李士懋教授應(yīng)用甘露消毒丹經(jīng)驗(yàn)*
呂淑靜1, 2　王四平1△　吳中秋1　指導(dǎo):李士懋
1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(河北石家莊050091)　2.石家莊橋西醫(yī)院(河北石家莊050051)
　　摘要:甘露消毒丹首載于《醫(yī)效秘傳》,為葉天士所創(chuàng)之方。李士懋教授根據(jù)“異病同治”的原則,以甘露消毒丹加減化裁治療胸痹、持續(xù)發(fā)熱、臌脹、咳嗽等病癥,臨床取得很好的療效。甘露消毒丹所治疾病的共同病機(jī)是:濕熱。
　　
　　河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院李士懋教授,為全國(guó)第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河北省“十二大名醫(yī)”之一,博士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)療法治療急癥、心腦血管病及內(nèi)科疑難雜癥。甘露消毒丹首載于《醫(yī)效秘傳》,為葉天士所創(chuàng)之方。方由茵陳、黃芩、滑石、白豆蔻、石菖蒲、貝母、木通、連翹、射干、藿香、薄荷等藥組成,是治療濕溫時(shí)疫的一張名方,具有利濕化濁、清熱解毒之功。李老師根據(jù)“異病同治”的原則,結(jié)合其具有利濕化濁、清熱解毒的功用,廣泛應(yīng)用于臨床,治療內(nèi)傷雜證及外感熱病,均收到良好效果,現(xiàn)舉例如下。
1　胸　痹
　　朱某,女, 53歲。2008年12月15日首診。患者訴頭暈,心慌,腿酸,面潮紅,他可。舌偏紅,苔膩。脈沉濡滑略數(shù)。既往有高血壓病、冠心病病史。測(cè)血壓140/90mmHg。查心電圖提示: T波廣泛低平, V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。證屬濕熱蘊(yùn)阻。法宜清熱利濕,方宗甘露消毒丹加減。處方:茵陳18g,白蔻7g,藿香12g,川木通7g,連翹15g,梔子10g,僵蠶15g,蜈蚣10條,桑葉10g,菊花8g,黃連10g。水煎服, 6劑。2008年12月22日二診:患者頭暈,心慌,腿酸等癥狀減輕,面仍熱,舌可苔白,脈沉滑而澀。辨證屬痰瘀互阻。處方:瓜蔞18g,半夏12g,薤白12g,枳實(shí)9g,
川樸9g,桂枝10g,桃紅各12g,赤芍12g,川芎8g,丹參18g,蜈蚣10條,僵蠶12g。10劑,日3服。2009年1月5日三診:患者已停西藥,訴面紅則心中不適,四肢無(wú)力,脈沉滑澀無(wú)力,復(fù)查心電圖提示大致正常,血壓120/80mmHg。上方加茯苓15g,生曬參12g,改枳實(shí)6g,川樸6g, 10劑,
日3服。2009年1月12日四診:患者無(wú)其它不適,血壓120/90mmHg,舌可,苔中白,脈沉滑無(wú)力。改健脾化痰益氣,擬方:陳皮9g,茯苓15g,白術(shù)10g,半夏10g,黨參12g,炙草7g,炙芪12g, 10劑調(diào)養(yǎng)。
2　持續(xù)發(fā)熱
　　程某,男, 54歲。1985年8月1日初診。2個(gè)月來(lái),持續(xù)發(fā)熱,體溫在37·8~39·4℃之間,惡風(fēng)多汗,頭暈胸悶,心悸氣短,肢體振顫,右足腫,便溏。脈沉滑濡數(shù),舌暗紅,苔白糙。證屬濕熱蘊(yùn)阻,法宜清化濕熱,方宗甘露消毒丹主之。擬方:茵陳18g,白蔻7g,藿香12g,佩蘭12g,滑石15g,川木通7g,石菖蒲9g,黃芩10g,連翹12g,浙貝母12g,防風(fēng)7g,僵蠶12g,黃連7g,海風(fēng)藤18g。1995年8月15日二診:上方加減,共服14劑,熱退,胸悶減,肢顫除,足尚腫,微汗出惡風(fēng),頭欠爽。證屬濕濁未盡,營(yíng)衛(wèi)未調(diào)。方宗桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯合方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,茯苓15g,白術(shù)10g,澤瀉12g。7劑,水煎服,病已。
3　臌　脹
　　劉某,男, 67歲,鞋廠退休工人。1977年2月18日初診?；几斡不顾?肝昏迷前期,經(jīng)某空軍醫(yī)院住院治療數(shù)月,無(wú)效回家。嗜睡朦朧,嘔吐不食,發(fā)熱38℃左右,身目皆黃,口中穢臭,腹水中等。脈濡數(shù),苔黃厚膩,證屬濕熱蘊(yùn)阻,蒙蔽心竅。治以清熱化濁,方用甘露消毒合藿樸夏苓
湯加減。擬方:菌陳18g,白蔻仁6g,藿香12g,黃芩9g,滑石12g,通草6g,石菖蒲8g,連翹12g,川厚樸9g,牛黃9g,茯苓12g,澤瀉12g,豬苓12g。經(jīng)上方治療3周,黃退嘔止,腹水漸消,精神如平昔,可外出曬太陽(yáng)。后予健脾化濕利尿善其后。
4　咳　嗽
　　張某,女, 57歲。2002年8月11日初診?？人孕貝?咯痰不爽,頭昏心慌,惡心口苦,脘痞納呆。脈沉滑濡數(shù),寸脈偏旺。舌紅,苔黃膩。證屬濕熱蘊(yùn)阻,法宜清化濕熱、宣暢肺氣。方宗甘露消毒丹。擬方:茵陳18g,滑石15g,白蔻7g,藿香12g,黃芩10g,川木通7g,石菖蒲9g,連翹12g,杏仁10g,浙貝母10g,射干9g,冬瓜仁15g,陳皮10g,半夏10g,炙杷葉10g。上方加減,共服12劑,咳止,胸脘痞滿除,脈滑濡,舌苔退。繼服7劑,以鞏固療效。
　　按:上四個(gè)案例分別為不同的疾病,皆用甘露消毒丹加減取效。依據(jù)中醫(yī)辨證論治觀點(diǎn),其病機(jī)皆屬濕熱,異病同治耳。案1舌苔膩,脈濡滑略數(shù),當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)阻;濕熱上蒸則面紅、頭暈;濕熱擾心則心慌;濕熱交爭(zhēng),氣機(jī)不暢,痹阻經(jīng)絡(luò)則肢酸;故治以甘露消毒丹清利濕熱,諸癥減輕。

