疾病簡介

　　所謂“老花眼”是指上了年紀的人,逐漸產(chǎn)生近距離閱讀或工作困難的情況。這是人體機能老化的一種現(xiàn)象。 老花眼醫(yī)學上又稱老視,多見于40歲以上，晶狀體硬化，彈性減弱,睫狀肌收縮能力降低而致調節(jié)減退，近點遠移，故發(fā)生近距離視物困難，這種現(xiàn)象稱為老視。

流行病學

　　隨著年齡增加晶狀體逐漸變堅實和硬化失去了易于可塑造的特征，因而調節(jié)力漸漸減小此外，晚年時期睫狀肌力量的減弱，也是降低調節(jié)力不可忽視的因素。調節(jié)力變?nèi)醯慕Y果使看近處物體的清晰度愈來愈低，近點逐漸后移。這種調節(jié)力的消失并不是病理變化，因為它在人的整個一生中緩慢進行著并不是突然發(fā)生的。開始的時候，沒有什么不方便的感覺待近點距離已超過個人的習慣性學習或工作距離時，就會感到嚴重的看近不方便。隨著年齡的增加調節(jié)力逐漸減低在做近距離工作時感到困難，最終出現(xiàn)老視眼(presbyopia)。

年齡與調節(jié)

　　老視的實質是眼的調節(jié)能力的減退，年齡則是影響調節(jié)力的一個最主要的因素，調節(jié)即眼的屈光力的增加是通過晶體的塑形、變凸來實現(xiàn)的。而晶體在一生中不斷增大，因為赤道區(qū)上皮細胞不斷形成新纖維，不斷向晶體兩側添加新的皮質，并把老纖維擠向核區(qū)。于是隨著年齡的增加，晶體密度逐漸增加，彈性逐漸下降。 　　晶體的塑形、變凸是通過晶狀體囊(主要是前囊)來介導的晶體囊的彈性也隨年齡增長而逐漸下降。同時隨著年齡的增長，睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄而肥大，晶體亦逐漸加大，雖然尚不知晶體懸韌帶有何年齡性改變，但睫狀體和晶體的互相接近必然影響晶體懸韌帶的張力。 　　在人生的早期，人眼的調節(jié)是很大的，約為15.00D～25.00D，隨著年齡的增大逐漸下降每年大約減少0.25D～0.40D的調節(jié)量這樣到了40歲左右眼的調節(jié)力已不足以舒適地完成近距工作，“老花”在這些人中開始出現(xiàn)，到了50歲左右，調節(jié)力更低大部分都需要矯正了。Hofstetter早在50年代就提出了年齡與老視關系的經(jīng)驗公式： 　　最小調節(jié)幅度=15－0.25×年齡(臨床上最常引用) 　　平均調節(jié)幅度=18.5－0.30×年齡 　　最大調節(jié)幅度=25－0.40×年齡

與老視出現(xiàn)相關的其他因素

　　老視的出現(xiàn)是由于調節(jié)不足，老視發(fā)生的時間可早可晚，因人而異，與上述的每個人所擁有的調節(jié)幅度有關當人們所使用的調節(jié)力在其調節(jié)幅度一半以下時才感覺舒適并能持久注視，若所需調節(jié)力大于調節(jié)幅度的一半以上則易出現(xiàn)老視癥狀。 　　例：某人調節(jié)幅度為3.50D，此時他需要閱讀40cm距離的書籍，他能否舒適閱讀? 　　分析：因為閱讀40cm書籍時，需要的調節(jié)力為2.50D，若要舒適閱讀，他必須擁有2倍于所需調節(jié)力以上的調節(jié)幅度，即5.00D而他此時的調節(jié)幅度卻為3.50D理論上講若想閱讀不疲勞，最多付出調節(jié)幅度的一半，即1.75D，所以閱讀所需(2.50D)的另外0.75D，只能給予+0.75D的閱讀附加鏡了 　　除年齡外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關： 　　(1)屈光不正：遠視眼比近視眼出現(xiàn)老視的時間早；近視者配戴框架眼鏡后，由于矯正負鏡片離角膜頂點存在12mm～15mm距離，減少了同樣閱讀距離的調節(jié)需求，而戴角膜接觸鏡的近視者，由于角膜接觸鏡配戴在角膜面其矯正后的光學系統(tǒng)接近正視眼，因此，戴角膜接觸鏡比戴普通框架眼鏡者出現(xiàn)老視要早。 　　(2)用眼方法：調節(jié)需求直接與工作距離有關，因此，從事近距離精細工作者容易出現(xiàn)老視的癥狀，從事精細的近距離工作的人比從事遠距離工作的人出現(xiàn)老視要早。 　　(3)患者的身體素質：長手臂的高個子比手臂較短的矮個子有比較遠的工作距離，需要比較少的調節(jié)，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀。 　　(4)患者的地理位置：因為溫度對晶體的影響，生活在赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀。 　　(5)藥物對患者的影響：服用胰島素抗焦慮藥抗憂郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、抗痙攣藥和利尿藥等的患者，由于藥物對睫狀肌的作用，會比較早出現(xiàn)老視。

