十一、腎癌
  （一）概述
    腎癌是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，僅次于膀胱腫瘤，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)占全身腫瘤的0.4％-3％，近幾年來(lái)，其發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)。

  （二）病因病理
    腎癌的致病原因尚不十分明確，吸煙是被肯定的一種危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高蛋白飲食，大都市環(huán)境污染，膠質(zhì)二氧化釷的污染，病毒感染，多囊腎等被認(rèn)為與腎癌的發(fā)病有關(guān)。腎癌的發(fā)病年齡以50-60歲多見(jiàn)，偶見(jiàn)于兒童，患者男性多于女性，男女之比約為2：1。腎癌病理鏡觀分為三型：透明細(xì)胞型，顆粒細(xì)胞型及未分化型。腎癌以血行播散轉(zhuǎn)移為主，轉(zhuǎn)移順序依次為肺、對(duì)側(cè)腎、肝、腦、胰腺等，較少通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移。
    中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中有關(guān)腎癌的記載或描述很少，這與腎臟位置較深，不易直觀，以及中醫(yī)理論對(duì)腎的認(rèn)識(shí)有關(guān)，根據(jù)腎癌在臨床中的表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)學(xué)中的“腰痛”、“血尿”、“癥瘕”等范疇。中醫(yī)外科提到的“腎巖”并不是現(xiàn)在西醫(yī)所指的腎癌，而是指陰莖癌，臨床應(yīng)注意鑒別。

  （三）臨床表現(xiàn)
    由于腎癌的發(fā)病年齡較大，有些本已屬于腎癌的癥狀常與其它疾病的癥狀相混淆，影響了腎癌的診斷。目前，先進(jìn)的B超、CT及MRI檢查可以將無(wú)癥狀期的腎臟惡性腫瘤搜索出來(lái)，提高了腎癌的早期診斷率。但要全面認(rèn)識(shí)腎癌，還需進(jìn)行仔細(xì)臨床觀察和一般體征的收集。
    無(wú)痛性血尿，腰部或上腹部腫塊和腰痛常被認(rèn)為是腎癌的三大主要癥狀。但臨床大部分患者就診時(shí)只有其中一個(gè)或兩個(gè)癥狀，也有些患者癥狀很不典型，如表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱等。早期腎癌多以無(wú)痛性血尿?yàn)橹?，發(fā)生疼痛時(shí)多已屬晚期，多出現(xiàn)腰部鈍痛，若有血塊或腫瘤組織阻塞輸尿管時(shí)，則引起腎絞痛。腎癌晚期病人可表現(xiàn)出不明原因的發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦等癥狀，以及骨痛、自發(fā)性骨折、肺部轉(zhuǎn)移等征象。

  （四）診斷要點(diǎn)
    1、×線檢童：是診斷腎癌的較為重要的方法，尿路平片可見(jiàn)患側(cè)腎影不規(guī)則增大，腰大肌影模糊，有10％腎癌腫塊周圍可見(jiàn)鈣化。腎盂造影片常顯示腎盂或腎盞受壓，變形，拉長(zhǎng)或扭轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腎不顯影。下腔靜脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)5％-15%的腎癌患者靜脈內(nèi)有瘤栓，造影可了解下腔靜脈，腎靜脈內(nèi)有無(wú)瘤栓，下腔靜脈有無(wú)受到腫瘤壓迫和浸潤(rùn)等改變。
    2、實(shí)驗(yàn)窒檢查：顯微鏡檢查可見(jiàn)鏡下血尿，血生化檢查可發(fā)現(xiàn)一部分病人血沉增快，血鈣升高，血磷降低及前列腺素增高，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)尿中癌細(xì)胞，對(duì)早期診斷有價(jià)值，膀胱鏡檢查對(duì)腎癌血尿期的診斷及排除其它疾病最有價(jià)值。
    3、CT檢查：主要用來(lái)確診腎占位性病變，對(duì)囊性和實(shí)質(zhì)性腫塊的鑒別，準(zhǔn)確率迭93％，能對(duì)腫瘤的大小、外形、密度、有無(wú)出血、液化和壞死，對(duì)周圍組織有無(wú)浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等給以客觀和較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。
    4、MRI檢查：腎癌的MRI檢查可以清晰地顯示腎實(shí)質(zhì)腫塊，與腎囊腫作出鑒別，由于MRI的清晰顯像，對(duì)腎癌的分期和預(yù)后有很大幫助。
    5、超聲顯像檢查：B型超聲顯像具有應(yīng)用方便、無(wú)創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn)，臨床該檢查能準(zhǔn)確鑒別實(shí)質(zhì)性腫塊和腎囊腫，其準(zhǔn)確率在90％-95％之間。另外，它還能顯示腎癌的范圍，癌腫有無(wú)侵及鄰近器官，肝臟或脾臟有無(wú)轉(zhuǎn)移，腎蒂及腹膜后淋巴結(jié)是否腫大等。

