李士懋為河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河北省“十二大名醫(yī)”之一。李教授擅長運用中醫(yī)藥療法治療急癥及疑難雜癥。升降散出自楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，李教授應(yīng)用升降散治療內(nèi)科雜病，臨床取得較好療效，茲舉驗案5則報道如下。
1郁火頭痛
    李某，男，26歲，2005年5月7日初診。主訴:頭痛月余，陣跳痛，痛劇咧嘴，午痛著，心煩、咽痛、口干，便干，舌紅、苔薄黃，脈沉弦滑躁數(shù)。證屬郁火頭痛，法宜清透郁火，方用升降散加味。處方:僵蠶12g，蟬蛻7g，姜黃、桑葉各9g，大黃4g,桅子10g，連翹15g，菊花、苦丁茶各8g. 7劑，每天1劑，水煎服。5月14日復(fù)診:服上方后頭痛止，脈轉(zhuǎn)緩滑。
    按:沉弦主氣滯，躁數(shù)為火熱內(nèi)郁。李教授認(rèn)為，郁火不得外達(dá)，必上攻、下迫、內(nèi)竄。上攻則頭痛、耳鳴、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫則下利、溲淋、腹痛、陰痛、經(jīng)期超前血多等;內(nèi)竄則閉竅神昏痙厥、動血等，變證叢生。治之，必給郁火以出路，總的原則是祛除壅塞，展布?xì)鈾C。氣機調(diào)暢，熱自透達(dá)而解。升降散，乃透達(dá)郁熱之佳方。
2真熱假寒
    楊某，女，23歲，1987年7月23日初診。時值暑伏，酷熱難耐，突來一農(nóng)婦，身著棉衣褲，頭裹頭巾，褲腿怕透風(fēng)以繩系之，儼然一身冬裝。主訴:產(chǎn)后患痢，周身寒徹肢冷，厚衣不解，雖汗出亦不敢減衣。腹?jié)M不食，惡心嘔吐，小便澀少，便垢不爽。曾服多種抗生素、輸液，中藥予補益氣血、健脾止瀉、溫補脾腎、溫陽固澀等治療，終未見效，恙已月半矣。診見:面垢，舌紅、苔黃厚膩，脈沉滑數(shù)。證屬濕熱蘊阻，陽遏不達(dá)。法宜清化濕熱，宣暢氣機。方用升降散合葛根菩連湯。處方僵蠶、葛根、藿香、蒼術(shù)各12g,蟬蛻、大黃各4g，黃芩、黃連各10g,茵陳15g，石菖蒲8g，姜黃、厚樸、半夏各9g. 3劑，每天1劑，水煎服。7月27日二診:服上方1劑即脫棉衣。又服2劑，腹脹、嘔吐皆止，尚覺倦怠，納谷不馨。予清化和胃之劑善后而愈。
    按:本例乃濕熱蘊阻，陽遏不達(dá)之證。濕熱郁遏，氣機不暢而腹?jié)M、嘔吐、便垢不臾;陽郁不達(dá)而肢厥身冷;沉脈主氣，氣血被郁而脈沉，沉而有力，脈滑數(shù)為熱郁，且舌紅、苔黃膩，據(jù)舌脈不難診斷為濕熱蘊阻，陽遏不達(dá)之證。治以清化濕熱，宣暢氣機，透熱外達(dá)，惡寒隨之而解。肢冷、腹冷、周身冷等乃臨床常見之癥，陰盛或陽虛固可冷，然陽郁而冷者亦不少見。若舌紅、脈沉而躁數(shù)者，不論何處冷，甚至冷如冰，皆為陽郁所致，不可誤用熱藥溫陽。若脈雖沉數(shù)，然持之無力，當(dāng)屬虛寒。凡脈沉而無力者皆虛，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，當(dāng)予溫補，不可誤作火郁，犯虛虛實實誡。
3外感發(fā)熱
    邵某，男，3歲，1977年4月24日初診。因外感發(fā)熱入院，經(jīng)輸抗生素、注射退熱劑后，體溫已降至正常，精神亦可，準(zhǔn)備出院。恰值其父準(zhǔn)備出差，其母恐孩子發(fā)熱再作，無法照應(yīng)，故請師相商。師診其脈仍沉而躁數(shù)，便告其母，郁熱未透，雖用退熱藥熱暫降，恐至午后復(fù)熱，且脈躁數(shù)較甚，可能將發(fā)熱較高，其母慌慌，嚴(yán)拒其夫出差，夫妻爭執(zhí)一番。至日哺，果熱至39.70C。師處以新加升降散治之。處方:僵蠶7g，大黃、蟬蛻各3g，淡豆豉、連翹各9g,薄荷4g，姜黃、桅子各6g，羚羊角(先煎)2g. 2劑，每6小時水煎服1劑。4月25日上午再診:2劑已服完，昨天通體汗出，至后半夜身熱漸降，今晨已正常，診其脈已靜。囑其飲水，飲食清淡，匆滋膩，恐食復(fù)，曰其夫可安心出差矣。
