中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書——章真如
摘自http://www.docin.com/p-48405870.html
糖尿病證治述要
糖尿病是一種代謝內(nèi)分泌病。其特征為血糖過高，糖尿，葡萄糖耐量降低。臨床上早期無癥狀，到了癥狀期才有多飲，多食，多尿，口渴，易饑餓，消瘦，疲乏無力等癥狀。久病者常伴發(fā)心血管，腎臟，眼部及神經(jīng)系統(tǒng)病變。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒，高滲性昏迷等，從而危及生命。糖尿病患者常伴發(fā)化膿性感染，尿路感染，肺結(jié)核等，大多數(shù)患者死于心血管并發(fā)癥。
糖尿病與中醫(yī)學(xué)“消渴病”基本吻合，對其病因病機(jī)，文獻(xiàn)中早有精辟的論述，如《素問，奇病論》指出：“此人必素食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明高熱量飲食與肥胖，均可導(dǎo)致消渴病發(fā)生?！?/P>
陰虛內(nèi)燥 津液虧耗 消渴乃成
消渴分為上，中，下三消，上消多飲屬肺，中消善饑屬胃，下消多尿?qū)倌I。但臨床很難截然分開。往往肺，胃，腎兼而有之。先天不足或后天失調(diào)，勞累過度，房事失節(jié)，七情過激，膏粱厚味，飲食所傷，或感受外邪，化熱傷陰，使陰津虧耗，燥熱偏盛，久之經(jīng)脈，臟腑失養(yǎng)，而形成本病。
1.陰津虧損 陰津包括人體內(nèi)各種“體液”，其作用是滋潤，濡養(yǎng)人體的皮，肌，脈，筋，骨，以及五臟六腑，四肢百骸等，是人體進(jìn)行正常生理活動不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)。由于燥邪消爍或酒色勞傷過度，皆可使陰津耗損，而至消渴病發(fā)生。
2.熾熱偏盛 熾熱是指人體已有或新生的病邪，常分為外感燥邪，或外感風(fēng)寒暑邪化熱生燥和內(nèi)生燥熱，傷陰耗津，促使消渴病病情加重。
3.陰津虧耗與燥熱偏盛的關(guān)系 從因果關(guān)系來看，陰津虧耗是因，熾熱偏盛是果，但燥熱偏盛，能促使陰津更為虧耗。從標(biāo)本關(guān)系來看，陰津虧耗是發(fā)病之本，燥熱偏盛是發(fā)病之標(biāo)。因此，也給臨床定下，“急則治標(biāo)，綬則治本”的基本法則，所以，在治療消渴病時(shí)，必須審度因果，權(quán)衡輕重緩急，決定治療方案，以阻止病情發(fā)展。
4.陰津虧耗與熾熱產(chǎn)生的機(jī)制 素體陰虛產(chǎn)生的原因主要有以下幾個方面：
（1）先天不足，《靈樞，五變》篇說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”這是由于在母體時(shí)胎養(yǎng)不足所致。
（2）后天損耗過度，如毒邪侵害，損耗陰津。
（3）化源不足，如生化陰津的臟腑受損，則陰精無從生化，如《外臺秘要，消渴門》說：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！?/SPAN>
（4）臟腑之間陰陽關(guān)系失調(diào)，終至陰損過多，陽必偏盛，陽太盛則致“消”，如《醫(yī)門法律，水腫門》中謂：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門不闔，水直下則為消?！蹦I陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。
飲食不節(jié)，形體肥胖：
（1）長期過食甘美厚味，使脾的運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，傷陰耗津，更使胃中熾熱，消谷善饑加重。如《素問，陰陽別論》謂：“二陽結(jié)謂之消。”二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸，就是說胃中積滯化熱，胃熱則消谷善饑，熱邪上薰于肺，使肺熱津傷，出現(xiàn)煩渴多飲。大腸熱結(jié)則大便秘結(jié)不暢。
（2）因?yàn)榉嗜硕嗵担底杌療?，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復(fù)必傷陰，如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。
情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)：
