在診療實(shí)踐中，用二十六種常用脈象及其相兼脈，可以概括臨床錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的脈象，基本上可以滿(mǎn)足“辨證論治”的需要。正確的操作方法和嫻熟的技術(shù)有很多方法可靈活掌握。比如將脈象“分類(lèi)”的方法、“互相對(duì)比”的方法、“知常達(dá)變”的方法、“察獨(dú)”的方法等。
據(jù)考證，古代醫(yī)家精心篩選確定的二十六種常用脈象，是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)的組合，不僅反映了寸口脈變化的相關(guān)方面，而且反映了對(duì)復(fù)雜脈象進(jìn)行辨別和分析的多種方法。并且，這些方法很實(shí)用，既簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確。因此，應(yīng)該將這些方法再充實(shí)到現(xiàn)在的診脈方法。
       1、辨別和分析反映脈位的脈象
       反映脈位的脈象分四類(lèi)：一是浮脈，二是不浮不沉之脈，三是沉脈，四是伏脈。其辨別方法是，首先確定將寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相應(yīng)指力辨別寸口脈在哪一部。根據(jù)寸口脈在“五部”的順序，可準(zhǔn)確辨別脈位的變化。
       為便于敘說(shuō)，暫將“按之至骨”的指力稱(chēng)“總指力”。根據(jù)“總指力”，可具體掌握對(duì)“五部”分別進(jìn)行診察的相應(yīng)指力。比如：辨別浮脈，所用指力不超過(guò)“總指 力”的“五分之二”。辨別沉脈，用指力大于“總指力”的“五分之三”。辨別不浮不沉之脈，所用指力相當(dāng)于“總指力”的“五分之二”與“五分之三”之間。若 用“總指力”不能觸及脈體，需大于“總指力”才能觸及的脈體，是伏脈。用以上方法，可以準(zhǔn)確辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構(gòu)成條件，都是相兼 脈。比如，“濡脈”是“細(xì)而軟”兼“浮”，“弱脈”是“細(xì)而軟”兼“沉”。再如，“脈浮數(shù)”是“浮脈”與“數(shù)脈”相兼，“脈沉數(shù)”是“沉脈”與“數(shù)脈”相 兼。顯然，這都是非常準(zhǔn)確的辨別方法。
       對(duì)脈位變化的分析，一般認(rèn)為，浮脈主表，沉脈主里，這是一般規(guī)律。臨診時(shí)，表證脈不浮或里證脈不沉，其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規(guī)律和特殊意 義綜合起來(lái)進(jìn)行分析，才能充分體現(xiàn)脈位變化的診斷作用。比如，《傷寒論》第九十二條說(shuō)：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，四逆湯 方?！钡谌倭阋粭l說(shuō)：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”這兩條所論都是“表證”，但其脈不“浮”而反“沉”。這種情況下，對(duì)脈與 癥的綜合分析非常重要。前條所論，病有發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，屬太陽(yáng)表證，其脈應(yīng)“浮”而反“沉”，說(shuō)明平素陽(yáng)氣不足，里虛較重，故用四逆湯救里，此為寓 解表于回陽(yáng)救逆之中。這說(shuō)明，《傷寒論》不因“脈癥不符”而“舍脈從癥”，從而體現(xiàn)了脈位變化對(duì)“辨證論治”的指導(dǎo)作用。第三百零一條是太少兩感證。病在 少陰，不應(yīng)發(fā)熱而反發(fā)熱，故謂之“反”。此“發(fā)熱”，是外感風(fēng)寒之邪在表。此脈沉，是心腎陽(yáng)虛不足以鼓動(dòng)?！秱摗凡灰颉懊}癥不符”而妄行取舍，而是在 脈象與病癥的“常”、“變”之中辨析其病理機(jī)制，弄清脈位變化與癥狀不符的內(nèi)在原因，尋求適宜的治療方法。其內(nèi)在原因是平素心腎陽(yáng)虛而復(fù)感風(fēng)寒，故用麻黃 附子細(xì)辛湯表里雙解。這些實(shí)例說(shuō)明，對(duì)脈位變化的分析，應(yīng)該拓寬思路，不能局限于“某脈主某證”的一般認(rèn)識(shí)。若脈癥不符，更應(yīng)該深入分析。
       2、辨別和分析反映“至數(shù)”變化的脈象
       反映“至數(shù)”變化的脈象分三類(lèi)：一是遲脈，二是正常脈的至數(shù)，三是數(shù)脈。臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的“至數(shù)”變化，不外乎這三類(lèi)。其他脈象若脈的“至數(shù)”變化為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，促脈是“數(shù)”脈再兼“時(shí)一止”。再如，脈沉遲是遲脈與沉脈相兼，脈沉數(shù)是數(shù)脈與沉脈相兼。