    按:典型的郁熱脈象為沉而躁數(shù)。脈躁乃正不勝邪，陽邪獨亢，有陽無陰也，故主邪盛，主病進(jìn)，主死。臨床依躁數(shù)與否及程度，可判斷邪退正復(fù)否，也可判斷是否復(fù)熱或熱勢。脈越躁，熱勢越重，躁中見緩，熱勢已挫;脈由躁轉(zhuǎn)靜，邪退正復(fù)。即使用退熱劑后體溫已平，若脈仍躁，必將半日許復(fù)熱。若體溫雖高達(dá)40℃左右，但脈已和緩，則此熱必將漸降;若雖有發(fā)熱，然脈已靜，則此熱可于半日許降至正常，且不復(fù)熱。以躁數(shù)程度判斷體溫消長，邪氣進(jìn)退，多是應(yīng)驗。
4失眠
    孫某，女，58歲，1998年11月8日初診。頭痛、健忘、失眠已半載有余，心煩意亂，惡與人言，每天服4片舒樂安定，只能睡2-4小時。舌紅、唇暗紅，脈沉而躁數(shù)，兩寸盛。此郁熱擾心，心神不寧之證。治宜瀉心火，予新加升降散主之。處方:僵蠶9g，蟬蛻4g，姜黃、生甘草各6g，大黃3g，淡豆豉10g，焦桅子8g，連翹7g. 6劑，每天1劑，水煎服。11月14日復(fù)診:服上方后不服安定也可睡5-6小時，心煩大減。守方去大黃，加柏子仁、丹參各15g，麥冬9g,如法煎服。又服8劑，諸癥除，脈已靜。囑服天王補心丹善后。1年后相遇告曰，睡眠正常。
    按:脈沉躁數(shù)而寸盛，心煩不寐者，顯系郁火上擾所致。心煩不寐而有熱者，必先瀉心火，火除心自安寧。清心火時，當(dāng)加透泄之品，使熱有出路。若火未清而驟予安神寧心之品，則火更郁伏難愈。
5躁狂(精神分裂癥)
    王某，女，31歲，1998年4月12日初診。因長期夫妻不和，忿而成疾已4月。煩躁不寐，異常暴躁，罵詈毀物，新生幼兒亦棄之不顧。尤惡與夫見，見則惡語相向，撕打毀物。其夫避之猶恐不及，長期躲藏在外，唯靠其母苦予周旋。曾多處求醫(yī)，口服大量鎮(zhèn)靜藥，效不著，延師診治。診見:舌紅、苔白，脈沉滑數(shù)。此郁火挾痰，擾亂心神之證。治以清化痰熱，予新加升降散合滌痰之品治之。處方:僵蠶、桅子、淡豆豉、天竺黃各12g，蟬蛻4g，姜黃、權(quán)實各9g，大黃5g,連翹15，瓜簍30g，石首蒲8g。每天，劑，水煎服。上方加減共服30余劑，狂躁已平，夜能入寐，暑假后已恢復(fù)工作。

    按:重陽則狂，火熱重，神失守，則狂躁不羈，夜難成寐。以脈沉滑數(shù)，乃郁火挾痰擾心，故予新加升降散中樁以清化痰熱之品，使熱清波去，神志恢復(fù)正常。
6體會
    以上病證雖各有不同，但均有相同的病機，即郁熱。如何診斷郁熱，李教授認(rèn)為，從以下幾個方面判斷。
    ①脈:郁熱的典型脈象是沉而躁數(shù)。脈何以沉，因郁熱的重要病理改變是氣機郁結(jié)，氣血不能外達(dá)以鼓蕩血脈，故而脈沉。脈何以躁?因熱邪郁伏于內(nèi)使然。熱為陽邢，主升主動。氣機郁結(jié)，熱束于內(nèi)，必不肯寧靜，奔行激蕩，擾動氣血，致脈躁數(shù)急迫。熱郁脈之沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤以為虛寒，其區(qū)別之關(guān)鍵在于脈之沉候有力無力。沉取無力者，即為虛寒;若沉取躁急有力者，即為郁熱。
    ②舌:郁熱之舌當(dāng)紅，因氣機郁結(jié)，邪熱不能外達(dá)而上灼，故而舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點如栗狀:重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。若因濕濁壅塞阻滯氣機而導(dǎo)致郁熱者，舌苔當(dāng)厚膩而舌質(zhì)紅。濕未化熱則苔白;濕初化熱則苔白膩微黃;濕已化熱則苔黃膩;濕已全部化熱化燥則苔干黃或黑而起芒刺;若濕未化而津已傷者，則苔白厚而千或如積粉，舌質(zhì)深紅或絳紫。
    ③神色:郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或it語、狂躁、神昏，若因濕遏熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。
