1．導(dǎo)言

　　邊緣人格障礙的心理治療模式主要有三大取向，分別是心理動力學(xué)取向，認(rèn)知-行為取向和支持性心理治療取向。心理動力學(xué)取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，M Balint，Searles，Kohut，F(xiàn)onagy等；認(rèn)知-行為取向的代表人物有Linehan，LS Benjamin，A Ryle，Jeff Young，Klerman/Weissman，A Beck & A Freeman等；而支持性心理治療的代表人物是Arnold Winston，Larry Rockland，R Wallerstein，Henry Pinsker等。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充足的療效研究證據(jù)集中于心理動力學(xué)取向和認(rèn)知-行為取向的治療方法。
　　雖然目前很多精神科醫(yī)師遵循習(xí)慣使用藥物治療人格障礙，但是這種操作實(shí)際上是缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，Soloff等提出，藥物治療可以控制患者的焦慮、沖動、精神病性等癥狀，但是目前尚無藥物治療可以改善人格整體功能的證據(jù)。（Soloff,2005）
　　另外，邊緣人格障礙對于藥物治療的依從性差和脫落率高是精神科醫(yī)師面臨的重要問題，一個持續(xù)六年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對人格障礙患者的不合理用藥廣泛存在，40%的患者使用三種以上的精神科主要用藥，20%使用四種以上主要用藥，而10%的患者甚至使用到五種以上的精神科藥物，研究者認(rèn)為，精神科醫(yī)生為了防止患者脫落而不合理用藥，并且由于害怕復(fù)發(fā)勸說患者長期服藥是主要原因。這個問題Bateman認(rèn)為在于醫(yī)生陷入了反移情中，通過開藥把拯救患者的反移情付諸行動。這個問題也許也可以通過動力學(xué)治療幫助患者解決不安全感，提高服藥依從性，而且解決醫(yī)生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004）
　　同時，已經(jīng)有薈萃分析的結(jié)果支持心理治療對人格障礙的療效。Perry等回顧了15項對人格障礙的療效研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)自我報告測量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.11,觀察測量的平均效應(yīng)量為1.29. (Perry,1999)
　　Leichsenring等對14項心理動力學(xué)和11項認(rèn)知行為治療的療效研究進(jìn)行了薈萃分析，這些研究設(shè)計質(zhì)量較高，使用了標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具，有可靠信效度療效測量工具，他們發(fā)現(xiàn)動力學(xué)治療的總體效應(yīng)量（overall effect size）是 1.46, 自我報告測量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.08,觀察測量的平均效應(yīng)量為1.79. 認(rèn)知行為療法治療的總體效應(yīng)量（overall effect size）是 1.00, 自我報告測量的平均效應(yīng)量(mean effect sizes)為1.20,觀察測量的平均效應(yīng)量為0.87。但是這兩種療法的效度無法直接比較，因?yàn)闃颖?、患者來源以及研究方法的不一致性。而且，在所有研究中，只有兩項動力學(xué)研究和三項認(rèn)知行為治療研究是隨機(jī)對照試驗(yàn)，也影響了做出結(jié)論。但是，Leichsenring等人認(rèn)為，根據(jù)目前（2003年）的結(jié)果來看，可以確定動力學(xué)療法和認(rèn)知行為治療對人格障礙治療的有效性（Leichsenring, Leibing 2003)。
　　故心理治療的方法對人格障礙的治療效果已經(jīng)是比較確定的?？偨Y(jié)這些心理治療的方法及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于臨床預(yù)防疾病造成傷殘結(jié)果有實(shí)踐的意義。對于邊緣人格障礙有效的心理治療方法種類繁多，本文限于篇幅，僅僅總結(jié)心理動力學(xué)流派中有較多證據(jù)支持的治療方法。

