大汗用大劑麻黃取效之驗(yàn)談 - 中醫(yī)理論 - 民間中醫(yī)網(wǎng) -麻杏薏甘

昆山同德堂鄒羿 2013-04-21

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病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?？磥?lái)草醫(yī)可能從這條里面看出來(lái)的，不過麻黃用那么大的量，不得不賠付他的膽識(shí)

二、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 朱大年經(jīng)驗(yàn)：治喘首選麻黃  哮喘急性發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，病機(jī)主要在肺，治療當(dāng)以祛痰治標(biāo)為主。麻黃辛微苦溫，有良好的宣暢肺氣、平喘止咳功效，屬治療哮喘發(fā)作的首選藥物。麻黃在治療寒喘、熱喘、虛實(shí)兼夾或寒熱錯(cuò)雜的小兒哮喘時(shí)，均可用作主藥。如屬寒痰內(nèi)伏，應(yīng)配伍干姜、細(xì)辛、白芥子溫化痰飲；痰熱內(nèi)蘊(yùn)，則可配合石膏、桑白皮、黃芩、黛蛤散清宣肺中痰熱；風(fēng)寒之邪實(shí)于表，痰熱之邪郁于里而喘者，則可配伍桂枝、生姜以發(fā)表，石膏、黃芩以清里；對(duì)久發(fā)由肺及腎，腎不納氣時(shí)，則又可配伍附子、肉桂壯火益元，局方黑錫丹（包煎）攝納腎氣。 在炮制方面也必須注意。除生麻黃外還有水炙麻黃和蜜炙麻黃，水炙麻黃用清水焯過，辛散作用較緩；蜜炙麻黃用蜂蜜拌炒，辛散之力更弱。這三種麻黃具體運(yùn)用時(shí)，必須靈活掌握，才能提高療效。一般無(wú)汗表實(shí)者可用生麻黃；表虛有汗者用水炙麻黃；但咳喘而無(wú)表證者用蜜炙麻黃。 有些哮喘患兒用麻黃后可引起汗出及心率增快。凡素體氣虛、表衛(wèi)不固的患兒，除采用水炙或蜜炙麻黃外，還應(yīng)避免與桂枝同用，并在方中佐用龍骨、牡蠣斂汗固澀。對(duì)服麻黃后，容易引起心率增快者，可加用磁石及加大甘草用量的方法，以減輕這種不良反應(yīng)。 歷代醫(yī)家認(rèn)為麻黃用量過大易于化熱助火，亡陽(yáng)劫液。但據(jù)現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)，用麻黃平喘與治療咳嗽不同，用量可適當(dāng)增大，方能奏效，每劑用量可掌握在9克左右，但生麻黃用量不超過9克，嬰兒、幼童可適當(dāng)減量。（《長(zhǎng)江醫(yī)話》） 朱進(jìn)忠經(jīng)驗(yàn)：麻黃發(fā)汗新陳不同  山西省中醫(yī)研究所前所長(zhǎng)，已故名老中醫(yī)李翰卿老師說(shuō)：諸家都云麻黃辛苦而溫，宣肺氣、開腠理，透毛竅、散風(fēng)寒，具有發(fā)汗解表之功，是發(fā)汗作用最強(qiáng)的藥物。若與桂枝配伍則發(fā)汗的作用更強(qiáng)，虛人用之不慎，可使汗漏不止。然新陳不同。曾記得在北洋軍閥混戰(zhàn)初期，當(dāng)時(shí)遇傷寒病，開據(jù)麻黃湯后沒有一例發(fā)汗者，初開麻黃6克，后開9克，最后開至18克，服法亦遵仲景法，一例也未發(fā)汗。反復(fù)診視均為“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者”或“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者”的典型證候。久久不得其解。及至到數(shù)個(gè)藥鋪一看，才稍有所悟。因我家地處雁北，麻黃滿山遍野皆是，患者用藥均用自采者，藥鋪所存者均為數(shù)年至十幾年的陳貨，陳久者辛溫發(fā)散之功已減，甚至已消失殆盡，所以前開之麻黃湯均無(wú)發(fā)汗之功。乃囑患者一律改為新鮮麻黃9克（干品），果然服后效如桴鼓，汗后病愈。自此以后，凡用麻黃湯、大青龍湯發(fā)汗解表者，一律應(yīng)用麻黃采后1年之內(nèi)者。（《黃河醫(yī)話》） 姜春華經(jīng)驗(yàn)：哮喘汗出不忌麻黃  江南過去某些醫(yī)生倡言“南方不比北方，夏月不可用麻黃”。于是夏天哮喘發(fā)作當(dāng)用麻黃而不用；又有些人說(shuō)“仲景明訓(xùn)”，“有汗用桂枝，無(wú)汗用麻黃”，認(rèn)為凡汗出者均忌用麻黃。