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支氣管哮喘
支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥，細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性并引起氣道縮窄。其臨床特點為發(fā)作性胸悶、咳嗽，大多呈帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可自行或經(jīng)治療后緩解。易反復(fù)發(fā)作，多在夜間和凌晨發(fā)生。全世界約有1．6億哮喘患者，我國哮喘的患病率約為1％-4％，而且近年來有增加的趨勢，兒童可達3％。但由于氣候環(huán)境、生活條件和職業(yè)因素等不同，各地患病率不盡一致。有報道高達5．29％。本病可發(fā)生于任何年齡，但半數(shù)以上在12歲前起??；哮喘患兒中，約有70％起病于3歲前。好發(fā)于秋冬季節(jié)，寒冷地帶高于溫暖地區(qū)。若長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)慢性支氣管炎和肺氣腫甚至肺心病。本病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的一種常見慢性疾病。
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，一般將其歸類于中醫(yī)學(xué)哮病、哮喘、哮吼、駒喘等范疇，屬于難治及難以根治的呼吸系統(tǒng)疾病之一。 《內(nèi)經(jīng)》雖無哮證之名，但有“喘鳴”的記載，如《素問。陰陽別論篇》說“……起則熏肺，使人喘鳴?！薄督饏T要略。肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，．即指哮喘病發(fā)作時的證治。朱丹溪首創(chuàng)哮喘之名，闡明病機專主于痰，提出未發(fā)以扶助正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為主的治療原則?！毒霸廊珪佟吩唬骸按匈砀?，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！闭f明古代醫(yī)家已發(fā)現(xiàn)本病具有反復(fù)發(fā)作的特點?！杜R證指南醫(yī)案》則有“幼稚天哮”之說，認識到本病與體質(zhì)因素有一定關(guān)系。
近年來，隨著中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合研究不斷深入，支氣管哮喘無論在基礎(chǔ)理論研究方面，還是在臨床經(jīng)驗積累方面均取得了可喜成果。急性期中西醫(yī)結(jié)合治療，緩解期中醫(yī)藥治療，均取得良好療效，明顯提高了本病的防治效果，減少了復(fù)發(fā)。 ．
[病因病理] 、
(一)中醫(yī)學(xué)認識
本病的發(fā)病誘因較多，常與感受風(fēng)寒或邪熱、情志內(nèi)傷、疲勞、食用某些食物等有關(guān)，致使氣道不暢，肺氣不降，引動內(nèi)伏之宿痰而發(fā)病，而宿痰伏肺則是本病的主要發(fā)病基礎(chǔ)。
1．痰濁內(nèi)伏 哮喘的形成與發(fā)作，均以痰為基本病因。痰的形成多為水津不行、郁滯于內(nèi)所致，與肺脾腎有關(guān)。 “脾為生痰之源”，飲食所傷，損傷脾胃，健運失職，不能輸布水谷精微，聚而生痰；《醫(yī)碥．喘哮》說：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰人結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)?！遍L期吸煙，熏灼氣道，亦能生痰；憂思憤怒，亦致氣道郁滯。病后失調(diào)或素質(zhì)不強，均可造成臟腑氣機失調(diào)。滋生痰濁。痰濁內(nèi)伏為本病的宿根，若氣候突變感受外邪則引動伏痰，痰氣交阻則喉中哮鳴有聲。正如《癥因脈治．哮病》所指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。
2．肺失宣降 肺主氣，司呼吸，外合皮毛，主宣發(fā)和肅降。宿痰內(nèi)伏，肺氣耗散，衛(wèi)外不固，感受外邪(如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)，引動痰濁，痰動氣阻，壅于肺系，肺失宣降，則上逆而為喘息迫促，發(fā)而哮鳴有聲。正如《素問．大奇論》說：“肺之雍，喘而兩琺滿”?！度蚍?。喘脈證治》說：“五臟皆有上氣喘咳，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動氣，故以肺為主。”
3．正氣虧虛 臨床所見，哮喘患者極易感冒，在季節(jié)轉(zhuǎn)換、氣候變化時易誘發(fā)本病。究其原因乃表虛衛(wèi)弱所致。“衛(wèi)氣根于下焦，滋養(yǎng)于中焦，開發(fā)于上焦”，肺、脾、腎三臟之某一臟功能衰減，均可導(dǎo)致正氣虧虛，以致表虛衛(wèi)弱，機體御邪能力下降，從而易為外邪所侵，又常無力驅(qū)邪外出，結(jié)果造成“邪伏于里，留于肺俞”(《醫(yī)學(xué)正傳》)，從哮喘患者的發(fā)病年齡特點也可揭示正氣虧虛為哮喘發(fā)作的基本病機。嬰幼兒患病率較高與其先天不足、腎中精氣虧虛，或脾肺氣虛密切相關(guān)；而青少年生機逢勃，所以有不少患者隨著機體生長發(fā)育成熟，可不治自愈。再如老年性哮喘，人到老年五臟精氣衰減，臟腑功能低下，機體適應(yīng)能力和抵抗能力降低，六淫、七情及飲食勞倦等均可成為誘因，誘發(fā)本病發(fā)作。哮喘在平時緩解期表現(xiàn)肺脾腎等臟氣虛弱之候尤以腎虛為主，發(fā)作期則邪實與正虛錯綜并見，肺腎兩虛而痰濁壅盛，嚴(yán)重者因肺不能治理調(diào)節(jié)心血運行，命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。
由此可知，痰伏于內(nèi)，正氣虧虛，遇新邪引動而觸發(fā)，壅于氣道，使肺之宣發(fā)、肅降的功能異常，以致痰阻氣道，肺氣上逆，是本病的基本病機。病位主要在肺系或肺腎。
(二)西醫(yī)學(xué)認識
哮喘的病因還不十分清楚，大多數(shù)認為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘的發(fā)病機制也不完全清楚。多數(shù)人認為，哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。
!．變態(tài)反應(yīng) 當(dāng)變應(yīng)原進入具有特異性體質(zhì)的機體后，可刺激機體通過T淋巴細胞的傳遞，由B淋巴細胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性的IgE受體；]gE也能結(jié)合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fca受體，但是該低親和性Fca受體與IgE的親和力比高親和性的IgE受體約低10一100倍。若變應(yīng)原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在這些受體上的IgE交聯(lián)，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。
2．氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認為是哮喘的本質(zhì)。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘。都表現(xiàn)為多種炎癥細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細胞因子，這些介質(zhì)、細胞因子與炎癥細胞相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多?？傊难装Y反應(yīng)是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜，有待進
一步研究。 ．
3。氣道高反應(yīng)性(AHR) 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子的參與，氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現(xiàn)AHR。
4．神經(jīng)機制 神經(jīng)因素也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與B一腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有。一腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。 ．
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近年來，運用中西醫(yī)結(jié)合方法深入研究支氣管哮喘的病因病理取得了一定的成果，并為中西醫(yī)結(jié)合治療奉病提供了有力的依據(jù)。
