強(qiáng)弱，疾病的進(jìn)展，氣血的運(yùn)行及盛衰，以及預(yù)后的良惡。脹痛之辨實(shí)質(zhì)是表里、虛實(shí)、寒熱、氣血、陰陽辨證在胃腸病辨證上的體現(xiàn).

    脹滿有胃脹、脅脹、腹脹之別，其病機(jī)與肝氣不舒或脾虛或脾虛濕聚有關(guān)，"氣壅為脹""濕聚太陰為滿是也"。如臨床把胃脘脹滿者稱之"胃痞"或"心下痞滿"。所謂"滿而不痛為痞"。中醫(yī)認(rèn)為肝之經(jīng)脈過兩脅，兩脅脹滿者為"肝氣不舒"。

    痛也有部位之分：有胃脘痛，腹痛，脅肋痛，或胃脘脅肋俱痛，或胃痛徹背等。其病機(jī)為寒熱錯雜，所謂"寒熱錯雜為痛是也"。痛還有種類之別，無論痛在什么部位，其性質(zhì)則一。

    1、大凡刺痛者多實(shí)、多瘀，常伴舌色暗淡或舌下瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗。常出現(xiàn)在慢性萎縮性胃炎，或伴腸化生、不典型增生，或胃癌癌前病變者。若痛在胃脘宜選丹參飲，失笑散類方；痛在脅肋宜選金鈴子散或膈下逐瘀湯；痛在少腹宜選少腹逐瘀湯；痛在胸脅宜選血府逐瘀湯；

    2、大凡隱痛者，喜溫喜按。痛在胃脘或腹部者，多屬虛寒證

    或氣陰虛證。常伴面白，舌淡，神疲乏力，痛在胃宜選益胃湯或補(bǔ)中、調(diào)中益氣湯，或四君子，六君子湯，或歸芍六君子湯，麥味六君子湯；痛在腸宜選參苓白術(shù)散，當(dāng)歸生姜羊肉湯等。

    3、凡似痛非痛者，在胃為嘈雜，為郁所致。宜選越鞠丸，或柴胡舒肝散，或丹梔逍遙散等。痛在腸為虧痛或痛瀉，為肝郁脾虛所為。前者宜當(dāng)歸芍藥散，后者宜痛瀉要方。

    4、絞痛者，有胃腸之不同。痛在胃脘多為肝、膽、胰之氣橫逆克伐胃腸，多伴寒熱。宜大柴胡湯，或黃連溫膽湯，或黃連溫膽湯合半夏瀉心湯化裁；痛在腸，多為熱結(jié)，肉腐，蟲積等，多伴寒熱。熱結(jié)宜承氣類，肉腐宜大黃牡丹湯，蟲積宜烏梅丸。腸梗阻者宜承氣類，腸套疊或假性腸梗阻者宜厚樸三物湯。

    5、空痛者，自覺胃或腹有向內(nèi)收縮之感。多為中氣虛，或脾腎陽虛。前者宜補(bǔ)中益氣湯，或歸脾湯之類，后者宜八味丸之類。

    6、冷痛者，自覺脘腹冰冷疼痛。痛在胃宜良附丸、香砂養(yǎng)胃之類，痛在腹宜理中、附子粳米湯，烏藥順氣之輩。

    7、灼痛在胃稱"燒心痛"，喜冷飲，或灼熱感，多伴吞酸、噯腐、呃逆，或便秘，屬熱。宜清胃散，或梔子豉湯；痛在腸稱為"腸熱"，多伴大便不暢，或大便臭腥，或暴注下迫，或肛灼，或里急后重，多為肝膽濕熱所致，宜白頭翁湯或龍膽瀉肝丸。

    8、頂痛者自覺從內(nèi)向外頂撞樣感覺，痛在胃多為寒氣，冷飲，食積所致。依此選藿香正氣散，溫胃散，保和丸等。

    9、竄痛指痛無定處，游走不定。常見胃及胸脅牽扯痛或脅、腹連痛。多為肝氣犯胃，肝氣犯脾 。

    胃腸病為何以脹與痛為主呢? 關(guān)鍵在于氣機(jī)不暢。氣機(jī)不暢主要表現(xiàn)在胃氣（包括大腸之氣）不降，脾氣（包括小腸之氣）不升。以脹為主兼痛者多為胃氣不降所致，以痛為主兼脹者多為脾氣不升所為。

