2型糖尿病治療現(xiàn)狀及藥物治療進展

摘　要：糖尿病已經(jīng)成為發(fā)展中國家和發(fā)達國家所面臨的重要健康問題之一。我國糖尿病發(fā)病率也正在快速上升，目前糖尿病患者人數(shù)已近3000萬，其中主要是2型糖尿病。約有二分之一的糖尿病患者未被診斷，在被診斷的糖尿病患者中最多也僅有三分之二的患者得到了正確的治療（包括飲食、運動等非藥物治療和藥物治療），在接受正確治療的患者中，又只有少數(shù)得到了理想的控制，大多數(shù)病情控制不良。因此，開展糖尿病教育和防治工作，減少和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是當前刻不容緩的任務。糖尿病治療是一種綜合性的長期治療，包括糖尿病教育和患者的自我護理監(jiān)測、飲食治療、運動治療和藥物治療。糖尿病治療藥物有多種，應根據(jù)患者病情及藥物特點合理選擇，以達到良好的治療目的，減少藥物副作用。此外，對糖尿病患者除應控制血糖外，也應治療與其相關的其它危險因素。

關鍵詞：2型糖尿病  糖尿病 治療

課前問答：
　　目前我國成人糖尿病患者人數(shù)已近( )
　　A.3000萬　　B.200萬　　C.1000萬　　D.800萬
　　與2型糖尿病發(fā)病密切相關的是( )
　　A.飲食熱量攝入過多　　B.體力活動減少　　C.心理應激增加　　D.肥胖

　　 目前糖尿病已經(jīng)成為發(fā)展中國家和發(fā)達國家所面臨的重要健康問題之一，它在許多國家已經(jīng)成為流行病。據(jù)專家們預測在發(fā)展中國家糖尿病的患病率將以200%的速度遞增，逐漸成為危害公眾健康的主要疾病之一，糖尿病及其并發(fā)癥不僅給社會醫(yī)療保健帶來了沉重的負擔，也嚴重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量。隨著社會經(jīng)濟和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率在我國也正在快速上升，我國成人糖尿病的發(fā)病率已由1981年的0.67%1996年的3.2%，目前糖尿病患者人數(shù)已近3000萬，其中主要是2型糖尿病。
由于2型糖尿病(點擊)在發(fā)病早期常常沒有任何癥狀，約有二分之一的糖尿病患者未被診斷，在被診斷的糖尿病患者中最多也僅有三分之二的患者得到了正確的治療（包括飲食、運動等非藥物治療和藥物治療）。在接受正確治療的患者中，又只有少數(shù)得到了理想的控制，大多數(shù)病情控制不良。

　　 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）已經(jīng)證實，對2型糖尿病患者強化治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須盡可能地控制好2型糖尿病患者的血糖，使其接近正常水平，防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，減少糖尿病并發(fā)癥帶來的威脅。

細胞功能衰竭和胰島素分泌障礙，其病因是多方面的，除遺傳因素外，和環(huán)境因素也有重要關系。社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高、飲食熱量攝入過多、體力活動減少、心理應激增加以及肥胖均與2型糖尿病發(fā)病密切相關，因此，糖尿病的治療應該是多方面的綜合治療，包括以下幾個方面：b　　2型糖尿病的主要發(fā)病機制是胰島素抵抗、胰島

　　糖尿病教育和糖尿病患者的自我護理及監(jiān)測：
　　 糖尿病是一種終生性疾病，與患者的日常生活息息相關，控制好糖尿病需要患者本人及其家屬與由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等組成的治療小組密切配合。對糖尿病患者及其家屬進行糖尿病知識宣教，使他們了解糖尿病的性質(zhì)、癥狀和并發(fā)癥的危險性。針對每一位患者制訂個體化的治療目標，確定合適的生活方式、飲食和運動方案，選擇適宜的治療藥物，使糖尿病的治療成為患者自覺的行動。治療過程中患者應學會血糖和尿糖的自我監(jiān)測, 圖一，了解自我監(jiān)測的意義，掌握出現(xiàn)低血糖等應急情況時需采取的措施。這些糖尿病的教育內(nèi)容對獲得良好的治療效果是非常必要的。