       “至數(shù)”變化最容易辨別，可用“呼吸定息”或“計(jì)時(shí)法”測(cè)定。一般認(rèn)為，正常脈的至數(shù)是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者，都是遲脈。一息六至或六 至以上者，都是數(shù)脈。按計(jì)時(shí)法算，每分鐘脈動(dòng)50次以下為遲脈，正常的至數(shù)每分鐘60~90次，若超過(guò)正常脈的至數(shù)則為數(shù)脈。小兒脈的至數(shù)當(dāng)另論。
       對(duì)至數(shù)變化的分析，一般認(rèn)為，數(shù)脈主熱，遲脈主寒。但是，這只是“遲數(shù)”二脈最一般的診斷意義。實(shí)踐證明，遲、數(shù)二脈對(duì)分析病證的寒、熱確有很大實(shí)用價(jià) 值。除此之外，脈的至數(shù)變化還有更廣泛的意義。比如，心臟的器質(zhì)性病變和功能性病變以及痛證、痰證、飲證等，都可通過(guò)脈的至數(shù)變化提供診斷依據(jù)。特別是 “脈癥不符”的情況下，對(duì)至數(shù)變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說(shuō)：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮 熱，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！贝藯l所論，其脈遲，非虛非寒，乃陽(yáng)明腑實(shí)熱證。在這種情況下，必須分析脈遲的成 因，不能認(rèn)為是“脈證不符”。因?qū)崯巅战Y(jié)于里，氣血阻滯，陽(yáng)氣受遏，也可導(dǎo)致脈遲。因此，可用大承氣湯攻下實(shí)熱，蕩除燥結(jié)。這說(shuō)明，中醫(yī)對(duì)脈的“至數(shù)”變 化有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)方法，必須辨明成因、性質(zhì)、病位、所主病證及其相互關(guān)系，綜合分析病理機(jī)制，才能充分體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。再如促脈，其實(shí)質(zhì)，是在數(shù)脈 的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)“時(shí)一止”的變化，表明“陽(yáng)盛及陰”或“熱極傷陰”，這是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)方法。由此說(shuō)明，雖然脈的至數(shù)只是心臟的搏動(dòng)次數(shù)，但在中 醫(yī)理論指導(dǎo)下，脈的至數(shù)變化具有非常廣泛的診斷意義。因此，對(duì)至數(shù)變化的分析，既要體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用，又要兼顧至數(shù)變化的實(shí)質(zhì)是心臟搏動(dòng)次數(shù)的變 化，二者結(jié)合起來(lái)，更能體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。
       3、辨別和分析反映脈體大小的脈象
       反映脈體大小的脈象分三類(lèi)：一是正常脈體，二是洪脈，三是細(xì)脈。臨診所能觸及的脈體大小，不外乎這三類(lèi)。其他脈象若以脈體“大”或脈體“細(xì)”為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，“虛脈”是脈體“大”再兼“遲、空、軟”等條件?！拔⒚}”是脈體“細(xì)”再兼“軟”。
       脈體大小的辨別，以正常脈體為依據(jù)。若比正常脈體“大”，都是洪脈。若比正常脈體“小”，都是細(xì)脈。正常脈體的標(biāo)準(zhǔn)因人而異，可參考劃分“五部”的方法確定。詳見(jiàn)第六章，不另重復(fù)。
       對(duì)脈體大小的分析，一般認(rèn)為，洪脈主實(shí)主熱，細(xì)脈主虛。其實(shí)，這是洪細(xì)二脈主病的一般規(guī)律。除此之外，這兩種脈象都有非常廣泛的診斷意義。比如洪脈，《脈 學(xué)闡微》說(shuō)：“若病后久虛，或虛勞失血而現(xiàn)此脈，為陽(yáng)盛陰竭之兇象?！贝嗣}象雖為洪脈，絕不是主實(shí)，可以肯定是“胃氣已絕”的真臟脈，不然的話(huà)，則未必是 “陽(yáng)盛陰竭之兇象”。這說(shuō)明，對(duì)洪細(xì)二脈的主病不可一概而論。必須結(jié)合兼脈和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。古代醫(yī)家將虛實(shí)二脈確定為常用脈象，就是對(duì)洪脈及其主 病性質(zhì)進(jìn)行綜合分析的一個(gè)方面。因此，在洪脈的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進(jìn)一步辨別虛實(shí)，不能認(rèn)為洪脈都主實(shí)證。