         二、辨寒與熱。

    胃腸病在臨床上除脹痛之外，常伴見兩組兼證。 一組常伴噯氣、嘔吐、嘈雜、泛酸、灼痛、口干、口苦急躁、大便干或便秘，肛灼，舌質(zhì)紅、或絳，苔黃或干黃或黃膩等"熱"的證侯。另一組常伴食欲減退，心下痞滿，痞硬，神疲乏力，四肢倦怠，甚或懶言，失眠多夢，畏寒肢冷，面色白或晦暗，舌淡或暗等"寒"的癥候群。

    "熱"的證侯----"熱"從何而來？

    一是胃腸本身陽熱偏盛。胃屬陽明，腐熟水谷，為多氣多血之腑，本身就是重要的產(chǎn)熱源。若過食辛辣、燙食、煙酒、油炸食品或肥甘厚味亦是助熱源。大腸乃胃之延伸部分，燥化萬物，排泄廢料，易聚熱聚毒；

    二是肝郁化熱犯胃。胃之通降全賴肝膽之疏泄，肝為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽，主疏泄而氣機(jī)條達(dá)，郁則易化熱犯胃。

    三是膽熱壅胃。膽為肝之相火，以降為順，疏通暢達(dá)，郁則膽熱犯胃。

    熱自三方來，熱郁后阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)氣滯、氣逆、氣結(jié)，氣愈滯熱愈郁，熱愈郁則氣愈滯。氣為陽，熱為陽，兩陽相劫，臨床出現(xiàn)"熱"的癥候群。功能性消化不良或淺表性胃炎，臨床多出現(xiàn)熱郁的證侯。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鏡檢和病理結(jié)果，淺表性胃炎鏡下粘膜水腫，表面分泌物增多，或充血，或見糜爛點(diǎn)、充血點(diǎn)，及出現(xiàn)炎性細(xì)胞增多，浸潤的病理，也提示了"熱"的見證。

    "寒"的癥候群----"寒"從何而來？

    一是胃腸病日久耗傷氣陰累及于脾，脾胃機(jī)能嚴(yán)重受損，不能化生氣血，溫煦臟腑，出現(xiàn)了形寒肢冷，面色白，少氣懶言，神疲乏力等陽氣虛弱機(jī)能衰退的"寒"象；

    二是脾胃陽氣虛，氣化功能減退，濁氣內(nèi)生，氣不化水而成濁濕，氣不化津而成痰濁，氣不行血血行不暢變?yōu)闈嵫?，氣不行水小便無力，或清冷澀滯，或水腫，一派陽虛生內(nèi)寒，寒從中生的"寒"象。 一般而論，胃腸病初期，病在胃腸，以熱象為主，受肝膽侵犯陽熱偏盛，為矛盾的主要方面，對脾是有影響，但還不是主要矛盾。如胃腸病初期或急性期床常見胃與大腸，膽與肝的癥狀。如胃上吐，大腸就下泄；上見嘔吐腐物，下見大便腐臭；上見泛酸、口苦、燒心，胃脘脹痛或胃脘脅肋痛，下見腹脹痛，或脅肋脹痛，大便色黃如金，或深黃，或不爽或里急后重、或暴熱下注，或肛門灼熱。淺表性胃炎，膽汁反流性胃炎，