發(fā)病機制

　　隨著年齡的增長，調節(jié)力不斷改變。圖1為Duane對4000只人眼調節(jié)測定結果從圖可以清楚地看到，青少年時的調節(jié)力為14.0D，其近點在7cm處以后隨著年齡增長，近點逐漸地、不間斷地后退，36歲時已經(jīng)退到14cm，其調節(jié)力為7.0D到45歲時，近點退到25cm，調節(jié)力只有4.0D。到60歲時，大約只保持著1.0D的調節(jié)。表1為不同年齡的調節(jié)正常值(D) 。 　　大多數(shù)的近工作距離在28～30cm。正視眼到45歲時，只有3.5D～4.0D調節(jié)這種調節(jié)程度已經(jīng)達到看清楚近處物體的極限在這種情況下，如果需要持續(xù)地做近距離工作，要用掉全部的調節(jié)力才可得到通常的視力。眼睛為了保持近距離視力就要緊張地工作持續(xù)地緊張狀態(tài)必然引起視覺疲勞。一般來說在使用調節(jié)時只可動用全部調節(jié)力的2/3，而以另外1/3作為保留力量，工作起來才可舒適前已述及，45歲的正視眼，如進行25cm的近距工作，要動用全部調節(jié)力，因而在近作業(yè)不要維持多久就要發(fā)生主覺的視疲勞癥狀，所以說正視眼大約在45歲開始成為老視。為了堅持近距離工作，老視眼要戴用凸透鏡予以幫助。 　　遠視眼在年輕時，其近點比正視眼遠得多，因而老視眼的癥狀要較早出現(xiàn)。一個遠視3.0D的眼，要用7.0D的調節(jié)才可得到4.0D的調節(jié)程度，約在25歲時就開始表現(xiàn)老視眼癥狀；另一方面，一個4.0D近視眼，因為它的遠點在25cm處，到老年時，可用其遠點當作近點來從事近距離的工作，所以這種眼雖然已是老視眼，但并不會出現(xiàn)老視眼的癥狀。 　　雖然人眼的晶狀體是隨著年齡的增長而發(fā)生規(guī)律性的硬化，但各人的老視眼癥狀的出現(xiàn)，不但取決于年齡，而且也取決于屈光狀態(tài)，還隨各人的個體差異、生活習慣、工作條件和照明條件不同有所改變。習慣把書放在膝部閱讀的人，自覺癥狀的出現(xiàn)就比慣于近距離工作的人為遲。例如：木工、簿記人員和音樂工作者習慣于30cm的工作距離；而修表、縫紉雕刻等工人，雖年齡和屈光狀態(tài)相同，由于工作距離較近，會提前出現(xiàn)老視眼的癥狀。再者，如果睫狀體處于虛弱或病理狀態(tài)，生理性調節(jié)也會受到損害。綜上所述，老視眼癥狀出現(xiàn)的年齡，并不能定出一個絕對數(shù)字其處理辦法亦應根據(jù)各種條件全面考慮。

臨床表現(xiàn)