2．心理動力學(xué)取向的治療方法

　　心理動力學(xué)領(lǐng)域中，目前有較強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)）支持的療法有兩個，心理化基礎(chǔ)療法（mentalization-based treatment ，MBT） 和移情焦點(diǎn)治療（transference-focused psychotherapy,TFP)，它們都進(jìn)行了療法的手冊化工作和隨機(jī)對照試驗(yàn)。MBT已經(jīng)完成了隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)并且研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)表，TFP發(fā)表的研究報告只有病例對照研究，隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果正在審稿中，但是根據(jù)私人通訊得到的訊息是其結(jié)果支持TFP對邊緣人格障礙的有效性。（Bateman et al ,1999,2001, Clarkin et al,2001）

　　2.1移情焦點(diǎn)治療
　　移情焦點(diǎn)治療（transference focused therapy）是主要用Kernberg在發(fā)明的治療人格障礙的動力學(xué)療法，一開始的名字叫做表達(dá)性心理治療。后來在1990年代Clarkin等人把這種療法系統(tǒng)化，手冊化，便于臨床操作，并且改名為移情焦點(diǎn)治療，并作了療效研究。從臨床應(yīng)用的角度上來看它分為四個部分：基礎(chǔ)理論，治療總策略，治療戰(zhàn)術(shù)和治療技術(shù)?；A(chǔ)理論主要是Kernberg等人有關(guān)邊緣人格結(jié)構(gòu)（Borderline personality organization,BPO）的精神分析理論以及相關(guān)的精神病學(xué)的理論。治療策略（strategies of treatment）是有關(guān)整個治療療程構(gòu)架的策略。治療戰(zhàn)術(shù)（tactics of treatment）是有關(guān)每一次會面時間的治療策略，治療技術(shù)（techniques of treatment）是在治療師和患者對話過程中使用的技術(shù)。

　　2.1.1基礎(chǔ)理論
　　人格結(jié)構(gòu)分為根據(jù)身份認(rèn)同彌散，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ约霸?a href="http://m.ahfyzs.com:80/psych/action-tag-tagname-%B7%C0%D3%F9%BB%FA%D6%C6.html" target=_blank>防御機(jī)制存在的程度分為三種類型：
　　1）神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)（NPO）：身份認(rèn)同穩(wěn)定，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，原始防御機(jī)制不占主要地位，主要是防御機(jī)制以壓抑（repression）為核心。多見于癔癥型人格障礙，強(qiáng)迫性人格障礙，和抑郁（受虐）型人格障礙。
　　2）邊緣性人格結(jié)構(gòu)（BPO）：身份認(rèn)同彌散，能夠保持一定現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，但是在?yīng)激條件下可出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适В挤烙鶛C(jī)制為主。包括了邊緣人格障礙，自戀人格障礙，分裂樣和分裂型人格障礙，偏執(zhí)人格障礙，表演型人格障礙，反社會人格障礙和依賴型人格障礙。
　　3）精神病性人格結(jié)構(gòu)（PPO）：除現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适猓渌攸c(diǎn)和BPO相同，包括精神分裂癥等重型精神病患者。
　　TFP有關(guān)BPO患者的心理病理學(xué)原理簡單總結(jié)起來有以下幾點(diǎn)：
　　1）早年的創(chuàng)傷體驗(yàn)造成患者們神經(jīng)生化的改變，主要是神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的失調(diào)。從而使患者們?nèi)菀准せ罟粜院鸵钟?a href="http://m.ahfyzs.com:80/psych/action-tag-tagname-%C7%E9%D0%F7.html" target=_blank>情緒，以及對某些刺激過度敏感。這些生物學(xué)改變鑄造了患者們的氣質(zhì)基礎(chǔ)，同時在此基礎(chǔ)上，患者們與重要養(yǎng)育者的攻擊性客體關(guān)系被內(nèi)化，形成了BPO患者的自體和客體表象。
　　2）內(nèi)化的攻擊性灌注的客體關(guān)系決定了患者們前俄狄浦斯期的固著，并且主要使用分裂和投射認(rèn)同等原始防御機(jī)制來保護(hù)好自體-客體不受到攻擊性的損害，這樣在心理發(fā)育過程中，逐漸形成了身份認(rèn)同彌散的癥狀。
　　3）在此時此地的情景中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系，從而造成了人際關(guān)系的困難。特別是在和治療師的移情關(guān)系中表現(xiàn)出來，通過治療師對移情的處理，患者能夠整合那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。