    急性胃腸炎等胃腸病常出現(xiàn)此類癥狀。

    病期日久才影響到脾和小腸的機(jī)能，陽虛生寒便成為矛盾的主要方面。出現(xiàn)脾陽氣虛，氣化失司，代謝功能減退的"寒"象。但由于代謝廢物如廢氣、廢水、廢痰、廢便郁久發(fā)生變化一則寒化，一則熱化。整體出現(xiàn)了寒熱錯雜虛實(shí)并見的病勢。同時，脾虛水濕排泄不利，氣血生化無源，氣化功能減退，濕盛則陽氣衰微，出現(xiàn)了陽虛生"寒"的病理變化，另一方面，胃在病態(tài)物質(zhì)痰、濁、瘀的腐蝕下，出現(xiàn)了胃氣壅實(shí)，郁久化"熱"的病理變化，如胃熱灼痛，吐酸，口干舌燥，口苦，舌暗紅苔黃而干等郁熱，痰熱，瘀熱見證，形成了脾胃寒熱錯雜的局面。代謝性廢物日久化生的毒熱是胃腸癌變的基礎(chǔ)。 辨寒熱不是辨體溫高低，而是辨"寒"象"熱"象，它是代表一組證侯。"熱"象標(biāo)志著人體在應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)能亢奮，表示肝膽郁熱，胃氣熾熱的程度；"寒"象標(biāo)志著機(jī)體氣化功能的衰退，以及正氣虛弱的程度。同時寒熱還表示病程。熱盛多見病之初。寒盛多見病之末。氣熱，痰熱，濕熱，瘀熱，毒熱，還表示了病邪的性質(zhì)。津傷之虛熱也表示了津液耗損的程度。

    三、識肝郁。

    慢性胃腸道病，過去以脾胃相關(guān)的證侯最為常見，如脾胃氣虛，脾胃濕熱，大腸濕熱等。但現(xiàn)在證候分布已發(fā)生了變遷。當(dāng)今以肝郁相關(guān)的證候?yàn)橹鳎绺挝覆缓?，氣滯熱郁（肝郁化熱犯胃）肝郁脾虛，都與肝郁有關(guān)。這可能與當(dāng)今社會生活節(jié)奏加快，競爭激烈，壓力大，情志過勞，精神緊張，情志變化過激有關(guān)，容易導(dǎo)致肝氣郁滯；另一方面飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，如過食肥甘厚味，過勞，過逸均會"土壅木郁"， 使肝之疏泄失常形成肝郁，影響脾胃氣機(jī)升降和對飲食物的消化吸收和轉(zhuǎn)輸。所以，目前胃腸病辨證，把肝郁辨治放在重要位置。 辨證要點(diǎn)：一是要注意精神情志因素的病史；二是要注意臨床肝郁證侯特征。如胸脅滿悶，善太息，心煩易怒，脅肋竄痛，口苦口酸、少腹脹滿。

    治療要點(diǎn)：一是在疏肝理氣的同時，要對受影響的胃、脾、大小腸進(jìn)行同治，才能疏達(dá)肝氣的調(diào)暢。二是還要對病因進(jìn)行祛除，包括外感淫邪，氣滯，火熱，痰瘀，食積等。這些都易造成肝郁。

    四、察舌脈。

    ------腸胃病重在望舌。

    望舌對表里、虛實(shí)、寒熱、氣血辨證有不可忽視的作用。舌為心之苗，心主血脈主神明，望舌以察氣血之盈虧，以及人體的精神狀態(tài)。舌質(zhì)的色澤包括淡、淡紅、紅、干紅、嫩紅、紫紅、暗紅，還要觀察舌體的津液循環(huán)狀態(tài)，尤其對胃絡(luò)，腸絡(luò)瘀阻的變化，顯得更為重要。臨床上往往舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，是萎縮性胃炎或伴腸腺化生的不典型增生，胃癌前期病變，胃腸粘膜變性等病血瘀證的辨證要點(diǎn)。同時，更要注意舌苔的變化，苔稟胃氣而生，五臟皆稟氣于胃，故察苔可診斷臟腑的寒熱，胃腸之虛實(shí)。一般而言黃苔主熱，白苔主寒，膩苔主濕，厚為邪盛，苔厚膩、灰膩主濕濁與毒熱交阻蘊(yùn)結(jié)。提示癌毒化熱。也多與幽門螺旋桿菌、大腸桿菌感染有關(guān)。

   胃腸病治療要點(diǎn)

    中醫(yī)認(rèn)為，發(fā)病的過程是正氣與邪氣抗衡的過程。在這過程之前或之中，人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間的正常協(xié)調(diào)關(guān)系失常，在病理狀態(tài)下處于應(yīng)激失衡和紊亂狀態(tài)。所以，站在整體宏觀的角度，祛除病邪，調(diào)整失衡狀態(tài)的臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。恢復(fù)人體自身組織機(jī)能的修復(fù)能力以祛除病邪。這是中醫(yī)治病的總體思路，胃腸病治療原則應(yīng)是"中焦為衡，非平不安，平調(diào)寒熱，以平為期"。