　　老視者的不適感覺因人而異，因為它與個人基礎屈光狀態(tài)用眼習慣、職業(yè)及愛好等因素都有關。例如，一位從事近距離精細工作者對老視的主觀感覺就會比以觀看遠距車輛和交通燈為主要任務的交通警察強烈得多。 　　1.視近困難 　　患者會逐漸發(fā)現(xiàn)在往常習慣的工作距離閱讀看不清楚小字體，看遠相對清楚?；颊邥蛔杂X地將頭后仰或者把書報拿到更遠的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著年齡的增加而增加。 　　2.閱讀需要更強的照明度 　　開始時，晚上看書有些不舒適，因為晚上燈光較暗。照明不足不僅使視分辨閾升高還使瞳孔散大，由于瞳孔散大在視網(wǎng)膜上形成較大的彌散圈因而使老視眼的癥狀更加明顯。隨著年齡的增長，即使在白天從事近距離工作也易于疲勞，所以老視眼的人，晚上看書喜歡用較亮的燈光。有時把燈光放在書本和眼的中間，這樣不但可以增加書本與文字之間的對比度，而且還可以使瞳孔縮小。但是燈光放在眼前必然造成眩光的干擾，這種干擾光源愈接近視軸，對視力的影響就愈大有些老人喜歡在陽光下看書，就是這個道理。室內(nèi)光線，老年人可用提高照明度來改善視力。閱讀材料，老年人對光亮對比度要求高，故應對老年人提供印刷清晰，字體較大，黑白分明的閱讀材料，避免用藍、綠、紫色背景。 　　3.視近不能持久 　　調節(jié)不足就是近點逐漸變遠，經(jīng)過努力還可看清楚近處物體。如果這種努力超過限度引起睫狀體的緊張，再看遠處物體時，由于睫狀體的緊張不能馬上放松，因而形成暫時近視。再看近處物體時又有短時間的模糊此即調節(jié)反應遲鈍的表現(xiàn)。當睫狀肌的作用接近其功能極限，并且不能堅持工作時，就產(chǎn)生疲勞。因為調節(jié)力減退，患者要在接近雙眼調節(jié)極限的狀態(tài)下近距離工作，所以不能持久。同時由于調節(jié)集合的聯(lián)動效應，過度調節(jié)會引起過度的集合，這也是產(chǎn)生不舒適的一個因素，故看報易串行字跡成雙，最后無法閱讀。某些患者甚至會出現(xiàn)眼脹、流淚頭痛、眼部發(fā)癢等視疲勞癥狀。由于調節(jié)反應的遲鈍，經(jīng)過努力可以看清近處物體，再看遠處物體時，由于睫狀體緊張不能馬上放松，因而形成暫時近視。再看近處物體時又有短時間的模糊，即調節(jié)反應遲鈍的表現(xiàn)，再繼續(xù)發(fā)展，就會出現(xiàn)眼酸、眼脹痛、眼皮抽搐、眼干澀、畏光流淚、頭痛、頭暈、惡心、煩躁等一系列視疲勞癥狀，老視是中老年產(chǎn)生視疲勞的主要原因。

并發(fā)癥

　　過度緊張的慢性刺激，可以導致眼瞼和結膜等組織的慢性炎性變化。

疾病診斷

　　根據(jù)遠視眼的檢測結果并結合病人年齡及臨床表現(xiàn)，可以診斷。

鑒別診斷

　　遠視和老視是2種不同屈光狀態(tài)，但由于都用凸透鏡矯正，遠視力又都好，兩者往往被混淆遠視是一種屈光不正，戴凸透鏡后既可看清遠方，也能看清近方，而老視只是由于調節(jié)力的減弱，對近方目標看不清當然是一種生理性障礙，戴上凸透鏡后雖能看清了近方目標(書、報)，但不能同時用此鏡看清遠方物體，這和遠視者戴鏡的情況不同。