由于長期情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰，或因暴怒，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)阻滯，也可生熱化燥，并能消灼肺胃的陰津，導(dǎo)致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。
陰虛燥熱日久，必然產(chǎn)生氣陰兩虛，消渴患者，始則陰虛燥熱，多飲，多尿，善饑，時(shí)日既久，陰損及陽而產(chǎn)生氣虛陽微現(xiàn)象，如全身困乏，精神倦怠，甚至形寒肢冷，語言無力，食少難化，大便偏溏，口干不欲多飲，夜尿多而白天反少，脈細(xì)無力，舌質(zhì)淡，苔薄白或淡黃。這是由于肺，胃，腎三經(jīng)陰氣既虛，陽氣被遏而出現(xiàn)的陰陽兩虛病癥。
益氣養(yǎng)陰，隨證施治，方能獲救
章氏認(rèn)為，歷來治療消渴，首先辨別上，中，下三消的主次，然后分別論治。實(shí)踐證明，消渴患者有上消多飲，必然有下消多尿，三消往往同時(shí)存在或同時(shí)減弱，三消分治，是不符合實(shí)際情況的。因而臨床只需辯清陰虛熾熱或氣陰兩虛（陰陽兩虛），若是陰虛熾熱者，則以養(yǎng)陰潤燥論治，消渴既久，氣血陰陽均已虧損時(shí)，應(yīng)當(dāng)氣血陰陽并補(bǔ)。另外，應(yīng)注意并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)前，應(yīng)早預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理，要重視飲食治療和適當(dāng)體育運(yùn)動的預(yù)防作用。目前有些患者已經(jīng)使用胰島素或口服降糖藥，或胰島素依賴型者不能馬上停掉，因?yàn)椋弥兴幹委煵蛔阋源嬉葝u素，也不足以代替某種降糖藥，而是從整體出發(fā)進(jìn)行辯證論治。通過調(diào)節(jié)整體機(jī)能，逐漸改善全身情況，從而使癥狀逐漸減輕，慢慢消除，以恢復(fù)健康。
1.糖尿病治療原則
一般認(rèn)為，消渴病就是“糖尿病”，雖言之有理，但不盡然。消渴病雖然多數(shù)為糖尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人并不都具有三消癥狀，消渴病也并不都是糖尿病，例如“尿崩癥”，大渴而多尿，屬于中醫(yī)所稱的消渴，但不屬于西醫(yī)的糖尿病。因此，對于消渴一病的概念必須明確。不過，本節(jié)所討論者，是屬于西醫(yī)所稱之糖尿病之消渴病。古人將消渴分為上，中，下三消，上消屬肺，口渴多飲；中消屬胃，多食善饑；下消屬腎，多尿如脂。因而，臨證從肺，胃，腎辯證，并采用三消分治之法。但從臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開。近代治療糖尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴癥狀不夠明顯，有的患者甚至無任何消渴癥狀，無形中給臨床確診造成困難。章氏近來設(shè)立糖尿病專病門診，在總結(jié)前人辯證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，制訂出治療本病的四項(xiàng)法則：既消又渴，法在養(yǎng)陰；不消不渴，法在益氣；渴而不消，氣陰兼治；消而不渴，重在補(bǔ)腎。現(xiàn)分述之：
既消又渴 法在養(yǎng)陰
既消又渴，包括口渴多飲，多尿，善食易饑且瘦，多見于病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚干燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚則發(fā)生癰
瘍，視力昏蒙，脈細(xì)數(shù)，舌暗赤，苔干黃，其病機(jī)為陽明熱盛，蘊(yùn)結(jié)化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所致。治宜養(yǎng)陰潤燥，方用章氏自擬之養(yǎng)陰潤燥湯：生地，熟地，天冬，麥冬，石斛，花粉，沙參，玉竹，地骨皮，山藥，萸肉，黃精，枸杞。加減法：口渴甚者加生石膏；心煩，胃中灼熱，失眠者加黃連；舌赤苔反白者，加蒼術(shù)。
不消不渴 法當(dāng)益氣
