2011年8月11日，在中國心臟大會(huì)上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高血壓中心主任惠汝太教授解析了難治性高血壓（Resistant  hypertension）的鑒別診斷及相關(guān)處理。

惠教授指出，目前，難治性高血壓存在5大懸而未決的問題：①患病率：沒有確切的數(shù)據(jù)；②原因、發(fā)病機(jī)制不明；③目前關(guān)于難治性高血壓藥物治療的建議，都是經(jīng)驗(yàn)性的；④預(yù)后：估計(jì)會(huì)比較差，是否有靶器官損害？⑤治療方案是經(jīng)驗(yàn)性的，無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

對(duì)于血壓不達(dá)標(biāo)的患者，需要考慮影響降壓療效因素，主要為：①老年（＞65歲）；②左心室肥厚，左心室儲(chǔ)備功能差，此類患者降壓速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性腎?。ㄑ寮◆?.5mg/dl）；⑤合并糖尿??；⑥鈉攝入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遺傳危險(xiǎn)因素。

難治性高血壓定義

頑固性高血壓以往的定義為：除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥3個(gè)降壓藥（包括一個(gè)利尿劑），有效劑量、足時(shí)（4~8周）后，血壓仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、腎病患者＞130/80mmHg）。

最近的新定義為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個(gè)降壓藥后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，可以診斷為難治性高血壓。

根據(jù)上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達(dá)標(biāo)（最多）、舒張壓不達(dá)標(biāo)或收縮壓/舒張壓均不達(dá)標(biāo)。

難治性高血壓需要與另外2個(gè)概念加以區(qū)分：①?zèng)]有控制的高血壓（Uncontrolled hypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類不足，血壓未達(dá)標(biāo)的患者；②難以治療的高血壓（Difficult-to-treathypertension），需要2個(gè)以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100mmHg。

難治性高血壓的鑒別診斷

1、排除假性難治性高血壓

假性難治性高血壓可由血壓測量技術(shù)（袖帶太窄，量出的血壓偏高）、降壓藥依從性不好（種類、劑量、服藥時(shí)間不夠）、白大衣高血壓，以及生活因素和藥物因素所導(dǎo)致。

生活因素包括肥胖、高鹽攝入和飲酒。雖然飲酒后4~6小時(shí)，血壓可有所降低，但之后將升高，收縮壓可達(dá)180mmHg。成人每周飲30個(gè)酒（每個(gè)酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風(fēng)險(xiǎn)將升高12%~14%。而調(diào)查顯示，戒酒后，24小時(shí)監(jiān)測收縮壓可下降7.2mmHg ，舒張壓降低6.6mmHg，高血壓患病率從42%降到12%。

藥物因素在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險(xiǎn)，影響降壓效果的藥物包括鎮(zhèn)痛藥、擬交感胺、口服避孕藥、激素類、中藥（麻黃、甘草）和紅細(xì)胞生成激素等。

2、繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓發(fā)生率比想象的多，約占10%~20%左右，須提高警覺。

引起難治性高血壓的常見疾病有4類：梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實(shí)質(zhì)病、原發(fā)性醛固酮增多癥（血壓>180/110mmHg的高血壓中占13％，難治高血壓中占20％）、腎動(dòng)脈狹窄。少見的繼發(fā)性高血壓原因有嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing’s綜合征、甲亢、主動(dòng)脈縮窄、顱內(nèi)腫瘤。

提示繼發(fā)高血壓的線索有：①年輕人高血壓：年齡＜30歲，無肥胖；②突發(fā)高血壓；③惡性高血壓；④血壓控制后，又突然惡化；⑤嚴(yán)重難治性高血壓；⑥有其它提示繼發(fā)性高血壓的線索。繼發(fā)性高血壓一般血壓較高（160/100mmHg以上）；多數(shù)難治。

難治性高血壓的治療

1、非藥物治療

低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療措施不可忘記、不可忽視。

2、聯(lián)合用藥

當(dāng)各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達(dá)標(biāo)時(shí)，須聯(lián)合用藥，能進(jìn)一步降壓。

建議的藥物聯(lián)用方案如下：

螺內(nèi)酯可拮抗鹽皮質(zhì)激素受體和雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育），并為孕酮受體激動(dòng)劑（男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)）。前瞻性研究顯示，螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓有效、有益。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（≥3個(gè)降壓藥，包括一個(gè)利尿劑，合適劑量）螺內(nèi)酯能進(jìn)一步降低血壓22/10mmHg。其副作用為高血鉀、月經(jīng)異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。

3、新藥

依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可以避免螺內(nèi)酯的副作用，已經(jīng)證明降壓有效，但需要驗(yàn)證是否會(huì)減少心腦血管事件。

阿米洛利為上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統(tǒng)。Eide等在38例患者中評(píng)價(jià)顯示，在原有降壓治療（有一個(gè)利尿劑）基礎(chǔ)上，每日加用阿米洛利2.5mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑），收縮壓/舒張壓進(jìn)一步下降11/4mmHg。

第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強(qiáng)的，其可強(qiáng)效降壓、提高一氧化氮水平，有舒血管效應(yīng)，理論上，可以避免β受體阻滯劑的副作用。

阿里克倫為直接腎素抑制劑，已經(jīng)證明降壓有效，需要驗(yàn)證是否會(huì)減少事件。