    ④癥:郁熱的癥狀特點是，內(nèi)呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機郁滯，陽郁不達(dá)，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風(fēng)、肢厥腹冷等;熱邢郁伏于內(nèi)，故內(nèi)呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、沒赤便結(jié)等。熱擾于心則心煩、昏澹、狂亂;熱迫于肺則咳喘、氣粗;熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿;熱淫于肝則動風(fēng);熱邪迫血妄行則動血發(fā)斑;郁熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗;郁熱下迫則小便赤澀、協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流等。
    對于郁熱引起的病證，其治療原則:宣暢氣機，清透郁熱。即“火郁發(fā)之”。李教授認(rèn)為，宣暢氣機的原則是祛其壅塞，展布?xì)鈾C;治療郁熱的首選方藥是升降散。升降散善升清降濁，行氣活血，透發(fā)郁熱。方以僵蠶為君，氣味俱薄，輕浮而升，善升清散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解郁，升而不霸，為陽中之陽。蟬蛻為臣，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)，為陽中之陽。姜黃為佐，行氣活血解郁。大黃為使，苦寒瀉火，通腑逐瘀，推陳致新，搜降濁陰。氣血暢達(dá)，清升濁降，郁伏于內(nèi)之熱自可透達(dá)于外而解，故凡郁熱者皆可以升降散主之。李教授在長期臨床實踐中，在升降散的基礎(chǔ)上，加淡豆豉、桅子、連翹、薄荷，名之曰新加升降散。加桅子、淡豆豉，即桅子豉
湯，辛開苦降，增加升降散宣泄郁熱之力，加連翹取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)。少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)。
    由于導(dǎo)致郁熱的原因不同，熱邪輕重各異，故李教授臨床使用升降散時，常依據(jù)病情靈活化裁:濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石營蒲;情志悱郁致郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子;瘀血而致熱郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、紫草;痰濁蘊阻致熱郁者，加瓜簍、川貝母、黛蛤散、苦杏仁、竹瀝;食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒積殼、焦檳榔;陽明腑實熱郁者，加芒硝、積實;郁熱重者加石膏、知母、黃柏;熱郁津傷者，加蘆根、天花粉、石解;熱郁兼氣虛者，去大黃加生黃芪、黨參、升麻、柴胡;肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、龍膽草、桅子、石決明?？傊?，應(yīng)用廣泛，加減頗多。
                                          

李士懋老師經(jīng)驗（弟子總結(jié)8）

名老中醫(yī)經(jīng)驗
李士懋應(yīng)用補中益氣湯驗案舉隅
王雪紅

　　李士懋老師堅持以中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證論治,注重平脈辨證,方無定方,法無定法,形成了獨特的診病方法。茲將李老師應(yīng)用補中益氣湯經(jīng)驗總結(jié)如下。
1　崩　漏