首先，中醫(yī)學(xué)“腎虛”(主要為腎陽虛)貫穿于支氣管哮喘發(fā)生發(fā)展的全過程。大量證據(jù)表明：哮喘患者的內(nèi)環(huán)境、神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)功能不全，尿中17一羥皮質(zhì)類固醇及17一酮類固醇含量低于正常人，周圍血液中血漿皮質(zhì)醇水平低下……等等。而用補腎為主的方藥治療后，可以改變上述有關(guān)指標(biāo)。從而從中西醫(yī)結(jié)合角度支持“腎虛”說。關(guān)于中醫(yī)中藥和其他方法治療本病的機制雖未完全闡明，但可認為，之所以能取得肯定效果必然有著客觀基礎(chǔ)，其中“腎虛”本質(zhì)就是客觀基礎(chǔ)的一個方面。哮喘之“腎虛”本質(zhì)可從內(nèi)分泌、細胞及分子水平和生理、生化指標(biāo)的檢測結(jié)果得到部分證實，從而使中醫(yī)的治法方藥有所依據(jù)。其次，不少研究表明，哮喘發(fā)作時有微循環(huán)障礙等瘀血特征，應(yīng)用活血化瘀藥可望提高療效。這些認識，為中西醫(yī)結(jié)合認識本病提供了理論依據(jù)。應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究哮喘病夾瘀血的實質(zhì)，開展最多的是血液流變學(xué)研究。如李琳對22例哮喘患者作血液流變學(xué)觀察，其中全血比粘度、血漿比粘度、紅細胞壓積與正常人比較，均有顯著性差異，意味著血液的粘滯性增高，流動性下降。甲皺微循環(huán)觀察也是研究哮喘夾瘀血的主要手段。朱氏在對12例哮喘患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，哮喘病人甲皺毛細血管管襻變形、扭曲、模糊不清，血色暗紅，血流緩慢，紅細胞聚集等，呈一系列明顯紊亂表現(xiàn)，而這種狀態(tài)已證實和血瘀比較吻合0在發(fā)生BHR的哮喘病患者，支氣管肺泡灌洗中嗜酸細胞數(shù)目明顯增加，它被激活后可釋放血小板激活因子(它是哮喘中作用最強、效應(yīng)最廣的炎性介質(zhì)之一)、前列腺素、組胺、氧自由基、神經(jīng)毒素等炎性介質(zhì)，由此可導(dǎo)致氣道上皮損傷破壞、支氣管平滑肌收縮和增厚、血管通透性增加、粘膜瘀血水腫、炎性分泌物增多，結(jié)果造成氣道狹窄、缺血缺氧，嚴(yán)重影響氣道通氣功能。這些研究符合瘀血的現(xiàn)代病理學(xué)理論。
[臨床表現(xiàn)]、
(一)癥狀
1．典型發(fā)作癥狀 常在夜間發(fā)作，發(fā)作前多有鼻及眼瞼發(fā)癢，打噴嚏、咳嗽、流涕等先兆，繼之迅速出現(xiàn)胸悶，帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難。多被迫采取坐位，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺，維持?jǐn)?shù)分鐘至數(shù)小時，可自行緩解，或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。發(fā)作停止前咯出較多稀薄痰液，呼吸逐漸通暢，哮喘停止。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難(運動性哮喘)。
2．哮喘持續(xù)狀態(tài) 指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)在24小時以上者。發(fā)作時張口呼吸并大量出汗，多發(fā)紺明顯，呈端坐呼吸，如病情不能控制，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。 ．
(二)體征。
哮喘發(fā)作時，患者胸廓飽滿，呈吸氣位，呼吸幅度小，呼氣期有兩肺廣泛哮鳴音，有時不用聽診器亦可聞及。長期發(fā)作時可并發(fā)肺氣腫，出現(xiàn)肺氣腫征，叩診呈普遍性過清音，肺界下移，心濁音界縮小。如合并呼吸道感染，可干濕羅音同時存在；有時由于肺的過度膨脹和肺內(nèi)壓增高，影響靜脈血液流回心臟，可出現(xiàn)奇脈。有時哮喘發(fā)作嚴(yán)重，呼吸困難加劇，哮鳴音反而減少，可能由于患者過度疲倦、
衰弱、無力呼氣所致；或有痰栓阻塞支氣管的可能；也可因并發(fā)氣胸、縱隔氣腫等所引起。
(三)分型分期
1．分型
(1)過敏型支氣管哮喘 多有明顯的過敏原接觸史，常見于幼年及青年階段，發(fā)病常在春秋兩季；多咯白粘痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)較少見。
(2)感染型支氣管哮喘 中年發(fā)病多見，常發(fā)病于冬季及氣候多變時，多伴有呼吸道感染。多咯黃膿痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)較多見。
(3)混合型支氣管哮喘 過敏因素與感染因素同時存在，臨床特點則較為復(fù)雜。
2。分期
(])發(fā)作期 即發(fā)病階段，，又分季節(jié)性發(fā)作與常年性發(fā)作兩種情況。
(2)緩解期 一般情況良好。
3。病情程度 結(jié)合臨床癥狀、體征，分為輕度、中度、重度、危重4類。
(!)輕度 ①摒除變應(yīng)原或其他激發(fā)因素后，喘息可以緩解。②可被一般支氣管舒張劑所控制。③可進行日常的活動。
(2)中度 ①排除變應(yīng)原或其他激發(fā)因素后，哮喘部分緩解。②一般支氣管舒張劑僅能取得部分緩解，有時需用皮質(zhì)類固醇藥物以改善癥狀：，③日常生活活動受限制。
(3)重度 ①哮喘持續(xù)發(fā)作，用一般支氣管舒張劑無效。②嚴(yán)重影響日常生活。
(4)危重 ①在支氣管哮喘發(fā)作時，哮鳴音明顯．②心電圖電軸偏右，P波高尖。③血壓低，奇脈。④呼吸性酸中毒及域合并代謝性酸中毒。⑤意識模糊，精神錯亂。
[并發(fā)癥]
長期反復(fù)發(fā)作和感染者可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管擴張等，嚴(yán)重發(fā)作時町并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭、猝死：電解質(zhì)紊亂等。
[輔助檢查]
1．血液常規(guī)檢查 發(fā)作時嗜酸性粒細胞可增高，但多不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高。
2．痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結(jié)晶(Charcort‘Leyden結(jié)晶體)、粘液栓(Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細菌感染、痰涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
3．血氣分析 哮喘發(fā)作時，動脈血氧分壓(Pa02)可減低；但因過度通氣，二氧化碳分壓(P。一032)不升高或可下降(呼吸性堿中毒)。哮喘持續(xù)狀態(tài)，動脈血氧分壓(PaQ)下降，二氧化碳分壓(PaCOe)增加(呼吸性酸中毒)。如p．02<8kPa，PaC02>6。67kPa，提示有呼吸功能衰竭。
4．X線檢查 早期發(fā)作可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期無異常。合并呼吸道一肺感染時可見肺紋理增加及炎癥浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。
5．呼吸功能檢查 在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，]秒種用力呼氣量(FEV、)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV．／FVC％)、最大呼氣中期流速(MMER)、25％與50％11,活量時的最大呼氣流量(MEF25％與MEFS0％)以及呼氣流量峰值(PEF)均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張藥可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。在發(fā)作時可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。
6．皮膚敏感試驗 用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗，有條件的做吸人激發(fā)試驗，可做過敏原診斷。但應(yīng)注意可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)。
7。特異性變應(yīng)原的檢測 如放射性過敏原吸附試驗(RAS：／一)測定特異性lgE，發(fā)病時超出正常值2--6倍。緩解期可判斷變應(yīng)原。再如嗜堿性粒細胞組胺釋放試驗計算組胺釋放率，>15為陽性。血液及呼吸道分泌液由IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白測定。
[診斷要點]
(1)有反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘病史。
(2)發(fā)作時有帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，肺部有廣泛的哮鳴音，可自行緩解或用支氣管解痙劑得以緩解。