  （五）治療
    1、手術(shù)治療：腎癌對(duì)放射治療和化學(xué)藥物治療效果都不理想，因此，手術(shù)成為腎癌的主要治療手段。手術(shù)方式以根治性腎癌切除術(shù)為主，但對(duì)于該手術(shù)是否須同時(shí)進(jìn)行局部淋巴結(jié)清除尚有爭(zhēng)論，腎癌早期發(fā)現(xiàn)，加上有些對(duì)側(cè)無(wú)腎臟或腎功能不全者，近年提高了保留腎組織的部分腎切除術(shù)，目的是提高病人的生活質(zhì)量。目前，最大問(wèn)題是手術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6%-9%。腎癌手術(shù)療法總的趨勢(shì)是保護(hù)對(duì)側(cè)健腎。病變側(cè)應(yīng)考慮根治性腎癌切除術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于直徑小于3em，腫瘤位于腎外緣且分化良好的腎癌。腎癌局部實(shí)行手術(shù)因腎癌有假包膜而容易實(shí)行，但近年來(lái)已證明腫瘤可以穿透假包膜，所以有人認(rèn)為要切除腫瘤周圍一圈健康組織。
    2、介入放射學(xué)治療：自1971年Lang首先報(bào)道腎癌采用栓塞療法取得成功以后，用于介入放射學(xué)的腎動(dòng)脈栓塞術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的發(fā)展，目前已成為腎癌的治療中不可缺少的措施之一。
    (1)腎動(dòng)脈灌注化療：為了提高對(duì)腎癌切除的局部控制率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，無(wú)論早、中、晚期腎癌都應(yīng)該爭(zhēng)取腎動(dòng)脈灌注化療，對(duì)于早期腎包膜內(nèi)局限性腫瘤，傳統(tǒng)認(rèn)為惡性程度低，極少發(fā)生血行和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，似不推薦手術(shù)前全身化療，但術(shù)前或術(shù)后動(dòng)脈區(qū)域灌注化療作為提高療效的措施之一，應(yīng)推薦應(yīng)用。對(duì)于中晚期外周侵犯的腫瘤，則需并用腎動(dòng)脈栓塞術(shù)才能達(dá)到理想的療效。
    (2)腎動(dòng)脈栓塞治療：早、中期腫瘤為減少手術(shù)出血和腫瘤栓子逸出造成術(shù)中轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，在手術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞。腎瘤大出血嚴(yán)重血尿，對(duì)癥治療不能止血者應(yīng)先行腎動(dòng)脈栓塞止血，待全身情況好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療。中、晚期腫瘤外周廣泛浸潤(rùn)粘連失去手術(shù)可能時(shí)，先行灌注和栓塞治療。晚期周圍侵犯和轉(zhuǎn)移的腫瘤，可行栓塞治療，以減輕癥狀和延長(zhǎng)生命，并且腫瘤壞死誘發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制，可促使腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶消退。
    3、激素治療：由于考慮到腎癌和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)系，以及腎癌對(duì)激素的明顯依賴性，近年越來(lái)越多的將激素治療應(yīng)用于腎癌患者，在諸多激素當(dāng)中以孕激素為多，激素療法的副作用小，對(duì)晚期腎癌患者減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期有較好的治療效果。
    4、化學(xué)藥物治療：適應(yīng)證：①臨床分期中Ⅲ期病例，采用根治性腎癌切除術(shù)，區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，可單純腎癌切除術(shù)后。②Ⅳ期病例采用單純腎癌切除術(shù)后，為控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移而化療。③Ⅲ期和Ⅳ期不能手術(shù)切除的腎癌患者，以化療配合免疫治療和激素治療。