       《傷寒雜病論》對(duì)脈象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一種方法。其方法是將脈、病、癥、治并舉，綜合在一起，辨脈辨癥與辨證密切結(jié)合，進(jìn)行全面分析，并將脈診靈活機(jī)動(dòng)地用于診療實(shí)踐。這是最能體現(xiàn)脈診診斷作用的重要方法。
       4、辨別和分析脈的流利程度
       滑、澀二脈是反映脈流利程度的脈象。脈的流利程度分三類(lèi)：一是正常的流利程度。二是較正常更流利的程度，即滑脈。三是流利程度不及正常，即澀脈。其中，正 常的流利程度，是正常脈象的必備條件?；}和澀脈，則是脈的流利程度發(fā)生了變化。因此，可以根據(jù)正常脈的綜合表現(xiàn)，體會(huì)正常流利程度的脈形，為辨別滑、澀 二脈積累經(jīng)驗(yàn)，提供依據(jù)。
       滑澀二脈的辨別方法很難掌握。這是因?yàn)椋}的流利程度，要根據(jù)脈的多方面變化來(lái)判斷。但是，其目的，并不是診察脈的其他變化，而是專(zhuān)門(mén)針對(duì)脈的流利程度。 因此，辨別滑澀二脈比較困難。其關(guān)鍵技術(shù)是，將指目按在寸口脈的脊部，細(xì)心體察脈管內(nèi)血液運(yùn)行的流利程度，然后，再結(jié)合其他方面的變化綜合體會(huì)。若脈管內(nèi) 的血液運(yùn)行滑利，較正常流利程度更流利，則為滑脈。若運(yùn)行艱澀，流利程度不及正常，則為澀脈。脈的流利程度沒(méi)有具體指標(biāo)，只難根據(jù)正常脈的綜合表現(xiàn)反復(fù)體 會(huì)，因此，必須加強(qiáng)基本功練習(xí)，多積累診察正常脈流利程度的經(jīng)驗(yàn)，才能準(zhǔn)確辨別滑脈和澀脈。
       對(duì)滑澀二脈的分析，一般認(rèn)為，滑脈與澀脈是相對(duì)的，性質(zhì)正相反。但是，其所主病證和診斷意義，不能拘泥“相對(duì)”或“正相反”的形式。有些脈書(shū)習(xí)慣用“相 對(duì)”或“相反”的形式論述脈象及其主病，其實(shí)，這種作法便于區(qū)分脈形和性質(zhì)，卻不能準(zhǔn)確表達(dá)脈象的診斷意義。并且，若拘泥這種形式，則使機(jī)動(dòng)靈活的脈法變 得呆板僵化，不利于發(fā)揮脈診的重要作用。比如，主病的滑脈多屬實(shí)邪為患，但澀脈的主病則有虛、實(shí)之分，不能因?yàn)榛}主“實(shí)”而認(rèn)為澀脈必然主“虛”。并 且，滑脈的主病，也未必都是主實(shí)證。所以，對(duì)滑澀二脈所主病證的分析，必須根據(jù)脈的流利程度具體分析，不可一概而論。
       5、弦脈的辨別和分析
       弦脈是反映脈體張力的脈象，其實(shí)質(zhì)是脈體的張力增強(qiáng)。若寸口脈的張力正常，一般認(rèn)為是“微弦”，這是脈有胃氣，其具體表現(xiàn)為脈弦而有“和緩”之象。弦脈并 不都是主病的，有主“平”、主“病”、主“死”的區(qū)別，主要取決于胃氣的多少，可根據(jù)弦脈的“和緩”程度辨別。主“病”的弦脈，即“胃氣少”的弦脈。主 “死”的弦脈，表明胃氣已絕，是“真臟脈”的程度，故主死。
       弦脈的辨別方法是：先觸及脈體，再對(duì)脈體進(jìn)行按壓，其指感特征是“按之如弓弦狀”，若舉指，其脈體不隨手而起。這是脈體張力增強(qiáng)的表現(xiàn)。
       弦脈的出現(xiàn)率很高，歷代脈書(shū)對(duì)弦脈及其主病都有很多記載。一般認(rèn)為，弦脈有生理性弦脈和病理性弦脈之分。生理性弦脈是肝脈與春季相應(yīng)的季節(jié)脈。病理性弦脈 多為疏泄失常、氣機(jī)不暢、氣血失和所致。其主病，多為肝膽疾患或寒證、痛證、痰證、氣郁、氣滯、瘀血、癥瘕積聚、疝痛拘攣等。除一些常見(jiàn)的病證外，支飲、 懸飲、癖病、瘟熱等，皆為弦脈所“主”之證?！睹}經(jīng)》說(shuō)：“瘧脈自弦”?！睹}學(xué)闡微》說(shuō)：“肝炎病脈多弦”。這說(shuō)明，古代醫(yī)家對(duì)弦脈及其主病的分析，多與 常見(jiàn)病或多發(fā)病密切結(jié)合，總是不斷融匯新知，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，并非拘泥“脈癥對(duì)號(hào)”的一種形式。
       6、緊、緩二脈的辨別和分析
       緊脈和緩脈性質(zhì)正相反。緊脈的實(shí)質(zhì)是脈體“緊張”或“拘急”，緩脈的實(shí)質(zhì)是脈體“舒緩”或“緩縱”。這兩種脈象都是病脈，沒(méi)有“常脈”之說(shuō)。其辨別方法 是：緊脈脈體“緊張”或“拘急”，按之有“左右彈人手”或“如切繩狀”的指感特征。緩脈脈體“舒緩”或“緩縱”，按之有脈體“張力”或“彈性”低下的指感 特征。
