真熱假寒

楊某，女，23歲，初診：時(shí)值暑伏，酷熱難耐，突來一農(nóng)婦，身著棉衣褲，頭裹頭巾，褲腿怕透風(fēng)以繩系之，儼然一身冬裝。主訴：產(chǎn)后患痢，周身寒徹肢冷，厚衣不解，雖汗出亦不敢減衣。腹?jié)M不食，惡心嘔吐，小便澀少，便垢不爽。曾服多種抗生素、輸液，中藥予補(bǔ)益氣血、健脾止瀉、溫補(bǔ)脾腎、溫陽固澀等治療，終未見效，恙已月半矣。診見：面垢，舌紅、苔黃厚膩，脈沉滑數(shù)。證屬濕熱蘊(yùn)阻，陽遏不達(dá)。法宜清化濕熱，宣暢氣機(jī)。方用升降散合葛根芩連湯。處方：僵蠶、葛根、藿香、蒼術(shù)各12g，蟬蛻、大黃各4g，黃芩、黃連各10g，茵陳15g，石菖蒲8g，姜黃、厚樸、半夏各9g。3劑，每天1劑，水煎服。二診：服上方1劑即脫棉衣。又服2劑，腹脹、嘔吐皆止，尚覺倦怠，納谷不馨。予清化和胃之劑善后而愈。

按：本例乃濕熱蘊(yùn)阻，陽遇不達(dá)之證。濕熱郁遏，氣機(jī)不暢而腹?jié)M、嘔吐、便垢不爽；陽郁不達(dá)而肢厥身冷；沉脈主氣，氣血被郁而脈沉，沉而有力，脈滑數(shù)為熱郁，且舌紅、苔黃膩，據(jù)舌脈不難診斷為濕熱蘊(yùn)阻，陽遏不達(dá)之證。治以清化濕熱，宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)，惡寒隨之而解。肢冷、腹冷、周身冷等乃臨床常見之癥，陰盛或陽虛固可冷，然陽郁而冷者亦不少見。若舌紅、脈沉而躁數(shù)者，不論何處冷，甚至冷如冰，皆為陽郁所致，不可誤用熱藥溫陽。若脈雖沉數(shù)，然持之無力，當(dāng)屬虛寒。凡脈沉而無力者皆虛，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，當(dāng)予溫補(bǔ)，不可誤作火郁，犯虛虛實(shí)實(shí)誡。

外感發(fā)熱

邵某，男，3歲，初診：因外感發(fā)熱入院，經(jīng)輸抗生素、注射退熱劑后，體溫已降至正常，精神亦可，準(zhǔn)備出院。恰值其父準(zhǔn)備出差，其母恐孩子發(fā)熱再作，無法照應(yīng)，故請師相商。師診其脈仍沉而躁數(shù)，便告其母，郁熱未透，雖用退熱藥熱暫降，恐至午后復(fù)熱，且脈躁數(shù)較甚，可能將發(fā)熱較高，其母慌慌，嚴(yán)拒其夫出差，夫妻爭執(zhí)一番。至日晡，果熱至39.7℃。師處以新加升降散治之。處方：僵蠶7g，大黃、蟬蛻各3g，淡豆豉、連翹各9g，薄荷4g，姜黃、梔子各6g，羚羊角（先煎）2g。2劑，每6小時(shí)水煎服1劑。4月25日上午再診：2劑已服完，昨天通體汗出，至后半夜身熱漸降，今晨已正常，診其脈已靜。囑其飲水，飲食清淡，匆滋膩，恐食復(fù)，日其夫可安心出差矣。

按：典型的郁熱脈象為沉而躁數(shù)。脈躁乃正不勝邪，陽邪獨(dú)亢，有陽無陰也，故主邪盛，主病進(jìn)，主死。臨床依躁數(shù)與否及程度，可判斷邪退正復(fù)否，也可判斷是否復(fù)熱或熱勢。脈越躁，熱勢越重，躁中見緩，熱勢已挫；脈由躁轉(zhuǎn)靜，邪退正復(fù)。即使用退熱劑后體溫已平，若脈仍躁，必將半日許復(fù)熱。若體溫雖高達(dá)40℃左右，但脈已和緩，則此熱必將漸降；若雖有發(fā)熱，然脈已靜，則此熱可于半日許降至正常，且不復(fù)熱。以躁數(shù)程度判斷體溫消長，邪氣進(jìn)退，多是應(yīng)驗(yàn)。

失眠

孫某，女，58歲，初診：頭痛、健忘、失眠已半載有余，心煩意亂，惡與人言，每天服4片舒樂安定，只能睡2～4小時(shí)。舌紅、唇暗紅，脈沉而躁數(shù)，兩寸盛。此郁熱擾心，心神不寧之證。治宜瀉心火，予新加升降散主之。處方：僵蠶9g，蟬蛻4g，姜黃、生甘草各6g，大黃3g，淡豆豉10g，焦梔子8g，連翹7g。6劑，每天1劑，水煎服。11月14日復(fù)診：服上方后不服安定也可睡5～6小時(shí)，心煩大減。守方去大黃，加柏子仁、丹參各15g，麥冬9g，如法煎服。又服8劑，諸癥除，脈已靜。囑服天王補(bǔ)心丹善后。1年后相遇告日，睡眠正常。

按：脈沉躁數(shù)而寸盛，心煩不寐者，顯系郁火上擾所致。心煩不寐而有熱者，必先瀉心火，火除心自安寧。清心火時(shí)，當(dāng)加透泄之品，使熱有出路。若火未清而驟子安神寧心之品，則火更郁伏難愈。