　　2.1.2治療策略
　　TFP治療的總目標(biāo)是聚焦于身份認(rèn)同彌散和原始性防御機(jī)制的解決和整合。這主要是通過識別和修通移情情景中原始成分，讓患者逐漸整合，形成正常的身份認(rèn)同。
　　這個目標(biāo)在整個治療流程中通過4個策略來保證實(shí)現(xiàn)：
　　1）策略1：定義主要的客體關(guān)系
　　此策略又包括4個步驟：
　　第一步，體驗(yàn)并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來的患者內(nèi)心世界的混亂；
　　第二步，識別主要的客體關(guān)系。
　　在TFP的操作手冊中總結(jié)了十個典型的患者-治療師移情配對，分別是——
　　破壞性的壞小孩——懲罰性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；沒人要的小孩——不關(guān)心的、自我為中心的父母；有缺陷的、沒價值的小孩——看不起人的父母；受虐待者——施虐的攻擊者；被性侵害者——攻擊者，強(qiáng)奸者；被剝奪的小孩——自私的父母；失控的、憤怒的小孩——無能的父母；調(diào)皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母；依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母。
　　第三步，命名客體關(guān)系中角色的扮演者。
　　第四步，注意患者的反應(yīng)
　　2）策略2：觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)
　　3）策略3：觀察和解釋那些相互對立的客體關(guān)系配對的聯(lián)系。如患者有時候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對模式的關(guān)系。
　　4）策略4：整合分裂出去的部分客體
　　整個策略是通過不斷重復(fù)治療干預(yù)達(dá)到其目標(biāo)。
　　有六個指標(biāo)說明患者出現(xiàn)了整合：（1）患者的陳述是對治療師的解釋工作的擴(kuò)展或進(jìn)一步的探索；（2）意識到憎恨的時候能夠包容或忍受；（3）能夠忍受幻想，并且開放過度性空間。這一點(diǎn)主要體現(xiàn)為自由聯(lián)想的流暢性；（4）能夠忍受和整合對原始防御機(jī)制尤其是投射認(rèn)同的解釋；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的轉(zhuǎn)移。

　　2.1.3單次會面中治療策略
　　即治療戰(zhàn)術(shù)。包括7個策略。
　　1）選擇優(yōu)先主題。
　　每次談話都需要注意危機(jī)的優(yōu)先性?？梢愿鶕?jù)手冊中主題優(yōu)先性列表來篩選。（見表1）對這些主題進(jìn)行解釋的時候，堅持三條解釋的原則，分別是——
　　第一，經(jīng)濟(jì)原則。治療的注意力和解釋要針對占主要地位的情緒。
　　第二，動力原則?？紤]精神系統(tǒng)中沖突的力量和它們是如何表現(xiàn)在客體關(guān)系配對中的。決定解釋的次序，從淺入深，從防御解釋到動機(jī)解釋再到?jīng)_動的解釋。
　　第三，結(jié)構(gòu)原則。全面回顧患者精神系統(tǒng)中主要客體關(guān)系配對中的關(guān)系模式；聚焦于解釋卷入防御和沖動的結(jié)構(gòu)。對于神經(jīng)癥者來說，這些結(jié)構(gòu)是自我、本我和超我；對于邊緣者來說，這些結(jié)構(gòu)是形式?jīng)]有神經(jīng)癥者那么清楚的客體關(guān)系配對。
　　2）保護(hù)治療的框架：消除次級獲益及設(shè)定限制
　　治療師要注意不要讓治療框架強(qiáng)化患者的次級獲益，這主要通過在治療初期的治療合約來完成?；颊叱霈F(xiàn)輔助行動時，治療師首先進(jìn)行解釋，解釋無效則設(shè)定限制。
　　3）技術(shù)性中立及其有限性
　　治療師作為中立的觀察者存在，接近于患者的觀察性自我。但是在危機(jī)和輔助行動的情況下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技術(shù)性中立。
　　4）在詳細(xì)闡述歪曲的觀點(diǎn)后，再開始對共享的現(xiàn)實(shí)事件的共同要素進(jìn)行干預(yù)。
　　5）分析正性移情和負(fù)性移情。
　　6）分析原始性防御機(jī)制。
　　7）利用反移情。
　　在TFP的單次會面中，治療師還需要遵循兩條基本原則：1）由患者來決定談話的內(nèi)容是什么，治療師自己不設(shè)定日程；2）治療師注意傾聽指涉到治療師本人的內(nèi)容。
　　表1：主題優(yōu)先性等級表