       緩脈應(yīng)與遲脈相鑒別。《脈經(jīng)》唯恐后人將遲脈與緩脈相混，其序言特別作了說(shuō)明：“以緩為遲，則危殆立至。”這是提示后人，對(duì)“緩脈”與“遲脈”，必須嚴(yán)格 區(qū)別。否則，就會(huì)誤診誤治，甚至造成嚴(yán)重后果。二者的根本區(qū)別是：遲脈診察至數(shù)變化，緩脈診察脈體“舒緩”或“緩縱”的程度。絕不能混淆。
       緊脈應(yīng)與弦脈相鑒別。其區(qū)別是：弦脈只是脈體張力增強(qiáng)，按之如弓弦狀。緊脈則是脈體“緊張”或“拘急”，且有“左右彈人手”或“如切繩狀”的指感特征。這兩種脈象同中有異，在脈形和程度上都有一定區(qū)別。因此，弦脈有常脈和病脈之分，緊脈都是病脈。
       有的脈書(shū)誤解了緩脈的脈形規(guī)范和實(shí)際意義，所以，對(duì)緊脈或緩脈的分析有些欠妥。比如，《診家正眼》說(shuō)：“緩為胃脈，不主于病，取其兼見(jiàn)方可斷證?！逼鋵?shí)， 這都是誤解了“緩脈”與“脈來(lái)和緩”的概念。實(shí)際上，“脈來(lái)和緩”才是胃脈?！熬徝}”并不是脈來(lái)和緩，這是兩種不能混淆的概念。因此，說(shuō)緩脈“不主于病” 是不對(duì)的，說(shuō)“取其兼見(jiàn)方可斷證”也是不對(duì)的。比如，《傷寒論》第二條說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)。”這便是單賃緩脈辨證的實(shí)例。這說(shuō) 明，緩脈不結(jié)合兼脈也可斷證。這說(shuō)明，《傷寒論》并沒(méi)誤解緩脈的脈形規(guī)范和實(shí)際意義。再如，《傷寒論》第三條說(shuō)：“太陽(yáng)病，或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒， 體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！贝藯l與第二條相對(duì)應(yīng)，說(shuō)明緊脈與緩脈性質(zhì)正相反。因此，應(yīng)該澄清對(duì)緩脈的曲解誤說(shuō)，不能將緩脈認(rèn)為是正常脈的表 現(xiàn)。
       7、對(duì)長(zhǎng)短二脈的辨別和分析
       長(zhǎng)短二脈的辨別非常簡(jiǎn)單。按“持脈輕重法”的操作規(guī)范，若寸口脈在寸、尺兩端過(guò)于本位，則為長(zhǎng)脈。若寸、尺兩端不及本位，則為短脈。
       長(zhǎng)脈一般是體質(zhì)強(qiáng)壯的表現(xiàn)。短脈雖非常脈所期，但并非都是主病的脈象。若矮人脈短，且無(wú)其他不適，可不按病脈論。
       一般認(rèn)為，主病的長(zhǎng)脈多屬實(shí)證，短脈主病多屬虛證。其實(shí)，這是一般規(guī)律。比如短脈，其主病并非皆是虛證，臨診時(shí)，因氣郁、氣滯、氣逆、氣機(jī)不暢而脈短者并不少見(jiàn)。因此，對(duì)長(zhǎng)短二脈及其主病的辨別和分析，不能只按一般規(guī)律，更不能形式化。
       8、散脈的辨別和分析
       散脈有生理性散脈和病理性散脈之分。生理性散脈是脈體“大”而客觀上表現(xiàn)出來(lái)的“散漫”之象，但脈體圓斂，且無(wú)其他不適。病理性散脈的脈形是：脈體不圓 斂、過(guò)度散漫或形體過(guò)度寬泛，甚至脈管與周?chē)M織的界限模糊不清。生理性散脈和病理性散脈的主要區(qū)別是程度不同。因此，散脈的辨別和分析主要是根據(jù)散脈的 程度。
       近代以來(lái)，散脈的應(yīng)用越來(lái)越少。究其原因，是近代脈書(shū)沒(méi)理解散脈的脈形規(guī)范和實(shí)際意義。因此，近代脈書(shū)對(duì)散脈及其主病的分析確有欠妥之處。
       在近代脈書(shū)中，散脈是“浮散無(wú)根”之脈。這實(shí)際只是散脈的一種程度，只能見(jiàn)于危重病證。其實(shí)，散脈并不都是這種程度。作為常用脈象之一的散脈，并不以“浮 散無(wú)根”為必備條件，也不是只能見(jiàn)于危重病證。它既可以是病脈，也可以是常脈，有時(shí)還是疾病向愈的佳象。如《素問(wèn)脈要精微論》說(shuō)：“心脈搏而長(zhǎng)，當(dāng)病舌卷 不能言，其軟而散者，當(dāng)消環(huán)自已。肺脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，當(dāng)病唾血，其軟而散者，當(dāng)病灌汗，至令不復(fù)散發(fā)也。肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人 喘逆，其軟而散色澤者當(dāng)病溢飲，溢飲者渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色赤，當(dāng)病折髀，其軟而散者，當(dāng)病食痹。脾脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃，當(dāng) 病少氣，其軟而散色不澤者，當(dāng)病足（）腫，若水狀也。腎脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰，其軟而散者，當(dāng)病少血，至今不復(fù)也。”所謂軟而散，即散脈的 脈形。顯然，其主病有輕有重，還可以是疾病向愈的表現(xiàn)。所謂“消環(huán)自已”，即疾病向愈。這說(shuō)明，不能將散脈認(rèn)為是只見(jiàn)于危重病的脈象。