(3)排除可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病，如喘息性支氣管炎、心源性哮喘、支氣管肺癌等。
附：1997年青島第二次全國哮喘會議制訂的《哮喘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》：
(!)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激，病毒性上呼吸道感染或運動有關(guān)。
(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
(3)上述癥狀可經(jīng)治療后緩解或自行緩解．
． 具有上述3條表現(xiàn)者，若能排除其他可以引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病，即可診斷為哮喘。對于癥狀不典型者(如無明顯喘息或無哮鳴音者)，則應(yīng)加做以下檢查，其中至少!項陽性，方可作出哮喘的診斷。①支氣管擴張試驗陽性(FEV．增加15％以上)；且FEV，增加絕對值>200ml。②支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。
[鑒別診斷] ．
1．喘息型慢性支氣管炎 有慢性咳嗽、咳痰伴有喘息，并經(jīng)?；蚨啻纬霈F(xiàn)哮鳴音者，多有吸煙或吸人各種粉塵或化學(xué)氣體等。支氣管哮喘則多有過敏史，吸人各種過敏原引起陣發(fā)性發(fā)作，多呈季節(jié)性。
2．阻塞性肺氣腫 多有慢性支氣管炎，、反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季較劇，伴有不同程度的勞力性呼吸困難．多見于中老年者．，有阻塞性通氣功能障礙，吸人平喘藥后其臨床癥狀和肺通氣功能指標(biāo)改善不明顯。一氧化碳彌散減少，提示大量肺泡及毛細血管破壞，彌散面積減少。
3．心源性哮喘 大多由于高血壓、冠狀動脈硬化、二尖辦狹窄或主動脈辦病變等引起的左心衰竭，突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘呼吸可達30—40次，端坐呼吸、頻頻咳嗽，咯出泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。嚴(yán)重時可咯粉紅色泡沫痰。兩肺滿布濕羅音及哮鳴音，心尖部可聽到奔馬律。 ．
4．支氣管肺癌 好發(fā)于中年以上的男性病人，往往有長期吸煙史，無過敏史，喘憋病史不長，呼吸道癥狀因癌腫位置而異。發(fā)生在氣管隆突部位的癌腫X線平片正常，可有刺激性干咳或咳少量痰、痰中持續(xù)帶血史，可有低熱、胸悶不適。肺部哮鳴音多呈單側(cè)或局限性，不因咳嗽而改變。肺癌的呼吸困難、哮喘等癥狀常缺乏誘發(fā)因素，多進行性加重，而很少完全恢復(fù)正常?？寡谆蛑夤軘U張劑療效不顯。個別類型的肺癌因癌腫釋放5一HT等可引起支氣管痙攣致哮喘發(fā)作，但病人同時有皮膚發(fā)紅、頭
痛、蕁麻疹、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，不難鑒別。必要時痰查癌細胞、做纖維支氣管鏡或C丁等檢查可進一步鑒別。
5．急性細支氣管炎 又稱急性氣喘性支氣管炎或急性痙攣性支氣管炎，多見于小兒特別是幼兒。其病理基礎(chǔ)是呼吸道感染所致的細支氣管痙攣、炎癥、水腫。感染控制后癥狀也隨之消退。成人則發(fā)生在慢性支氣管炎合并肺氣腫的基礎(chǔ)上，在發(fā)作前多數(shù)有慢支急性發(fā)作的癥狀，如咳嗽、咳痰或發(fā)熱等。此病與哮喘的鑒別是：①氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢，不如哮喘發(fā)作與緩解迅速；②常有呼吸道感染癥狀，發(fā)作時肺部除干性羅音外，濕性羅音也相當(dāng)明顯；③痰往往呈膿性，鏡檢有大量中性粒細胞，血象中性粒細胞亦可增高，哮喘則有大量嗜酸性細胞出現(xiàn)在痰和血中；④支氣管解痙劑的療效不如哮喘反映良好。
6。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
[防治方法]
一、緩解期的防治
本病緩解期運用中醫(yī)藥治療對預(yù)防復(fù)發(fā)或加重具有重要意義。病人以腎虛(特別是腎陽虛)為本，即便無特殊臨床表現(xiàn)，但仍有一定的“潛在腎虛”的存在；亦常出現(xiàn)反復(fù)感冒、自汗出、納少便溏、形倦乏力、體瘦無華等肺脾氣虛之候；并有宿痰留伏體內(nèi)(為標(biāo))。治療當(dāng)重在扶正固本，兼祛宿痰。原則上當(dāng)綜合多種方法，包括中藥、食療方等，以提高臨床療效。
(一)一般措施
(1)加強體育鍛煉，增強抗病能力，可堅持練氣功、跑步、打太極拳等，適時增添衣被，防止外邪侵入。
(2)要積極找出各種致敏原，以免再次接觸，如兒童對牛奶、蛋類、魚蝦等產(chǎn)生的過敏現(xiàn)象，應(yīng)少食或禁食；對花粉、鮮花、油漆、染料、工業(yè)粉塵等易過敏者，應(yīng)盡可能少接觸。
(3)要及時治療可能誘發(fā)本病的隱性病灶，如過敏性鼻炎、尋麻疹、濕疹、慢性咽喉炎等。
(4)預(yù)防感冒的發(fā)生；預(yù)防復(fù)發(fā)，要防早、防小(指幼年階段有此病，應(yīng)及時綜合防治)。
(5)戒除煙酒嗜好。 ．
(二)飲食調(diào)護
本病飲食上應(yīng)忌生冷、油膩、粘滯、甘甜食物，慎食辛辣、發(fā)物等刺激性食物；以清淡滋補食物為主，多食新鮮蔬菜水果。并根據(jù)體質(zhì)不同選擇食療。
． 1．紫河車粉膠囊 取胎盆2—3只，洗凈烘干研粉，裝入膠囊，日3—4粒，早晚服。適用于緩解期體虛哮喘者。
2．冬蟲夏草茶 冬蟲夏草10g，開水泡服，代茶常飲，其渣嚼服。適用于陽虛哮喘。
3．洋參茶 緩解期每日西洋參5g，開水泡服代茶，其渣嚼服。適用于緩解期氣虛哮喘者。
4．五味予蛋 五味子250g，加水3．5L，煮30分鐘，涼后用新鮮雞蛋20只，侵入湯中，7天后，待蛋殼變軟，即可取服，早晚各1只，熱水中浸5分鐘后去殼喝下。緩解期肺虛哮喘者效頗佳。感冒發(fā)熱者忌服。
5．尿泡雞蛋 取鮮雞蛋7—10枚，浸入患兒自身新鮮尿中泡3—7天(每天換尿1次)。每日用蛋1—2枚，煮熟后去殼食之。1個月為1療程，連服3個療程以上。本方適用于小兒患者。臨床以此方對3一15歲緩解期支氣管哮喘兒童進行預(yù)防復(fù)發(fā)，經(jīng)2年以上的觀察，總有效率為95％。
(三)辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
1。脾肺氣虛
主癥：咳嗽短氣，痰液清稀，面色咣白，自汗畏風(fēng)，食少，納呆，便溏，頭面四肢浮腫，舌淡邊有齒痕，苔白，脈濡弱。
治法：健脾益氣，培土生金。
方藥：四君子湯加味。太子參15g，白術(shù)、茯苓、薏苡仁、炙甘草各12g，山藥30g，五味子9g。
方中太子參直補脾肺之氣，白術(shù)、茯苓、苡仁、山藥補脾氣以培土生金，甘草調(diào)和諸藥兼補脾肺之氣，五味子斂肺止咳，可收斂肺氣之耗散。表虛自汗加炙黃芪、大棗、浮小麥各15g，無效加制附片8g，龍骨、牡蠣各30g。食少腹脹、痰多者加半夏、陳皮、前胡各10g。平時常服六君子丸或資生丸。
2．肺腎兩虛
主癥：咳嗽短氣，自汗畏風(fēng)，動則氣促，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，盜汗遺精，舌淡脈弱。
治法：肺腎雙補。
方藥：用四君子湯合金水六君煎加減。熟地、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、杜仲各10g，當(dāng)歸、半夏各12g，黃芪15g，山藥30g，牛膝25g，菟絲子9gj方中熟地、杜仲、菟絲子、牛膝補益腎氣，太子參、黃芪補益肺氣，山藥肺脾雙補，白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮健脾化濕，以培土生金，半夏與陳皮配伍取“二陳”之意以燥濕化痰止咳，當(dāng)歸養(yǎng)血活血以補肺腎。咳嗽氣喘者，加川貝、杏仁、蘇子各10g，車前子30g。平時常服金匱腎氣丸、六君子丸或龜鹿補脾腎丸以培其根本。
以上方藥，每日1劑，緩解期可長期服藥，以增強體質(zhì)。
預(yù)防支氣管哮喘復(fù)發(fā)是治療哮喘的重要環(huán)節(jié)。對于哮喘防治，歷代醫(yī)家有“治喘咳不離于肺，不只于肺”和“發(fā)時治肺，平時治腎”之說。在哮喘緩解期西醫(yī)采用脫敏療法、激素消炎、酮替芬拮抗組織胺受體、色甘酸二鈉保護細胞膜穩(wěn)定性等方法，雖有一定療效，但尚欠理想。沈自尹教授在長期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)哮喘患者表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，且70％患者有腎虛征象，同時發(fā)現(xiàn)有腎虛或無腎虛哮喘患者下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)功能均有不同程度低下改變，使得氣道慢性變應(yīng)性炎癥不易消退。由于無腎虛患者也存在潛在性腎上腺皮質(zhì)功能不足，腎陽虛哮喘患者的下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)功能不足的現(xiàn)象更為顯著，而溫補腎陽法有調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)功能效應(yīng)，可改善哮喘的發(fā)作。經(jīng)遠期觀察，溫補腎陽方藥能提高T抑制細胞功能、抑制血清IgE季節(jié)性升高、降低組胺釋放率，能有效調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)功能，因而可以改善氣道變應(yīng)性炎癥。