孫某,女, 32歲。2008-10-26就診。月經(jīng)淋瀝不盡,面色蒼白,乏力,氣短1個月。1個月來月經(jīng)淋瀝不盡,在某醫(yī)院婦科診治,診斷為功能性子宮出血,曾用中西成藥治療,出血減少,但未愈。刻診:月經(jīng)淋瀝不盡,面色蒼白,乏力,氣短喘促活動后加重,且自覺身重,胸中氣不得續(xù)。舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)按之無力。實驗室檢查:白細(xì)胞計數(shù)(WBC)6. 0×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)60×1012/L;尿常規(guī)及生化檢查、心電圖均正常。西醫(yī)診斷:功能性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏。證屬氣血虛弱,氣不攝血。治宜益氣養(yǎng)血,升提中氣以攝血。方用補中益氣湯加阿膠。藥物組成:黃芪30 g,炙甘草9 g,人參15 g,當(dāng)歸15 g,陳皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白術(shù)10 g,阿膠(烊化)15 g。日1劑,水煎取汁300 mL早晚分2次溫服。服藥3劑后,出血停止,面色轉(zhuǎn)紅潤,氣短乏力癥狀好轉(zhuǎn)。據(jù)證黃芪漸加至60 g又服20余劑后,諸癥痊愈。實驗室檢查WBC 5. 0×109/L,RBC 80×1012/L,予鐵劑以補血。
按:李老師認(rèn)為,崩漏病因可為熱、肝郁、肝火、瘀及虛,后期均可伴面色蒼白,乏力氣短,但必須明辨虛實,關(guān)鍵在于脈沉取有力無力,按之(沉取)無力為虛,按之有力為實。此案脈沉主氣,細(xì)主血虛,按之無力主虛,氣虛無力鼓蕩血脈則沉而無力,血虛不能充盈血脈則脈細(xì)。結(jié)合癥狀,診為氣血虛弱,氣不攝血?！皻鉃檠獛洝?氣對津、血有固攝作用,氣虛不能固攝血液,則離經(jīng)而為出血。氣虛則乏力,氣短,身重,胸中氣不得續(xù)?！皻饽苌?氣虛不能生血而不能上榮于面則面色蒼白。補中益氣湯益氣升陽固攝,并加阿膠養(yǎng)血止血。再診血止,黃芪加量直至60 g,服用近15 d,脈始起,繼服而愈。
2　眩　暈
李某,女, 54歲。2008-08-16就診。頭暈乏力1個月,近3 d時有視物不清。刻診:舌淡,苔薄黃,脈濡緩無力。血、尿常規(guī)檢查及心電圖、頭顱CT均未見異常。中醫(yī)診斷:眩暈。西醫(yī)診斷:椎基底動脈供血不足。證屬氣血虧虛,清陽不升,清竅失養(yǎng)。治宜補益氣血,榮養(yǎng)清竅。方用補中益氣湯加減。藥物組成:黃芪60 g,炙甘草9 g,人參15 g,當(dāng)歸10 g,陳皮6 g,升麻6 g,柴胡5 g,白術(shù)12 g,防風(fēng)10 g。日1劑,水煎取汁300 mL分早晚2次溫服。服藥3劑后,諸癥好轉(zhuǎn),據(jù)證繼服15劑,病癥痊愈。
按:李老師認(rèn)為,眩暈可因肝陽化風(fēng)、痰濕或氣血虧虛導(dǎo)致。而有時僅見頭暈或目眩一癥。李老師曰:脈也,脈無假,氣血虧虛者必脈虛無力,此乃辨證之關(guān)鍵。氣虛清陽不升,虛風(fēng)內(nèi)旋,則頭暈,氣虛則乏力,“目受血而能視”,氣虛不能帥血上行溫煦濡養(yǎng)清竅,而視物模糊。氣血虛無力鼓蕩充盈血脈,故脈濡緩無力。此即“胸中大氣虛損,不能助血上升也”。治療“當(dāng)以補氣藥為主,以養(yǎng)血藥為輔”,在補血的同時,大補中氣,氣引血上行于腦,腦不虛則眩不作。用補中益氣湯加防風(fēng),黃芪得防風(fēng),其功更大,使氣能上行,帥血溫煦濡養(yǎng)腦竅,故服之而愈。
3　喘　證
陳某,女, 36歲。2008-11-02就診。喘促、乏力1個月,加重3 d?？淘\:勞累后出現(xiàn)乏力氣短,漸加重為喘促,動則氣不得續(xù),身重如灌鉛,伴納差,舌淡,苔白,脈沉小無力。實驗室檢查血、尿常規(guī)均正常,X線胸片未見異常,心電圖示大致正常。曾用中西藥物治療無效(藥物不詳)。中醫(yī)診斷:喘證。證屬中氣下陷。治宜升提中氣。方用補中益氣湯加味。藥物組成:黃芪40 g,炙甘草9 g,人參20 g,當(dāng)歸10 g,陳皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白術(shù)10 g,山茱萸15 g。日1劑,水煎取汁300 mL分早晚2次服。服用5劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),續(xù)服20余劑痊愈。