按說不消不渴者不應(yīng)診斷為消渴，但事實(shí)上許多消渴患者，由于病程日久，治療時(shí)間較長，又長期服用各種降糖的中西藥，特別是采用胰島素治療后，成為“胰島素依賴型患者”，消渴癥狀以至全無，不消不渴，實(shí)際上陰傷氣耗，出現(xiàn)精神困倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安寐或嗜睡，少語懶言，脈沉弱無力，舌淡苔薄白。盡管形不消，口不渴，尿不長，食不多，但因病久耗氣傷元，肺，脾，腎元?dú)饨蕴潱瑱C(jī)體失養(yǎng)。治以益氣扶元湯：黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，蒼術(shù)，山藥，黃精，枸杞，萸肉，白芍，何首烏。加減法：食納不佳者，加雞內(nèi)金，沙仁；睡不安神者，加棗仁，夜交藤。
渴而不消 氣陰兼治
渴而不消者，一般病程較長，在長期時(shí)斷時(shí)續(xù)的治療中，往往有渴而欲飲或不多飲，并不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差，不能耐勞，午后疲乏較甚，控制飲食較嚴(yán)格，從表象上看病情不十分嚴(yán)重，血糖，尿糖接近正?；蚱鸱淮螅}沉細(xì)或弦細(xì)，舌暗紅，苔薄白。其病機(jī)為病久耗氣傷陰，氣陰兩虛。治則為益氣養(yǎng)陰，方用章氏自擬的氣陰固本湯：黃芪，山藥，花粉，生熟地，麥冬，地骨皮，生牡蠣，蒼術(shù)，茯苓，五倍子，葛根，南北沙參。加減法：口渴多飲者加石斛；頭昏神疲者，加黨參。
消而不渴 重在治腎
消渴病久，病情變幻莫測，但萬變不離其宗，正所謂“窮必歸腎”。本病后期，以腎消方面表現(xiàn)特出，其證形寒畏冷，精神萎靡，形容枯槁，形體困乏，陽萎不舉，語言無力，食少便溏，口干不欲飲，顏面及下肢浮腫，四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細(xì)無力，舌淡苔薄白。其病機(jī)為腎精暗耗，損傷氣津，陰陽俱虧。治則為補(bǔ)腎益元，方用加味金匱腎氣丸：肉桂，附片，熟地，山藥，蓃肉，澤瀉，丹皮，茯苓，黃芪，蒼術(shù)，枸杞，肉蓯蓉。加減法：食滯納呆加雞內(nèi)金，砂仁；大便稀溏去熟地，大云，加補(bǔ)骨脂，吳蓃，肉扣；下肢腫甚加牛膝，車前子。
2.謹(jǐn)守病機(jī)，隨證分治
消渴這兩個字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體型消瘦的情況，及渴而多飲，多尿善饑的癥候。消渴病是內(nèi)科臨床常見的疾病之一，但由于患者病程長短的不同和治療方法的各異，病情表現(xiàn)很不一致，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辯證清晰，庶不致誤。
陰虛燥熱
其臨床表現(xiàn)為口干，目澀，舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，多食易饑，大便秘結(jié)，疲乏，消瘦，也有肥胖者，或上述癥狀不甚典型者，舌質(zhì)紅或絳，苔黃或薄黃少津，脈弦滑或弦數(shù)。治宜滋陰清熱，生津止渴，常用基本方：生地20---30克，天冬，麥冬，知母各10---15克，沙參，石斛，花粉各20---30克，黃芩，葛根各8---10克，黃連4---6克。方中生地滋陰生津，二冬養(yǎng)陰潤燥，知母滋腎，黃芩清肺，花粉生津止渴兼清肺胃之熱，葛根有升散之功，既能清熱，又能使津液上升而止渴。沙參，石斛益氣生津止渴。加減：口渴多飲加烏梅；尿頻，尿量特多，質(zhì)濁如脂加生牡蠣，五倍子，山萸肉；善食易饑者為胃火熾盛，黃連用至10克，加生石膏；饑餓并不明顯者宜去黃連；大便燥結(jié)加麻仁，郁李仁，甚至加熟軍。
氣陰兩虛
其臨床表現(xiàn)多飲，善饑，多尿現(xiàn)象較明顯，或并不明顯，或間斷出現(xiàn)，或渴不多飲，或夜尿多，或因病程久，經(jīng)中西藥治療，燥熱現(xiàn)象基本控制，但實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐，小便混濁如脂膏，腰膝酸軟，頭昏耳嗚，面容憔悴，耳輪干枯，面色黧黑，四肢欠溫，形寒畏冷，食納不香，語言無力，呼吸短氣，陽痿，脈沉細(xì)無力，舌淡苔白而干。治法以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎扶陽為主，常用基本方：黃芪20---30克，山藥25---35克，黨參，熟地，玄參，麥冬，地骨皮各15---20克，萸肉，蒼術(shù)各10---15克，生牡蠣20---30克，五味子8---10克，葛根6---9克。方中黃芪，黨參益氣扶陽；山藥，山萸肉，生牡蠣，五味子補(bǔ)腎固攝；熟地補(bǔ)腎養(yǎng)陰；玄參，麥冬，地骨皮養(yǎng)陰生津；蒼術(shù)扶脾斂精；葛根升津益胃。現(xiàn)代研究證明，黃芪，山藥，熟地，玄參，蒼術(shù)等藥合用，具有降低血糖，尿糖功能。加減：如有明顯的形寒畏冷，四肢不溫，下肢微浮，肢體異常困乏者，可去麥冬，地骨皮，玄參，葛根，加肉桂，附片，澤瀉，丹皮，茯苓以補(bǔ)腎扶陽；小便混濁如脂加五倍子；腰膝無力，陽萎明顯者加肉蓯蓉，巴 * 天，甚者加鹿茸末1.5克；不思飲食者加雞內(nèi)金。
