六經(jīng)辨證論治糖尿病+糖尿病各階段的中醫(yī)病機(jī) +按摩可以根治糖尿病+黃連為主藥的系列經(jīng)方在糖尿病中的運用
2012-12-12 02:03:27| 分類：
糖尿病
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一、立論依據(jù)
《傷
寒論》理法方藥一脈貫通，除對外感病外，尤其于疑難雜證的辨治具有重要指導(dǎo)價值。其六經(jīng)辨證反映了外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，由于外感與內(nèi)傷常兼夾，
且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基
礎(chǔ)，“六經(jīng)詮雜病”，因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外連皮毛、肌肉、筋膜，是氣血、津液、水火、陰陽運行之通道，同時將人體自
身、人與外界有機(jī)地融為一體，故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其
急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋“六經(jīng)”傳變規(guī)律和演繹相關(guān)湯證，其優(yōu)勢在于：
1．糖尿病進(jìn)程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，糖尿病由初發(fā)至中期而晚期，與六經(jīng)病之由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實及虛，由熱化轉(zhuǎn)寒之動態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性；
2．六經(jīng)病變證，往往表里相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜，更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復(fù)雜的病癥特點；
3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應(yīng)性；
4．《傷寒論》中八法之運用，尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用，攻補兼施，表里同治之大法，經(jīng)方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并癥辨治帶來巨大的運用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。
二、運用思路
1 ．從六經(jīng)辨證切入
六
經(jīng)與臟腑相關(guān)，按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法，六經(jīng)湯證辨證在糖尿病辨治的運用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者，病在表、
在皮毛，可歸屬于太陽??；三消癥明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽明病；合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病
者，病在經(jīng)脈、在肝膽，依據(jù)病情輕重，部分可歸屬于少陽病部分；部分歸屬于厥陰??；合并胃腸植物神經(jīng)損傷者，證實者，可歸屬于陽明病，證虛者可歸屬太陰
?。缓喜⑿哪I損傷者可歸屬于少陰病。具體如下：
太陽病
外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支
肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經(jīng)病變之輕者?！捌湓诒碚?，汗之可也。”根據(jù)病情寒熱虛實之不同，其辨證有：傷寒表實之麻黃湯證，中風(fēng)表虛之桂枝湯證，表
郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內(nèi)熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人參湯證，太陽少陽合病之柴胡桂
枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。
陽明病
合并外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合并胃腸植物神經(jīng)病變之實者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結(jié)之承氣湯證、麻子仁
丸證、或瘀熱燥結(jié)之桃核承氣湯證，下焦?jié)駸幔”悴焕i苓湯證，心煩抑郁之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合并肝損害有濕熱見證之茵陳梔子湯
證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。
少陽病 合并外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合并抑郁癥者。合并膽道感染之小柴胡湯證，抑郁兼大便秘結(jié)之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證，抑郁重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。
太
陰病
合并外感病之后期階段，或病在脾胃，合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽不足，寒濕內(nèi)盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證，脾虛水停之
苓桂術(shù)甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發(fā)黃之茵陳五苓散證，茵陳術(shù)附湯證。
少陰病
糖尿病中后期、或危重期，病在心、腎，常合并心、腎功能不全，或合并中風(fēng)后遺癥。如心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽虛之
茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證，合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。
厥陰病
糖尿病合并抑郁證，或合并肝病，或合并周圍神經(jīng)病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯
證，血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證，陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。
此
外，以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證，以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷
胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用。
2 ．從糖尿病切入
（1）糖尿病全程辨治
目
前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證不囿古代“三消之說”，而從臨床實際出發(fā)，依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)及學(xué)術(shù)師承、經(jīng)驗積累之不同，形成了不同流派或?qū)W說。如：主白虎加
人參湯之“陰虛燥熱說”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說”，主桃核承氣湯之“瘀熱說”，主茯苓四逆湯之“陽虛說”，主四逆散之“肝郁說”等。其學(xué)說以一為
主，或二三組合，同時結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點，并獲得良好療效，實為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。
一般言，
糖尿病初發(fā)期，往往多由體檢發(fā)現(xiàn)，患者尚無特殊不適，偶爾問及，方感覺體重下降，或口渴多飲?；颊唧w質(zhì)較實，年紀(jì)較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，
患糖尿病五年以上，或初次發(fā)現(xiàn)血糖高，但癥狀已存在多年，或由于慢性并發(fā)癥，檢查時方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟，多虛實挾雜；后期，病程多在十年以上，往往
出現(xiàn)多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實。
（2）并發(fā)癥階段辨治
① 大血管病變
冠
心病
從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機(jī)言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆
湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙
甘草湯；氣血不足，邪氣內(nèi)擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機(jī)郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。
腦中風(fēng)后遺癥 從病機(jī)言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。
糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，陽虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。
② 微血管病變
腎病 從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機(jī)責(zé)之于脾腎陽虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，兼外感有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。
眼底病變 從病機(jī)言，兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣郁有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。
心肌病變 臨床表現(xiàn)為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。
③ 小血管病變
周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。
內(nèi)
臟植物神經(jīng)病變
合并胃輕癱，表現(xiàn)為胃脘痞滿者，寒熱錯雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生
姜半夏甘草人參湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯；合并神經(jīng)源膀胱，表現(xiàn)為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏
熱有豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆散；合并心臟植物神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為心悸者，多氣陰不足或陰陽兩虛，兼夾肝郁，即炙甘草湯與四逆散合方運用。
④ 脂肪肝
從病機(jī)言，多為肝氣郁滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證，或小陷胸湯證之類。
⑤ 感染
合
并肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合并上呼吸道感染發(fā)熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各
半湯；合并腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯；
尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣郁者有四逆散、小柴胡湯。
（3）常見證候辨治
① 抑郁 “木郁達(dá)之”，臨床疏肝，潛鎮(zhèn)為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮(zhèn)逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補，即補而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進(jìn)退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方，多與補氣、溫陽、養(yǎng)肝，滋腎諸法合用。
②
失眠
根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同，審證求因，審因論治。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結(jié)有豬苓
湯，腎陰不足、心火獨亢者有黃連阿膠湯，心陽虛有桂甘龍牡湯，腎陽虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯，營衛(wèi)不和用桂枝湯。③ 饑餓
胃熱者用白虎加人參湯，胃寒者吳茱萸加生姜湯。
④ 關(guān)節(jié)痛
“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，病邪經(jīng)皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃
湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結(jié)有附子湯，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝
湯。 ． 從臨床特點切入 由
于在糖尿病進(jìn)程中常并發(fā)或伴發(fā)多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫(yī)診斷多達(dá)10種病以上。多臟器損害，內(nèi)外相聯(lián)，同時糖尿病屬于心身疾病，與環(huán)境、不良生活
習(xí)慣密切相關(guān)，因而臨床極具復(fù)雜性與多樣性。從中醫(yī)言，證型常呈現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜，表里相兼。而《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為此樹立了典范。如表里雙解，
攻補兼施，寒熱同調(diào)之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進(jìn)一步拓展了臨床運用空間。結(jié)合臨床實際，應(yīng)注意以下問題：
（1）突出一個“全”字
即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應(yīng)從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性并發(fā)癥，全身多臟器損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等諸多問題，進(jìn)行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處于被動窘地。
（2）抓住二條主線
一是指標(biāo)-降糖、防治血管并發(fā)癥
降糖是糖尿病基礎(chǔ)治療，其血糖變化是患者最為關(guān)注的硬道理、硬指標(biāo)。然而從長遠(yuǎn)看，心腦血管慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預(yù)后，因而降糖與防治血管并發(fā)癥同等重要，并貫穿于治療始終。
二是癥狀-改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量
除
糖尿病及并發(fā)癥本身給患者帶來痛苦外，長期服藥及藥物的不良反應(yīng)、毒副作用，以及隨著年齡增長，體質(zhì)衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴(yán)重影響了患者
生活質(zhì)量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量至關(guān)重要。中醫(yī)藥以其整體辨證，個體化治療，藥物天然，多靶點調(diào)節(jié)，尤其重視培補正氣、改善體質(zhì)等優(yōu)勢，顯示
出長遠(yuǎn)而持久的療效。
（3）重視三個結(jié)合
一是局部與整體結(jié)合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨立性，其處理往往涉及相關(guān)專科。但糖尿病仍是其基礎(chǔ)疾病，宜強調(diào)在降糖基礎(chǔ)上進(jìn)行?？铺幚怼７駝t，相互影響，致病情遷延難愈。
二是短期與長期結(jié)合
如糖尿病代謝綜合征，常合并高尿酸血癥、血脂異常，甚至內(nèi)分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關(guān)病癥改善，適時進(jìn)行藥物調(diào)整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。
三是標(biāo)本與緩急結(jié)合
糖尿病常因應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)血糖波動，病情反復(fù)。急性應(yīng)激狀態(tài)包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創(chuàng)傷、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、外傷等。應(yīng)本著先表后里，急則治其標(biāo)，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時處理誘因，待應(yīng)激狀態(tài)解除，血糖隨之恢復(fù)，病趨平穩(wěn)。
三、思考
1．
《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導(dǎo)源泉，臨床是中醫(yī)的生命所系！從臨床實際出發(fā)，初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架，融《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、溫病衛(wèi)氣
營血、三焦辨證于一體，對于拓展中醫(yī)臨床經(jīng)典運用領(lǐng)域，加強雜病中醫(yī)辨證及經(jīng)典方藥運用能力，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意
義。
2．六經(jīng)辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法?！秱摗穭?chuàng)立和保留的113方，重在示法，給后學(xué)提供了大量發(fā)展空間。對于糖尿病之辨
治，應(yīng)針對臨床實際，進(jìn)一步補充完善。如有關(guān)水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關(guān)辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽、醒腦開竅之法與
方，又以溫病學(xué)為優(yōu)。優(yōu)勢互補，熔諸法于一爐，繼承創(chuàng)新，探索新的臨床診療模式，是當(dāng)今臨床研究方向之一。
3．仲景重視扶陽氣，存津液，護(hù)胃氣學(xué)
術(shù)思想，六經(jīng)辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對于糖尿病辨治具有重要意義；經(jīng)方以“配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，劑量考究，療效顯著”而為學(xué)術(shù)界推崇。探討
雜病六經(jīng)辨證規(guī)律，關(guān)鍵是傳承經(jīng)典，充分發(fā)揮經(jīng)方治大病、治重病、治疑難病證之優(yōu)勢。一句話，落實到“用”字上。天行健，吾輩當(dāng)自強！
附：
糖尿病中醫(yī)?？圃\療方案
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
一、消渴病
辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實、標(biāo)本。
陽證：年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動、滑而尚有力。
陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。
1.陽證
（1）陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證
癥狀：口干咽燥，口渴無度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥：白虎加人參湯。
（2）瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證
癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。
（3）少陽失樞，膽火內(nèi)郁證
癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩?；颊咧髟V癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯。
2.陰證
（1）太陰、陽明虛寒證
癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。
癥見四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風(fēng)，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā)，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，肝胃失和，主以旋復(fù)代赭湯。
（2）少陰陽虛寒濕證
癥狀：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補元陽，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。
若
汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚，陽不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚
或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕加用麻黃細(xì)辛附子湯；身癢無汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出
可解，辨證寒濕郁表，衛(wèi)閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸，
脈結(jié)代者主以炙甘草湯。
（3）少陰陰虛證
癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。
若兼見小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。
（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證
癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯。
若四肢手足麻痹、厥寒，脈細(xì)欲絕，病位在厥陰經(jīng)者，主以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者，主以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。
3.陰陽寒熱錯雜證
（1）中焦寒熱錯雜證
癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。
若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。
（2）厥陰寒熱錯雜證
癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。
治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。
（3）正虛陽郁，上熱下寒證
癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。
治法：發(fā)越郁陽，兼清上溫下、滋陰和陽。方藥：麻黃升麻湯。 二、消渴心痹 （1）氣陰兩虛證
癥狀：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)弱無力或結(jié)代。
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。
若見大便秘結(jié)，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結(jié)證者，合桃核承氣湯；
若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；
若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；
若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。
（2）心腎陽虛證
癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質(zhì)淡或紫暗，苔白，脈沉細(xì)或沉遲。
治法：益氣溫陽，通絡(luò)止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。
若見腹痛腹瀉，胃納差等脾陽虛衰表現(xiàn)者，可合理中湯加減；
若見下肢浮腫、舌質(zhì)瘀暗等血水互結(jié)證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；
若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；
大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；
若見口苦、咽干、頭暈等少陽樞機(jī)不利者，可合小柴胡湯疏解氣機(jī)；
若見心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；
若兼外感，發(fā)熱、惡寒、口苦、肢節(jié)煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。
（3）陰陽兩虛證
癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結(jié)代。
治法：滋陰補陽。方藥：炙甘草湯加減。
若見舌質(zhì)暗，胸部刺痛等瘀血阻絡(luò)證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；
若見口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；
若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；
若以陽虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。
（4） 痰濁濕阻證
癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質(zhì)淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。