按:李老師認(rèn)為,脈沉主氣,小而無力主虛,故為氣虛。氣虛中氣下陷不能補益肺氣,甚至子盜母氣使肺氣更虛,致氣短甚則喘促欲絕,脾氣虛,清陽不實四肢故身重如灌鉛,乏力,脾氣虛,脾失運化則納差。此乃中氣下陷之甚者,病危殆,故補中益氣湯重用黃芪、人參升提中氣,以補益肺氣,溫煦濡養(yǎng)全身。氣虛甚者易致暴脫,故宗張錫純用山茱萸以防脈暴出而氣暴脫。
4　虛　勞
田某,男, 62歲。2008-12-22就診。反復(fù)發(fā)熱,惡寒已3個月余,惡寒后發(fā)熱近20 d。刻診:體溫持續(xù)37. 1~37. 8℃之間,偶可達(dá)38. 1℃,上午較重,無汗,伴頭暈、心悸、心空有饑餓感,納少便秘,唇舌淡紅,苔薄白,脈沉微無力。中醫(yī)診斷:虛勞。證屬陽虛發(fā)熱。治宜溫陽發(fā)表。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。藥物組成:麻黃10 g,炮附子(先煎)12 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,甘草6 g,黨參10 g。日1劑,水煎取汁300 mL溫服,服用3劑。

2008-12-25二診:藥后大汗出,心悸,氣短,有氣接不上之感,似欲虛脫狀,臥床休息片刻,方覺好轉(zhuǎn)。舌淡,苔薄白,細(xì)診其脈,脈沉滑但按之無力,再詢其癥,言勞累則熱重,忽悟此“煩勞則張”,乃大氣下陷證候,改補中益氣湯加減。藥物組成:黃芪20 g,炙甘草9 g,人參10 g,當(dāng)歸9 g,陳皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g,白術(shù)9 g,山茱萸15 g,肉蓯蓉10 g,葛根8 g。日1劑,水煎取汁300 mL溫服,服用7劑。
2009-01-15三診:藥后頭暈、心悸、氣短均減,心空感愈,納增,二便正常。體溫36. 8℃,面色轉(zhuǎn)紅潤,舌淡,苔白,脈沉滑仍無力。二診方黃芪改40 g,人參改15 g,加防風(fēng)10 g,又服14劑而愈。
按:李老師分析,納少并有饑餓感,為脾虛之證,脾為氣血生化之源,脾虛氣虧,不能充養(yǎng)頭腦則頭暈,氣虛則氣短乏力,氣血不足則心悸,脈無力,總之一派氣虛之象。中焦陽氣下陷,清陽不升,則陰火旺陰火上乘,故身熱體溫升高或心煩。《脾胃論》謂:“脾胃氣衰……心火者,陰火也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂:“有所勞倦,形氣衰少……胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱。”勞倦傷脾,以致氣虛發(fā)熱。宗“勞者溫之”,蓋甘溫能除大熱,故用補中益氣湯補氣瀉陰火,除大熱。此證首診時未注重大氣下陷癥狀及脈,故辨證偏差。臨證一定要注意每一個癥狀,特別是脈象的細(xì)微差別,做到胸有全局,方不致辨證失誤。李老師認(rèn)為,氣虛發(fā)熱分兩類,一是氣虛兼有外邪者,屬虛人感冒的一種,常用補中益氣湯稍佐蘇葉或荊芥或蔥豉以散邪;一是氣虛而熱,并無外邪,即此例類型。特點:自覺發(fā)熱,體溫可正?；虻蜔嵘踔粮邿?病程可數(shù)日、數(shù)月甚至數(shù)年;煩勞則熱,靜則緩,反復(fù)發(fā)作,多于上午發(fā)熱;伴氣短而喘、頭暈、心悸、自汗、不任風(fēng)寒等氣虛癥狀;脈或

緩或滑或弦或數(shù)或洪大,必按之無力。
體　會　

補中益氣湯出自金代醫(yī)家李東垣的《脾胃論》,是李東垣根據(jù)《素問》“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定的方劑,由人參、黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡8味藥組成,具有補中益氣、升陽舉陷、甘溫除熱之功。其配伍特點是升提藥與補氣藥同用。方中黃芪補中益氣、升陽固表為君;人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣、補益脾胃為臣;陳皮調(diào)理氣機,當(dāng)歸補血和營為佐;升麻、柴胡協(xié)同人參、黃芪升舉清陽為使。