    胃腸病脹與痛、寒與熱，關(guān)鍵在于氣機(jī)升降失常，氣機(jī)升降之樞在脾胃，但其調(diào)節(jié)在肝膽。所以臨床上有偏重肝膽氣機(jī)失常和偏重脾胃氣機(jī)失常的不同。

    一、偏重肝的氣機(jī)失調(diào)，侵犯胃腸，引發(fā)起胃腸病變者。臨床上常表現(xiàn)有三種病情表現(xiàn)。三種病情同為肝郁。

    一是證見脅脹，胃脘脹痛，急躁易怒，口苦咽干，噯氣，泛酸，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)等。此種病情為肝氣郁滯，或肝郁化熱犯胃，影響胃腸氣機(jī)通降。宜以疏肝理氣為主，兼理中焦之氣。適宜方藥如柴胡疏肝散，小柴胡湯合金鈴子散等，選疏肝理氣藥如柴胡、香附、川楝子、郁金、青皮、佛手，與理中焦之氣藥如木香、厚樸、枳殼、陳皮，理氣止痛藥如元胡、郁金、甘松。合并選用組方。若肝郁化熱犯胃者，把清肝瀉胃火藥如山梔、黃芩、黃連、丹皮、生地、石膏寓疏肝理氣藥之中。泛酸重者加龍膽草、瓦楞子，糜爛加蒲公英，呃逆重者重用竹茹，嘈雜明顯者重用黃連、蘇葉、連翹。各種急性胃炎，腸炎，消化道潰瘍及各類慢性胃炎的急性發(fā)作期，以及消化道潰瘍病多見此類證候。

    二是證見食后脘腹脹滿，便前腹痛，便后痛減，或大便不調(diào)，神疲乏力，或大便不爽，舌淡苔膩脈虛弦。此種病情是肝郁脾虛。肝郁是肝血不足而郁，木不克土所致脾虛兼濕，宜柔肝、緩肝以疏肝氣。各種慢性胃炎，腸易激綜合征，非特異性結(jié)腸炎，胃腸神經(jīng)官能征，常見此類證候?，F(xiàn)代研究認(rèn)為肝郁脾濕證的主要變化之一是植物神經(jīng)功能失調(diào)，情感精神異常是其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，宜選逍遙散，四逆散，痛瀉要方，柴芍六君子湯等； 三是證見舌苔白厚，胸悶脘痞，四肢困重，不思飲食，口淡無味，溏泄或惡寒，脈遲緩等。此種病情是"土壅木郁"。木郁是因脾胃氣機(jī)壅實(shí)，反侮肝木。化壅滯為主以疏肝郁。宜選柴平湯（小柴胡湯合平胃散），或柴苓湯（小柴胡湯合五苓散）。

    二、偏重膽的氣機(jī)失調(diào)，侵犯胃腸者。

    臨床有三種表現(xiàn)：

    第一，證見脅痛，口苦，胃脘脹痛，泛酸，噯氣，呃逆，急躁，大便干結(jié)，伴寒熱。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑中帶弦。此為膽氣犯胃，出現(xiàn)膽胃不和的癥候。宜利膽和胃，方選黃連溫膽湯合半夏瀉心湯或小陷胸湯化裁。膽汁反流性胃炎，或反流性食管炎，或慢性消化道潰瘍急性發(fā)作期均出現(xiàn)以上證侯。 第二，證見胃脘絞痛難忍，嘔吐，口苦，伴寒熱，

    舌質(zhì)暗紅，苔黃膩而干，脈弦滑而數(shù)。為膽郁熱犯胃，宜利膽化郁通腑，方選大柴胡湯。膽囊炎或膽結(jié)石多見以上證侯。

    第三，證見腹痛，口苦，嘔惡，大便色深黃，腐臭，或熱結(jié)旁流，或大便不爽，舌苔黃厚膩。為膽熱犯腸，氣機(jī)不暢。方選黃芩湯，葛根芩連湯，黃連加半夏生姜湯。急性胃炎或慢性胃腸炎急性發(fā)作期常見此類證侯。