臨床有不少隱性糖尿病患者，平日毫無消渴病所表現(xiàn)的癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖，血糖高于正常范圍，可以本方為基礎(chǔ)加以施治并參照飲食，生活，運(yùn)動及其預(yù)防各條，以防止糖尿病的發(fā)展，控制糖尿病在萌芽時(shí)期，甚為重要。
下面介紹一些古今醫(yī)學(xué)家對糖尿病辯證論治的經(jīng)驗(yàn)：最早系統(tǒng)地記載治療消渴病的是張仲景的《金匱要略》，云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”因此，腎氣丸（桂枝，附片，熟地，萸肉，山藥，澤瀉，云苓，丹皮）為治療消渴病的組方。后代有所發(fā)展，元，朱丹溪的《丹溪心法》載有消渴方（黃連末，天花粉末，人乳或牛乳，藕汁，生地汁，生姜汁，蜂蜜），搞拌成膏，多為后世所采用。清，程國彭的《醫(yī)學(xué)心語》強(qiáng)調(diào)三消分治，指出：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之（天冬，麥冬，花粉，黃芩，知母，甘草，人參，荷葉）；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之（生地，山藥，知母，麥冬，黃芩，黃連，黃柏，丹皮，荷葉）；治下消者，宜滋其腎兼補(bǔ)其肺，地黃湯，生物散合主之（生地，萸肉，山藥，澤瀉，茯苓，丹皮，人參，麥冬，五味子）。近代醫(yī)學(xué)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治消渴病用玉液湯（山藥，黃芪，知母，內(nèi)金，葛根，五味子，花粉）和滋 * 飲（黃芪，生地，山藥，萸肉，豬胰子）。施今墨氏治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)是，有三消者，從肺脾腎入手，尤以脾腎為重點(diǎn)，認(rèn)為黃芪配山藥，健脾益氣生津，補(bǔ)腎澀精止遺，蒼術(shù)配玄參，滋陰降火，健脾斂精。其基本方是黃芪，山藥，蒼術(shù)，玄參，生地，熟地，麥冬，黨參，五味子。祝諶予根據(jù)施今墨的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為蒼術(shù)配玄參可降血糖，黃芪配山藥有降尿糖的作用。其基本方：玄參，生地，麥冬，黨參，五味子、茯苓、牡蠣、黃芪、葛根、山藥、丹參。這些均可供臨床參考。
并發(fā)癥（兼證）的治療
糖尿病因病程長，陰虛燥熱對人體危害，可出現(xiàn)許多并發(fā)癥（兼證），如高血壓病，動脈硬化，中風(fēng)，冠心病，膽石癥、膽囊炎、肺結(jié)核、癰疽、白內(nèi)障、神經(jīng)炎等。正確及時(shí)治療并發(fā)癥，對糖尿病康復(fù)有著重要意義。
心悸失眠：兼見心悸不寧，睡眠不安，多為以下兩種情況所致：（1）心陰不足，心陽亢盛，出現(xiàn)心悸失眠，心煩意亂，胸中煩熱，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法以滋陰清火，方用三子養(yǎng)陰湯（女貞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川連、棗仁、柏子仁）。（2）陰津虧耗、氣血受傷，出現(xiàn)口干舌燥、常易生瘡、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈細(xì)數(shù)無力。治以益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱，方用天王補(bǔ)心丹（人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、五味子、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、棗仁、生地、朱砂）。
胸悶心痛：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)胸悶心痛，可能為“冠心病”所致，應(yīng)檢查確認(rèn)后按“冠心病”治療。一般處理：選用活心丹，救心丸，冠心蘇合丸等。