　　飲食治療：
　　 23；飲食總熱量的25%~30%應來自脂肪，其中來自飽和脂肪的熱量應少于1/3；碳水化合物供應占總熱量的55%~65%，主要應為復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物；蛋白質(zhì)不應多于總熱量的15%；限制飲酒；每天食鹽攝入量應限制在10克以內(nèi)。每個患者應在營養(yǎng)師的指導下，計算每日所需熱量，根據(jù)自己的生活習慣選擇不同的食物品種，平均分配進餐量。<飲食治療是糖尿病治療的基礎和關鍵，如果不能很好地控制飲食，2型糖尿病就不能得到有效的控制，而且還會增加相關的心腦血管疾病的危險性。亞太地區(qū)2型糖尿病政策組指定的飲食營養(yǎng)原則包括適度控制體重，理想體重為體重指數(shù)

　　運動療法：
　　 體力活動在2型糖尿病的治療中占有重要的地位，因為運動可以增加胰島素敏感性，改善血糖的控制，減輕體重。每天的運動時間不應少于30分鐘，以中等強度的耐力型有氧運動為宜，患者應根據(jù)自己的年齡、環(huán)境、經(jīng)濟狀況及體質(zhì)情況選擇適宜的運動項目和運動量。運動過程中應注意加強保護，避免受傷。避免突然和劇烈的運動，以免出現(xiàn)低血糖反應。

　　藥物治療：
　　藥物治療是糖尿病治療的主要手段，但只有當患者經(jīng)過飲食和運動治療以及糖尿病教育后，血糖的控制仍不能達到治療目標時才應采用藥物治療。
　　目前用于治療2型糖尿病的藥物主要有以下幾類：

　　磺脲類藥物
　　 細胞內(nèi)葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP作用，促使ATP依賴性鉀離子通道關閉，鈣離子通道開放，導致胰島素分泌。磺脲類藥物是治療非肥胖性2型糖尿病的一線藥物，臨床上常用的磺脲類藥物有格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮。b細胞膜上的磺脲受體，后者與ATP依賴性鉀離子通道結(jié)合，與胰島b主要作用于胰島
格列苯脲價格便宜，降糖作用最強，但半衰期長，容易導致低血糖反應；格列吡嗪作用溫和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相對較好；新近應用于臨床的瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續(xù)達20小時以上，每日只需服用一次；格列齊特作用緩和，對糖尿病微血管并發(fā)癥有一定預防作用；格列喹酮大部分通過膽道代謝，只有10%左右通過腎臟排泄。

　　 應用磺脲類藥物應根據(jù)藥物作用特點、患者的年齡和病情輕重等因素選擇藥物。所有磺脲類藥物均可引起低血糖反應，尤其是老年人和腎功能不全患者，因此，對老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應從小劑量用起，對輕度腎功能不全患者應選擇使用格列喹酮。

　　 細胞膜受體結(jié)合和分離的速度分別比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而親和力卻比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲與膜受體的作用時間較短。格列美脲降糖作用持久，在治療劑量（1~8mg）每日只需給藥一次就能良好地控制24小時的血糖濃度。b細胞膜上的磺脲受體結(jié)合，調(diào)節(jié)ATP依賴性鉀離子通道活性，促進胰島素分泌，但它們結(jié)合的膜受體蛋白不同，格列美脲與磺脲類受體65KDa亞單位特異性結(jié)合，其它磺脲類藥物則與140KDa亞單位結(jié)合。格列美脲與b格列美脲是一種新型的磺脲類降糖藥，它雖然與其它磺脲類藥物一樣通過和胰島