    5、中醫(yī)治療：

    (1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：
    癥狀：腰痛、墜脹不適，尿血，時(shí)有低熱，腰腹腫塊，小便短赤，舌體胖，舌苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
    治法：清熱利濕，益腎解毒。
    方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和八正散加減  滑石12g  車前子20g術(shù)通10g黃柏10g  梔子10g扁蓄草30g生熟地各10g生黃芪15g土茯苓30g蛇舌草30g瞿麥15g蚤休15g  白茅根20g側(cè)柏葉10g  生苡仁20g  懷牛膝15g  陳皮10g  蒼術(shù)10g甘草梢6g
    上藥煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分(3)次溫服，日1劑。

    (2)瘀血內(nèi)阻型：
    癥狀：面色晦暗，腰痛加劇，多呈刺痛或鈍痛，痛處固定，腰部或腹部腫塊日漸增大，血尿或伴血塊不止，并兼有發(fā)熱，口渴，納差等，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀或結(jié)代。
    治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。
    方藥：張氏抗癌散(1)號(hào)和桃紅四物湯加減  桃仁10g  紅花10g赤芍15g丹參3g  川芎10g元胡10g三七粉6g（沖服）紫草10g  白茅根30g  側(cè)柏葉15g  枳殼10g  香附10g  瞿麥20g  馬鞭草30g蛇舌草30g蚤休10g生牡蠣30g。
    上藥煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)2包，再煎5分鐘，分3-4次溫服，日1劑。

    (3)腎虛毒蘊(yùn)型：
    癥狀：腰痛或腰部腫塊，尿血，腹脹，形體消瘦，全身乏力，面白無(wú)華，或低熱不退，納差反胃，舌質(zhì)淡紅，苔薄白少津，脈沉無(wú)力。
    治法：滋腎益氣，解毒通淋。
    方藥：生熟地各15g  山藥30g枸杞10g女貞子10g  川牛膝10g龜板膠10g(烊化)  生黃芪30g  當(dāng)歸10g  白術(shù)10g  云苓10g太子參10g瞿麥20g土茯苓30g半枝蓮30g馬鞭草30g白茅根30g
    上藥煎煮2次，藥汁過(guò)濾混合后放入張氏抗癌散(1)號(hào)1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。

  （六）預(yù)防與護(hù)理
    1、預(yù)防：
    (1)戒除不良的飲食及生活習(xí)慣，如煙酒，食用高脂肪、高膽固醇食物等。
    (2)增強(qiáng)體質(zhì)，積極預(yù)防和治療感染，積極治療腎疾病。
    (3)減少與化學(xué)工業(yè)品的接觸，多呼吸新鮮空氣。
    (4)飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜和水果，多飲溫開(kāi)水，忌食辛辣，生冷飲食。
    (5)注意寒溫調(diào)節(jié)，預(yù)防感冒。
    2、護(hù)理：
    (1)對(duì)重病人要正確調(diào)整體位，減輕腎癌疼痛。如臥位時(shí)使病側(cè)在上，并可輕輕揉按腰腹腫塊，但不可用硬物來(lái)頂。
    (2)鼓勵(lì)病人提高勇氣，戰(zhàn)勝病魔，并積授配合治療。