    肝膽均有氣機(jī)不暢犯胃者，都見口苦、泛酸、噯氣、胃脘脅痛之證，如何鑒別？此必驗(yàn)之于舌脈。肝氣犯胃者，舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈多弦數(shù)，弦細(xì)；膽氣犯胃者，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃而厚膩，脈多滑數(shù)或弦滑。因膽藏精汁化為濕熱，致病易出現(xiàn)痰熱、濕熱見證。肝主疏泄，宜氣機(jī)暢達(dá)，郁滯易化火，故舌干而苔黃。以此為辨。

    三、偏重于胃氣不降者。 臨床常出現(xiàn)四種證侯，有虛實(shí)之辨。

    實(shí)者多為胃火，食滯，痰熱，濕熱，瘀熱所致。一是胃脘脹痛，嘔吐不消化食物，大便臭，或吞酸噯腐，多為食滯。宜消食導(dǎo)滯，治宜保和丸。二是胃脘灼痛，消谷善饑，嘈雜，口舌生瘡，牙齦腫痛者，多為胃火熾熱，宜清胃散加味。三是胃脘脹痛，或胸悶脘痞，不思飲食，或食欲不振，無饑餓感，口膩或口甜，舌苔厚膩，（或黃或白），或上吐下瀉，四肢困重者，多為痰熱或濕熱困乏脾胃。以祛濕為要。或苦溫燥濕，或淡滲利濕，或芳香化濕，或健脾化痰利濕。宜選三仁湯，藿樸夏苓湯，加味藿香正氣散等方。四是胃脘刺痛，痛有定處，疼痛不移者，舌下脈絡(luò)粗亂或瘀斑，多為瘀阻胃絡(luò)，伴見兼脾胃陽虛證者。慢性萎縮性胃炎伴腸化生，或胃癌前期病變者多見此證 。

      虛者常見胃陰虛和胃陽虛證。

    1、胃陰虛者，證見胃脘灼熱，隱痛，或痞（陰虛痞）伴見口干，舌紅少津或嫩紅，脈弦細(xì)或細(xì)弱，反胃，大便干燥如羊屎等癥，治以滋陰養(yǎng)胃為主，少佐健脾補(bǔ)氣之藥。常用甘酸化陰加補(bǔ)氣法，宜選沙參麥冬湯，或益胃散，或芍藥甘草湯，少佐四君子湯。寓意陽中求陰。"陽化氣，陰成形"，器官萎縮，生理性增厚或異常增生多為"形"的病變。萎縮性胃炎或腸腺化生或食道癌者多見此類證侯。

    2、胃陽虛多出現(xiàn)胃腸動力不足。證見胃脘冷痛，喜溫喜熱，常虛中夾實(shí)，伴見濕、痰、寒邪傷陽見證。宜選良附丸，香砂養(yǎng)胃丸。慢性萎縮性胃炎也常見此證候。

    四、偏重于中焦氣機(jī)失調(diào)者。

    臨床多為脾（小腸）胃（大腸）本身的升降失常。常見寒熱中阻，上熱下寒，上寒下熱等三種情況。

    1、寒熱結(jié)于胃脘者，證見胃脘痞滿、或硬滿、呃逆或嘔吐等癥狀；

    2、出現(xiàn)上熱下寒者，證見胃脘灼熱、痞滿、口苦或口舌糜爛，伴見腹瀉者，習(xí)慣稱"口糜瀉"或"胃熱腸寒"；

    3、出現(xiàn)上寒下熱者，證見胃脘痞滿隱痛，喜暖喜按，大便干結(jié)，或大便稀而急迫，或膿血便，或里急后重等癥狀者，習(xí)慣稱"胃寒腸熱"，三者均屬寒熱錯雜之證。 以上均可選用辛開苦降法，調(diào)理脾胃氣機(jī)。此法選辛熱藥和苦寒藥相配伍，一辛一苦，一熱一寒，一薄一厚，一陰一陽。一者開散升浮，輕清宣上；一者通泄通降，重濁向下。升散之中寓通泄，通泄之中寄開散。平調(diào)寒熱，相反相成。調(diào)暢中焦氣機(jī)，平衡脾胃陰陽。通過調(diào)理中焦氣機(jī)，恢復(fù)胃腸功能。臨床可根據(jù)寒熱之孰多孰少，升降紊亂之不同高低水平，增減苦寒和辛熱藥的用量，使胃腸氣機(jī)恢復(fù)正常。常用方劑如半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，黃連加半夏生姜湯，葛根黃連湯，黃連溫膽湯，小陷胸湯，梔子豉湯，升降散，升陽散火湯，烏梅丸等，均屬辛開苦降范疇的方劑，可隨證化裁 。