沈教授根據(jù)幾十年臨床與實驗研究，提出“預(yù)防支氣管哮喘復(fù)發(fā)應(yīng)從補腎人手，在緩解期著重溫陽補腎一一補腎防喘?！奔词篃o腎虛癥也可采用溫補腎陽調(diào)治(若有明顯陰虛內(nèi)熱，不宜溫補，宜用滋補腎陰)。常用方藥有：附桂八味丸、右歸丸、溫陽片(附片、生地黃、熟地黃、山藥、補骨脂、淫羊藿、菟絲子、陳皮，即補腎防喘片)，隨癥加減。歷年來總有效率為83．o％一95．6％，顯效以上者占57．5％一86．9％；而未用補腎法對照組的顯效以上者僅占lO。6％一22．7％。
(四)專病專方
!．咳喘停 炙麻黃、炙甘草各6g，苦杏仁、五味子、白術(shù)、僵蠶、桃仁各10g，白芍、黃芪、黨參各30g，補骨脂、枸杞子、重樓各15g。隨癥加減，日1劑，水煎服，小兒酌減，用3—6個月。本方具有培補肺腎、斂肺止喘的功效，用于緩解期脾肺俱虛的哮喘患者。
2．健脾溫腎膏 黃芪、黨參各300g，茯苓、白術(shù)、谷芽、麥芽、白果仁、淮山藥各150g，麻黃100g，細辛60g，陳皮90g，菟絲子、仙茅、淫羊藿、補骨脂、女貞子、枸杞子各120g，蛤蚧2對。隨癥加減。水浸12小時后，取3次濾液，濃縮至2—2．5L，加阿膠250--400g，氣陰兩虛加龜板膠100—150g，冰糖O．5一lkg，煉制成膏備用，每年冬至開始，用1匙欲，日2次沖服，約40日，用2年。運用此方治療支氣管哮喘緩解期65例。結(jié)果：痊愈9例，顯效19例，好轉(zhuǎn)27例，無效10例，總有效率84．5％。
3．補腎防哮丸 補骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地、山萸肉、菟絲子、白術(shù)各30g，黃芪、當(dāng)歸各60g，五味子、附片各15g，法半夏、膽南星各20g，胎盤1具。按比例研粉，或泛水為丸，或為蜜丸。每日早晚各服9g(小兒酌減)。本方功可補腎溫陽、培補先天，以增強抗病能力；補脾益肺、培養(yǎng)后天，以杜絕生痰之源；兼有法半夏、膽南星等祛除伏痰。綜觀全方，頗合本病緩解期病機特點。用諸臨床，有效率常在82％--95％之間。對于季節(jié)性發(fā)作患者，宜好發(fā)季節(jié)前2個月左右連服3—4個月，常年性發(fā)作者，宜于喘止后服藥3—4個月；可連服3—5年，或以病情穩(wěn)定不發(fā)為度。
4．補腎防喘片<溫陽片) 補腎防喘片含附片、生地、熟地各6g，山藥、淫羊藿、補骨脂、菟絲子各9g，陳皮1．5g；滋陰片含生地、熟地、天冬各6g，山藥、黃精各9g，女貞子15g，陳皮l。5g。兩方均按比例制成浸膏片，每1劑可服用兩天(其中補腎防喘片已制成成藥)。根據(jù)季節(jié)性發(fā)作患者易于10月左右復(fù)發(fā)的特點，從8月初就開始服藥，至10月底止，共3個月左右，連服3—5年。據(jù)沈氏報道：1979—1983年共選擇385例支氣管哮喘，其中284例為溫陽片組，8l例為小青龍湯或空白對照組，進行預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作的研究與觀察。結(jié)果：溫陽片組顯效率為63．7％一75％，對照組顯效率僅18．5％一22．2％(P<0．01)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：溫陽片能抑制血清igE的季節(jié)性升高，提高抑制性T細胞(7S)功能，同步觀察治療前后TS和血清IgE的相關(guān)變化，發(fā)現(xiàn)溫陽片組IgE與TS治療前后呈明顯負相關(guān)(7二一0．440，P<0。05)，對照組則無明顯直線相關(guān)。提示溫陽片可能通過免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮預(yù)防復(fù)發(fā)作用。爾后，許氏進一步報告：以組胺釋放率、血清總IgE和塵螨特異性IgE及皮膚挑刺試驗等為指標(biāo)，進一步探究溫陽片預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的機制。在溫陽片獲效的同時，哮喘患者血清總IgE和塵螨特異性IgE的季節(jié)性升高受到明顯抑制，組胺釋放率明顯下降；塵螨皮膚挑刺試驗也呈好轉(zhuǎn)趨勢。表明溫陽片可能通過抑制總[gE和特異性IgE的季節(jié)性升高，從而減少組胺等過敏介質(zhì)的釋放，以致減輕或中止哮喘的季節(jié)性發(fā)作。
5。復(fù)方蟲草哈蚧散 冬蟲夏草5g，紫河車、黃芩、厚樸、白芥子各15g，陳膽星10g，黃芪30g，共研細末。此為1個月量。每次沖服O．5一lg(稍有咳、痰、喘即服1。5g)，每曰3次。從霜降服至次年清明，連用2年以上。本方具有補益肺腎、化痰止咳之功效，用于緩解期哮喘有咳痰癥狀者。
6．固肺丹 胎盤粉、黃芪各3份，淫羊藿、蛇床子、膽南星、半夏、茯苓、白術(shù)各2份，防風(fēng)、桂枝、白芍、陳皮各1份。共研細末，裝0號膠囊。每次6粒，每日3次口服。連服3—5個月以防治本病的復(fù)發(fā)。用于緩解期肺脾腎俱虛，夾有痰濕的哮喘患者。
7．玉屏風(fēng)散劑 黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸12g，赤芍18g，陳皮6g。按上藥比例配為散劑，每日服6—9g；每日2次用適量蜂蜜調(diào)服及溫開水送服。在發(fā)病季節(jié)前2—3個月開始預(yù)防性服藥。常年發(fā)病者可與其他藥物同時服用，服藥時間適當(dāng)延長：，有補肺固表、扶正祛邪作用，可有效防治支氣管哮喘發(fā)作。
8．益腎健脾丸 哈蚧]對，高麗參15g，款冬花、杏仁、蘇子、紫菀、陳皮、半夏、茯苓各90g，補骨脂、胡桃肉、五味子、紫河車、杜仲、桑寄生、白術(shù)、炙甘草各120g，丁香30g。以上諸藥研末混勻制成丸劑，裝瓶備用。急性發(fā)作癥狀完全控制后開始服，每日10g，每日3次，兒童酌減，連續(xù)服用4個月為1療程。治療期間若有復(fù)發(fā)哮喘則暫停服本丸，俟病情緩解后繼續(xù)服藥。本方具有補腎納氣、健脾化痰、斂肺降氣、止咳平喘作用，主治支氣管哮喘。用本方治療本病50例，男32例，女18例；年齡8—72歲；療程!-35年。均用本丸治療1—2療程，結(jié)果：治愈(不需任何平喘藥，保持無癥狀!年以上者)12例；顯效(偶用乎喘藥物而緩解喘息者)13例；有效(喘息癥狀有所減輕，但時常需要藥物治療者，或緩解期延長，發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時間縮短者)21例，無效4例?？傆行?2％。
近年來，國內(nèi)總結(jié)出了一些預(yù)防哮喘急性發(fā)作的有效方藥。然其基本方法總是以補腎為主。如有的提倡根據(jù)病人的年齡、性別等不同而設(shè)以不同的補腎方藥：青年女性著重補腎陰，服六味地黃丸；老年男性著重補腎陽，服金匱腎氣丸；少年宜培補先后天，宜補中益氣湯加紫河車、熟地；中青年男子及中老年婦女宜左歸丸、右歸丸交替服之。按常規(guī)用量于哮喘控制后服藥1個月，然后在好發(fā)季節(jié)前服藥1—2個月。有的用補腎方(補骨脂、杜仲、桑寄生、款冬花各15g,枸杞子、藿香各9g)為主，服藥1。5個月后，患者各種自覺癥狀緩解，氣道反應(yīng)性測驗1分鐘用力呼氣容積(FEV．)和FEV，下降至20％(POO)值與治療前比較均有顯著性差異(P<0．001，P<0．01)。表明補腎對防治本病有良好作用。
(五)針灸及其他治法
1．中藥穴位敷貼 根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)“冬病夏治”的原理，分組觀察在不同季節(jié)與不同證型的支氣管哮喘者，在每年夏季三伏期間按時進行穴位敷貼治療，通過356例臨床觀察比較各自在近、遠期療效及治療前后嗜酸性粒細胞計數(shù)升高或降低的變化，并進一步分析了兩組穴位貼藥在不同季節(jié)的臨床療效和中醫(yī)辨證分型關(guān)系。結(jié)果：夏季組近、遠期療效明顯優(yōu)于冬季組，表明在夏季哮喘緩解期進行中藥穴位敷貼治療為冬季臨床奠定了基礎(chǔ)。治療方法：①取穴：胸及背部兩側(cè)對稱的心俞、肺俞、膈俞、腎俞、脾俞及風(fēng)門、大椎、定喘、天突、膻中等穴位交替使用。②貼藥制備：麻黃20g、白芥子20g、延胡索18g、細辛10g、甘草20g,麝香少許。經(jīng)過提取有效成分按現(xiàn)代技術(shù)精制成膏藥類劑型，規(guī)格為3．5cm×3．5cml貼，含生藥1。5g，進行敷貼治療。③貼藥時間：夏季組在初、中、末伏的第1天各貼1次。冬季組在任何時間均可貼治，10天1次，貼3次為1療程，每次根據(jù)病人耐受程度貼藥3—8小時，每穴1貼。冬季注意保暖，防止治療期間感冒而使哮喘發(fā)作加重。連續(xù)治療3個療程后進行統(tǒng)計分析療效。亦可參考本章、“慢性支氣管炎”之敷貼方藥。
2．三健膏敷貼法 用三健膏(天雄、川烏、附子、桂心、桂枝、官桂、細辛、川椒、干姜各等份，麻油熬，加黃丹收膏)，攤貼肺俞穴，3日工換，7次為1療程。尚有敷耳法、敷背法、敷臍法、敷足心法、多部穴位貼法等。 ． ．
