學(xué)用經(jīng)方須重視腹診

事不宜急緩則圓 2013-03-15

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□ 毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院
　　●腹診具有客觀性與重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可彌補(bǔ)舌診、脈診之不足。
　　●張仲景對(duì)腹證非常重視，在判斷病位、闡述病因、分辨病機(jī)，以及確定治療原則上多有對(duì)腹證的應(yīng)用。
　　●根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的論述，腹診并不局限于腹部，還應(yīng)包括胸部。
　　●掌握腹診的部位、手法、患者體位等對(duì)經(jīng)方的學(xué)習(xí)和應(yīng)用至關(guān)重要。
　　腹診是切診法的一種，為切按診察患者胸腹部一定部位所表現(xiàn)出的某些病理性反應(yīng)征，即“腹證”的一種診斷方法。正如清末醫(yī)家俞根初在《通俗傷寒論》中所謂：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源。若欲知其臟腑，則莫如按胸腹，名曰腹診?！?br> 　　參照腹診經(jīng)方辨證才準(zhǔn)確
　　秦漢以前醫(yī)生臨證時(shí)必診腹部，就像現(xiàn)在醫(yī)生臨證必診脈一樣。而后世的醫(yī)生受封建習(xí)俗的束縛，臨證切診只診脈而不切腹，對(duì)于腹證只是問問而已，這種做法一直延續(xù)到現(xiàn)在，這樣就影響了臨證診斷的準(zhǔn)確度。
　　日本的漢方醫(yī)學(xué)習(xí)《傷寒論》很重視腹診這種獨(dú)特的診斷方法，特別是在內(nèi)傷雜病及慢性疑難重證中尤為依賴腹診。日本湯本求真所著《皇漢醫(yī)學(xué)》中曾提到，日本漢方學(xué)家吉益東洞氏說：“腹者有生之本，百病根焉，故診病必先診，外證次之，脈又次之。”矢數(shù)道明力倡外感證從脈診為主，內(nèi)傷病以腹診為主。日本對(duì)腹診研究的系統(tǒng)、深入，并廣泛應(yīng)用于臨床的做法是值得我們借鑒的。
　　腹診有客觀性、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可彌補(bǔ)舌診、脈診之不足。不少病證的病理變化可以通過腹診較為直接、迅速、客觀、真實(shí)地反映出來，在辨別證候，分析病機(jī)和指導(dǎo)治療等方面有不可替代的作用。實(shí)際上，不少經(jīng)方的準(zhǔn)確辨證應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)參照相應(yīng)的腹診才能完備。
　　張仲景有關(guān)腹證的論述
　　《傷寒論》397 條中，論及腹證的就有114條；《傷寒論》、《金匱要略》的經(jīng)方中，有80多首方劑提到腹證，可見醫(yī)圣張仲景是非常重視腹證的。
　　如在判斷病位上，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇中“水在心，心下堅(jiān)筑”；“水在肝，脅下支滿”，就指出了哪一臟有病，就顯現(xiàn)出哪一臟的腹證。
　　在辨別病性上，《傷寒論》第239條云：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎……”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇說：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)……”；“按之心下滿痛者，此為實(shí)也”。這就是從腹部按之的痛與不痛來分辨病證的虛實(shí)寒熱。
　　在闡述病因上，《傷寒論》125條說：“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也……”第340條中“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”等，都是以腹診所見的腹證來審證求因的。
　　在分辨病機(jī)上，《傷寒論》第135條說：“……脈沉而緊，心下痛，按之石硬?！边@是主要以腹診按之腹肌高度緊張，甚則堅(jiān)硬如石，來反映有形之水與熱邪結(jié)于心下的大陷胸湯證?！秱摗返?51條說：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！边@是以按之不痛不硬來判斷無(wú)形之邪結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞不通的瀉心湯證等。
　　在確定治療原則上，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”；“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。這都是依據(jù)腹診按之痛否來辨虛實(shí)證，并確定應(yīng)用寒下或溫下法。
　　腹部劃分及腹診方法
　　根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的論述，腹診并不局限于腹部，還應(yīng)包括胸部。腹診的部位劃分，主要包括胸脅、心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等。胸脅部位，包括前胸、兩側(cè)的脅部、脅下，為胸廓肋骨所包之處，內(nèi)含心肺肝膽。心下部位，為劍突下的中上腹部，即鳩尾至中脘部位，內(nèi)含橫膈、脾胃、肝膽、腸道。胸下，即心下之部位。大腹部位，為兩肋下緣連線至兩髂上緣連線之間所屬部位，以臍為其中心，內(nèi)含脾、胃、大腸、小腸。少腹部位，即小腹部位，為兩髂上緣連線以下至盆腔前緣以上部位，內(nèi)含膀胱、大腸、小腸、女子胞等，腎肝沖任諸脈都循行于少腹，各臟腑之氣都匯聚于腹部，并通過經(jīng)絡(luò)溝通、氣血運(yùn)行充養(yǎng)腹部?jī)?nèi)外，因此加強(qiáng)了腹部肌膚和內(nèi)臟的聯(lián)系。臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，必然反映于腹外的一定部位，并因病因病機(jī)的不同，表現(xiàn)出不同的腹證。
　　腹診時(shí)，患者仰臥，兩腿伸直，兩臂順沿兩脅伸展或在胸前交叉，體態(tài)自然，袒露胸腹，腹肌放松。醫(yī)生先觀察患者腹外有無(wú)異常變化，然后，用手指腹或手掌，自上而下，先左后右，由輕到重地開始觸、摸、按診。從胸部開始，先按胸部、兩側(cè)的脅部、脅下，隨即很輕柔地向下再撫按整個(gè)腹部。腹診手法宜輕柔徐緩，由淺入深，由輕到重，為探尋疾病的位置亦可用大指的指腹部，或輕或重地按壓于各重要部位進(jìn)行仔細(xì)觸診，了解熱、涼、痞、脹滿、軟硬度、腫塊、拘急、壓痛、硬痛、動(dòng)悸等情況，以作為應(yīng)用經(jīng)方的辨證依據(jù)。如大柴胡湯的腹證為按壓心下、臍上的腹部或脅下部位，有壓痛感和滿硬感，即所謂“按之心下滿痛”，“心下痞硬”。桃核承氣湯的腹證為按壓臍下偏左有肌拘攣疼痛感，有時(shí)延及左腹股溝處等。