　　雙胍類藥物
　　雙胍類藥物可以增加胰島素的敏感性，同時具有減少肝糖釋放、減少腸道葡萄糖吸收的作用，是超重和肥胖的2型糖尿病患者的首選藥物，臨床常用的雙胍類藥物有二甲雙胍和苯乙雙胍。英國前瞻性糖尿病研究證實，對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍不僅減少糖尿病微血管病變，且對大血管病變的作用顯著，合并癥心肌梗塞發(fā)生率下降有統(tǒng)計學意義，這可能與其不增加胰島素分泌有關，而其它降糖藥對大血管并發(fā)癥的減少沒有統(tǒng)計學意義。
雙胍類藥物有引起乳酸酸中毒的危險，尤其是苯乙雙胍（降糖靈），現(xiàn)已經(jīng)很少應用，目前臨床應用的二甲雙胍危險性較小。但對于腎功能不全、敗血癥性休克和大手術(shù)過程中的患者應慎用或禁用雙胍類藥物，用藥過程中如果發(fā)現(xiàn)血肌酐水平升高應停用。

　　α-糖苷酶抑制劑
　　食物中的碳水化合物在淀粉酶和胰酶的作用下被水解為寡糖，進一步在十二指腸和小腸黏膜上皮細胞內(nèi)α-糖苷酶的作用下轉(zhuǎn)化為單糖被吸收。α-糖苷酶抑制劑通過競爭性抑制α-糖苷酶作用，抑制寡糖的消化，從而抑制餐后血糖的急劇上升，達到降低餐后血糖的目的。因此，α-糖苷酶抑制劑只有在餐前服用才能發(fā)揮作用。
常用的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖（拜唐蘋）和伏格列波糖（倍欣）。阿卡波糖對α-淀粉酶也有抑制作用，而伏格列波糖幾乎沒有此作用，伏格列波糖的特點是對微絨毛中的寡糖水解酶的作用強。

　　α-糖苷酶抑制劑單獨使用不會引起低血糖反應，特別適用于老年患者，也可以與磺脲類藥物、雙胍類藥物和胰島素合用，更好地控制餐后血糖。此外，α-糖苷酶抑制劑還可使糖耐量減低恢復正常，延遲向糖尿病的進展。

　　由于α-糖苷酶抑制劑抑制寡糖分解，未消化的寡糖和淀粉進入大腸，在細菌酶的作用下被分解為醋酸、酪酸、乳酸等有機酸，使腸道內(nèi)PH值降低，滲透壓升高，引起腹瀉，同時產(chǎn)生CO2、H2和沼氣等，引起腹脹、排氣和腹痛。因此，α-糖苷酶抑制劑應從小劑量用起，逐步增加劑量。

　　噻唑烷二酮類藥物
　　 噻唑烷二酮類藥物能減低高血糖和高胰島素患者的胰島素抵抗，在2型糖尿病和肥胖患者中能促進胰島素刺激的葡萄糖利用。因此，尤其適用于肥胖且存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者。與胰島素或雙胍類藥物合用，能進一步改善2型糖尿病患者的血糖控制?？梢允固悄土慨惓；謴驼?，延緩糖尿病的發(fā)展。

　　 噻唑烷二酮類藥物作用機制尚在進一步闡明中。研究顯示，這類藥物可以通過許多途徑如影響胰島素受體激酶活性、胰島素受體磷酸化過程、胰島素受體數(shù)量和肝糖代謝增加胰島素敏感性，它的一個關鍵性作用是活化核受體過氧化物酶增殖活化因子受體γ（PPAR-γ），促進脂肪細胞分解。

　　 最早應用的噻唑烷二酮類藥物是曲格列酮，但由于少數(shù)病例發(fā)生致命的嚴重肝損壞，FDA已經(jīng)正式停止該藥在臨床上的應用。新的噻唑烷二酮類藥物如羅格列酮和吡格列酮目前尚無明顯肝毒性的報告，這兩種藥物尚未在我國上市。

　　新型促胰島素分泌劑
　　 細胞,b目前已研制出一種新型類似磺脲類藥物的促胰島素分泌劑，它通過與胰島 圖二膜上磺脲類受體結(jié)合以外的其它受體結(jié)合，調(diào)節(jié)ATP依賴性鉀離子通道活性，促進胰島素第一時相的分泌，這類藥物有瑞格列奈（Repaglinide，國內(nèi)已上市）和那格列奈（Nateglinide）。