       9、芤脈的辨別和分析
       芤脈是一種特殊脈形。它綜合了“浮、大、軟、中央空、兩邊實(shí)”等多種構(gòu)成條件，以“中央空、軟，兩邊實(shí)”為基本特征。其實(shí)質(zhì)，是大量耗傷津血，脈管血量不 足，脈管收縮與失血量不協(xié)調(diào)的脈形變化。因此，在診療實(shí)踐中，芤脈的出現(xiàn)率不高，往往是一過(guò)性的脈象。若慢性病見(jiàn)芤脈，說(shuō)明自身調(diào)節(jié)功能極差。
       脈診發(fā)展史表明，歷代醫(yī)家都以“中央空、兩邊實(shí)”為芤脈的基本特征，基本上沒(méi)爭(zhēng)議。因此，對(duì)芤脈的辨別和分析比較一致。比如，失血者出現(xiàn)芤脈，表明血管收 縮與失血量不協(xié)調(diào)。失血量過(guò)大，血管“空”，血管應(yīng)隨之而收縮，若機(jī)體失血性調(diào)節(jié)功能較好，則血管收縮與出血量相適應(yīng)。若遲遲不見(jiàn)適應(yīng)性的血管收縮，表明 失血性調(diào)節(jié)機(jī)能已差。這是古代醫(yī)家對(duì)脈象反映機(jī)體機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行分析的一種方法。這種分析方法在診療實(shí)踐中具有非常重要的意義。在診療實(shí)踐中，應(yīng)該特別重視 根據(jù)脈象變化分析機(jī)體機(jī)能狀態(tài)，這是脈診切不可忽視的重要作用之一。
       10、虛實(shí)二脈的辨別和分析
       虛實(shí)二脈以脈體“大”為前提。這兩種脈象的實(shí)際意義，是在脈體“大”的基礎(chǔ)上辨別虛實(shí)。若脈體不“大”，則不具備虛脈和實(shí)脈的構(gòu)成條件。
       一般認(rèn)為，脈體“大”主實(shí)，脈體“細(xì)”主虛。其實(shí)，這是一般規(guī)律。脈體“大”并不都主實(shí)，必須進(jìn)一步辨別和分析。虛實(shí)二脈就是針對(duì)這種情況。其辨別方法 是：在脈體“大”的基礎(chǔ)上，若兼“遲、空、軟”等條件，則是虛脈，主虛證。若“大而長(zhǎng)”兼有“微強(qiáng)”的表現(xiàn)，則是實(shí)脈，主實(shí)證。
       診療實(shí)踐中所能診觸及的脈體，除正常脈外，不外乎洪、細(xì)兩類(lèi)?！昂椤贝泶笥谡５囊活?lèi)，“細(xì)”代表小于正常的一類(lèi)。因此，在脈體“大”的基礎(chǔ)上辨別虛實(shí)，是一個(gè)非常重要方面。古代醫(yī)家將虛實(shí)二脈進(jìn)行改革，并列為常用脈象，其目的，即在于此。脈診的發(fā)展史可以說(shuō)明這一點(diǎn)。
       由于虛實(shí)二脈是相兼脈，其性質(zhì)非常明確，所以，對(duì)虛實(shí)二脈主病性質(zhì)的分析比較簡(jiǎn)單，凡虛脈都屬虛證，凡實(shí)脈都屬實(shí)證。
       11、微、濡、弱三種脈象的辨別和分析
       微、濡、弱三種脈象，以脈體“細(xì)而軟”為前提。其中，微脈不兼其他條件。濡脈兼“浮”。弱脈兼“沉”。這三種脈象同中有異，應(yīng)予辨別。若非“細(xì)而軟”的脈體，則不具備形成這三種脈象的基本條件。
       由于近代脈書(shū)誤解了微脈的脈形規(guī)范和實(shí)際意義，誤認(rèn)為微脈只能見(jiàn)于危重病。所以，影響了以上三種脈象的辨別和分析。其實(shí)，從脈形規(guī)范和實(shí)際意義看，微脈有 可容許的變化范圍，可以有不同的程度。因此，微脈并不都是見(jiàn)于危重病的脈象。濡脈和弱脈，都含微脈的構(gòu)成條件，即脈體“細(xì)而軟”。在脈體“細(xì)而軟”的基礎(chǔ) 上，若兼“浮”，是濡脈；若兼“沉”，是弱脈。這說(shuō)明，這三種脈象都不是只見(jiàn)于危重病。因此，對(duì)這三種脈象及其所主病證的分析，應(yīng)以實(shí)際表現(xiàn)時(shí)的程度為依 據(jù)，不可一概而論。但總的說(shuō)，這三種脈象反映患者的體質(zhì)條件較差，氣血不足，多屬虛證或虛中夾實(shí)證。
       12、動(dòng)脈的辨別和分析