《本草綱目》:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也?！敝烁什菡{(diào)和諸藥,亦為使藥。諸藥合用,使氣虛者補之,氣陷者升之,氣虛發(fā)熱者得此甘溫益氣則除之,元氣內(nèi)充,清陽得升,諸癥自愈。綜合全方,一則補氣健脾,使后天生化有源,脾胃氣虛諸癥自可痊愈;一則升提中氣,恢復(fù)中焦升降之功能,使下脫、下垂之癥自復(fù)其位?，F(xiàn)代藥理研究表明,補中益氣湯具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運動、興奮子宮、增強心肌收縮力、影響消化液分泌、促進(jìn)代謝、抗腫瘤、抗突變、提高細(xì)胞免疫等多項功能,為臨床應(yīng)用提供了依據(jù)[2]。李老師在臨床中應(yīng)用補中益氣湯的指征:①脈濡緩或滑或弦或數(shù)或洪大,必按之(沉取)無力,此為必備指征。②有氣虛或中氣下陷的表現(xiàn),如少氣懶言,四肢無力,困倦少食,飲食乏味,不耐勞累,動則氣短;或氣虛發(fā)熱,氣高而喘,身熱而煩,渴喜熱飲,其脈洪大,按之無力,皮膚不任風(fēng)寒,而生寒熱頭痛;或氣虛下陷,久瀉脫肛,子宮下垂、胃下垂或其它內(nèi)臟下垂者。但要注意,李東垣方中藥物劑量均很小,體現(xiàn)本方藥量要輕,以輕清向上具有升提作用,以升陽舉陷,溫濡清竅。特別是升麻、柴胡一般3~6 g為宜,陳皮調(diào)理氣機以除滯行氣,量亦不宜大,一般少于6 g。李老師經(jīng)常教導(dǎo)我們,只有真正掌握脈診這一打開辨證論治大門的鑰匙,才能正確運用辨證論治,做到有的放矢,活學(xué)活用,“師古而不泥古”。皆云中醫(yī)診療無標(biāo)準(zhǔn),李老師應(yīng)用補中益氣湯的指征就為我們明確了此方的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),我們應(yīng)運用辨證論治體系,不斷完善中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)。

李士懋老師經(jīng)驗（弟子介紹9）

　　　　　　　中國民間療法
　　
研習(xí)李士懋火郁論妙用升降散愈眩暈
劉惠聰

　　李士懋,河北醫(yī)科大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作和全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才導(dǎo)師,河北省名中醫(yī)。筆者作為全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才項目學(xué)員,有幸侍診其旁,品其奧,悟其道,得其要,嘆其妙,尤其對其關(guān)于“火郁”的論述心悟頗深。臨診兒科,多獲良效?，F(xiàn)將本人對李老關(guān)于火郁論的理解,以及臨床運用升降散治療兒童眩暈的治驗,述要如下。
“火郁”一詞,最早見于《素問·六元正紀(jì)大論》。李老認(rèn)為:火郁非一病之專名,乃系列病證的共同病理基礎(chǔ),涵蓋范圍相當(dāng)廣泛?！盎鹩舭l(fā)之”是針對“火郁”病證的治療大法,郁者抑遏之謂,發(fā)者發(fā)越之意?！盎馃帷庇粲趦?nèi),當(dāng)發(fā)而越之,利而導(dǎo)之。
1.火郁之因:火郁之成,其因有四:一為外邪阻遏,氣不暢達(dá);二為情志所傷,氣機郁結(jié);三為正氣虛餒,無力出入升降;四為飲食勞倦,損傷脾胃,升降悖逆,陽郁不達(dá)。凡能影響氣機之升降出入者,皆可導(dǎo)致陽郁化火,遂成火郁。