金棟河北省河間市人民醫(yī)院

中醫(yī)腹診，也稱按脘腹，是指通過觸按或叩擊胃脘部及腹部，了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛以及臟器大小等情況，從而推斷有關(guān)臟腑的病變及證候性質(zhì)的一種診察方法。屬傳統(tǒng)中醫(yī)四診（望、聞、問、切）中的切診。

切診，是醫(yī)生用手觸按病人的動(dòng)脈脈搏和觸按病人的肌膚、手足、胸腹、腧穴等部位，測(cè)知脈象變化及有關(guān)異常征象，從而了解病變情況的診察方法。切診雖居四診之末，但它最具中醫(yī)特色，是四診中唯一直接觸到患者人體的重要診法。其歷史之悠久，內(nèi)容之豐富，文獻(xiàn)之眾多，涉及醫(yī)學(xué)范圍之廣泛，都是望、聞、問三診所不能比擬的。

切診實(shí)際是兩大內(nèi)容，一是脈診，一是按診，但在臨診中主要指脈診即切脈，一般多忽略、忽視按診。這是因?yàn)椋}象是中醫(yī)臨床辨證的重要依據(jù)，歷代醫(yī)家非常重視脈診在臨床中的價(jià)值及意義，甚至脈診幾乎成為中醫(yī)診病的標(biāo)幟，從而多忽略、忽視按診。實(shí)際上按診的診斷價(jià)值與脈診是一樣的，有時(shí)甚至超過脈診。如在急腹癥中，按（腹）診的診斷價(jià)值則超過了脈診。

有網(wǎng)友發(fā)帖子說：“中醫(yī)腹診理應(yīng)繼承和發(fā)揚(yáng)”、“中醫(yī)腹診的臨床應(yīng)用”、“學(xué)習(xí)經(jīng)方須重視腹診”等帖子很有道理，臨床觀察，單純中醫(yī)腹診有其缺陷和局限性，若再參以現(xiàn)代化設(shè)備如西醫(yī)的儀器檢查，可以更好的診斷疾病，從而防止誤診和誤治。

下面引證中醫(yī)經(jīng)典的有關(guān)條文并參以西說，來說明必須借助于現(xiàn)代化設(shè)備，以明確和完善中醫(yī)的診斷。從臨床實(shí)際出發(fā)，儀器檢查對(duì)中醫(yī)診斷的重要性。

《傷寒論?255條》云：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！薄督饏T要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之?！备?jié)M即腹脹滿，中醫(yī)辨證當(dāng)辨虛實(shí)，何者為虛？何者為實(shí)？《經(jīng)》旨有言“按之痛者為實(shí)”，拒按為實(shí)，結(jié)合西醫(yī)的認(rèn)識(shí)，腹脹滿或疼痛，體格檢查腹部觸診有壓痛?！案?jié)M不減，減不足言”，是指腹部脹滿或疼痛，不減輕，既便是偶爾減輕，也是微不足道的，即持續(xù)性腹部脹滿或疼痛。綜合兩條經(jīng)文，其主要癥狀是腹脹滿疼痛，按之痛，拒按，有壓痛，根據(jù)大承氣湯的適應(yīng)癥，此時(shí)“燥屎”已成，還當(dāng)有大便秘結(jié)（便閉）癥狀，“若不大便六七日，恐有燥屎”，當(dāng)用攻下之法，大承氣湯峻下陽(yáng)明腑實(shí)之燥結(jié)。至此經(jīng)文之解釋已妥。此傳統(tǒng)之診察方法，說明中醫(yī)腹診的實(shí)際診斷價(jià)值超過脈診。而臨床用之治療，有的有驗(yàn)，有的加重病情，發(fā)生變證，甚至危及生命。何也？這或許是中醫(yī)診治疾病的缺陷，如參以西說，則完善矣。