案2:因濕熱氤氳,故發(fā)熱久羈不解。頭暈、胸悶、氣短等,皆濕熱所作。肢體振顫,乃風(fēng)動(dòng)之象,皆因筋脈動(dòng)惕所致。痙乃筋之病,振顫亦為筋之病。筋主柔,賴氣以煦之,血以濡之。今濕熱蘊(yùn)阻,氣機(jī)不暢,筋失氣血之溫煦濡養(yǎng),致絀急動(dòng)惕而身震。濕熱去,則風(fēng)自息。多汗者,非表虛不固,乃因濕熱阻遏,營(yíng)衛(wèi)不能正常敷布,致腠理不固而汗出。這種汗出,仍著重在化濕,濕去汗自止。案3:此案雖已屬肝昏迷前期,然依其脈濡數(shù),苔黃膩,遂診為濕熱蘊(yùn)阻。濕熱蘊(yùn)蒸而身目黃,濕阻三焦而腫,濕熱蒙蔽清竅而昏朦,胃為濕熱壅塞而上逆,致嘔吐不食,口中臭穢,予清化濕熱,競(jìng)得緩解。

案4:濕熱蘊(yùn)阻彌漫三焦,肺失宣降而咳痰、胸悶;胃失和降而脘痞,惡心不欲食。以其脈濡滑數(shù)且苔黃膩,辨證并不難。方取甘露消毒加減。以本方“清熱于濕中,滲濕于熱下,俾濕化熱清,氣機(jī)暢利,則諸癥自除”。當(dāng)然,甘露消毒丹所治之濕熱諸癥,遠(yuǎn)不止此數(shù)端,應(yīng)辨證論治,謹(jǐn)守
病機(jī),機(jī)圓法活,絲絲入扣。