于是哮喘發(fā)作時(shí)汗出者又不用麻黃。臨床上很多患者在哮喘大發(fā)時(shí)常大汗出，如果喘平下來(lái)則汗亦少出。當(dāng)以平喘為主，不平喘則汗不得止，為了有汗避開麻黃，則喘不得止，汗亦不得止。前人有鑒及此者，如王旭高麻杏石甘湯注：“喘麻肺氣內(nèi)閉者，往往反自汗出”，“用麻黃是開達(dá)肺氣，不是發(fā)汗之謂?！薄扒也〈唠m服麻黃而不作汗。麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之，熱則加石膏以清之，正不必執(zhí)有汗無(wú)汗也?！闭\(chéng)有識(shí)之見。可以推論，凡對(duì)某病證有良好作用的藥物，不必因有某種不良反應(yīng)而避開不用，也不必受非主要癥狀的牽制而不敢用。當(dāng)然用量應(yīng)斟酌，中病即止。（《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》） 張琪經(jīng)驗(yàn)：風(fēng)寒咳嗽必以辛溫宣肺，如麻黃、杏仁、紫蘇等，如三拗湯之類。如兼喘者，麻黃為必用之藥，麻黃發(fā)表宣肺透邪之功非他藥所能及。麻黃辛溫雖與風(fēng)熱者不宜，但與石膏合用，石膏劑量加大，則辛溫之性又可化為辛涼，對(duì)風(fēng)熱咳嗽則有卓效，如麻杏石甘湯治療上呼吸道感染、肺炎甚效，張琪教授常以此方加川貝母、魚腥草、黃芩、金銀花，治療上呼吸道感染及肺炎，尤以小兒肺炎屢獲良效，但石膏之劑量須大于麻黃10倍方佳，此方取名加味麻杏石甘湯，其方組成如下：麻黃10克，杏仁15克，生石膏50～100克，魚腥草30克，牛蒡子15克，黃芩10克，川貝母10克，金銀花30克，桔梗10克，甘草10克。如見舌紅少津，為肺陰虧耗者，宜于方中加沙參、麥冬、玉竹、生地黃。石膏為質(zhì)重之藥，似與輕清宣透相悖。吳鞠通謂：“表不解者不可與也”，但張琪教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為石膏與麻黃合用，不僅不能遏制邪氣外出，反而有解肌透表之功，尤其肺熱甚者非此藥不能收功，服藥后汗出溱溱邪解，發(fā)熱隨之而退，屢屢收效。1994年曾治1例極危重肺結(jié)核并發(fā)感染，重用石膏200克，連續(xù)用之使病人轉(zhuǎn)危為安，石膏劑量可隨病人年齡體質(zhì)不同而變更。（《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書——張琪》） 李佺經(jīng)驗(yàn)：對(duì)“夏不用麻黃”，“有汗不得用麻黃”之說(shuō)，醫(yī)界人盡皆知之。千百年來(lái)，多有人以麻黃為發(fā)汗解表第一藥，屬發(fā)汗重劑，畏而不用，以求穩(wěn)妥。個(gè)人的看法卻有悖于先賢。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，常規(guī)劑量的麻黃并不致汗，或僅致小汗。曾用于肺虛患者，動(dòng)輒汗出、喘咳，也未見大汗亡陰、亡陽(yáng)之例。麻黃單用（不配其他發(fā)汗藥物，不啜熱粥），發(fā)汗力量緩和，有汗之人或夏月易汗之季用之，亦無(wú)過汗之虞。 中藥的應(yīng)用，以復(fù)方配伍形式居多，單味藥與復(fù)方的作用不完全相同，甚或完全不同。麻黃與桂枝并用，如麻黃湯，在桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)暢行營(yíng)衛(wèi)氣血的基礎(chǔ)上，其辛散宣透功效得以最大限度發(fā)揮，發(fā)汗力量陡增，成為發(fā)汗解表峻劑；若無(wú)桂枝相輔，也無(wú)其他發(fā)汗藥配合，如麻杏薏甘湯，則麻黃發(fā)汗力弱；若與石膏為伍，石膏之大寒可抑制麻黃溫散之性，雖仍有宣肺透邪之效，卻無(wú)發(fā)汗之力，故越婢湯用麻黃治風(fēng)水汗出，麻杏石甘湯用麻黃治熱壅汗出而喘?？傊?，麻黃用于無(wú)汗和有汗病證，其機(jī)要在于配伍。臨床用藥，貴在靈活。前人經(jīng)驗(yàn)，概源于臨床，可取之處恒多。然由于各人實(shí)踐條件不同，看問題難免會(huì)有偏頗之處，所以不必盡拘于古人之論，而束縛自己的思想。