2.火郁之證:火郁證涉及的疾病范圍甚廣,牽及外感、內(nèi)傷兩大類,內(nèi)外婦兒多種病證。凡具火郁證特征者,皆可名之。郁熱在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有異,郁閉程度不等,正氣強弱有別,兼雜邪氣各殊,因而表現(xiàn)紛雜。盡管千差萬別,但因同具火郁于內(nèi)的病理基礎(chǔ),故臨床表現(xiàn)有其共性可循。①脈象:脈沉數(shù)者,為火郁證之典型脈象。②舌象:多見紅舌,伴見面紅而黯滯。③神志癥狀:火郁之證常有神志改變,如心煩、少寐、狂躁、神昏、嗜睡等。④熱象(真征):火郁證常因火郁于內(nèi),表現(xiàn)出一派熱象,如渴喜冷飲、胸腹灼熱、溲赤便結(jié)臭穢等。⑤寒象(假象):因其陽郁不達(dá),外失溫煦,而現(xiàn)一派寒象,如惡寒肢厥,甚至通體皆厥等;⑥臟腑見證:由于熱郁部位不同,可兼不同的臟腑見證。心經(jīng)郁熱,可見煩躁不寐、譫狂神昏、口舌生瘡;肺經(jīng)郁熱,則見咽痛喘咳、胸悶胸痛;肝經(jīng)郁熱,可見煩躁易怒、脅肋脹痛、眩暈驚厥;脾經(jīng)郁熱,常見身熱倦怠、脘悶吐利、牙痛齦腫。
3.火郁之治:關(guān)于火郁的治療,李老認(rèn)為,關(guān)鍵在于宣暢氣機,清透郁熱。郁熱治方很多,但其臨證善用升降散,并視此為郁熱總方,加減化裁,每收良效。升降散載于清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒溫疫條辨》,由白僵蠶(酒炒)、全蟬蛻、廣姜黃(去皮)、川大黃(生用)4味藥組成。方以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使。僵蠶輕浮而升,能清熱解郁,散逆濁結(jié)滯之痰,“以清化而升陽”;蟬蛻為清虛之品,功擅清熱解毒,“以清虛而散火”;姜黃大寒無毒,“祛邪伐惡,行氣散瘀”;大黃大寒無毒,上抑亢甚之陽,下導(dǎo)蘊結(jié)之熱,泄熱排毒。藥雖四味,卻配伍精當(dāng),寒溫并用,升降同施。方名曰升降散,“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和”之意。善能升清降濁,通里達(dá)表,行氣活血,透發(fā)郁熱,為治火郁良方。
4.取效之征:李老認(rèn)為,判斷郁熱外透的主要標(biāo)志為:一是脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起,由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象;二是舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)為紅活而潤;三是四肢逆冷轉(zhuǎn)溫;四是神識由昏轉(zhuǎn)清;五是由無汗轉(zhuǎn)周身汗出。
眩暈驗案
例1·患者,男,10歲。初診(2009年12月6日):主因頭暈頭痛1個月來診。嚴(yán)重時會暈倒,伴有胸悶胸痛。曾在某醫(yī)院行頭顱CT、心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查,均未見異常。平素納呆食少,大便干結(jié),愛發(fā)脾氣。診其面色萎黃,咽紅,舌質(zhì)嫩紅,苔少,脈濡細(xì)滑。此乃素體脾虛,脾虛肝旺,郁火上蒙罹患此疾。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬脾虛肝旺,郁熱上蒙。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能失調(diào)。治法:健脾理氣,清肝泄熱。以新加
升降散合資生方加減。處方:白術(shù)12 g,山藥12 g,玄參12 g,牛蒡子12 g,僵蠶12 g,蟬蛻12 g,石菖蒲9 g,郁金9 g,連翹12 g,牡丹皮9 g,炒梔子12 g,遠(yuǎn)志9 g,白芷9 g,炒檳榔12 g,甘草6 g。7劑,水煎服,日1劑。
二診(2009年12月11日):服中藥5劑后,頭暈減輕。昨晚無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,今來診。自述輕微頭痛,咽痛,不咳,診其舌苔薄白略膩,脈象濡數(shù)。查咽部充血,兩肺聽診未見異常。血常規(guī)檢查提示“病毒感染”。治以化濕清熱。處方:炒杏仁9 g,薏苡仁12 g,玄參12 g,赤芍9 g,牡丹皮9 g,炒檳榔12 g,僵蠶12 g,蟬蛻12 g,牛蒡子12 g,連翹15 g,酒炒黃芩9 g,炒梔子12 g,大青葉15 g,蘆根12 g,甘草6 g。3劑,水
煎服,日1劑。