李士懋老師經(jīng)驗(yàn)（弟子報(bào)道5） 

李士懋憑脈巧用“薛氏4號(hào)方”的經(jīng)驗(yàn)
王強(qiáng)1董亞川2孟云輝1王金榜3

        恩師李士懋教授系第二批、第三批、第四批全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒工作指導(dǎo)老師，臨證首分虛實(shí)，善用經(jīng)方，在“脈學(xué)”、“傷寒”、“溫病”、“心腦血管病”等方面造詣?lì)H深。李師臨證以“脈沉取有力為實(shí)，無(wú)力為虛”為辨別虛實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)與綱領(lǐng)，降低了脈診學(xué)習(xí)的難度，同時(shí)逐漸形成了“憑脈辨證”的治療特色?，F(xiàn)將李師憑脈巧用“薛氏4號(hào)方”的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1經(jīng)方之出處

        薛氏4號(hào)方出自薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！币驎胁o(wú)方名，據(jù)此方出自于第四條故李師命名為“薛氏4號(hào)方”。薛氏自注道：“此條乃濕邪夾風(fēng)者，風(fēng)為木之氣，風(fēng)動(dòng)則木張，乘入陽(yáng)明之絡(luò)則口噤，走竄太陰之經(jīng)則拘攣，故藥不獨(dú)勝濕，重用息風(fēng)，一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳”。

2經(jīng)方之釋義

        李師認(rèn)為本條病機(jī)實(shí)為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)脈遂，導(dǎo)致氣血阻遏，化風(fēng)則口噤、拘急。方中以地龍為君，其性味咸、寒，主歸肝、脾、膀胱經(jīng)，善行走竄，且其性偏寒，熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，為治療痹證首選之藥。臣以秦艽、威靈仙祛濕通經(jīng)止痛，秦艽為風(fēng)家潤(rùn)藥，《本草正義》言：“蓋秦艽既能外行于關(guān)節(jié)，亦能內(nèi)達(dá)于下焦，故宣通諸府，引導(dǎo)濕熱，直走二陰而出，昔人每謂秦艽為風(fēng)家潤(rùn)藥，其意指此”；威靈仙善于祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò)，《藥品化義》曰：“能升能降，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，凡痰濕壅滯經(jīng)絡(luò)而形成的骨節(jié)疼痛或腫，或麻木，用此疏通經(jīng)絡(luò)壅滯之血滯、痰瘀，便能消散。因其性涼又微苦，對(duì)風(fēng)濕之邪郁遏日久化熱者亦相宜?！弊粢渣S連、滑石，清利濕熱，濕熱之生源于脾胃，故取一味黃連專清中焦之濕熱；滑石可使?jié)駸嶂皬男”愣ィ^“祛濕不利小便非其治也”。使以海風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)、蒼耳子清化濕熱、宣通脈絡(luò)。其中蒼耳子亦是祛風(fēng)除濕之圣藥，《本草備要》言其“上通腦頂，下行足膝，外達(dá)皮膚”，可見(jiàn)其辛散之性尤強(qiáng)。諸藥合用清熱祛濕，通絡(luò)止痛。

3憑脈辨證之標(biāo)準(zhǔn)

        李師將此方擴(kuò)展應(yīng)用于濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)脈遂痹癥，經(jīng)幾十年的臨床驗(yàn)證，揣摩總結(jié)出該方“憑脈辨證”的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）脈：濡數(shù)，或濡滑數(shù)，或弦滑數(shù)，濡主濕盛，滑數(shù)主濕熱，弦為風(fēng)為氣滯為痛，為經(jīng)筋或痙或痛之象。然其脈必按之有力，方可辨為邪氣實(shí)。切記以“脈沉取有力為邪氣實(shí)，無(wú)力為正虛”作為脈診綱要，如脈弦濡滑而無(wú)力者，當(dāng)為虛看，不在此列。（2）舌：典型為舌質(zhì)紅苔黃，或黃膩，亦可見(jiàn)正常，或淡紅。濕熱內(nèi)蘊(yùn)上蒸則舌紅苔黃膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)或流走他處，未得向上熏蒸，則舌質(zhì)舌苔可表現(xiàn)正常、甚至表現(xiàn)為舌淡胖大的假寒之象。（3）癥狀：凡濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂，氣血阻遏導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛，或麻木、腫脹、肢攣、肢痿不用、肌僵、肌肉消爍、濕熱轉(zhuǎn)筋、痙搐、口眼喎斜等等，但見(jiàn)一癥便是。其濕熱在臟腑而不在經(jīng)絡(luò)脈遂，不表現(xiàn)以肢體經(jīng)絡(luò)肌肉為主的癥狀，反以脘腹脹滿、胸滿痞悶、嘔惡不食、噯腐便秘等癥為主者，不在此列。（4）隨癥化裁：病變?cè)谏现呒由Ｖ?、姜黃、葛根等引藥上達(dá)；病變?cè)谙轮呒优Ｏ?、海桐皮等引藥下行；濕重者加蒼術(shù)、蠶沙、萆薢等化濕通經(jīng)；熱重者加薏米、防己等清利濕熱；痛重者蜈蚣、全蝎、烏蛇等通經(jīng)止痛。