　　
　　2.1.4會談過程中的治療技術(shù)
　　治療過程中要注意患者主要三個渠道和治療師溝通：1）口頭交流；2）非口頭溝通；3）治療師反移情。BPO患者主要通過后兩個渠道溝通。
　　基本分析技術(shù)仍然是澄清、質(zhì)對和解釋三個步驟。解釋要注意在澄清的背景下進(jìn)行，并且遵循前述的經(jīng)濟(jì)原則、動力原則和結(jié)構(gòu)原則保證解釋的針對性。解釋的深度分為三個層次——
　　第一層，解釋付諸行動和原始防御如何被患者用來避免覺知到內(nèi)在體驗(yàn)；第二層，解釋當(dāng)下的、激活的客體關(guān)系。描述配對中的自體和客體表象以及角色的反轉(zhuǎn)；第三層，解釋當(dāng)下激活的客體關(guān)系用來防御對抗什么樣的客體關(guān)系。
　　解釋過程中還需要注意以下幾個方面：1）早期解釋移情；2）解釋患者覺知的缺乏；3）描述沖突；4）質(zhì)對和解釋各個溝通渠道間的矛盾性；5）檢查治療師給與解釋對于患者的意義；6）評價解釋的效果。
　　在解釋過程中，治療師承擔(dān)起主動解釋的角色，主動澄清、質(zhì)對和解釋，同時注意保持中立性避免角色偏移。TFP的治療師角色還有一個特點(diǎn)便是不對患者進(jìn)行支持性治療技術(shù)。因?yàn)檎J(rèn)為此類技術(shù)破壞了對移情-反移情工作的效果，而且導(dǎo)致反移情輔助行動。

　　2.1.5治療階段及總結(jié)
　　整個治療過程分為以下幾個階段：評估患者，簽訂治療合同，治療初期，治療中期，治療后期。
　　評估患者從癥狀和人格結(jié)構(gòu)兩個層面評估。要進(jìn)行一個精神分析性的結(jié)構(gòu)性訪談。簽訂治療合同有兩個成分，一個是普遍的對所有患者適用的成分，一個是針對某些特殊行為的成分。TFP的治療頻率是一周兩次會面。治療初期主要是治療師包容和處理患者的沖動性行為。治療中期往往集中于對愛和性的解釋和處理。治療后期修通分裂的部分客體。治療結(jié)束主要是對分離焦慮的處理。在這一點(diǎn)上，TFP的治療師在治療早期就開始診斷和處理分離焦慮。同時TFP的一個特色是并不通過降低治療頻率來讓患者對治療結(jié)束脫敏，而是在保持原有頻率的情況下直到治療結(jié)束。

　　2.2心理化基礎(chǔ)療法
　　心理化基礎(chǔ)療法（mentalization-based therapy）由Fonagy等人于1990年代后期發(fā)明，曾經(jīng)以“精神分析式部分住院治療”，完成其治療手冊化和隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)后，改名為心理化基礎(chǔ)療法。
　　MBT的治療目標(biāo)在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考慮自己和別人的心理狀態(tài)的能力，能夠意識到自己和別人的心理狀態(tài)是相互獨(dú)立而又互相影響的。治療包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的親近感，處理當(dāng)前心理狀態(tài)等成分。