    （七）病案舉例
    例1：李某某，男，70歲，武昌水路街28棟，1997年10月11日初診。
    患者因尿血，1997年6月18日經(jīng)湖北省人民醫(yī)院MRI檢查，診斷為左腎癌，腎周侵犯，腫塊大小12×10×8.5cm，×線胸片提示：轉(zhuǎn)移性肺腫瘤，最大約2×2cm，最小約0.2×0.2cm。經(jīng)住院化療，病情未好轉(zhuǎn)。1997年10月10日湖北省人民醫(yī)院彩超復(fù)查：左腎實(shí)質(zhì)性占位性病變，大小約17×10.5CM，×線胸片復(fù)查：雙肺布滿大小不等絮狀密度增高影，最大約5×5CM，最小約0.2×O.2CM，患者要求中醫(yī)治療。初診時(shí)，患者小便帶血，尿頻，淋漓不盡，伴頭暈，目眩，自汗，口干欲飲，夜寐差，舌體胖大，苔薄黃，中有裂痕，脈弦大有力。證屬下焦?jié)駸?，陰虛?yáng)亢，治以滋陰潛陽(yáng)，利水通淋。處方：
    白芍15g  天冬10g  玄參15g  龜板10g  代赭石20g  龍骨、牡蠣各10g  麥芽10g  川楝子10g  懷牛膝20g  木瓜15g貝母10g  遠(yuǎn)志10g  扁蓄10g  瞿麥10g  雞內(nèi)金10g  淫羊藿10g  白茅根10g  蛇舌草20g  半枝蓮20g  夏枯草20g  棗仁10g麥冬10g  五味子6g  黃芪15g  防風(fēng)10g  白術(shù)10g  砂仁6g化瘀散3g燈芯草3g
    張氏抗癌散(1)號(hào)、(5)號(hào)，每日各1包。
    服上方15劑后，患者小便通暢，尿血減輕．頭暈，目眩消失。上方加減和張氏抗癌散(1)號(hào)、(5)號(hào)治療2個(gè)月后復(fù)查：左腎腫塊縮至12×7cm，肺部腫塊最大約1.5×1.5CM，最小約O.lx0.1cm?；颊呃^續(xù)治療5個(gè)月而腫塊消失。

    例2：郭某某，男，28歲，歐聯(lián)東啤，1999年12月28日初診    患者1999年9月出現(xiàn)右側(cè)腰痛，小便夾血塊，同濟(jì)醫(yī)院CT掃描顯示：①右腎腫瘤，腎癌可能，伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。②肝、左腎小囊腫。③脾大。9月27日行右腎癌根治術(shù)，病理檢驗(yàn)為（右）腎細(xì)胞癌伴明顯出血壞死及腎內(nèi)蔓延。術(shù)后放療35次。初診時(shí)，患者精神差，消瘦，進(jìn)食后胃脘部疼痛，時(shí)感腹痛和左側(cè)腰部疼痛，納差，小便頻，大便正常，多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)。證屬肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，治以健脾化濕，疏肝理氣。處方：
    黨參10g茯苓10g  白術(shù)10g  山藥10g  砂仁10g  薏仁20g桔梗3g浙貝10g  蛇舌草20g半枝蓮20g  夏枯草20g淫羊藿10g  白茅根10g  雞內(nèi)金10g建曲10g  山楂10g杜仲10g故紙10g二花藤30g  玄胡10g  川楝子10g  柴胡10g白芍12g枳殼10g米殼6g公英20g化瘀散3g甘草6g棗仁10g合歡皮10g夜交藤10g枸杞10g
    張氏抗癌散(1)號(hào)，每日1包。
    患者服上方1月，精神、食欲均好轉(zhuǎn)，有時(shí)感腹部、左腰部隱痛。上方隧證加減和張氏抗癌散繼服1月，疼痛消失，睡眠改善?；颊叻?年，臨床諸癥消失，恢復(fù)正常工作。