4驗(yàn)案舉隅

4.1濕熱上竄之肩周炎案

        吳某，男，32歲。冷凍肉食店老板。2009年2月25日初診?；颊呒珉翁弁?年，嚴(yán)重時(shí)牽帶肘臂不可屈伸，手關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重，于某醫(yī)院查類風(fēng)濕因子陰性。診斷為肩周炎，給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，初服可緩解，常服效已不顯。來(lái)診時(shí)舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑數(shù)有力。辨證屬濕熱上竄，阻閉經(jīng)脈。予以薛氏4號(hào)方化裁。處方：地龍15g，秦艽10g，威靈仙10g，滑石15g，蒼耳子10g，絲瓜絡(luò)10g，海風(fēng)藤18g，黃連10g，桑枝15g，葛根15g。7劑。常法煎服。二診：服藥后痛減，脈仍弦滑數(shù)。上方加烏蛇15g、蜈蚣10條。共調(diào)理1個(gè)半月，已基本恢復(fù)正常。按：《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。該患者每日晨起騎摩托進(jìn)貨，又經(jīng)常來(lái)回于冰柜中取物，造成肩胛疼痛，遇冷加重，當(dāng)辨證為寒痹，何以辨為濕熱痹？痹者，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)不通而痛者也。造成痹證的原因不外虛實(shí)兩種，外感六淫之邪，凡能阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血不得濡養(yǎng)溫煦經(jīng)筋，皆可致痹；內(nèi)傷陰陽(yáng)氣血津液不足，導(dǎo)致經(jīng)筋不榮，亦可致痹。該案脈弦為氣滯、痹阻不痛之象，滑為痰濕，數(shù)而有力主熱，濕邪夾雜火熱之邪，可隨火熱之性循經(jīng)而游走全身上下致痛，結(jié)合舌質(zhì)紅苔白膩，故辨證為濕熱痹阻。如脈弦滑數(shù)而無(wú)力，以脈“沉取有力為邪實(shí)，無(wú)力為正虛”的辨脈綱領(lǐng)，當(dāng)為陽(yáng)虛痰凝所致，不能當(dāng)濕熱看待。如為寒凝，脈當(dāng)沉拘或沉緊有力。此案始為寒濕邪氣內(nèi)浸，久而化熱，濕熱痹阻陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不得外達(dá)以溫煦經(jīng)筋，故而關(guān)節(jié)遇冷而痛，此案濕熱上竄肩胛，故肩臂疼痛，而實(shí)非寒凝所致，所以判斷全憑脈象而得。治以“薛氏4號(hào)方”化裁以清利痰熱，祛其壅塞，使陽(yáng)氣通達(dá)而痹痛自愈。方中因其病位在上所以加桑枝、葛根引藥上行、解痙通痹、祛濕止痛；二診癥減，脈證未變，故守原方，加入蜈蚣、烏蛇，以加強(qiáng)解痙通絡(luò)止痛之效。
4.2濕熱下侵之坐骨神經(jīng)痛案