治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。
若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；
若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。
（5）水氣凌心證
癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。
治法：溫陽利水。方藥：真武湯合理中湯加減。
若見心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術(shù)甘湯合理中湯加減；
若見喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；
若見嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡(luò)者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。
（6）心脈瘀阻證
癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內(nèi)臂，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。
若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；
若脈結(jié)代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；
若見乏力、胸悶、氣短等陽氣不足者，可加附子理中湯溫陽益氣；
若見皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；
若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細(xì)辛附子湯。
三、消渴筋痹
（1）風(fēng)寒濕阻滯太陽經(jīng)絡(luò)
上肢及下肢后側(cè)及足尖的麻痛、冷感，同時兼有惡風(fēng)寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。
（2）寒濕阻滯少陽經(jīng)脈
肢體外側(cè)麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側(cè)頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治法：疏通少陽經(jīng)脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。
（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈
大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛、寒冷、蟻行感，有時伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質(zhì)淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。
（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡(luò)
四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質(zhì)粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質(zhì)紅黯、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當(dāng)歸拈痛湯加減。
（5）少陰虛寒濕盛證
四肢末端寒冷、疼痛，有時連及肘腕、踝膝關(guān)節(jié)青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味。
（6）上熱下寒，邪犯厥陰
四肢內(nèi)側(cè)、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮、寒冷、疼痛，有時伴手臂麻痛，四肢不溫，心胸灼熱，口干口臭，尿頻便溏，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈，饑不欲食，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。方藥：烏梅丸加減。 王暉 陳霞波 周建揚等
歷代中醫(yī)對糖尿病(消渴)的癥狀特點、兼證及病因有比較全面的認(rèn)識，其辨證及治則也較為完善，但對糖尿病的基本病機(jī)尚缺乏規(guī)律性的認(rèn)識而難以統(tǒng)一。筆者
認(rèn)為，糖尿病是一組在眾多外因和內(nèi)因的相互作用下，導(dǎo)致臟腑氣化功能失調(diào)而出現(xiàn)的虛實夾雜的綜合性內(nèi)傷雜病。雖然臨床表現(xiàn)多種多樣，但其病因病機(jī)轉(zhuǎn)歸還是
有其一定的規(guī)律可循，糖尿病(消渴)在發(fā)生、發(fā)展過程中存在著不同階段的基本病機(jī)，即脾腎精虧、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛、氣化失常(前驅(qū)期)
→陰虛燥熱、氣機(jī)郁滯(消渴期)
→陰陽失調(diào)、氣血逆亂（逆歸期)四個階段。脾腎精氣不足是四期的固有病機(jī)。氣機(jī)失調(diào)、氣化失常是貫穿于糖尿病整個病理過程共有的基本病機(jī)。 一、原始期病機(jī)
糖尿病原始期的基本病機(jī)為真氣不足，遺傳基因缺陷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病的形成與遺傳基因密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，遺傳基因來源于先天父母的媾精，而《內(nèi)
經(jīng)》所謂“故生之來謂之精”，就是說人在出生之前，由父母交合的原始之精，先形成于母體胞宮之中，依靠沖任二脈與母體相通，以稟受母體先天之精氣與后天之
谷氣而孕育成胎兒，出生之后賴后天水谷之氣給養(yǎng)與吸入大自然天陽之氣而長大。由于人出生之前的原始精氣與真氣密切相關(guān)，故《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣
者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！敝赋稣鏆庥上忍炷I中之精氣與后天脾胃之谷氣及與大自然天氣相通的肺氣結(jié)合而成，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，由真氣運行產(chǎn)
生的氣機(jī)運動和氣化功能是人體生命活動的基本特征。因此真氣不足所致的氣機(jī)失調(diào)、氣化失常而導(dǎo)致的代謝功能紊亂，是糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中的固有病機(jī)，即
稱之為糖尿病的原始病機(jī)或潛伏病機(jī)。我們把那些有家庭遺傳背景，體質(zhì)羸弱，真氣不足的易感人群、高危人群，在外界環(huán)境因素如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度