（《黃河醫(yī)話》） 謝海洲經(jīng)驗(yàn)：麻黃蜜炙后，發(fā)汗作用降低，平喘作用增強(qiáng)，麻黃用于喘證，不論虛實(shí)皆可用，因肺主宣發(fā)肅降，麻黃直接調(diào)節(jié)肺氣宣降活動(dòng)之能力，有助于恢復(fù)肺氣的正常生理功能。尤其用于虛喘，單用補(bǔ)肺納腎之品乏效時(shí)，酌情適量配伍，常可收到較明顯的療效。可與葶藶子、杏仁配伍，調(diào)暢肺氣，止咳平喘；也常與石膏、杏仁配伍，主治外邪郁而化熱，肺氣不宣所致的發(fā)熱、胸痛、痰黃等癥，麻黃與石膏的用量比例應(yīng)為1∶3，可減少麻黃的發(fā)汗作用而達(dá)宣肺之目的。麻黃宣肺氣之作用還可應(yīng)用于暴感風(fēng)寒之失音，效確。（《謝海洲臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》） 麻黃配黃芪、桑螵蛸、益智仁可治療遺尿（5～14歲），麻黃用量為2.5～10克，取其通陽(yáng)化氣，氣化恢復(fù)，配合益氣溫腎，固脬縮中之品，使開合有度，遺尿自止。（《謝海洲臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》） 王新午經(jīng)驗(yàn)：麻黃，舊說(shuō)為發(fā)汗重劑，新說(shuō)主以定喘利尿，云發(fā)汗之力可疑。按麻黃湯原方，服后須覆取微似汗，其癥主身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘，其方麻黃之量最多，如不溫覆則不峻，其汗與不汗，全在溫覆與否耳?！锻馀_(tái)》卷三，天行病，《肘后方》的麻黃解肌湯，葛根解肌湯，皆覆取汗?！秱摗饭鹇楦靼霚鹬Χ芥疽粶?，麻黃杏仁甘草石膏湯，麻黃附子細(xì)辛湯，金匱還魂湯等，皆不溫覆取汗。其甘草麻黃湯證曰里水。越婢湯證曰惡水，一身悉腫。越婢加術(shù)湯證曰一身面目黃腫。越婢加半夏湯證曰其人喘，目如脫狀。大青龍湯證曰惡寒身疼痛，不汗出而煩躁。小青龍湯證曰心下有水氣，咳而微喘。按以上證治，則麻黃所主為喘咳水氣，惡寒疼痛也（參藥征）?！锻馀_(tái)》卷十六刪繁脈熱極方，多汗無(wú)滋潤(rùn)，用止汗麻黃湯?！豆沤皲涷?yàn)》療汗出不止，術(shù)桂散方，麻黃量多于他藥。又刪繁療肉熱極，有麻黃止汗通肉解風(fēng)痹湯。千金療肉熱極，則身體津液脫，腠理開，汗大泄，有越婢湯方。西州續(xù)命湯，有麻黃，亦主汗大泄。又刪繁療氣極傷熱，肺虛多汗，有麻黃湯。按以上各方皆以麻黃為君藥，有去根節(jié)者，有不去根節(jié)者，其效則為通腠理，以調(diào)行水道而止汗也。綜上所載，則麻黃之功用，可得而知矣。王氏治水腫，用麻黃自一錢（3克）漸增至一兩八錢（54克），并無(wú)汗，而尿則大利，歷用皆然。蓋此藥伍以汗藥則汗甚，伍以利尿藥則尿甚，然若誤用于衰弱人，則憤事矣！（《黃河醫(yī)話》） 邵長(zhǎng)榮經(jīng)驗(yàn)：麻黃宣肺平喘，劑量在6～12克，為治喘良藥，但是有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)性躁、出汗、心悸等表現(xiàn)以及升高血壓的情況。邵長(zhǎng)榮用藥則力求避免這些不良反應(yīng)，而采用：①麻黃根配麻黃：麻黃根有固表止汗的作用，可收麻黃散越之性?！侗静菥V目》曰：“麻黃發(fā)汗之氣駛不能御，而根節(jié)止汗效如影響?！爆F(xiàn)代藥理也提示，麻黃根能使離體心臟收縮力減弱，血壓下降。②麻黃改用黃荊子：黃荊子是馬鞭科牡荊屬黃荊的果實(shí)，性溫，味辛苦，有祛痰平喘作用，而無(wú)麻黃升高血壓和心悸的不良反應(yīng)，因此對(duì)于哮喘發(fā)作較重者，常在不增加麻黃的基礎(chǔ)上同用黃荊子；或?qū)Π橛懈哐獕翰?、心臟病的老年哮喘患者和哮喘輕度發(fā)作者，則改用黃荊子。③加重芍藥、五味子用量：赤芍、白芍同用，劑量在15～18克。赤芍理血，白芍理氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，氣血同治；五味子斂肺降氣，寬胸安神，劑量在6～9克。三藥不但可以防止麻黃的不良反應(yīng)，還可提高平喘效果。 自漢代張仲景創(chuàng)制麻黃湯以來(lái)，歷代醫(yī)家都認(rèn)為它是一味辛溫解表、宣肺平喘藥。因其性味辛溫，故多用于實(shí)喘中之

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