3．穴位封閉 取天府、足三里穴。用黃芪注射液(每2ml相當(dāng)于生藥4g)，每周1次。第1周注射右天府及左足三里穴，每穴lml；第2周后左右交替注射，于緩解期連續(xù)注射34—38針次為1療程，連續(xù)3年注射3個療程。本方法主要用于d,．IL支氣管哮喘的防治。用本方法對107例患兒作防治3年后的隨訪，其中3年來未發(fā)病者67例，基本不發(fā)7例，偶發(fā)11例，無效16．例?？傆行?4．15％。治療前后的淋巴細胞轉(zhuǎn)移和玫瑰花辦形成檢驗及血嗜酸性粒細胞絕對值的對比，說明本法確有提高機體細胞免疫功能和降低患兒過敏的作用。同時用本法與5％胎盤球蛋白注射液作對照觀察(方法相同)，結(jié)果黃芪注射液優(yōu)于胎盤球蛋白注射液(P<O．05)。
4；穴位藥線植入 治療方法：將1號鉻制羊腸線與稀薟草共煮30分鐘制成藥線，冷卻后剪成0。5cm長供治療組使用。將1號鉻制羊腸線用清水煮沸，冷卻后剪成0．5era長供對照組使用。取膻中穴常規(guī)消毒鋪巾后，在穴位上普魯卡因浸潤，用手術(shù)刀作大約lcm長切口，血管鉗剝離周圍組織，經(jīng)過淺筋膜達到肌層敏感區(qū)，穴位按摩1—2分鐘，將適量的藥線(治療組)或羊腸線(對照組)置于切口內(nèi)，然后縫合1針即可，蓋上消毒紗布，5—7天后拆線，每月埋線1次，連續(xù)3個月，共埋線3次。李月等用此方法治療單純性支氣管哮喘360例，取得良好近期臨床療效，近期臨床控制率71％。同時經(jīng)隨訪觀察，遠期治愈率65。6％，均高于對照組，說明藥線穴位植人防治單純性哮喘近遠期療效作用肯定，藥效起到了疊加效應(yīng)。
5。耳針 緩解期可以作耳穴平喘、肺、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、神門及敏感點埋針，配合其他治療，常有較好的療效。
(六)西醫(yī)藥治療
一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情評價，按病情不同程度選擇合適的治療方案。
1．間歇至輕度 根據(jù)個體差異吸人&受體激動劑或口服&受體激動劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達到療效。亦可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素(≤200鵬／d)。在運動或與環(huán)境中對已知抗原接觸前吸人B2受體激動劑或色甘酸鈉。
2．中度 除按需吸人B2受體激動劑，效果不佳時改用口服B2受體激動劑的控釋片，lZl服小劑量控釋茶堿外，可加用白三烯拮抗劑，如孟魯司特、扎魯司特和5一脂氧酶抑制劑(zilenton)口服劑。此外可加用抗膽堿藥。每天定量吸人糖皮質(zhì)激素(2叨一600ug／d)。
3．重度 應(yīng)規(guī)律吸人B2受體激動劑或茶堿控釋片，或B2受體激動劑聯(lián)用抗膽堿或加用白三烯拮抗劑口服，每日吸人糖皮質(zhì)激素量>600tzg／d。若仍有癥狀，需規(guī)律El服潑尼松或潑尼松龍，長期服用者，盡可能將劑量維持于≤lOmg／d。
以上方案為基本原則，但必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達到最佳控制癥狀為原則。每3—6個月對病情進行一次評估，然后再根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療。 ，
二、發(fā)作期的防治
(一)一般措施
注意休息，加強營養(yǎng)，多補充水分。精神緊張者可給予鎮(zhèn)靜劑，常用異丙嗪、利眠寧、安定等。有紫紺者給氧氣吸人。
(二)辨證論治
1．冷哮 查閱藥方用法 查閱藥味加減 查閱三反九畏 查閱療效評定
主癥：咳喘、喉中痰鳴如水雞聲，咳吐稀痰，不能平臥，胸膈滿悶如窒，面色蒼白或青灰，背冷，口不渴，或渴喜熱飲；兼見惡寒發(fā)熱頭痛。舌質(zhì)淡苔白滑，脈浮緊。
治法：宣肺散寒，豁痰平喘。
方藥：小青龍湯加減。麻黃、桂枝、五味子、干姜、紫菀、款冬花各lOg，法半夏12g，白芍15g，細辛5g，甘草9g。方中麻黃宣肺平喘，干姜、細辛、半夏、桂枝溫肺化飲降逆平喘，外可辛散風(fēng)寒，紫菀、款冬花、甘草化痰止咳平喘，五味子、白芍收劍肺氣以止咳，白芍配桂枝還可調(diào)和營衛(wèi)。痰多者加蘇子、白芥子、冬瓜仁各lOg，納差者加白術(shù)、砂仁、茯苓各lOg。胸悶甚者加厚樸、枳實、桃仁各lOg。
2．熱哮
主癥：喘促胸悶，喉中哮鳴，聲若曳鋸，張口抬肩，不能平臥，痰色黃而膠粘濃稠，嗆咳不利，胸悶煩躁不安，面赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)?；虬榘l(fā)熱、頭痛、有汗，舌質(zhì)紅苔黃膩或滑，脈滑數(shù)。
治法：宣肺清熱，滌痰利氣。
方藥：越婢加半夏湯加味：炙麻黃9g,石膏24g，法半夏、葦莖、竹瀝、生姜各lOg，冬瓜仁、桑白皮各15g，魚腥草30g。藥用麻黃宣肺定喘，石膏、葦莖、竹瀝、冬瓜仁、桑白皮、魚腥草清肺泄熱滌痰，法半夏化痰燥濕，生姜可除痰止咳，又可制約其他寒藥太過。哮喘劇者加杏仁、地龍各12g，熱痰壅盛，阻塞氣道，氣急喘甚者，加吞猴棗粉，1日 2次，每次0．3g。沈自尹教授根據(jù)中、西醫(yī)對哮喘發(fā)病機制認識，認為哮喘主要發(fā)病環(huán)節(jié)在“氣道不暢”，痰液需要排出，而解決氣道通氣功能是治喘關(guān)鍵所在。因此提出，凡管道形態(tài)發(fā)生病變，其治療原則以通為順，用疏通方法，肺氣開，方能降。治喘先開肺，肺開喘自息。宣肺氣包含兩個含義：一則調(diào)節(jié)平滑肌收縮
與擴張，增強呼吸肌的調(diào)節(jié)功能從而改善氣道通氣效應(yīng)；另則清除管道障礙物，控制炎癥細胞浸潤，消除水腫，引流痰液，保持管道通暢。在哮喘發(fā)作期間，以實證為多見，故不論過敏之故，還是感染之因，治療原則均應(yīng)“宣肺”，宣肺可使邪氣及痰液外達不致收閉于內(nèi)?，F(xiàn)代藥理證實，一些宣肺平喘藥物如麻黃、前胡等藥有調(diào)節(jié)平滑肌收縮與舒張功能，從而改善氣道的通氣效應(yīng)。常用的宣肺方藥有麻黃湯、三拗湯、小青龍湯、麻杏石甘湯等方。如見痰黃粘稠者，表明患者肺部感染有炎癥、熱證，故常配以清熱解毒藥物，目的在于減輕氣道炎癥，消除管壁腫脹，減少分泌物滲出，緩解或防止氣道狹窄，從而清除管道障礙物，使氣道保持通暢無阻，改善通氣功能。常用清熱解毒藥物有魚腥草、野蕎麥根、九頭獅子草、四季青等品。
3．哮病危癥 ’
主癥：哮病發(fā)作，喘促氣急，不能平臥，肉困筋惕，神氣怯倦，或煩躁不寧，面色青紫，汗出如油，四肢厥冷，脈微欲絕，舌色青黯，苔白滑。
治法：回陽救脫。
方藥：四逆加人參湯。附片8g，干姜10g，人參20g，炙甘草15g。陽氣津液兩脫者，宜回陽固陰，益氣生脈，用陶氏回陽急救湯加減：人參20g，附片8g，肉桂、干姜、炙甘草、麥冬、五味子各10g，麝香1g(另包用湯藥沖ill／)。方中附片回陽救逆為主藥，輔以干姜之辛熱，使回陽救逆之力更大，加人參以益陰救逆，此屬回陽復(fù)陰之法，以炙草為佐使，調(diào)和諸藥，共奏回陽救脫之功。以上方藥，水煎服，每El 1劑。
(三)專病專方 ．
1．參蛤三七散 人參100g，蛤蚧2對(去頭足，焙黃)，三七10g，研細末，3g／d 3次，口服，1個月為1療程。急性發(fā)作期可改為湯劑，隨癥加味。本散具有補益脾肺的功效。
2．稚雞七子湯 用絲線將純白雄雞1只勒死，除內(nèi)臟，洗凈，將黃荊子、枸杞子各30g，萊菔子、葶藶子、紫蘇子、五味子各15g，包好置于雞腹中，棉線縫好，加水3000m|，煎取1000mI，吃肉喝湯，隔日]次，14 13為1療程。治療1—2個療程。張旭等運用此方治療頑固性哮喘17例，結(jié)果：治愈u例，有效5例，無效]例，總有效率94。1％。
3。溫陽散寒合劑 麻黃、附子、桃仁各10g，細辛3g，虎耳草30g等6味，湯劑，每毫升含生藥1．15g，20ml，日3次口服，服用1個月。本方具有溫肺散寒平喘的功效，用于寒哮證。
4．疏風(fēng)解痙化痰湯 炙麻黃、杏仁、蘇葉、百部、黃芩、川貝各10g，地龍、紫菀各15g，僵蠶6g，白前12g，五味子、炙甘草各9g。Et 1劑，水煎服，服用14 Et。運用此方治療哮喘急性發(fā)作48例。結(jié)果：咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音均明顯改善，肺功能(VC、FEV．、FEV，／FVC)指標(biāo)治療前后比較均有明顯差異(P<0．01或0．05)。
5。皂角瀉肺湯 皂角、麻黃、厚補各10g，白芥子、膽南星各30g，苦杏仁、檳榔各15g，冰片(分3次沖)O．5g，細辛6g。加減變化：冷哮加干姜、川椒各10g；熱哮加生石膏、魚腥草各30g，桔梗15g，人工牛黃(分沖)O。5g。每13 1劑，水煎3次取汁，兌勻分3次服。本方瀉肺逐痰平喘，主治支氣管哮喘發(fā)作期。用本方治療278例，療效標(biāo)準(zhǔn)按1988年衛(wèi)生部藥政局制定的新藥(中藥)治療支氣管哮喘臨床研究指導(dǎo)原則。治療10天后觀察近期療效，其中臨床控制192例，顯效61例，好轉(zhuǎn)9例，無效16例。
6．仙露喘哮康膠囊 露蜂房、淫羊藿、地龍、丹參、苦葶藶、木香、苦參、人參等，每粒含生藥5g，每次5粒。本組治療50例，對照組30例，用博利康尼2．5mg，均13 3次口服。長期用激素或大劑量支氣管擴張劑者要逐漸減量，在2周內(nèi)停用。治療1個月。運用此藥治療支氣管哮喘50例，對照組30例，結(jié)果：兩組分別臨床控制17、0例，顯效2l、8例，好轉(zhuǎn)各lo例，無效2、]2例，總有效率96％、60％(P<0。01)；FEVl％、PEFR及氣道反應(yīng)本組治療前后自身及治療后與對照組比較均有顯著性差異(P<0．01)。