　　2.2.1基礎(chǔ)理論
　　MBT的基礎(chǔ)理論有三個基本概念：精神相等（psychic equivalence），偽裝模式（pretend mode），心理化（mentalization）.這三個概念分別代表了嬰兒心理發(fā)育過程中依次出現(xiàn)的三種心理模式。
　　在精神相等模式中，人類會把外在事物和內(nèi)在體驗(yàn)對等起來，體驗(yàn)不到它們的區(qū)別。在偽裝模式中，人們會把外在事物和心理狀態(tài)完全拆開，而體驗(yàn)不到它們的連續(xù)性，某些心理狀態(tài)會和其他心理部分分離開。在精神相等模式中，體驗(yàn)變得太具有真實(shí)性，把人淹沒。而在偽裝模式中，體驗(yàn)又變得太不真實(shí)，是分離和孤立的。在前者，人被情緒淹沒，體驗(yàn)太多，患者體驗(yàn)到自身（self）的碎片感；而在后者，又體驗(yàn)得太少，自身變的僵化，固著于幻覺性的穩(wěn)定性中，缺乏意義、聯(lián)系、對話和靈活性。
　　對這兩種模式的整合產(chǎn)生了心理化模式，這種模式中思維和感受能夠被體驗(yàn)為表象，內(nèi)在和外在的現(xiàn)實(shí)能夠被看作是既相互聯(lián)系又相互有所分離的，而不是要么把它們兩者完全對等，要么把它們兩者完全分離。心理化功能要求人們能夠理解自己和他人的欲望、行為、情緒等各種心理狀態(tài)的意義，能夠區(qū)分心理事件，反思自己和他人的心理狀態(tài)。這種能力在嬰兒生活的頭幾年獲得，需要在安全的照養(yǎng)關(guān)系的背景下獲得。心理化模式的出現(xiàn)要求嬰兒的父母能夠提供完全的依附關(guān)系，以及交互性的過渡空間。（Fonagy, Target, Gergely, & jurist, 2002)
　　心理化能力及其依附背景是自身結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，只有在和父母的鏡像化的、交互主體性的互動中，嬰兒才有機(jī)會“觀察”到自己，從而形成并認(rèn)識到內(nèi)在狀態(tài)，開始符號表象化過程。（Gergely & Watson, 1999)嬰兒會把照養(yǎng)者內(nèi)化形成自身表象，如果照養(yǎng)者充滿了憤怒、仇恨和恐懼，嬰兒內(nèi)化了照養(yǎng)者這些部分后形成的就是一個“異化自身”（alien self）。(Fonagy & Target, 2000)異化自身會遭到自身結(jié)構(gòu)的排斥，因?yàn)樗瞧群π缘?，在此排斥、外化異化自身的過程中，對嬰兒來說，會體驗(yàn)到外在世界是迫害性的，因?yàn)楫惢陨硎潜惑w驗(yàn)為在外的。異化自身的存在，讓自我結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，加上童年創(chuàng)傷等因素的影響，造成了成年后的邊緣人格障礙。
　　邊緣人格障礙的核心問題在于心理化功能的缺損，從而導(dǎo)致認(rèn)知和情緒功能的缺乏。邊緣人格障礙者需要通過行動來修補(bǔ)心理化功能，創(chuàng)造幻覺性的自我凝聚感。行動是保護(hù)脆弱的自身免于遭受內(nèi)在的持續(xù)攻擊和迫害的方法?；颊弑仨毎堰@種羞辱感和威脅外化，從而形成對外在客體的攻擊性，否則自殺就是他所能選擇的拯救自身的方式。異化自身被投射向外，認(rèn)為是別人的一部分。對別人的攻擊表達(dá)了患者對重新組織自身結(jié)構(gòu)的希望。當(dāng)外在人際關(guān)系發(fā)生變動尤其是分離情境發(fā)生時，異化自身回轉(zhuǎn)到自身結(jié)構(gòu)中，再次威脅到自身結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。（Bateman et al, 2004）