脅痛：糖尿病患者發(fā)生右脅痛或右上腹?jié)q痛，應(yīng)考慮并發(fā)肝炎或膽石癥、膽囊炎，應(yīng)進(jìn)一步檢查確認(rèn)，辯證論治，多為肝陰不足或濕熱蘊(yùn)結(jié)癥。（1）肝陰不足：脅部隱痛、口干咽燥、頭昏目眩、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。治以滋陰養(yǎng)肝，方用加味一貫煎（生地、沙參、枸杞、麥冬、當(dāng)歸、郁金、白芍、川楝子）。（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)：脅痛、口苦、飲食減少、厭油膩、舌暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。治以疏肝利膽、清熱化濕，方用疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、熟軍、內(nèi)金、郁金、川樸、山楂）。
眩暈：多為高血壓病或頸椎病所致，應(yīng)檢查確定。辯證論治，多見肝陽上亢、痰濁中阻癥。（1）肝陽上亢：眩暈耳鳴，頭痛且漲，每因情緒緊張時(shí)加重，急燥易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦。治以平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、黃芩、牛膝、杜仲、草決明、桑寄生、山梔、益母草、夜交藤、茯神）。（2）痰濁中阻：眩暈、嗜睡、胸脘滿悶、食少惡心、舌暗淡、苔灰膩、脈滑。治以化痰降逆。方用半夏白術(shù)天麻湯（法半廈、白術(shù)、天麻、陳皮、甘草、茯苓）。
便秘：陰虛燥熱，腸道失潤，大便排出困難，應(yīng)常用滋陰潤腸劑。方用麻仁丸（成藥）或增液承氣湯（生地、玄參、麥冬、熟軍、枳殼、川樸）。
癰疽：癰疽癤腫，反復(fù)難愈，或牙齦膿腫，舌紅苔黃，脈數(shù)，治以清熱解毒，方用五味清毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。
白內(nèi)障（雀目）：糖尿病日久，必然出現(xiàn)白內(nèi)障，視物模糊或耳鳴耳聾，脈沉細(xì)，舌暗紅。治以滋養(yǎng)肝腎，方用明目地黃丸（熟地、萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、當(dāng)歸、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石決明）。
肢體麻木：最常見是并發(fā)神經(jīng)炎?；颊呒∪馐菹?，肢體乏力，肢端發(fā)麻或麻木不仁，行步不穩(wěn)，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)血通絡(luò)，方用四物五藤湯（生地、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、絡(luò)石藤，活血藤、忍冬藤、鉤藤）。
癆咳：表現(xiàn)為干咳少痰、痰中帶血、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳，方用百合固金湯（生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當(dāng)時(shí)、白芍、玄參、桔梗、甘草）。
昏迷：糖尿病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酮中毒，煩燥不安，甚則神志昏迷，有的驟然昏厥，四肢逆冷，脈微欲絕，這是陰陽厥脫之象。辯證時(shí)有亡陰亡陽之分，亡陰者表現(xiàn)為高熱，口渴引飲、呼吸氣粗、汗出如珠，神昏譫語、舌紅苔黃而干、脈象虛數(shù)，亡陽者表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐或吐痰誕、冷汗如油、精神困倦、甚側(cè)神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕；亡陰者宜益氣養(yǎng)陰固脫，急用獨(dú)參護(hù)陰湯（西洋參10克水煎服）或三甲復(fù)脈湯（炙甘草、生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、生牡蠣、龜板、鱉甲），或用生脈針靜脈注射；亡陽者宜扶陽救逆，急用獨(dú)參扶陽湯（高麗參或吉林參10克水煎服）或參附湯（人參、附片）、四逆湯（附子、干姜、炙甘草）或用參附針注射。