輔助檢查

　　對于任何老視者，驗光的第一步就是作遠距屈光不正的檢測，即進行規(guī)范的驗光程序準確的屈光不正的驗光和矯配基礎，才是老視驗配成功的開端，因此，驗配醫(yī)師必須建立這個觀念，并首先熟練規(guī)范的驗光程序。 　　準確驗光并完全矯正近視、遠視和散光。近附加的測量要在屈光完全矯正狀況下?lián)穸藴使ぷ骶嚯x，兩眼同時視的狀態(tài)下進行。檢測時選擇合適的視標(閱讀物)以及合適的照明系統(tǒng)，在最后確定處方時，還要根據(jù)個體需求進行合理調整。

老視的驗光

　　目前，矯正老視眼的方法仍為佩戴老視眼鏡，利用凸透鏡補償調節(jié)力的不足，把近點移到習慣工作距離以內(nèi)，這也是矯治老視眼最傳統(tǒng)的方法。在遠用屈光度完全矯正的基礎上，雙眼同時加相同的、適當?shù)慕郊樱ˋ d d），一般應保留1/3～1/2的調節(jié)力作為儲備力量，試鏡時在近工作距離的前后應有適度的清晰范圍，這樣在近距離工作時，才感覺最舒適。根據(jù)年齡確定近附加的度數(shù)一般平均為：45歲+1.00D，48歲+1.50D，50歲+2.00D，55歲+2.50D，60歲+3.00D。這種傳統(tǒng)的老視驗光僅僅在遠用屈光度數(shù)上加上年齡相關的經(jīng)驗值，簡單而機械地采用年齡～調節(jié)力關系曲線，是不正確的。上述方法是以正視眼為前提，并且近工作距離設定在33c m的位置。 　　事實上，每個人之間存在著個體差異，包括生活習慣、工作條件和照明條件、身體健康的不同等均對老視度數(shù)的最終確定產(chǎn)生影響。老視眼鏡度數(shù)不準確，會出現(xiàn)頭暈、頭痛、眼痛等視疲勞癥狀，使患者對配戴老視眼鏡產(chǎn)生恐懼，更有甚者會懷疑自己是否患有不治之癥，產(chǎn)生焦慮感，嚴重影響生活質量。所以科學規(guī)范的老視驗光顯得更為重要，綜合驗光儀老視驗光是目前老視驗光最好的方法。在客觀驗光的基礎上進行精確的主觀驗光，包括初次M P M V A、初次紅綠測試、交叉圓柱鏡精調散光、再次M P M V A、再次紅綠測試、雙眼平衡等規(guī)范遠用驗光步驟，在雙眼刺激等同的基礎上取得最合適的遠用屈光矯正。在最合適的遠用屈光矯正的前提下進行綜合驗光儀老視驗光，驗光步驟如下： 　?、侔堰h用屈光不正矯正好，綜合驗光儀調至近用瞳距，打開近用燈，近用視力表放于習慣近工作距離處。②雙眼同時打開，雙眼前同時放置±0.50D C的交叉圓柱鏡，負軸放于垂直位，在近用視力表上選F C C視標，讓患者觀察F C C視標水平線和垂直線的清晰情況，若出現(xiàn)老視，水平線是清晰的。③雙眼前同時以每次+0.25D逐漸增加正球鏡度數(shù)，直至患者報告垂直線清晰，減少正球鏡度數(shù)至患者報告水平線和垂直線同樣清晰，凈增加的正球鏡度數(shù)為初步近附加量（即初步Add）。④用正負相對性調節(jié)精調A d d。負相對性調節(jié)（N R A）和正相對性調節(jié)（P R A）測量的目的是檢查被檢者在集合固定的情況下增加或減少調節(jié)的能力，如老視附加合適，則N R A和P R A的絕對值應當相等。在初步A d d的基礎上進行，雙眼同時打開，近用視力表放于習慣的近工作距離處，選最佳視力上一行或兩行視標，先測N R A，雙眼同時以+0.25D逐漸增加正球鏡直至患者報告第一次出現(xiàn)持續(xù)性模糊，記錄總的加光量。回到初始值并確定視標是清晰的，再測P R A，雙眼同時以-0.25D逐漸增加負球鏡直至患者報告第一次出現(xiàn)持續(xù)性模糊，記錄總的加光量。老視附加精確調整量：（N R A+P R A）/2，老視附加量=初步近附加量+（NRA+PRA）/2。⑤最后確定閱讀老視附加的近用處方。在遠用光度的基礎上加上老視附加量，根據(jù)患者的習慣工作距離進行±0.25D的調整，讓老視患者戴上后閱讀30分鐘，根據(jù)老視患者戴鏡后的感覺、視物的清晰程度、閱讀的持久性等來確定最后的近用鏡處方。