等作用下誘發(fā)的癥狀不明顯的糖尿病患者稱作糖尿病原始期，原始病機(jī)的實質(zhì)是脾腎精虧，脾虛不運，氣化不利，津液失調(diào)。此期患者雖無糖尿病典型癥狀，臨床血
糖監(jiān)測也在正常范圍，但其常有家庭糖尿病遺傳史，大都具有肥胖、面色灰白、口苦、口淡、口干、肢倦懶動、腰膝酸軟、舌淡或胖、苔薄膩等臨床表現(xiàn)。在此期中
醫(yī)藥綜合干預(yù)治療是防治糖尿病發(fā)病的最佳時機(jī)。 二、前驅(qū)期病機(jī)
前驅(qū)期的基本病機(jī)為氣陰兩虛，氣化失常。此期在原始期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成。由于患者素體稟賦不足，脾腎之精虛虧，氣化功能失常，脾不能為胃行其津
液，復(fù)因飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等因素作用，以致氣陰兩虛，三焦氣化功能失常。肺氣不足則不能宣五谷味而肅降通調(diào)，脾氣不足則不能散津而和調(diào)五臟、
灑陳六腑；腎氣不足則開合失司，封藏失職。終致津液的生成、輸布、排泄過程失常。臨床表現(xiàn)為乏力、口干、多尿等津液不足，氣陰兩虛證候。實驗室檢查常可發(fā)
現(xiàn)，葡萄糖耐量異常，或僅表現(xiàn)空腹血糖異常，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此期患者除用中藥干預(yù)治療外，宜飲食控制、適當(dāng)運動、規(guī)律起居、舒情暢志，阻止
進(jìn)一步發(fā)展成臨床糖尿病。 三、消渴期病機(jī)
消渴期的基本病機(jī)為陰虛燥熱，氣機(jī)郁滯。糖尿病的前驅(qū)期如果不干預(yù)治療，在環(huán)境因素的作用下，可以出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀及血糖升高，成為臨床糖尿
病期，也即中醫(yī)歷代沿用的“消渴”期。由于先天稟賦不足，在飲食不節(jié)，過食肥甘，情志失調(diào)，勞欲過度等因素作用下而致肺、脾、肝、腎等臟器氣機(jī)不暢，由郁
化熱，熱而化燥傷陰。故以氣機(jī)失調(diào)為本，燥熱為標(biāo)。臨床表現(xiàn)可有“三多一少”的癥狀也可有氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)，臨床可以分為四型。
?。?）肺胃燥熱型：煩渴多飲，口干舌燥，多食善饑，尿頻，舌邊尖紅苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。可用竹葉石膏湯和玉女煎加減治療。
(2)脾虛濕熱型：面色灰黃或灰暗，味覺異常(口甘、口苦、口淡)腰膝酸軟，體胖肢倦，尿頻，舌淡胖苔白膩，脈濡滑。治用自擬升清降濁湯藥：生黃芪、懷山藥、白扁豆、生麥芽、葛根、生薏苡仁、生雞內(nèi)金等。
(3)心肝血虛型：心悸、郁煩、烘熱、不寐、脅肋不適。舌紅苔薄，脈細(xì)弦。方用酸棗仁湯加減。
(4)脾腎虧虛型：口干多飲，尿頻，夜尿多，耳鳴，腰膝酸軟，便不暢，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。方用六味地黃湯加減。實驗室檢查空腹血
糖>7．0mol/L，隨機(jī)血糖>11．1mol／L，符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并往往伴有高血壓、高血脂等一系列代謝失調(diào)的綜合表
現(xiàn)。此期患者往往已經(jīng)伴有一些大小血管神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生，但尚未影響其生活質(zhì)量。此期需要中西醫(yī)結(jié)合治療，即西藥降糖，中藥綜合調(diào)節(jié)干預(yù)及飲食、運動、舒
情療法，以控制預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 四、逆歸期病機(jī)
逆歸期的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀。此為消渴期血糖控制不達(dá)標(biāo)，飲食、運動不注意而導(dǎo)致氣化功能嚴(yán)重失調(diào)，陰虛及陽，陰陽兩虛，氣血逆亂。
氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛易致瘀；陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰，痰瘀內(nèi)阻，亦成為其重要特征。臨床表現(xiàn)為虛實夾雜，變癥叢生。如肺失滋潤，日久可并發(fā)肺癆；
肝腎陰虧，耳目失養(yǎng)，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀盲、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，發(fā)為瘡癤、癰疽；陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰，痰阻腦絡(luò)，蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱；陰損
及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則成水腫；瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，則肢麻肢痛，陰津極度耗損，虛陽浮越，可見面紅頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、唇舌干紅、
息深而長等癥，最后可因陰竭陽亡而至昏迷、四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等危象，而為糖尿病后期的各種慢性并發(fā)癥及酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥產(chǎn)生的中醫(yī)病理特點。在
此期，治療上應(yīng)以調(diào)整陰陽，調(diào)復(fù)氣機(jī)，化痰散瘀，養(yǎng)血活絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)為主要治法，以減少患者痛苦，延長生命，提高生活質(zhì)量為其目的。選用補陽還五湯、血府
逐瘀湯、大黃中蟲丸、自擬三和湯等治療糖尿病中風(fēng)后遺癥、糖尿病周圍血管病變，可取得良好療效。B23
編者按：聶惠民教授是北京
中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室原主任、博士生導(dǎo)師、全國著名傷寒學(xué)家，研究《傷寒論》數(shù)十載，著述甚豐。集其數(shù)十年研用《傷寒論》理、法、方、藥之經(jīng)驗而成的《聶
氏傷寒學(xué)》一書為高等中醫(yī)院校研究教程，學(xué)術(shù)價值可見一斑。為滿足廣大讀者學(xué)習(xí)之需要，本報自即日起擇選《聶氏傷寒學(xué)》一書中關(guān)于方藥應(yīng)用的內(nèi)容進(jìn)行連
載，以期提高廣大中醫(yī)臨床工作者應(yīng)用經(jīng)典方藥的水平。
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