        李某，男，29歲，銷售員。2008年12月6日初診?；颊咭?個(gè)星期前等公交車受寒，次日腰腿疼痛，經(jīng)某醫(yī)院診斷為坐骨神經(jīng)痛，服溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥酒后日漸加重。來(lái)診時(shí)見(jiàn)患者形體偏胖，面色發(fā)紅，腰腿疼痛難忍，屈伸不利，起身艱難，舌淡苔薄，診其脈濡滑數(shù)大有力。辨證屬濕熱下侵，痹阻經(jīng)脈。法宜：清利濕熱，通經(jīng)止痛。以薛氏4號(hào)方加減。處方：地龍15g，秦艽10g，威靈仙10g，滑石15g，蒼耳子10g，絲瓜絡(luò)10g，海風(fēng)藤18g，黃連10g，海桐皮15g，生石膏30g（先煎），川牛膝15g，丹參15g。4劑。水煎服，1日3次，1日1劑半。服藥后第2天已能下床，第3天已不痛，但脈仍見(jiàn)滑數(shù)，知濕熱未盡，上方去石膏，改1日1劑，后3劑而愈。按：此病本為感受風(fēng)寒所致，常規(guī)思維當(dāng)以溫經(jīng)宣痹為大法，何以清化濕熱而愈？患者形體偏胖為濕盛體質(zhì)，加之服用溫補(bǔ)藥酒，寒邪入里化熱，無(wú)形之熱邪與有形之濕邪雜合下注，而致經(jīng)脈痹阻作痛。又言濕熱之證當(dāng)舌紅苔黃膩，此舌淡苔薄，似為寒象，又作何解釋？濕熱為病，可黏滯痹阻于經(jīng)筋，亦可隨火熱之性走竄。濕熱上竄熏蒸舌面，則舌紅苔黃膩；濕熱蘊(yùn)伏于內(nèi)，陽(yáng)氣不能上煦，其舌故可見(jiàn)寒象。本案所以辨證為濕熱證者，全憑脈象為要。脈濡主濕，滑主熱，大而有力為熱邪壅盛，充熾外越之勢(shì)，可知濕熱痹阻，且熱邪較盛，故以“薛氏4號(hào)方”清化濕熱、通經(jīng)止痛，加石膏折其無(wú)形之熱邪，加海桐皮、牛膝增強(qiáng)祛濕止痛之功，加丹參者，一可活血通經(jīng)，二可防熱邪耗傷陰血，三可防諸涼藥冰伏之患?！睹}要精微論》云：“大則病進(jìn)”，因脈大為病急進(jìn)之象，故日服3次，急急祛邪，防其傳變?yōu)橐?/P>

 4.3濕熱淫絡(luò)之肩—手綜合征案

        蘇某，男，54歲。2006年3月17日初診?；颊哂?004年8月因急性心肌梗死，安冠脈支架一個(gè)，另一處因閉塞，無(wú)法安支架。2006年3月13日心電圖示：ST：V2-3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前葉脫垂，重度閉合不全，左心房擴(kuò)大，合并三尖輕度關(guān)閉不全?，F(xiàn)服消心痛、倍他樂(lè)克、達(dá)爽等。手僵脹麻痛已2年，經(jīng)某醫(yī)院診斷為陳舊性心肌梗死，肩—手綜合征。目前晨起手僵脹麻痛、牙痛、口干，走快則胸悶，停則緩，繼走則汗出。脈濡而大，舌較暗紅，苔稍厚。辨證屬：濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)。法宜：化濕清熱通經(jīng)。方宗薛氏4號(hào)方化裁。處方：地龍15g，炒蒼耳子12g，防己12g，滑石15g，秦艽10g，絲瓜絡(luò)10g，晚蠶砂12g，黃連10g，威靈仙10g，海風(fēng)藤18g，蒼術(shù)10g，薏米30g。常法煎服。至2006年4月14日，共服上方28劑，胸悶、手脹痛已不著，脈濡滑已不大，再予上方加減14劑而愈。按：何以診為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)？因濡而大，濡主濕，大主熱，且苔較厚，故斷為濕熱。其主癥為手脹麻痛、牙痛，乃濕熱在絡(luò)；經(jīng)絡(luò)不通，邪竄心絡(luò)，故兼有胸悶。診為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)為主，故方取自薛氏4號(hào)方，以清化濕熱，疏風(fēng)通經(jīng)，蒼術(shù)、薏米、晚蠶砂，有取吳瑭宣痹湯之意，以增強(qiáng)清化濕熱、宣痹止痛之功效。末診癥狀大減，而脈濡滑已不大，濕熱之熱勢(shì)得減，而未清，故守方應(yīng)用，終獲神效。