三診(2009年12月16日):3劑藥后熱退,繼續(xù)服完12月6日方2劑后,頭暈頭痛已不明顯,余無不適,脈轉(zhuǎn)濡緩。停服中藥,改服二黃顆粒(院內(nèi)制劑),每次1袋,每日2次,沖服,健脾胃,助消化,鞏固療效。囑其注意清淡飲食;同時提醒家長關(guān)注孩子心理健康。
按:患兒主因頭暈頭痛,甚則暈倒,伴有胸悶、胸痛來診。曾作多項相關(guān)檢查未見異常,西醫(yī)未曾做出明確疾病診斷。詢問家長得知,患兒自幼體質(zhì)較弱,飲食欠佳,經(jīng)常感冒。近期常不明原因發(fā)脾氣,課業(yè)多時尤其明顯。診其面色萎黃,咽紅,舌質(zhì)嫩紅,脈濡細(xì)滑。綜合分析該患實因素體脾虛,土不生金,肺衛(wèi)不固而常染感冒。土虛木郁,肝之柔性失和,則愛發(fā)脾氣;郁火上蒙,則頭暈頭痛;肝氣不舒,氣機不暢,則現(xiàn)胸部悶痛。故以李老新加升降散宣透郁熱,張錫純資生方健脾潤肺,再加清肝解郁、化痰開竅之品,標(biāo)本同治,共奏健脾理氣、清肝泄熱之功。同時對患兒及家長進(jìn)行適時的心理疏導(dǎo),起到很好的輔助治療作用,因此收效良好。但也提醒家長,顧護脾胃,關(guān)注孩子心理健康是項長期而艱巨的任務(wù),并需為此付出努力,以防患兒病情出現(xiàn)反復(fù)。

例2·患者,女,10歲。初診(2009年12月14日):主訴頭暈頭痛月余?；純?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛,暈甚不能站立,不能睜眼,納呆,惡心欲吐。曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院拍X線片,診斷為“雙側(cè)上頜竇炎”,胸片“未見異?！?。血常規(guī)“無異常”。腦電圖有輕度異常(神清,閉目受檢,基本波動8~10Hz,節(jié)律高幅對稱,廣泛可見;4~6Hz波動中幅對稱;睜眼波幅降低)。后在某醫(yī)院檢查,否認(rèn)鼻竇炎。曾經(jīng)抗生素治療無效。診時家長背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐(需家長扶持),頭痛昏蒙,惡心欲吐。舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數(shù)。中醫(yī)診斷:眩暈;證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅。治宜化濕清熱,化痰開竅。處方:炒杏仁10 g,蒼術(shù)10 g,玄參10 g,姜半夏10 g,瓜蔞10 g,檳榔10 g,僵蠶10 g,蟬蛻12 g,白芷6 g,連翹10 g,炒梔子10 g,遠(yuǎn)志6 g,郁金10 g,石菖蒲6 g,甘草3 g。6劑,每日1劑,水煎溫服。
二診(2009年12月20日):藥后諸癥基本消失,隨其父親自行步入診室。舌苔轉(zhuǎn)為薄膩,脈弦濡滑。上方去蒼術(shù),加薏苡仁15g,減蟬蛻為6g,繼服7劑。
三診(2009年12月27日):頭痛頭暈已愈,偶有輕微咳嗽,便干,隔日1行,苔白膩,脈濡緩。上方去薏苡仁、白芷,加蒼術(shù)10 g,牛蒡子10 g。繼服7劑。并囑藥后若無其他不適,即可停服中藥,改以二黃顆粒(院內(nèi)制劑),每次1袋,每日2次,溫水沖服,調(diào)理脾胃,鞏固療效。同時囑家長注意教育方式,關(guān)注兒童心理。
按:患兒主因頭痛頭暈月余來診,曾做多項檢查,西醫(yī)未作出明確診斷。診時家長背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐,頭痛昏蒙,惡心欲吐。察其舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數(shù)。辨證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅之眩暈。予化濕清熱、化痰開竅方藥,6劑暈痛大減,13劑暈痛全消。初診時患兒母親曾透露其因?qū)W習(xí)成績欠佳而有厭學(xué)之念,木不疏土亦成濕熱中阻之因,方取三仁湯、升降散之意,但宗化濕、透熱之旨,靈活變通其方,收到良好效果。