　　 瑞格列奈為苯甲酸衍生物，與ATP依賴性鉀離子通道上的一種36KDa蛋白特異性結(jié)合，促胰島素分泌的作用快且短暫，將血糖作用也快而短，被稱為速效餐后血糖調(diào)節(jié)劑。
　　 -細胞迅速而短暫地刺激胰島素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可減少食物吸收后發(fā)生低血糖的機會。b那格列奈是一種氨基酸D-苯氨基丙酸衍生物，它的化學結(jié)果不同于其它口服降糖藥，通過直接作用于胰腺

　　胰島素
　　2型糖尿病患者當出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或經(jīng)口服降糖藥治療后仍有高血糖時應使用胰島素治療。不同類型的胰島素可以與口服降糖藥同時使用，睡前注射小劑量的中效胰島素可以改善空腹高血糖，加強白天服用降糖藥的效果。對于β細胞功能衰竭而需要胰島素治療的患者，加用雙胍類或噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑可減少胰島素用量，避免高胰島素血癥。

　　 目前臨床上應用的胰島素有動物胰島素和基因重組人胰島素，動物胰島素有牛胰島素和豬胰島素，動物胰島素為生物制品，使用后易產(chǎn)生抗體，純度低，易發(fā)生過敏反應，且可引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良和肌肉萎縮。

　　 人胰島素為基因工程產(chǎn)品，以大腸桿菌或酵母菌為載體，由于純度高，不易出現(xiàn)過敏反應，也不易產(chǎn)生抗體，對于妊娠和使用動物胰島素過敏或產(chǎn)生抗體的患者應使用人胰島素。人胰島素有短效、中效和將兩者按不同比例混合的預混胰島素三種劑型，可以根據(jù)病人情況選擇不同劑型。胰島素筆和胰島素泵的使用使胰島素的注射更加簡便。為胰島素筆而配制的胰島素筆芯每毫升含胰島素100單位，而注射用胰島素每毫升含4單位，使用時應加以注意。

　　胰島素類似物
　　速效胰島素類似物──賴脯胰島素（Lispro insulin）：將胰島素B鏈28、29位脯氨酸和賴氨酸的順序顛倒，使胰島素分子形成多聚體的特性改變，從而加速皮下注射后的吸收。其優(yōu)點為可在進餐前即時注射，血中迅速出現(xiàn)餐后胰島素高峰，更好地控制餐后高血糖，改善患者的生活質(zhì)量。

　　特慢胰島素類似物──甘精胰島素（Glargine insulin）：將胰島素A鏈21位換成感氨酸，在B鏈末端加兩分子的精氨酸，在酸性溶液時胰島素分子呈解離狀態(tài)，注射入皮下中性環(huán)境中即形成沉淀而吸收緩慢，可模擬人體基礎狀態(tài)的胰島素分泌，達到改善糖代謝的目的。

-糖苷酶抑制劑或餐時血糖調(diào)節(jié)劑。當單一藥物不能很好地控制血糖時，應及時聯(lián)合應用兩種或三種不同作用機制的降糖藥物，減少藥物副作用，延緩并發(fā)癥發(fā)生。多種藥物聯(lián)合應用仍不能達到治療目的，應加用或換用胰島素治療。如果每日胰島素用量過大，應聯(lián)合應用增加胰島素敏感性的藥物，以減少胰島素用量。a　　2型糖尿病的治療是一個長期的過程，為了盡可能地防止、延緩胰島素分泌缺陷的惡化和慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，長期良好地控制血糖是治療的關鍵。對2型糖尿病的治療可以采用階梯式治療方案，首先單用飲食及運動療法，效果不滿意時，根據(jù)患者情況和藥物特點選用藥物治療，如一般病人可選用磺脲類藥物，肥胖者選用雙胍類藥物，胰島素抵抗者選用噻唑烷二酮類藥物，餐后高血糖為主者可選用

　　2型糖尿病常常伴有其它代謝異常，如肥胖、高血壓、高血脂、高胰島素血癥，這種代謝紊亂被稱為代謝綜合征或胰島素抵抗綜合征。對2型糖尿病患者除控制血糖外，也應該治療這些相關的危險因素，只有這樣，才能全面地控制糖尿病，減少和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。
思考
　　 口服降糖藥的應用原則是什么？