李士懋老師經(jīng)驗(yàn)（弟子總結(jié)6）

李士懋應(yīng)用可保立蘇湯經(jīng)驗(yàn)※
王雪紅

　　
　　李士懋教授是第二、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,博士研究生導(dǎo)師。李教授注重以脈診為中心的辨證論治,善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。筆者在跟隨李教授侍診過(guò)程中,總結(jié)其應(yīng)用可保立蘇湯經(jīng)驗(yàn)如下。
1　可保立蘇湯的適用范圍
李教授認(rèn)為,可保立蘇湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)適用于氣血虧虛,筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘攣。“氣主煦之,血主濡之”(《難經(jīng)·二十二難》),筋的功能正常有賴于陽(yáng)氣的溫煦和陰血的濡養(yǎng)。邪氣如痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等阻遏可致陽(yáng)氣不能溫煦筋脈、陰血不能濡養(yǎng)筋脈,筋脈拘急而為
痙;而陽(yáng)氣、陰血虧虛亦可致筋脈拘急而為痙。故痙證分虛實(shí),可保立蘇湯則適用于虛證之痙。
2　可保立蘇湯的特點(diǎn)
李教授認(rèn)為,可保立蘇湯有以下特點(diǎn):①重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?且黃芪重用“主大風(fēng)”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),未用熄風(fēng)止痙藥而能止痙;②益氣藥與養(yǎng)血藥同用,氣能生血,血能載氣;③脾腎同補(bǔ),補(bǔ)益先天以養(yǎng)后天;④有非常詳盡的劑量、療效、痊愈標(biāo)準(zhǔn)。
3　可保立蘇湯的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)
李教授在臨床中應(yīng)用可保立蘇湯的標(biāo)準(zhǔn)如下:①脈可見(jiàn)細(xì)、小、緩、濡、滑、虛、浮,沉取無(wú)力;②有虛風(fēng)內(nèi)旋的表現(xiàn),如四肢抽搐或顫抖,口角,或頰部,或眼瞼,或耳部,或身體某一部位抽動(dòng),或角弓反張,兩目天吊,口流涎沫等;③兼有氣虛、脾腎虧虛的表現(xiàn);④舌質(zhì)淡嫩,或淡黯,或嫩絳,或紫等。①、②為必備條件,③、④為參考條件。
4　病案舉例
4. 1　小兒慢脾風(fēng)　童某,女, 1歲。1965-05-22初診。確診為麻疹肺炎,予抗病毒、補(bǔ)充水電解質(zhì)及對(duì)癥處理,麻疹漸退。疹退后復(fù)又發(fā)熱,精神不振,輕微氣喘,吐、瀉時(shí)作時(shí)止,體溫38~39℃之間, 1965-05-28出現(xiàn)抽搐,日五六次,抽搐無(wú)力?？淘\:發(fā)熱,精神不振,輕微氣喘,吐、瀉時(shí)作時(shí)止,偶有抽搐,面色青而白,舌因涂龍膽紫而無(wú)法察辨,寸口脈微細(xì)欲絕,趺陽(yáng)脈弱。診斷:小兒慢脾風(fēng)。證屬久病吐瀉,元?dú)馑?虛風(fēng)內(nèi)擾。治宜補(bǔ)益元?dú)?益腎養(yǎng)血。方投可保立蘇湯。藥物組成:補(bǔ)骨脂3 g,炒酸棗仁6 g,白芍藥6 g,當(dāng)歸6 g,生黃芪15 g,黨參6 g,
枸杞子6 g,炙甘草3 g,白術(shù)6 g,茯苓6 g,山茱萸6 g,核桃1個(gè)(搗)。日1劑,水煎服,服2劑。