疾病治療

　　矯正老視眼的方法仍為配戴老視眼鏡，借凸透鏡的力量代替調節(jié)從而把近點移到習慣工作的距離以內(nèi)。 　　為了能夠把眼鏡配得合適，首先要了解患者的工作種類及其習慣閱讀距離并且要測定眼的屈光度和調節(jié)程度。根據(jù)這些情況給予適當?shù)某C正鏡片，不但要補足近距工作所需要的調節(jié)力還要有足夠的保存力量。 　　如果一個正視眼，工作距離為25cm，需要經(jīng)常保持4.0D的調節(jié)。由于年齡增長，其近點退到50cm處，這時只有2.0D的調節(jié)。為了工作起來不會過于緊張還應保存1/3的調節(jié)力，所以只有1.3D的調節(jié)能夠經(jīng)常持久地使用從理論上說需要配2.7D的老視眼鏡。 　　若是一個非正視眼，必須首先測定屈光情況和近點距離使之在戴了矯正鏡片之后，其遠點在無限遠，其近點在近距工作范圍之內(nèi)老視眼的矯正，必須以每個人的調節(jié)力為基礎。在任何年齡，調節(jié)范圍變化的個體差異很大，所以每名患者都要分別測定兩眼的近點。所戴鏡片的深淺，應根據(jù)近點距離而不是根據(jù)年齡。個別的病例，兩眼之間的調節(jié)程度也有差別，例如一眼為1.5D，而另一眼為2.5D。在這種例子，就不能按常規(guī)的辦法，而要兩眼分別處理，把調節(jié)力較弱的一側配較強的閱讀眼鏡。再者，為使一副眼鏡既可看遠又可看近，應配雙焦眼鏡。一般的近距作業(yè)工種，并不是經(jīng)常使用25cm的閱讀距離，最常用的近距離約為30cm,一般學習和其他任務的工作距離還要遠些。為這些病例配的鏡片度數(shù)可以低一些。因為調節(jié)同時發(fā)生集合為了得到好的視力并感覺舒適，也要求鏡片的度數(shù)低些老視眼的人只能給自己解決很小的調節(jié)，但其睫狀肌所花費的努力，與年輕人的較大調節(jié)程度所用的努力幾乎差不多假若可使用的調節(jié)被鏡片代替得太多，或者說鏡片的力量太強，上面所說的關系就會遭到破壞這也可能是老視眼配眼鏡后形成視疲勞及不舒適的重要原因。如果把鏡片的度數(shù)降低些而又不明顯地影響到近距工作范圍的視力，就要把度數(shù)降低。若不能降低鏡片度數(shù)，則可用基底向內(nèi)的三棱鏡加在凸透鏡上，或者采用偏離光心透鏡的辦法這就是用球面透鏡的作用解決調節(jié)的問題，用三棱鏡的作用來解決由于集合所產(chǎn)生的視覺干擾。

凸透鏡矯正

　　凸透鏡矯正老視的原理：補償晶狀體調節(jié)力的不足從而達到矯正老視的目的，這其中包括傳統(tǒng)的單光(單焦)鏡以及最近幾年出現(xiàn)的雙光(雙焦)、漸變多焦鏡。 　　單光鏡：單光鏡是所有矯正方法中最簡單普及的一種方法，它只適用于近用。 　　雙光鏡：雙光鏡可以為患者同時提供遠、近視力，但是如果在使用過程中出現(xiàn) 　　遠視欠矯或者近視過矯的情況，在配鏡之后就會發(fā)生中間的視力模糊，從而致使患者很難得到所期望的視覺質量。 　　漸變多焦鏡：漸變多焦鏡，是通過同一個鏡片上不同的區(qū)域看到近、中、遠距離的物體，它很好的解決了雙光鏡造成的中間的視力模糊問題，是目前為止比較理想的矯正老視的方法。它在保證了清晰近視力的同時，還保證了良好的中遠距視力。但是框架眼鏡的鏡片和角膜的頂點有一定的距離，致使高度數(shù)鏡片有一定的放大率，容易使配戴者有一定的不適和眩暈感? 。目前還在研究的液晶衍射鏡希望能夠解決這些問題。