    五、偏重于脾的氣機(jī)失調(diào)。

    偏重于脾的氣機(jī)失調(diào)者，常見四種病證。

    一是脾胃氣虛，證見胃脘脹悶，多食則脹，嘈雜而饑，腸鳴便溏，或大便先干后稀，伴有乏力神疲，消瘦，面白，舌淡，苔薄白，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。《內(nèi)經(jīng)》云"陽化氣"。"陽不足者補(bǔ)之以氣"。常以四君子湯為主，或仿四君子湯方意。四君子湯配伍精當(dāng)，方中參草益肺氣，肺金制木，以防肝木乘脾土，有補(bǔ)土勿忘抑木之意，炒白術(shù)健脾，恐濕傷脾氣，用茯苓以利濕，臨床上參用太子參最好，兼脹滿者加陳皮為異功散，兼見痰濕者加半夏為六君子湯。亦或二陳、五苓之類方劑化裁。

    二是脾氣陰虛，在脾氣虛證候的基礎(chǔ)上伴有口干舌燥，舌質(zhì)嫩紅，或干紅者，多屬脾氣陰（血）不足的表現(xiàn)，宜補(bǔ)以氣陰（血）。但不可純補(bǔ)，膩補(bǔ)，壅補(bǔ)。補(bǔ)必兼通。把降氣、理氣融為補(bǔ)氣之中，還需注意補(bǔ)土必抑木的思路?；蜻x柴芍、歸芍四君，柴芍、歸芍六君，或麥味補(bǔ)中益氣湯，或小建中湯，黃芪建中湯，或參苓白術(shù)散等。寓陰中求陽，陽中求陰。慢性萎縮性胃炎，慢性腸炎鏡見粘膜紅白相兼，以白為主，或蒼白，或灰白、或灰黃。均為脾氣陰（血）不榮之象。

    三是脾陽虛兼寒。在脾氣虛證侯的基礎(chǔ)上伴見有四肢不溫，胃腸冷痛，喜溫喜按者，選用香砂六君子湯，或良附丸，或理中湯、附子理中湯，或半夏粳米湯。

    四是脾陽虛兼瘀。在脾陽虛的基礎(chǔ)上，臨 床出現(xiàn)胃脘腹部隱痛，或刺痛，伴見舌質(zhì)瘀斑或舌下脈絡(luò)粗亂者，多為陽氣虛寒與絡(luò)瘀互見之證，在胃為胃絡(luò)瘀，在腸為腸絡(luò)瘀。治宜溫陽化瘀。在溫陽散寒方藥如香砂六君子湯，附子理中湯為主加活血化瘀藥。瘀血輕者，養(yǎng)血活血，宜選當(dāng)歸、赤芍、桃仁、丹參；瘀血重者，破血散結(jié)，化瘀生肌宜加三棱、莪術(shù)、血竭，徐長卿，赤芍，丹參，增快胃腸粘膜血運(yùn)，有利于粘膜腺體的再生。瘀從熱化者，加白花蛇舌草，半枝蓮，白英，敗醬草，丹皮，紅藤，冬瓜仁，桃仁。慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生，或慢性結(jié)腸炎伴不典型增生等，癌前期病變多見此類證侯，此時，常見鏡下局部粘膜粗糙不平，呈顆粒狀隆起，部分粘膜下血管顯露等陽虛絡(luò)瘀見證。

    總之，胃腸疾病的辨治，應(yīng)遵循："謹(jǐn)察病機(jī)之所宜，以平為期"的宗旨，方可靈活辨證選方用藥，從而達(dá)到藥到病除之目的。