1965-06-02二診:抽搐稍輕,趺陽(yáng)脈參伍不調(diào),胃氣將敗,極危,一診方改用生黃芪30 g, 5劑后,抽搐已止。面仍青白,下利日10余次,有沫,改用訶子散,藥物組成:訶子6 g,肉豆蔻6 g,木香3 g,黨參6 g,茯苓9 g,陳皮炭3 g,白術(shù)6 g。2劑止瀉,利仍未止。乃脾氣極虛,清陽(yáng)下陷。仍宗首方,生黃芪改為60 g。又服6劑,瀉止熱清,但搖頭揉目,虛風(fēng)未熄,再服上方12劑,虛風(fēng)平,精神振,面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。
按:麻疹消失后抽搐,以熱盛或陰虛為多見(jiàn),但因久病吐瀉而陽(yáng)氣衰憊者有之。以面色白、脈弱、舌淡為辨證要點(diǎn)。趺陽(yáng)脈乃胃脈,診胃氣之存亡。病重小兒,若寸口脈已無(wú),只要趺陽(yáng)脈仍有,則知胃氣尚存,仍可救。若趺陽(yáng)脈無(wú),則胃氣已絕。此例趺陽(yáng)脈弱,為虛證。可保立蘇湯乃氣血、脾胃及陰陽(yáng)皆補(bǔ)之方。尤其重用黃芪有熄大風(fēng)之功, 1歲小兒竟用至60 g,且連服20余劑而愈,確有厥功。此案大病之后吐瀉頻作,脾胃大傷,生化之源竭,不能“散精于肝,淫氣于筋”(《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》),筋失所養(yǎng)而拘攣。王清任認(rèn)為:“項(xiàng)背反張,四肢抽搐,手足握固,乃氣虛不固肢體也;兩目天吊,口噤不開,乃氣虛不上升也;口流涎沫,乃氣虛不固津液也;咽喉往來(lái)痰聲,非痰也,乃氣虛不歸原也?！崩罱淌趯矣每杀Ａ⑻K湯治療慢脾風(fēng),確有卓效。
4. 2　多動(dòng)癥　宋某,男, 14歲。2005-09-30初診。多動(dòng)癥病史3年,屢服鎮(zhèn)靜藥未愈?？淘\:肢體頻繁抖動(dòng),擠眉夾眼,口鼻搐動(dòng),舌淡紅苔白,脈弦按之減。診斷:多動(dòng)癥。證屬氣虛風(fēng)動(dòng)。治宜益氣熄風(fēng)。方用可保立蘇湯加減。藥物組成:生黃芪60 g,補(bǔ)骨脂6 g,炒酸棗仁30 g,
白術(shù)9 g,當(dāng)歸10 g,白芍藥12 g,黨參12 g,茯苓15 g,炙甘草8 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,巴戟天10 g,桃仁10 g,紅花10 g,蜈蚣5條,全蝎7 g。水煎服,日1劑。至2006-01-03,上方黃芪漸加至150 g,共服藥90劑,諸癥已平,繼服14劑。
按:可保立蘇湯為王清任治久病氣虛而風(fēng)動(dòng)者。肢體抖動(dòng),咂咀擠眼等,皆筋之病也,筋絀急伸縮而肢體口眼隨之而動(dòng)。吳鞠通曰:“知痙之為筋病,則思過(guò)半矣?！苯钪?賴氣以煦之,血以濡之,二者缺一不可。筋失柔則為拘。陽(yáng)氣陰血不足而拘,此為虛風(fēng);邪阻氣機(jī)不暢,氣血不得溫煦濡養(yǎng)而拘,此為實(shí)風(fēng)。本案初診脈弦按之減,則此風(fēng)動(dòng),乃氣失溫煦所致,故予可保立蘇湯,益氣扶正以熄風(fēng)。歷4個(gè)月治療,風(fēng)氣漸熄。
4. 3　厥證　武某,女, 44歲。2006-02-17初診。平素心動(dòng)悸、驚怵,頭暈,寐差,身無(wú)力,肢痠軟。20歲時(shí)因胃脘左側(cè)痛、起皰而昏厥,知覺(jué)喪失,不抽搐。30歲時(shí)再犯,被某醫(yī)院疑診為“癲癇”。近來(lái)發(fā)作較頻,本月已昏厥五六次,每次昏厥約持續(xù)1~3 min,醒后困乏,下肢痠軟,須
