臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能》第三章　病例分析——軟組織急性化膿性感染

軟組織常見(jiàn)的化膿性感染主要有癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。
　　1.癤：是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，致病菌大多為金黃葡萄球菌和表皮葡萄球菌。最初，局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，以后逐漸擴(kuò)大，呈圓錐形隆起，隨后結(jié)節(jié)中央出現(xiàn)黃白色小膿頭；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大；之后膿栓脫落，膿液排出而愈合。一般無(wú)明顯全身癥狀。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱(chēng)為癤病。
　　
　　2.癰：是多個(gè)相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。致病菌為金黃葡萄球菌。感染從毛囊底部開(kāi)始，沿深筋膜向外周擴(kuò)展，上傳入毛囊群而形成多個(gè)膿頭的癰，破潰后呈蜂窩狀，隨后中央部壞死、溶解、塌陷呈“火山口”狀。病人多有明顯全身癥狀。
　　
　　3.急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。其特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限，可有明顯的毒血癥。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次是金黃葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。
　　
　　4.丹毒：是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，其特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和易復(fù)發(fā)。致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)于下肢與面部。局部表現(xiàn)為片狀紅疹，色鮮紅、中間較淡、邊界清楚、略隆起。
　　
　　5.急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：致病菌常為金黃葡萄球菌和溶血性鏈球菌。管狀淋巴管炎分深、淺兩種。淺層淋巴管受累，常出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”，硬而有壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線(xiàn)，但患肢腫脹，有壓痛。
　　
　　診斷
　　1.局部紅、腫、熱、痛及各種病變的特征性表現(xiàn)；
　　2.全身不同程度的感染中毒表現(xiàn)。
　　鑒別診斷
　　1.各種軟組織感染相互間的鑒別。
　　2.根據(jù)不同病變而與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、淋巴結(jié)核等鑒別。
　　進(jìn)一步檢查
　　1.血、尿常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、核左移；尿糖是否陽(yáng)性等。
　　2.血生化、肝腎功能、血糖測(cè)定等。
　　3.傷口分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。
　　治療原則
　　1.抗菌藥物應(yīng)及時(shí)應(yīng)用，若必要可再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。
　　2.局部處理如理療、藥物濕敷、切開(kāi)引流等，根據(jù)病情決定。
　　3.改善全身情況如糖尿病人需控制血糖；低蛋白血癥者應(yīng)予補(bǔ)充等。
　　題例
　　病例摘要：
　　男63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發(fā)熱5天。
　　患者于5天前感覺(jué)右背部疼痛不適，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用“消炎藥”，無(wú)明顯效果。患糖尿病10余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。
　　查體：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 135／90mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及包塊。
　　右背上方，肩胛骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)約6cm×5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。右腋可及淋巴結(jié)數(shù)枚，最大者約2cm×1.5cm，輕度觸痛。
　　輔助檢查：血白細(xì)胞21.0×109／L，中性粒細(xì)胞86%。
　　分析步驟；
　　1.初步診斷及診斷依據(jù)
　　初步診斷：背癰
　　2.型糖尿病
　　診斷依據(jù)：
　?。?）老年男性，急性病程。
　?。?）肩背部腫塊，伴畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀5天；
　?。?）既往糖尿病史10年。
　　（4）查體：T 39℃，右背上方肩胛骨內(nèi)側(cè)見(jiàn)橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。
　?。?）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。
　　2.鑒別診斷
　?。?）癤?。憾喟l(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類(lèi)圓形的范圍
　　內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。
　?。?）急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒(méi)有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。
　　3.進(jìn)一步檢查
　　（1）血、尿常規(guī)
　?。?）血糖，尿糖
　　（3）肝、腎功能
　?。?）膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)
　　4.治療原則
　　（1）應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；
　?。?）手術(shù)治療，切開(kāi)引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）。