       對(duì)動(dòng)脈的辨別，一般是按古文獻(xiàn)記載的脈形“對(duì)號(hào)入座”，對(duì)得上就是動(dòng)脈，對(duì)不上就不是動(dòng)脈。這種辨別方法太機(jī)械、太死板。結(jié)果是，很少有人見(jiàn)過(guò)動(dòng)脈。其原因，是沒(méi)弄清動(dòng)脈的脈形規(guī)范和實(shí)際意義。
       由于脈診經(jīng)典文獻(xiàn)難理解，動(dòng)脈的實(shí)際意義被埋沒(méi)了。以《傷寒雜病論》和《脈經(jīng)》等經(jīng)典文獻(xiàn)的記載為依據(jù)，可以將動(dòng)脈的實(shí)際意義再挖掘出來(lái)?，F(xiàn)已證實(shí)，動(dòng)脈 是非竇性心律的脈形。所以，對(duì)動(dòng)脈的辨別，應(yīng)該結(jié)合非竇性心律脈形的特點(diǎn)，不必按古文獻(xiàn)記載的脈形“對(duì)號(hào)入座”，其辨別方法可靈活掌握。如《脈經(jīng)》說(shuō)： “動(dòng)脈，見(jiàn)于關(guān)上，無(wú)頭尾，如豆大，厥厥然動(dòng)搖?！薄睹}經(jīng)》又說(shuō)：“左手寸口脈偏動(dòng)，乍大乍小不齊，從寸口至關(guān)，從關(guān)至尺，三部之位，處處動(dòng)搖各異不 同?！边@說(shuō)明，古代醫(yī)家也不是按一種方法辨別動(dòng)脈。只要明確了動(dòng)脈是非竇性心律的脈形，辨別動(dòng)脈并不難，臨床并不少見(jiàn)。
       對(duì)動(dòng)脈主病的分析，必須結(jié)合動(dòng)脈的實(shí)質(zhì)，若只按脈形進(jìn)行分析，往往離題太遠(yuǎn)。
       13、結(jié)脈的辨別和分析
       結(jié)脈的辨別方法很簡(jiǎn)單，凡脈有“間歇”即是結(jié)脈。需要說(shuō)明的是，若脈“數(shù)”而時(shí)有“間歇”，為促脈。這是從“結(jié)脈”分化出的一種脈象，因其另有診斷意義而被確定專(zhuān)用脈名。因此，可將結(jié)脈和促脈區(qū)別開(kāi)。
       結(jié)脈主要反映心律失常，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的竇性停搏。促脈除反映心律失常外，可以反映病證的寒熱屬性出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，對(duì)辨別“厥”證寒熱具有重要意義。對(duì)結(jié)促二脈 及其所主病證的分析，既要考慮心律失常，還要體現(xiàn)中醫(yī)的特色理論。這是因?yàn)?，中醫(yī)對(duì)心律失常的脈象變化有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)方法。比如，促脈是在數(shù)脈的基礎(chǔ)上出現(xiàn) 一止，但中醫(yī)認(rèn)為，這是“陽(yáng)盛及陰”或“熱極傷陰”的病理機(jī)轉(zhuǎn)。這是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)。
       14、微 脈

　　(一)脈象
　　微脈浮取而見(jiàn)，極細(xì)而無(wú)力，猶如羹上飄浮之肥油，按之欲絕，如有如無(wú)。在有些醫(yī)藉中，復(fù)合脈言微時(shí)，很多不是指微脈，而是起形容詞作用，有“少許 的”、“略微的”意思，此時(shí)不作微脈看待。如《素問(wèn)?平人氣象論》論曰：長(zhǎng)夏胃微軟曰平?！币嗉绰晕④浫醯囊馑?。若把微看成是微脈，即微而軟，當(dāng)是胃氣衰 而不是平脈了。
　　(二)相類(lèi)脈
　　微脈浮細(xì)無(wú)力，與細(xì)、弱、濡相類(lèi)，須加以鑒別。
　　1．微與弱：二者都極細(xì)而無(wú)力，但脈位不同。微脈見(jiàn)于浮位，弱脈見(jiàn)于沉位。
　　2．微與細(xì)：二脈雖均細(xì)，但微較細(xì)脈更細(xì)。細(xì)脈不強(qiáng)調(diào)脈位、脈力，只要脈體細(xì)，就是細(xì)脈?；彰}雖細(xì)，但脈位必須浮，脈力必須無(wú)力，按之欲絕。
　　3．微與濡：濡脈的特征，都稱(chēng)其浮而柔細(xì)。筆者不贊同這種看法。因?yàn)殄窜洠瑢?duì)脈位、脈體、至數(shù)都無(wú)特殊限定，只要脈有柔軟之感，就是濡脈。若果以浮而柔細(xì)稱(chēng)為濡，則與微脈較難區(qū)分，頂多說(shuō)微比濡更細(xì)、更無(wú)力而已，實(shí)則可逕視為一脈。
　?。ㄈ┟}理與主病
　　脈的搏動(dòng)，依賴(lài)陰血的充盈，陽(yáng)氣的鼓動(dòng)。氣血皆衰，脈失血之充盈而細(xì)；脈失氣之鼓蕩而無(wú)力；血虛不能內(nèi)守，氣虛不能固于其位而外越，故脈浮，于是形成浮細(xì)無(wú)力，按之欲絕之微脈。如《脈學(xué)闡微》曰：“微為氣血不足，陽(yáng)氣衰微之象?！?br> 　　1．氣血衰弱