7．蟬地二陳湯 蟬蛻、地龍、茯苓、半夏、桔梗、麥冬、貝母、生地、赤芍、生草為主藥，寒哮加板藍根、桂枝；熱喘加公英、黃芩。13 1劑，水煎服。
8．頑哮妙方 生南星、生半夏、炒川芎；穿山甲、枸杞子、菊花、象貝、南沙參各9只，。石見穿、生牡蠣、炙鱉甲各30g，夏枯草12g，蜈蚣、守宮各2條，炙甘草6g，水煎服，每日1劑。
9．四子克喘湯 麻黃、杏仁、蘇子、萊菔子、干姜、細辛、川貝各10g,石膏30g，甘草8g，白芥子、五味子、米殼各6g。水煎服，每日l劑。此方乃在麻杏石甘湯、小青龍湯及三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上加味而成。
10?？姑舳ù瓬?麻黃、蟬衣各9g，杏仁、葶藶子、川貝各10g，鉤藤12g，烏梅5g，石葦20g，甘草6g。加減變化：寒痰型加桂枝、干姜、細辛、白芍、五味子；熱痰型加魚腥草、黃芩、石膏、海浮石；濕痰型加陳皮、半夏、茯苓、細辛；肺虛型合玉屏風(fēng)散以補益肺氣；脾虛型加四君子湯以健脾益氣；肺腎陰虛型加玄參、麥冬、木蝴蝶；腎陽不足型合腎氣丸。水煎，每日1劑，分2次服。14天為1療程。急性發(fā)作期伴感染者，加用青霉素80萬U肌注，每日2次，重感染者加鏈霉素o。75g肌注，每日1次。
(四)中藥成藥
1．雷公藤多苷片 本藥具有抗炎和免疫抑制作用，用于支氣管哮喘治療和觀察中進行了不少的研究與探索。林科雄等用雷公藤多苷(ISl服每日40rag或60rag治療4周)治療支氣管哮喘，并研究了對患者7ht、Th2細胞因子的影響，研究顯示：雷公藤多苷對哮喘患者Th2細胞因子的產(chǎn)生具有明顯的抑制作用，是治療哮喘的重要機制；雷公藤多苷對Th，細胞因子的產(chǎn)生也有抑制作用，說明雷公藤多苷抑制Th2、Th4細胞因子產(chǎn)生的作用無特異性。王西華等則研究了雷公藤多苷對哮喘患者T淋巴細胞亞群和血清白細胞介素一5濃度的影響，研究表明：雷公藤多苷通過調(diào)節(jié)哮喘患者T淋巴細胞亞群的紊亂，抑制IL一5的生成而對哮喘炎癥產(chǎn)生治療作用。
2．廣地龍膠囊 1日3次，每次3g，裝膠囊吞服。適用于熱哮者。
3．紫金丹 每日1—2次，每次服1．5g，重者可服3g。適用久病肺虛、喘咳不得臥者。
4．復(fù)方蟾蜍丸 活蟾蜍10只，白胡楓60g，法半夏20g，蛤蚧2條(中等大)，田七末12g。將蟾蜍去皮及內(nèi)臟，每只腹內(nèi)納入白胡椒6g，法半夏5g，陳皮末20g，用線縫好，外用黃泥包好，置柴火或炭火灰中煨熟，取出，去黃泥，研末；將蛤蚧2條于瓦上焙黃脆為度(勿烤焦)，研末；將上兩藥末與田七末混合和勻，此為1料，分為30包，裝瓶，密封備用，發(fā)作時每天早晚各服1包。一般服藥1—2料，／J,JL用量酌減。適用于肺腎兩虛者。
5．清開靈注射液 含牛黃、郁金、黃連、黃芩、山梔、朱砂等。每次20 40ml加入5％葡萄糖注射液250ml--500ml靜滴，每日1次。適用于痰瘀阻肺、表寒里熱的患者。
6．雙黃連注射液 每公斤體重本品lml，加人生理鹽水或5％葡萄糖注射液中，或每公斤體重本品lml與地塞米松磷酸鈉2--5rrig配伍，加入5％葡萄糖注射液或生理鹽水中，治療效果更為理想0 El服。每日3次，兒童每次20ml，成人每次40ml。適用于感染較重的哮喘患者，可起到加強抗炎和抗病毒作
用。 ，
(五)針灸及其他治法
1．針灸 實證宜針，常用穴位有大椎、身柱、風(fēng)門、肺俞、豐隆、膻中、曲池、合谷、外關(guān)、商陽、魚際等。虛證宜灸，常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突、氣海、關(guān)元、膏盲、神闕、三陰交、腎俞、復(fù)溜、命門等。每次選穴8—10個，或針或灸，每日1次，10天為1療程，中間休息1周。穴位埋線法：選取定喘、大椎、肺俞、厥陰俞、、中府、尺澤等穴，埋植羊腸線，20--30天1次，連續(xù)數(shù)次。
2．霧化吸入法 ①冷哮用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，蘇子、橘紅各5g；熱哮用麻黃5g，杏仁、黃芩各10g，石膏30g，桑白皮15g，金銀花20g。水煎2次，混合，再濃煎并反復(fù)過濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化，口腔吸人，每次霧化時間為40分鐘。②三子養(yǎng)親湯：蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、細辛、麻黃、天竺黃、膽南星、陳皮、丹參、甘草，劑量視證而定。日1劑，水煎約150ml，趁熱霧化吸人2小時，日2次。高安莉運用此方治療支氣管哮喘53例，對照組49例，用慶大霉素、。一糜蛋白酶、地塞米松霧化吸人。結(jié)果：兩組均緩解(喘癥消失或緩解，三凹癥消失，肺哮鳴音消失或減少，心衰控制，肝腫大明顯回縮)，平均緩解時間分別為2．08天、4。20天。
3．穴位注射療法 ．臨床常用藥物有：曲安縮松混懸液、654—2、滅活卡介苗、丙種球蛋白、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等。根據(jù)藥物的特點、經(jīng)絡(luò)理論和病情取穴，按常規(guī)方法進行穴位注射。該療法亦是臨床上常被采用的治療支氣管哮喘的有效手段，它基于中醫(yī)學(xué)“治臟者，治其俞”的原則，將祖國醫(yī)學(xué)針刺療法同現(xiàn)代注射療法有機地結(jié)合起來，而起到治療效果的一種方法。通過穴位施針刺激和所注藥物的作用，可使血液中補體、溶菌酶等非特異性機體免疫物質(zhì)增多，還可以使有過敏性疾病患者的特異性免疫物質(zhì)IgA含量升高，IgE含量明顯降低。當(dāng)穴位受到綜合刺激后，局部組織便產(chǎn)生某些化學(xué)介質(zhì)，通過兒茶酚胺或乙酰膽堿的釋放，改變細胞內(nèi)的cAMP和(或)CGMP水平，從而起到防治哮喘的目的。
4．穴位割刺療法 這種療法是通過用某些特殊刀械或針具在特定穴位的操作，造成物理性的較強而持久的刺激，以使經(jīng)絡(luò)氣血正常運行，機體陰陽和臟腑功能得以調(diào)整，從而達到治療目的。臨床常用如下4種方法：針刀割治法、奇穴割脂療法、腧穴割治療法、挑刺療法。
(1)針刀割治法 ①取穴：第一組取定喘、肺俞；第二組取風(fēng)門、腎俞，兩組均取雙側(cè)穴位。②操作方法：穴位表皮常規(guī)消毒后，用2％利多卡因2ml加注射用水4ml，混合后每穴分別注入1．5ml。局封后用小針刀快速直刺穴位，針刀尖方向斜向脊柱，與表皮成45。角，深度1一1．5寸。針刀進入皮下組織作。形提插切4刀，然后拔出針刀，按壓針刀口并用創(chuàng)可貼封貼之。兩組穴位交替選用。哮喘發(fā)作時每星期治療1次，治療1個月為1療程，療程之間休息1周。本法治療具有易于操作、穴位刺激量大、得氣時間維持長等優(yōu)點，適于不同年齡、不同病程的患者。
(2)奇穴割脂療法 用肥皂水洗凈患者雙手，兩手：掌心向上并排放在手術(shù)臺上。以2％碘酊及75％酒精消毒掌二穴(約在第2、3指間縫后，掌指關(guān)節(jié)前)或掌五穴(約在大魚際正中)，鋪無菌洞巾。術(shù)者戴無菌手套以2％普魯卡因4ml加0．1%腎上腺素lml(兒童酌減)局麻穴位。左手繃緊手術(shù)部位皮膚，右手持手術(shù)刀在穴位上做縱行切口，長約1cm，深約0．5cm。用彎剪將溢出的脂肪剪除lg左右(根據(jù)患者脂肪的多少而定)，再用彎止血鉗伸人刀口深處，夾二三次深部軟組織至病人有酸、麻、脹感覺通往前臂及手指。然后縫合皮膚，敷消毒紗布，膠布固定。同法做另…只手，7天拆線。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，割脂療法的機制可能是施術(shù)后L0斷了大腦皮層與肺部興奮灶的聯(lián)系，建立大腦皮層與手部興奮灶的聯(lián)系，轉(zhuǎn)移了興奮灶。
(3)腧穴割治療法 第1次取膻中穴，第2次取肺俞(雙)或玉堂穴，第3次取華蓋或定喘穴(雙)。局部常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，術(shù)者帶無菌手套，以1％普魯卡因作皮內(nèi)和皮下注射(術(shù)前須做皮試)。用手術(shù)刀在穴位上做lcm左右的縱行切口，用止血鉗分離切口，暴露脂肪組織并用剪刀剪去少許脂肪組織，然后用裹有紗布的鑷子柄伸人切口內(nèi)按摩胸骨，使其產(chǎn)生酸、脹、麻木的感覺，再以絲線縫合皮膚切口1針，同時將1Cm左右的Ⅱ號羊腸線一段固定在切口內(nèi)脂肪組織的下方，最后用無菌紗布敷蓋手術(shù)部位。1周拆線，3周后可行第2次割治。
(4)挑刺療法 通常取背俞及其附近的陽性反應(yīng)點，如色素沉著點、皮色變淡的點、小結(jié)節(jié)、條索狀物為挑刺點，亦可取雙手內(nèi)側(cè)第二指關(guān)節(jié)橫紋正中(拇指除外)。局部皮膚常規(guī)消毒后，先用三棱針直刺穴位，繼而臥針上挑皮膚，背俞穴挑刺深度常為2—3mm，以能挑出白色纖絲或出血為度；手四橫紋穴以能挑撥出白色或黃色粘稠‘液體及擠壓出血滴為宜。挑治當(dāng)天要注意局部皮膚不接觸水并保持清潔，以免發(fā)生感染。