《傷寒論?180條》云：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”此條是陽(yáng)明病之提綱，醫(yī)圣仲景概括為“胃家實(shí)”。胃家是統(tǒng)胃腸而言，《靈樞?本輸篇》載：“大腸、小腸皆屬胃?！备鶕?jù)陽(yáng)明腑實(shí)證的機(jī)理與臨床表現(xiàn)，即燥熱之邪與腸中宿食、糟粕、積滯相結(jié)合，形成燥屎而阻結(jié)于腸道，即痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，從而出現(xiàn)腹脹滿疼痛、拒按、便閉等表現(xiàn)，則與西醫(yī)之腸梗阻同。

西醫(yī)認(rèn)為，凡腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，所以若診、治不及時(shí)，失治或誤治，則有生命危險(xiǎn)。根據(jù)病因可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻三類；按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙又分為單純性腸梗阻和較窄性腸梗阻；按梗阻的部位可分為高位（如空?qǐng)錾隙危┖偷臀唬ㄈ缁啬c末端和結(jié)腸）腸梗阻；根據(jù)梗阻的程度又分為完全性和不完全性腸梗阻以及按發(fā)展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻等。而是否為腸梗阻，根據(jù)痛（腹痛）、嘔（嘔吐）、脹（腹脹）、閉（停止自肛門排氣、排便）四大癥狀和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出初步診斷。而腹部X線透視對(duì)腸梗阻幫助很大，是確診的依據(jù)。如果不使用現(xiàn)代化的設(shè)備，就很難做出明確診斷。如果只靠中醫(yī)之腹診，則有診斷之缺陷。中醫(yī)可確診為陽(yáng)明腑實(shí)證，這是中醫(yī)（?。┳C候名的診斷，但只有此還是不夠的，因?yàn)楸仨氝€有西醫(yī)疾病名的確診，這對(duì)于恰當(dāng)、合理篩選具體施治方案有很大幫助，并決定病人的預(yù)后。

確診腸梗阻后，由于腸梗阻的病情復(fù)雜多變，到底是采取保守治療還是手術(shù)治療，必須通過住院后臨床觀察。如果要是一個(gè)單純性腸梗阻早期患者，病人全身情況多無(wú)明顯改變，可采取保守治療。但無(wú)論采取非手術(shù)之保守治療，還是手術(shù)治療，西醫(yī)認(rèn)為均需應(yīng)用基本處理，即禁食水、胃腸減壓、矯正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、防治感染和中毒及鎮(zhèn)靜解痙等對(duì)癥處理。

“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！薄ⅰ安≌吒?jié)M，按之痛者為實(shí)，可下之?！币舜蟪袣鉁?，可見中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》記載則是絕對(duì)適應(yīng)癥。據(jù)現(xiàn) 代藥理研究，大承氣湯具有瀉熱、通便、抗菌、排毒、解痙，增加胃腸道蠕動(dòng)、增加胃腸道容積，改善胃腸道血液循環(huán)和降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)腹腔內(nèi)陳舊性血腫吸收，預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)粘連等多項(xiàng)功能，可用于治療急性腸梗阻、粘連性腸梗阻、中毒性麻痹性腸梗阻等多種急腹癥。對(duì)于一個(gè)禁食水的患者來說，如果服用大承氣湯又顯屬不當(dāng)，如何妥善處理呢？

根據(jù)病情，如果采取非手術(shù)之保守治療，大承氣湯之煎劑可隨胃腸減壓之胃管注入，有時(shí)事半功倍，效如桴鼓，可起到神奇治療效果。如果不結(jié)合現(xiàn)代化的儀器設(shè)備 X光透視，則會(huì)導(dǎo)致誤診，誤診則誤治。如果不結(jié)合西醫(yī)的胃腸減壓，直接予以大承氣湯之煎劑，則有禁食水之嫌疑，有時(shí)會(huì)影響治療效果或加重病情。此時(shí)，無(wú)論在診斷上還是在治療上，中西醫(yī)結(jié)合是最合適、最恰當(dāng)不過了?！爸形骱蠀?，賽過神仙”。

中醫(yī)的診法主要是審察“病機(jī)”和判斷“病候”的，其最終診斷是（?。┳C候名，并不是疾病名稱，這是中醫(yī)診斷疾病的特色，而不同于西醫(yī)的診法是診斷疾“病” 的，是疾病名稱。目前我國(guó)兩中醫(yī)學(xué)同時(shí)存在，在診治疾病上各有所長(zhǎng)，然西醫(yī)處于主導(dǎo)地位、主流醫(yī)學(xué)，由于種種原因，中醫(yī)逐漸萎縮、逐漸被邊緣化了。實(shí)際上中醫(yī)還是有確切療效的，華夏兒女是離不開它的。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)診法的缺陷，則必須借助于現(xiàn)代科技手段即先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，從而提高中醫(yī)診斷與診察疾病的水平，并滿足患者的需求，即現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)五診，望聞問切查。為了提高中醫(yī)藥的療效，擴(kuò)大其知名度，首先要有參與治療的機(jī)會(huì)，其次則又必須參以西說，“中西匯通，優(yōu)勢(shì)互融”。

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學(xué)用經(jīng)方須重視腹診