類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在任何年齡，但更多見于30歲以后，女性高發(fā)年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而逐漸增加。女性與男性罹患本病的比例為3:1，可造成人體肢體殘廢嚴(yán)重影響著患者的生活和工作質(zhì)量。從2000年1月～2003年1月兩年間我們?cè)陂T診病房共診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者34例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

34例患者中，男11例，女23例;年齡18～50歲;職業(yè):農(nóng)民18例，工人11例，職員5例;病程1～10年，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第八版1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合其中四項(xiàng)則可作出診斷:（1）晨僵至少1h（超過6周或者6周以上）。（2）3組或3組以上關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）。（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）。（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）。（5）類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。（6）手部X線片改變。（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度大于1:32）。34例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 實(shí)證、早期疼痛為主，用大烏頭湯加減 主要藥物組成:熟附片6g，細(xì)辛3g，麻黃6g（先煎去沫），桂枝12g，白芍12g，黃芪12g，姜黃6g，地龍6g，生姜6g，甘草6g。在藥物選擇上，除非寒邪特重，疼痛劇烈者使用制川烏、制草烏各3g，驅(qū)散寒邪，緩解痹痛，與生姜一起先煎1h再入它藥，中病即止，疼痛減輕后停止使用。一般情況下，用熟附片、細(xì)辛等足以勝任。濕邪偏重，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，酸楚麻木，壓痛，加苡仁12g，防己6g，蒼術(shù)10g，川芎9g。上肢關(guān)節(jié)痛為主加姜黃9g，桂枝加至15～18g。下肢關(guān)節(jié)痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15g?；虬橛袗猴L(fēng)、發(fā)熱，苔薄白，脈浮者加防風(fēng)9g，葛根9g，川芎12g，秦艽9g。出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，多兼發(fā)熱、口渴，加知母9g，黃柏12g，連翹12g，防己12g。

2.2 虛證、晚期用陽和湯加減 熟地15g，肉桂5g，炙麻黃5g，鹿角膠6g，白芥子6g，炮姜5g，炙甘草6g，黃芪12g，黨參12g。惡寒明顯者，加強(qiáng)溫通之力，加熟附片3g，細(xì)辛3g，防風(fēng)6g。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，加強(qiáng)化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，酌情加些桃仁9g，紅花12g，川芎12g，烏梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g。中藥每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連服10日為1療程。最長(zhǎng)服藥15個(gè)療程，最短8療程。如果為急性發(fā)作期，血沉達(dá)50mm/h以上，類風(fēng)濕因子陽性者，臥床休息，加用西藥如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡碇、來氟米特等配合治療，盡可能減少關(guān)節(jié)的損害，提高患者的工作生活質(zhì)量。

3 治療結(jié)果

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第八版，應(yīng)用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)治療結(jié)果。下述標(biāo)準(zhǔn)共有6條，符合5條或5條以上，且至少持續(xù)2個(gè)月以上為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎緩解。（1）晨僵時(shí)間小于15min。（2）無乏力。（3）無關(guān)節(jié)痛（通過問病史得知）。（4）活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛。（5）軟組織或腱鞘無腫脹。（6）紅細(xì)胞沉降率（魏氏法）:女性<30mm/h，男性<20mm/h。治愈:符合上述5項(xiàng)或5項(xiàng)以上;好轉(zhuǎn):符合其中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上;無效:癥狀減輕，體征無變化，化驗(yàn)檢查無變化。34例中，12例治愈，19例有效，3例無效。

4 討論

采用扶正與祛邪結(jié)合的原則:由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，病痛纏綿，病人納差，體質(zhì)虛弱且多貧血，需要扶正補(bǔ)虛，如益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀等。然而，眾多的患者還夾雜著虛寒和溫?zé)岬韧庑?，也需要?yīng)用溫經(jīng)祛寒、清熱利濕、通絡(luò)搜剔、活血化瘀等治則。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》專門對(duì)此病有詳細(xì)的闡述。辨證施治、整體觀念、內(nèi)外治相結(jié)合，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，在臨床上把握辨證施治，不失時(shí)機(jī)地調(diào)整治療重點(diǎn)，確能收到很好的效果。一般來說，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在病初兩年內(nèi)進(jìn)展最為明顯，特別是類風(fēng)濕因子陽性的病人，因此對(duì)急性期或活動(dòng)期配合西藥控制，可減低病人的關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率。本病多由風(fēng)寒濕熱之邪，侵襲人體，阻塞經(jīng)絡(luò)，正氣不足以驅(qū)邪外出，氣血運(yùn)行不暢，日久化瘀生痰，稽留不去所致。急則治標(biāo)，疾病早期或表現(xiàn)為實(shí)癥較重者，烏頭湯為中風(fēng)歷節(jié)病實(shí)證之首選，體質(zhì)較弱者，疼痛不太劇烈者，用毒性較小的熟附片、細(xì)辛代替烏頭，體質(zhì)較強(qiáng)，且能耐受烏頭者，注意使用方法，一定與生姜一起先煎1h，再下諸藥，減少烏頭的毒性，中病即止，不可久服。此方達(dá)到溫經(jīng)散寒，固表通絡(luò)的作用。特別注意是，細(xì)辛不必拘于“細(xì)辛不過錢”的說法，如果疼痛持續(xù)不減輕，可用至6g，加強(qiáng)溫通止痛的作用，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病機(jī)主要為風(fēng)寒濕侵襲，氣血凝滯，加用固表、活血類藥物，能迅速改善癥狀。陽和湯具有溫陽益氣，化痰通絡(luò)之功效，治療本虛標(biāo)實(shí)之候，多因風(fēng)寒濕痹遷延不愈耗傷陽氣，釀生痰濁，滯留筋骨，深入絡(luò)脈所成，方中肉桂、鹿角膠、炮姜溫陽散寒，熟地補(bǔ)血和陽，黨參、黃芪、甘草補(bǔ)氣助陽，麻黃配白芥子搜痰透絡(luò)通陽，共成陽氣充盛則溫運(yùn)健全，痰濁除凈則筋骨絡(luò)脈自和之功。治風(fēng)濕熱痹，以清熱為主，其次才是化濕，故用甘寒的知母、黃柏配麻黃或桂枝等辛溫發(fā)越之品。此外，無論有無瘀滯，酌情選用一二味活血藥品，有助于通絡(luò)蠲痹，疏通筋脈，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。病情恢復(fù)階段，扶正的同時(shí)，不忘祛邪，補(bǔ)益重點(diǎn)在腎，溫補(bǔ)腎陽無需燥烈，滋養(yǎng)肝腎不可過于滋膩，以筋骨得以濡養(yǎng)為宜。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃、細(xì)辛、桂枝、川烏、防風(fēng)、羌活、防己等，具有解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，局部麻醉，增加血流量，提高代謝，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)免疫和抗變態(tài)反應(yīng)之能;黃柏、忍冬藤具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)免疫、抗炎，促進(jìn)細(xì) 胞和炎性細(xì)胞吞噬功能的作用;白芥子、白芍具有抗炎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善循環(huán)障礙、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善血液動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)功能;黃芪、烏梢蛇，增強(qiáng)免疫功能，抗衰老，提高應(yīng)激能力，加速損傷機(jī)體的修復(fù)，牛膝、桑寄生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提高免疫、抗炎、對(duì)關(guān)節(jié)炎有明顯的抑制作用。總之，急則治標(biāo)，用作用快捷的中西成藥，緩則治本，要辨證正確，選方用藥恰當(dāng)，達(dá)到減少癥狀、降低肢殘率，造福廣大風(fēng)濕病患者。