手術矯正

　　雖然通過手術矯正老視并不十分完善，但隨著手術技術不斷研究和進步，手術方式出現(xiàn)多樣化的發(fā)展趨勢。根據(jù)手術部位不同可分為角膜屈光術、可調節(jié)的晶狀體(IOL)植入和晶狀體摘除手術以及鞏膜屈光術。 　　角膜屈光術：① 激光手術：從90年代初，準分子激光角膜屈光術開始在臨床應用，至今20余年。從一開始的LASIK到現(xiàn)在的Kappa角補償?shù)刃录夹g，激光手術的精確性和穩(wěn)定性逐漸提高。其中一開始的LASIK技術主要有侵入性較少，保留程度高以及手術之后的恢復較快等優(yōu)勢但也存在過矯和矯正不足等缺點，所以LASIK的治療效果需要臨床上的進一步研究和調整。② 角膜層間植人物：該手術的治療是在角膜層間植人人工合成物之后，使該部位角膜的屈光發(fā)生改變，從而矯正老視中的的近視力。臨床應用上大多使用目前世界上使用較多的如ACI等具有良好光學通透性和相容性的植入物 ，但其具體療效和臨床安全性仍需臨床觀察進行證實。③傳導角膜成形術：即(CK)，這種方式最早應用于美國，以其安全、方便、短時間恢復、可重復治療、可以預測等優(yōu)點不斷得到推廣和發(fā)展，成為屈光術尤其是治療老視和遠視的重要治療方法。近幾年來自內(nèi)障手療手段之一。 　　晶狀體摘除術聯(lián)合可調節(jié)的人工晶狀體植入術：此類手術已有了幾十年的發(fā)展歷史，其主要指導思想是復明，直至近幾年慢慢向與屈光術結合過度。非調節(jié)IOL的調節(jié)幅度太小無法滿足對老視的矯正，而植入可調節(jié)型IOL卻可以同時獲得較好的近、遠視力。此類治療的理論依據(jù)是植入可調節(jié)IOL使睫狀肌收縮，進而引起IOL支架的變異導致鏡面位移，從而得到期望的遠、近視力?？捎糜诔C正老視的可調節(jié)型IOL可以分為單焦、多焦兩種。鞏膜手術：鞏膜手術主要是通過調節(jié)晶狀體赤道處和睫狀肌之間的距離矯正老視。其手術方法主要包括睫狀體前鞏膜切開術、激光老視逆轉術和鞏膜擴張術。

專家觀點

　　現(xiàn)如今不僅僅是矯正老視方法的多樣化，而且其方式上也發(fā)生著巨大的變化。其中MV矯正技術經(jīng)過多年的發(fā)展，幾經(jīng)日趨完善。最近幾年以來此類矯正方法被越來越頻繁的引入到矯正老視的手術中 J。MV矯正方式于1958年被提出應用于矯正老視，其理論為其中一眼矯正以看遠，另外一眼矯正以看近，而并非單一矯正單眼視覺，MV理想的雙眼的清晰范圍和單眼之和是相等的。自90年代起，隨著激光手術的流行和廣泛應用，MV技術被大量應用在PRK、LASIK以及IOL等手術，并獲得了眾多臨床醫(yī)師的一致好評。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的高速發(fā)展以及生物納米技術，高分子人工合成材料的不斷研發(fā)和更新、臨床手術技術的完善，老視的治療正在向更快、更好、更多樣的時代發(fā)展，從而為不同階層不同需求的患者提供跟多更完善的選擇。^[1-3]

參考資料

• 1．   兒童遠視和近視眼睫狀肌麻痹前后各屈光成分的變化，眼視光學雜志，200810（5）

• 2．   上海市區(qū)學齡前兒童屈光異常852例分析，國際眼科雜志，200912（8）