5。穴位結(jié)扎療法 1號醫(yī)用羊腸線(需事先在溫生理鹽水中浸軟，根據(jù)所選穴位的個數(shù)剪成長15cm．的線段，以75％酒精浸泡半小時至1小時，用無菌生理鹽水沖洗后備用)、彎蚊式止血鉗、鑷子、持針器、二：角皮膚縫合針、手術(shù)刀及柄一套、4號絲線、敷料、固定膠布．，臨床取穴，主穴：肺俞、定喘、膻中、風(fēng)門、大椎、大杼。隨證配穴：伴咳嗽者加列缺、尺澤、孔最；痰多者加豐隆、足三里、脾俞；氣促息短者加關(guān)元、太溪、腎俞；瘀象重者加血海、三陰交；胸痛心悸者加心俞、膈俞、厥陰俞。操作方法，通常選取]至2個主穴和l至2個配穴。以指甲在所選穴位處掐出×或以龍膽紫藥液涂點作為標(biāo)記，對穴區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，醫(yī)者帶無菌膠皮手套，用1%普魯卡因?qū)ρ▍^(qū)皮膚行浸潤麻醉，術(shù)前做皮試。用手術(shù)刀切開術(shù)區(qū)皮膚并深達肌層，切門長1．5cm為宜，然后用鑷子柄端或彎止血鉗插入切口對穴位進行按摩，以患者感覺到穴區(qū)有酸、麻、重、脹感為度。將穿有備好羊腸線的三角縫合針以持針器夾持，沿切口方向從其一端進針，再從另一端出針．，左右手各執(zhí)兩線頭拉緊打結(jié)后留5cnl線頭并將之埋人切口深層。最后，用4號絲線將切口縫合l針，無菌敷料包扎，膠布固定。，術(shù)后注意保持切口處的清潔，擇期換藥，術(shù)后7天拆線。根據(jù)患者體質(zhì)可半個月或1個月穴位結(jié)扎1次，連續(xù)3次為1療程。
6．穴位激光照射療法 主穴通常取肺俞、膻中、定喘、天突。寒偏重者加合谷、至陽、關(guān)元；熱偏重者加大椎、風(fēng)門、孔最；痰多者加豐隆、足三里、脾俞；有瘀象者加血海、膈俞、三陰交；肺脾氣虛者加脾俞、足三里、魄戶、膏盲、胸段華佗夾脊、周榮、大包；脾腎兩虛加腎俞、關(guān)元、脾俞、足三里、靈臺、身柱。照射方法用醫(yī)療氦一氖激光器或C0激光器均可，每次選取1—2個主穴和2—3個配穴。照射功率可根據(jù)激光器型號的不同選用3—6mw為宜，照射距離5cm左右，光斑直徑為1．5—2ram，單穴照射時間3—5分鐘，每周連續(xù)照射5次，休息2天后進行下一周的治療，4周為l療程。
7．中藥穴位導(dǎo)入法 首先根據(jù)患者哮喘之臨床分型(外感型、痰濕壅肺型、肺脾兩虛型、肺腎兩虛型、脾腎兩虛型)進行辨證處方遣藥。將選擇好的處方藥物用600~800ml水浸泡30分鐘后，先以武火煎開，繼以文火再煎15分鐘，濾出藥液250ml。把兩次所煎好的藥液充分混合后，平均分開置于兩個容器內(nèi)。然后，將預(yù)先制備好的2塊lOcm×15cm大小、0．5cm厚的紗布墊(兒童使用時，墊子尺寸町適當(dāng)縮小)，分別浸入兩個有藥液的容器內(nèi)，備用。連接好穴位導(dǎo)入治療儀，將浸有適宜溫度藥液的藥墊，一個平置于以第四胸椎水平為中心的平面上，使肺俞(雙)、魄戶(雙)、厥陰俞(雙)、膏肓(雙)各穴均被覆蓋；另一個藥墊平置于以第l胸椎水平為中心的平面上，使定喘(雙)、百勞(雙)、大杼(雙)各穴位均被覆蓋(注意勿使兩藥墊相接觸)。然后，在預(yù)置好的兩個藥墊上，分別放置配備的比藥墊尺寸略小的鉛板，再在其上壓置500g重的砂袋或袋裝食鹽。最后，將陰陽極導(dǎo)線分別聯(lián)結(jié)到兩塊鉛板的接線柱上(陰陽極與哪塊鉛板聯(lián)結(jié)沒有嚴(yán)格的要求)，接通電源，調(diào)節(jié)電流控制開關(guān)，使刺激達到病人感到適宜的強度。治療時間通常為30分鐘，治療結(jié)束讓病人靜臥5分鐘后再坐起、行走，每天治療1次，10次為]療程，療程之間間隔3天。
(六)西醫(yī)藥治療
哮喘的防治原則是消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、防止復(fù)發(fā)．，具體措施當(dāng)因人而異，應(yīng)采取綜合措施。
1．消除病因 應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。
2．控制急性發(fā)作 町選用下列幾類支氣管舒張劑單用或聯(lián)用。
(!)擬腎．卜腺素類藥物 目前多選用對B2受體起主要作用的p2一受體興奮劑，以減少對B2一受體興奮影響心臟的作用．常用的有舒喘靈每次2．0—4．Omg，日服3次，或吸人0.l一0．2rag；間羥舒喘寧，每次2．5—5．Omg，日服3次；氯喘，每次2．5—5．Omg，日服3次，或噴吸，每次0．1—0．2rag；間羥異內(nèi)腎卜腺素，每次1o一20mg，日服3次，皮下或肌注，每次0．5—1。Omg，也可氣霧吸人；氨哮素，每次20一40／tg，曰服3次，或氣霧吸人，每次10—20ug，每日3—4次；異丙腎上：腺素0．25％一0．5％溶液吸人，每次0．1一o．2ml。、上：述藥物作用一般能維持4—6小時，但有頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用，且使心率增快，對心血管有不利的副作用。也町用腎上腺素1：1000水溶液，0．2—0．3ml皮下注射，需要時每隔10一15分鐘注射1次，若經(jīng)2—3次注射無效，一般不宜再用，有高血壓、心臟病者刁；宜用．本藥與茶堿類聯(lián)合使用療效較好。
(2)茶堿類約物 本類藥物作用好，副作用相對較小，能使支氣管平滑肌舒張，緩解哮喘。氨茶堿片，每次0．!g，口服3次；氨茶堿緩釋片(商用名氨釋定或時而平)每次l片，12小時1次；氨茶堿汁射液()．25g加5()％葡萄糖40ml靜脈緩慢注射，或氨茶堿注射液0．375—0．5g加入]0％葡萄糖注射液300rnl靜滴，靜脈給藥切忌過速，過速町致心律失常、血壓下降、驚厥等反應(yīng)，其至死亡。氨茶堿每日總量以不超過1.2一1.5g為宜．也可用喘定注射液0．25g，肌注，或加入50％葡萄糖液40ral靜脈緩慢
注射，本鈞副作用較氨茶堿?。?、
(3)腎[：腺皮質(zhì)激素類 激素雖對哮喘有明顯療效，但有較多副作用，故應(yīng)限于哮喘嚴(yán)重持續(xù)狀態(tài)或用支氣管舒張約不能緩解者。用法：病情危急寸用地塞米松或琥珀氫化可的松。地塞米松5一lOmg靜脈點滴，琥珀氫化，叮的松!00—200rag靜注，病情緩解后改用強的松或強的松龍[-／服維持，直至哮喘完全停lt-，逐漸停藥，力爭一．二個月內(nèi)盡快停藥．，服用激素應(yīng)每門清晨頓服，停藥前可改用間歇用藥，避免出現(xiàn)停約反跳現(xiàn)象，并仍應(yīng)選用適當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊┲委?。糖皮質(zhì)激素吸人療法：吸人劑2種，倍氯米松和布地奈德，后者作用比前者作用強2倍，副作用少、借助MI)I或干粉劑吸人，有較強的局部抗炎作用，通常連續(xù)、規(guī)律吸入l周方能生效。根據(jù)哮喘
病情，吸人劑量一般200—600ug／d，也有主張>6001ug／d的大劑量吸人治療<：)吸人治療藥物作用于呼吸道局部，所用劑”量小，藥物進入血液循環(huán)后在肝臟迅速滅活。全身性副作用少。少數(shù)患者可引起門咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。吸人劑是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用藥。目前已發(fā)展了一些生物活性更強的吸人劑，如氟替卡松(flutica~ne)等。不管用何種糖皮質(zhì)激素吸入劑均應(yīng)注意預(yù)防副作用。一般認為，劑量>lmg／d長期使用小劑量糖皮質(zhì)激素與長效B2受體激動劑或控釋茶堿，如吸人布地奈德200—400踞／d加控釋茶堿400mg／d。
(4)抗膽堿能類藥(阿托品類) 藥物有阿托品、東莨菪堿、654—2和異丙阿托品等。片劑和氣霧劑均有一定作用。副作用為口干、痰粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大。用氣霧劑副作用較少，可選用異丙阿托品吸人，1次20一80弘g，每日3—4次，5分鐘見效。
(5)鈣拮抗劑 目前為試用，如維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸人，可達到阻止鈣進入肥大細胞，緩解支氣管哮喘，對運動性哮喘有效果，作用機制不明。
(6)噻哌酮 為抗變態(tài)反應(yīng)藥物。對過敏性、運動性及由阿司匹林等引起的哮喘，口服有效。每次1nag，日服2次，連服2—6周。服6周無效停藥。
(7)H2受體拮抗劑 甲青咪呱注射液0．6—1．6g加入5％葡萄糖注射液300ml，靜脈點滴，日!次，作用機制不清。
3．促進排痰 痰液阻塞氣道，增加呼吸困難，排痰暢通氣道，實屬重要治療措施。
(!)祛痰劑 乙酰半胱氨酸又名痰易凈，以本藥2()％溶液5ml與碳酸氫鈉5％溶液混合霧化吸人。痰液調(diào)節(jié)劑有溴芐環(huán)己胺，又名必嗽平，直接作用于支氣管腺體，常用量8—16mg／Z~．，每日3次，第2代產(chǎn)品溴環(huán)已胺醇又名英町咳平，將其15—30rag稀釋于5一10ml生理鹽水中霧化吸人，化痰效果肯定．勃林格殷格翰藥廠生產(chǎn)的制劑商品名稱為沐舒坦，每次服30mg，每日3次，或沐舒坦15mg，靜脈慢速注射，每日2—3次。國產(chǎn)口眼制劑商品名稱為蘭勃素，每日1次，每次75mg。
(2)氣霧吸人 生理鹽水或蒸餾水，2‘)f．一4％蘇打水，。一糜蛋白酶5rag，必嗽平4nlg，痰易凈0．1一0．2g等進行霧化吸入，每日1一2次．，
(3)機械性排痰 在氣霧濕化后，護理人員注意翻身拍背，引流排痰，必要時可用導(dǎo)管協(xié)助吸痰。
4．積極控制感染 抗感染原則：仁要按痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選用有效抗生素，其次要聯(lián)合大量用藥，感染可誘發(fā)加重哮喘，必須盡快控制。首選青、鏈霉素聯(lián)用，或用慶大霉素、氨芐青霉素、氯霉素、先鋒霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、復(fù)方新諾明等藥注射、靜脈點滴或口服。