　　氣血弱，則無(wú)力充盈鼓蕩血脈而脈微。如《金匱?水氣病篇》：“微則無(wú)胃氣?！薄督饏T?嘔吐噦篇》：“微則無(wú)氣?！?br> 　　2．陽(yáng)氣虛衰
　　陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力鼓蕩血脈，脈亦可微。癥見(jiàn)畏寒、肢厥、萎靡、嗜臥、吐利、脹滿(mǎn)等，少陰篇中恒多見(jiàn)之。如《傷寒論》281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！薄秱摗?86條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也?！?br> 　　3．邪去正未復(fù)
　　久病脈微概作虛治。新病邪去正虛未復(fù)而脈微，為欲愈之兆。例如《傷寒論》287條：“少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者， 為欲解也，雖煩下利，必自愈?！薄秱摗?54條：“脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也。”《金匱?嘔吐篇》：“脈微弱數(shù)者為欲自止，雖發(fā)熱不死。”當(dāng)然，此 種脈微，未必都是浮細(xì)無(wú)力之微脈，亦可指脈見(jiàn)和緩或緩弱無(wú)力之脈，此皆為邪去，正氣未復(fù)，向愈之征。
　?。ㄋ模┪⒚}主實(shí)析
　　《金匱?腹?jié)M宿食篇》曰：“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之?！泵}既已見(jiàn)微，尚用大承氣湯，似乎此微當(dāng)為邪阻無(wú)疑。 《脈理求真》亦曰：“然有痛極脈閉，脈見(jiàn)沉伏，與面有熱色，邪未欲解，并陰陽(yáng)俱停，邪氣不傳，而脈俱見(jiàn)微者。若以微為虛象，不行攻發(fā)，何以通邪氣之滯 也?！?br> 　　微脈主邪實(shí)，余以為不然。上述之微脈，乃沉取而見(jiàn)，實(shí)為沉伏之脈，或沉澀之脈，并非浮細(xì)無(wú)力之微脈。景岳云：微脈“當(dāng)概作虛治?！闭\(chéng)有見(jiàn)地也。



15.辨別和分析脈的更代
       代脈反映脈的更代，對(duì)辨別脈象變化是否主病以及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有重要作用。但是，近代脈書(shū)誤解了代脈的實(shí)際意義，誤將代脈認(rèn)為是“脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久復(fù)來(lái)”的脈象，因此，有些脈書(shū)對(duì)代脈及其主病的辨別和分析已離題太遠(yuǎn)。
       以脈診的經(jīng)典文獻(xiàn)為依據(jù)，可以將代脈的實(shí)際意義再挖掘出來(lái)。現(xiàn)已證實(shí)：代脈主要反映脈的更代，這是對(duì)脈象進(jìn)行診察和分析的一個(gè)重要方面。比如，按脈象隨 “四時(shí)”變化的規(guī)律，春季之脈應(yīng)顯弦象。若春季其脈不弦，說(shuō)明脈的更代不正常，這對(duì)分析脈象是否主病具有重要意義。按這種方法，可以辨別一年四季的脈象是 否與“四時(shí)”相應(yīng)，是否主病。并且，可以按五行相生相克的理論進(jìn)行綜合分析，以辨明脈象與病癥的內(nèi)在聯(lián)系。再如，女子妊娠三月，其脈應(yīng)顯滑象。若妊娠三月 其脈不滑而澀，說(shuō)明脈的更代不正常，胎元失養(yǎng)。這些實(shí)例說(shuō)明，辨別和分析脈的更代，具有非常重要的診斷意義。因此，不能將代脈認(rèn)為是脈有間歇的脈象，那就 違背了代脈的實(shí)際意義。
       16、辨別和分析脈象的變化和轉(zhuǎn)變
       在疾病過(guò)程中，脈象發(fā)生變化或轉(zhuǎn)變，由一種脈象轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N脈象，古代醫(yī)家稱(chēng)其為“革脈”。脈的更代有一定規(guī)律，在疾病過(guò)程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變也有一定規(guī) 律，代脈和革脈分別按這兩方面的規(guī)律對(duì)脈象進(jìn)行辨別和分析，這是革脈和代脈的區(qū)別。古代醫(yī)家診脈，既診察脈的更代，又診察疾病過(guò)程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變是否 符合規(guī)律，這對(duì)分析病理機(jī)制具有非常重要的意義。經(jīng)驗(yàn)越豐富，這兩種脈象的重要意義越明顯。但是，由于《脈經(jīng)》的表達(dá)方法很難理解，這兩種脈象的實(shí)際意義 都被埋沒(méi)了。
