降糖藥的應(yīng)用是糖尿病治療的重要手段。合理選用口服降糖藥，對(duì)于預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)具有重要意義。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。而降糖藥的應(yīng)用是糖尿病治療的重要手段。合理選用口服降糖藥，對(duì)于預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)具有重要意義。

各類降糖藥的優(yōu)缺點(diǎn)

口服降糖藥主要有以下幾類：雙胍類、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽（腸促胰素）。各類降糖藥有具有各自特點(diǎn)。

雙胍類

該類藥主要是通過抑制肝臟葡萄糖的輸出、改善外周組織胰島素抵抗、促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取和促進(jìn)葡萄糖的無氧酵解、抑制或延緩腸道吸收葡萄糖而降低血糖。

二甲雙胍是美國糖尿病聯(lián)合會(huì) (ADA) 和歐州糖尿病研究學(xué)會(huì) (EASD) 兩大權(quán)威學(xué)會(huì)共同推薦作為與生活方式干預(yù)同時(shí)開始的一線治療方法。該藥較少引發(fā)乳酸性酸中毒，僅降低已升高的血糖，對(duì)正常血糖沒有影響，是一種安全可靠的口服降糖藥，特別適用于高血脂和高胰島素血癥的患者。

常用藥為二甲雙胍，主要經(jīng)腎臟代謝，可于餐時(shí)或餐后服用。常見不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等；其他少見不良反應(yīng)為大便異常、低血糖、肌痛、頭昏、頭暈、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等；可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。在治療劑量范圍內(nèi)，引起乳酸性酸中毒罕見。

磺脲類藥物

磺脲類仍是我國常用降糖藥物，屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。

磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類與雙胍類相似，具有提高肌肉、脂肪等外周組織對(duì)胰島素的敏感性、減輕胰島素抵抗的作用，并通過保護(hù)β細(xì)胞來延緩細(xì)胞功能的衰退，達(dá)到持久、滿意的血糖控制。

其特點(diǎn)為降低血糖的同時(shí)也降低血漿胰島素、三酰甘油水平，適用于伴發(fā)高胰島素血癥或胰島素抵抗的2型糖尿病患者, 其單獨(dú)使用低血糖發(fā)生率低。據(jù)報(bào)道該類藥物可增加骨折的發(fā)生率，尤其是絕經(jīng)后的婦女。因有水腫、貧血、肝毒性等不良反應(yīng)，故伴發(fā)心力衰竭、冠心病、水鈉潴留、肝損害者禁用該類藥物。服用方式為餐前半小時(shí)口服。

格列奈類藥物

格列奈類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)。該類藥物可單獨(dú)口服，也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，但也體重增加或低血糖等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)注意觀察?；颊哐欠€(wěn)定后可減少服用量，以避免藥物依賴或不良反應(yīng)發(fā)生。

格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。

α-葡萄糖苷酶抑制劑

α-葡萄糖苷酶抑制劑主要通過競爭性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶活性，減慢食物中的碳水化合物分解成葡萄糖并延緩腸道葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。

常見不良反應(yīng)為胃腸功能紊亂如胃腸脹氣、腸鳴音亢進(jìn), 偶有腹瀉、腹痛以及個(gè)別者出現(xiàn)瘙癢、紅斑、皮疹和蕁麻疹等皮膚過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)多形性紅斑。其他不良反應(yīng)還有食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、低血糖、頭暈等。

適用于經(jīng)飲食控制及鍛煉后仍血糖控制不佳的2型糖尿病患者，特別是糖耐量減低者；單獨(dú)使用可用于治療非胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病或胰島素治療的2型糖尿病患者。

GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。

GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的降低體重作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)(如惡心，嘔吐等)多為輕到中度，主要見于初始治療時(shí)，不良反應(yīng)可隨治療時(shí)間延長而逐漸減輕。

DPP-4抑制劑

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑是一種新型口服降糖藥物。其具有多方面的作用機(jī)制：在胰島方面，它可以在刺激β細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)抑制胰高血糖素的分泌，而且這種作用機(jī)制是具有葡萄糖濃度依賴性的，因而可以有效降低糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最大限度地防止低血糖的發(fā)生。另外，它還可以抑制食欲中樞，延遲胃排空，可以在很好控制血糖的同時(shí)不增加體重。

單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用，應(yīng)按照藥物說明書要求減少藥物劑量。

SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。

SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕見）、骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見）和足趾截肢。

降糖藥的臨床選擇

新版2型糖尿病防治指南提到，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療。

2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT2 抑制劑、胰島素或GLP-1 受體激動(dòng)劑。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。