數(shù)日方能恢復(fù)?？淘\:頭暈,心悸,乏力,肢痠軟,食尚可,經(jīng)尚行。舌淡紅,苔白,脈沉遲、小弦。診斷:厥證。證屬虛風(fēng)內(nèi)擾,氣虛而厥。治宜益氣升清熄風(fēng)。方用可保立蘇湯加減。藥物組成:生黃芪30 g,人參12 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,桂枝12 g,炙甘草9 g,白芍藥12 g,當(dāng)歸12 g,炒酸棗仁30 g,巴戟天12 g,肉蓯蓉12 g,枸杞子12 g,補(bǔ)骨脂8 g,肉桂5 g,升麻6 g,柴胡8 g。水煎服,日1劑。2006-04-24,上方加減,共服56劑。服藥期間共昏厥5次,最后1次為2006-03-04,后未再昏厥。精力增,頭暈、氣短及心悸等已除,舌象正常,脈緩,寸脈尚不足。上方加鹿角膠15 g、鹿茸3 g、紫河車3 g, 20劑共為細(xì)散,每服1匙,日2次。
按:頭為諸陽(yáng)之會(huì),賴清陽(yáng)上達(dá)以充養(yǎng);腦為髓海,須腎精上華以滋填。若氣虛或精虧,不能奉養(yǎng)充填于上,則神失守而昏厥,此厥屬虛。若氣與精雖不虛,然因邪阻而清陽(yáng)不得上達(dá)或腎精不得上充者,亦可致神失守而昏厥,此厥仍因邪實(shí)而作。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之大厥、薄厥、煎厥
等,不外虛實(shí)兩類。本案脈沉遲小弦,乃精血不足之脈;寸弱者,乃清陽(yáng)不得上達(dá)也。精氣兩虛,故暈厥。已屆六七、七七之年,三陽(yáng)脈衰于上,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,精血益虛,故暈厥益頻。方宗可保立蘇湯,陰陽(yáng)氣血雙補(bǔ),正氣漸復(fù),暈厥漸除。
4. 4　腦外傷后遺癥　范某,男, 8歲。2000-07-11初診。2000年初腦外傷1個(gè)月后,某院診斷為枕骨骨折,左顳枕部硬膜外血腫術(shù)后,腦外傷后遺癥?？淘\:左面癱,左眼無(wú)淚,左眼小,嘴右歪,左鼻無(wú)涕,左耳聾,走路蹣跚欲仆,納差,寐安,二便調(diào),舌淡苔白,脈沉無(wú)力。診斷:腦
外傷后遺癥。證屬脾腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)旋。治宜益氣健脾,補(bǔ)腎熄風(fēng)。方用可保立蘇湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥物組成:生黃芪60 g,當(dāng)歸12 g,巴戟天10 g,補(bǔ)骨脂4 g,川芎7 g,全蝎9 g,白僵蠶10 g,黨參12 g,白術(shù)8 g,赤芍藥10 g,白芍藥10 g,炒酸棗仁15 g,肉蓯蓉10 g,桃仁8 g,紅
花8 g,蜈蚣10條。水煎服,日1劑。2000-10-10,共服上方2個(gè)月,蜈蚣加至20條。行走已正常,嘴歪已除,左眉低,左眼裂小,左耳尚聾,脈較和緩。2000-12-01,上方加減又服45 d,諸癥均除,惟耳聾如故。后改用益氣聰明湯、通竅活血湯,耳聾終未改善。
按:可保立蘇湯本為吐瀉后氣虛而風(fēng)動(dòng)所設(shè)。王清任云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀。”補(bǔ)陽(yáng)還五湯為氣虛血瘀之中風(fēng)而設(shè),而可保立蘇湯則重于補(bǔ),益氣之外,尚有補(bǔ)腎養(yǎng)血之功。此案外傷術(shù)后,氣血大傷,故予補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通經(jīng)。行走蹣跚欲仆,乃腎虛所致,又當(dāng)補(bǔ)腎壯骨,故予可保立蘇湯。二方相合,方較周匝。加蟲類藥者,以病久入絡(luò),蟲蟻搜剔之。
5　體　會(huì)
李教授應(yīng)用可保立蘇湯嚴(yán)格按辨證論治的原則,但卻又不失靈活,關(guān)鍵是謹(jǐn)守病機(jī),并明了方中每味藥的配伍意義及作用,能夠根據(jù)病機(jī)的變化而加減變化。正如《傷寒論》所云“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,也是我們不斷努力的方向。