       據(jù)考證，近代脈書(shū)由于埋沒(méi)了代脈和革脈的實(shí)際意義，使現(xiàn)在的診脈方法失去了原來(lái)的靈活性。并且，對(duì)脈診充分發(fā)揮診斷作用造成了非常不利的影響。因此，現(xiàn)在的診脈方法，若與經(jīng)典文獻(xiàn)記載的診脈方法比較而言，確顯遜色。
       從脈診經(jīng)典文獻(xiàn)的記載看，古代醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)的診脈方法，不僅非常實(shí)用，而且機(jī)動(dòng)靈活，但是，從《脈經(jīng)》以后，脈診發(fā)生了變化，失去了原來(lái)的靈活性和機(jī)動(dòng)性?，F(xiàn) 在發(fā)現(xiàn)，其主要原因，是脈診經(jīng)典文獻(xiàn)的表達(dá)方法難理解，一些脈名的實(shí)際意義被埋沒(méi)了，脈診的實(shí)用技術(shù)沒(méi)全部傳下來(lái)。其中，革脈和代脈，都不是專(zhuān)指脈的某一 種形態(tài)，而是代表對(duì)脈象變化進(jìn)行辨別和分析的兩種重要方法。代脈是按生理性的脈象變化規(guī)律進(jìn)行辨別和分析，革脈是按病理性的脈象變化規(guī)律進(jìn)行辨別和分析。 因此，這兩種脈象的臨床應(yīng)用最靈活，最機(jī)動(dòng)，既可用于診察脈象是否主病，又可用于分析脈象與病癥之間的內(nèi)在聯(lián)系，還可用于診斷疾病的發(fā)展變化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。 比如，《脈經(jīng)》說(shuō)：“三部脈革，長(zhǎng)病得之死，卒病得之生?！焙翢o(wú)疑問(wèn)，這是專(zhuān)指疾病過(guò)程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變。意思是說(shuō)，若卒病其脈即發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變，表明 機(jī)體適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)機(jī)能尚可，此為脈有生機(jī)的表現(xiàn)，故曰“卒病得之生”。若病的時(shí)間很久其脈才發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變，表明機(jī)體適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)機(jī)能很差，此為脈無(wú) 生機(jī)的表現(xiàn)，故曰“長(zhǎng)病得之死”。再如，失血量過(guò)多的患者，其脈當(dāng)沉細(xì)，這是符合發(fā)展規(guī)律的。若不轉(zhuǎn)變?yōu)槌良?xì)脈，則不符合規(guī)律，表明失血性調(diào)節(jié)機(jī)能太差， 是脈無(wú)生機(jī)的表現(xiàn)。如扁鵲說(shuō)：“病若吐血復(fù)衄者，脈當(dāng)?shù)贸良?xì)，而反浮大牢者死。”所謂“牢”，與“革”正相反，指脈象不發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變。扁鵲的意思是說(shuō)， 反復(fù)失血的患者，其脈當(dāng)變?yōu)槌良?xì)，若浮大之脈不變?yōu)槌良?xì)脈，表明失血性調(diào)節(jié)機(jī)能太差，故主死。所謂“浮大牢”，是浮大脈不發(fā)生變化或轉(zhuǎn)變，而不是浮大脈與 牢脈相兼。從脈診經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)革脈和牢脈的記載來(lái)看，若脈象隨疾病的發(fā)展規(guī)律而發(fā)生相應(yīng)變化或轉(zhuǎn)變，則為革脈。若不發(fā)生相應(yīng)的變化或轉(zhuǎn)變，則為牢脈。這說(shuō) 明，在診療實(shí)踐中，按疾病發(fā)展規(guī)律診察脈象的變化和轉(zhuǎn)變具有非常重要的意義。并且，疾病的發(fā)展有一定規(guī)律，脈象的變化必然有一定規(guī)律，若脈象變化不符合疾 病的發(fā)展規(guī)律，則需進(jìn)一步辨別和分析。這對(duì)臨床辨證來(lái)說(shuō)，是非常重要的，絕不可忽視。
       以上說(shuō)明，古代醫(yī)家篩選制定的二十六種常用脈象，每一種脈象都有一定針對(duì)性，其診斷意義都很重要。但是，由于二十六種脈象被埋沒(méi)或被誤解了一部分，影響了 對(duì)脈象的辨別方法，同時(shí)也影響了對(duì)脈象及其主病的分析。因此，應(yīng)該根據(jù)二十六種常用脈象的脈形規(guī)范和實(shí)際意義，掌握每一種脈象的辨別和分析方法，這是對(duì)復(fù) 雜脈象進(jìn)行辨別和分析的基礎(chǔ)。

脈診學(xué)的科學(xué)性和認(rèn)識(shí)的六大誤區(qū)