5．重度至危重度哮喘的處理 持續(xù)霧化吸人B2受體激動劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿荮。I-4服白三烯拮抗劑．，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松100—300mg／d。待病情得到控制和緩解后，再逐漸減量，改為[：J服給藥。近年來，國外學(xué)者多主張應(yīng)用甲基強的松龍立即靜注125 250mR，以后每4－8小時靜注2()一50mg，奏效后改為肌注．，注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡，氧療；如病情惡化缺氧不能糾正時，進行機械通氣。如有嚴(yán)重并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫時，在切開引流氣體下仍可機械通氣(j預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施、，
(七)中西醫(yī)結(jié)合治療
對哮喘病人的治療目的，主要是使急性發(fā)作期病人迅速解除癥狀，使緩解期病人能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。這個目的正是中醫(yī)或西醫(yī)正在研究與急待解決的問題，臨床證實中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘具有一定的優(yōu)點、 急性期中西醫(yī)結(jié)合治療叮提高臨床療效．，
!．中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)對癥處理相結(jié)合 如賴祥林將本病急性發(fā)作期分為4型：①痰熱阻肺型用定喘湯、瀉白散合麻杏石甘湯加減；②痰濁戀肺型用二二陳湯、 三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯等方化裁；③肺氣不足型以生脈散、補中益氣湯以治；④腎不納氣型則用金匱腎氣丸、參蚧散諸方主之．同時用西藥抗感染等，必要時激素治療．先后治療255例，結(jié)果總有效率98％。劉潔以一方為主(麻黃、蟬蛻各9g，杏仁、葶藶子、川貝母各10g，鉤藤12g，烏梅5g，石韋20g，甘草6g)，辨證加減用約，并用抗生素等對癥處理；緩解期則單用中藥扶正固本。治療38例，總有效率為89．4％。
2。中醫(yī)專方專藥與西藥對癥處理相結(jié)合 如劉彥清用加味定喘湯(白果7個，蘇子、制半夏、制南星各15g，地龍、黃芩、魚腥草各20g，棉花根50g，杏仁、炙桑自皮各12g．炙冬花、炙麻黃、防風(fēng)各10g。生姜3片，大棗!()枚，西約抗感染等對癥處理，必要時用激素，先后治療重癥哮喘36例，結(jié)果總有效率為94。5％二 ，
3．中西藥聯(lián)合制劑治療哮喘 林恩堯用卡虎素片(每片含死卡介苗50mg，虎耳草素50mg)治療哮喘301例；設(shè)死卡介苗組作對照，結(jié)果治療組有效率81：4％．對照組80％，無顯著差異：
(八)支氣管哮喘并發(fā)癥的治療
1．支氣管哮喘急性并發(fā)癥的治療 支氣管哮喘的并發(fā)癥大部分發(fā)生在急性期，包括肺氣漏(氣胸、縱隔氣腫)、肺不張、呼吸衰竭、猝死、感染、電解質(zhì)紊亂等。氣胸的治療：吸氧、休息觀察、穿刺抽氣、胸腔插管和閉式水封瓶引流及吸引?？v隔氣腫可使用多個粗針頭刺至皮下排氣。猝死一旦發(fā)生要及時采取有效的心肺復(fù)蘇措施，行胸外按壓和維持氣道通暢是關(guān)鍵。呼吸衰竭治療遵循常規(guī)方法。呼吸道感染是哮喘最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，在哮喘病人的病程中有42％一50％的病兒有呼吸道病毒感染史，成人的呼吸道感染率為10．5％一37．5％。治療：①哮喘應(yīng)用抗生素指征：為發(fā)熱、咳嗽、膿痰且排除痰嗜酸性粒細胞增加致痰變黃者，以及中性粒細胞增加或影像學(xué)上出現(xiàn)肺炎者。除此之外，國內(nèi)臨床學(xué)者主張在哮喘持續(xù)狀態(tài)和重癥急性發(fā)作時應(yīng)當(dāng)使用抗生素，輕、中度哮喘發(fā)作或慢性哮喘不必要使用抗生素。②長期使用糖皮質(zhì)激素治療或發(fā)作時短期接受較高劑量的GC治療，要應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。③抗生素選擇原則?？咕V覆蓋常見病原體，．抗菌活性高，耐藥率低’，藥物在此組織有良好的滲透性和組織濃度，不增加氣道炎癥反應(yīng)。使用方便，不良反應(yīng)低。一般采用第2、第3代頭孢菌素、p內(nèi)酰胺類／p內(nèi)酰胺酶抑制劑、新型大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。④注意藥物的過敏反應(yīng)而加重哮喘。⑤使用抗生素時注意二重感染問題。⑥積極治療哮喘。因為哮喘與感染互為因果，及時有效地控制哮喘的發(fā)作，也有助于抗感染的治療。
2、支氣管哮喘慢性并發(fā)癥的治療 支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管擴張等，治療詳見有關(guān)章節(jié)。
[研究述評] ，
(1)本病至今尚無有效的根治方法與藥物，西藥主要是對癥處理。近20年來，由于人們注重運用中西醫(yī)結(jié)合防治本病，使療效有了較顯著的提高。
(2)支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合“腎虛”本質(zhì)的研究及補腎法防治哮喘作用機制的探索均取得了可喜的進展。中西醫(yī)結(jié)合研究，使得“腎虛”本質(zhì)從內(nèi)分泌、細胞及分子水平和生理、生化指標(biāo)的檢測結(jié)果得到了部分的證實，從而為有效開展中西醫(yī)結(jié)合防治提供了理論上的依據(jù)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步，學(xué)者們從不同角度，對補腎法穩(wěn)定氣道反應(yīng)性作用、預(yù)防哮喘的變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)機制、改善哮喘急性發(fā)作的作用等進行了有益的探索。大量的臨床研究表明，緩解期主要采用補腎固本為主，綜合多種方法防治，每常選用補腎防哮丸、補腎防喘片等方扶正固本，以增強機體抗病能力，減少本病的急性發(fā)作，促使疾病痊愈。發(fā)作期，針對此期病機特點，近年來注重補腎祛邪并舉同施，其療效比單純祛邪要高。同時配以西藥對癥治療，可提高療效。
(3)運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來研究中醫(yī)藥治療機制取得了不少的進展，有些：工作仍在深入研究之中，為進一步提高中西醫(yī)結(jié)合治療本病的臨床療效將會提供有力的理論依據(jù)。如近年對雷公藤多苷治療支氣管哮喘的免疫學(xué)機制進行了有益探索。
(4)近年來，對針灸治療支氣管哮喘進行丫大量的臨床和實驗研究。在臨床上或以針法為主，或以灸法為主，或針與灸并用，可取得良好療效。國內(nèi)諸多學(xué)者通過實驗研究，初步揭示其作用機制，研究結(jié)果表明，針灸具有抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性和改善肺功能的作用。
(5)臨床療效方面，中醫(yī)藥具有緩效、穩(wěn)效、持久的特點，尤其是緩解期，其防治結(jié)合，寓治于防，充分顯示出中醫(yī)的優(yōu)勢和特點。而西醫(yī)藥則給藥途徑方便，控制病情迅速?？刂聘腥拘Ч?尤其對重度和危重病人)，這顯然是目前中醫(yī)藥所不及的。因此，如何研究出高效、穩(wěn)定的中藥針劑、改善給藥途徑是值得重視的研究領(lǐng)域。
(6)有關(guān)本病的基礎(chǔ)和臨床研究還有待進一步開展，許多問題還有待進一步闡明。尤其是如何進一步開展中西醫(yī)結(jié)合防治本病的研究，包括病因、病理、治法、藥物等，乃是今后重點探索的內(nèi)容。支氣管哮喘是臨床上難以根治的病癥，而支氣管哮喘的急性發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài)則屬肺系疾病的危急重癥，合理用薊與綜合治療是控制病情的關(guān)鍵。單純的西藥治療雖然可臨時緩解癥狀，但其弊端亦是顯而易見的，往往易出現(xiàn)毒副作用及耐藥性，近年來，有關(guān)本病的中西醫(yī)結(jié)合治療報道很多，不少學(xué)者進行了大膽嘗試，取得了很好的成效。中醫(yī)藥的介入，使病情得以盡快緩解，為阻止其向哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)展起到了重要作用，為最終根治本病奠定了基礎(chǔ)。但由于劑型的限制，臨床及實驗研究、有關(guān)生化指標(biāo)的觀測，仍達不到新的高層次水準(zhǔn)，而具有特效的重復(fù)性強的中成藥制劑尚未出現(xiàn)，故需廣大醫(yī)務(wù)工作者進．步做大量臨床與理論研究工作。
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