　　2.2.2治療方法
　　MBT的心理治療設(shè)置是每周兩次，一次50分鐘的個體治療，一次90分鐘的集體治療。
　　在MBT的治療模式中，要求治療師保持更多的開放性和合作性。治療師必須變成患者需要他變成的樣子，即成為異化自身的運(yùn)載工具，同時，治療師必須保持自身的清晰性和穩(wěn)定性，在此兩者之間保持平衡，F(xiàn)onagy和Bateman稱之為治療師的心理化姿態(tài)。(Bateman & Fonagy, 2003)治療師通過自問心理化指向的問題保持治療的焦點(diǎn)在心理化功能，這些問題往往是，“為什么現(xiàn)在患者說這件事情？”，“為什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用來解釋患者現(xiàn)在的狀態(tài)？”，“為什么我現(xiàn)在會有這樣的感受？”，“最近治療關(guān)系中發(fā)生了什么事情可以來解釋現(xiàn)在的狀態(tài)？”等。這種技術(shù)貫穿整個治療過程。在集體治療中，治療師鼓勵患者們考慮自己和其他人的心理狀態(tài)及動機(jī)。治療師不是要和患者去追尋復(fù)雜的無意識動機(jī)，而是運(yùn)用“百姓心理學(xué)”（folk psychology），幫助患者們來理解日常生活中的人際溝通。研究者們相信，即便對專業(yè)臨床心理學(xué)家來說，治療中也是主要在運(yùn)用百姓心理學(xué)而不是科學(xué)心理學(xué)。(Allen & Fonagy, 2002)MBT注重的是當(dāng)下的心理過程，而不是現(xiàn)在和過去的心理內(nèi)容。當(dāng)下的情緒在人際關(guān)系的情境中被標(biāo)定、識別和探索。治療師需要及時對自己的反移情進(jìn)行同樣的心理化過程，而不是把反移情付諸行動。治療師不能預(yù)先假設(shè)邊緣人格障礙的患者具有處理沖突，通過口頭語言表達(dá)情緒，使用比喻，克制行動以及反思的能力，但是治療師往往會被邊緣人格障礙者的智力迷惑，在沒有建立依附關(guān)系前對他們的能力作出錯誤的評估。一旦依附系統(tǒng)被激活，患者的心理化能力就表現(xiàn)出惡化的特質(zhì)。所以在治療過程中治療師要注意留心患者的心理缺陷。
　　和TFP把移情解釋作為治療焦點(diǎn)不同的是，MBT并不一開始就集中力量解釋移情，其理念是認(rèn)為患者必須先和治療師建立起安全的依附關(guān)系，然后才會出現(xiàn)異化自身的投射, Fonagy等認(rèn)為，對移情的解釋相當(dāng)于讓患者能夠理解另外一個人的觀點(diǎn)，移情的解釋是根據(jù)患者的焦慮程度逐步進(jìn)行的，過早的、直接的移情解釋會讓患者退回到偽裝模式中。這和TFP一開始就對正、負(fù)移情進(jìn)行解釋的風(fēng)格不同。
　　MBT工作的焦點(diǎn)和主要工具不是移情關(guān)系，而是保持心理親近性（retaining mental closeness）。保持心理親近性通過準(zhǔn)確的呈現(xiàn)患者的情緒和內(nèi)在表象，而避免談?wù)摵突颊叩男拍睢⑵谕?、情感無關(guān)的事件來完成。MBT治療開始的主要任務(wù)是穩(wěn)定情緒的表達(dá)，通過識別和表達(dá)情緒達(dá)到控制情緒和沖動性的目的。治療師要能夠區(qū)分自己和他人的情緒，并且能夠把這種區(qū)別向患者說明。屬于治療師自己的情緒不能歸結(jié)給患者，并作如此解釋。這會重復(fù)患者的創(chuàng)傷過程，即把照養(yǎng)者的體驗(yàn)內(nèi)化為異己自身。
　　MBT反對把治療聚焦于過去，認(rèn)為這會讓患者進(jìn)入精神相等或偽裝模式中，混淆過去和現(xiàn)在的區(qū)別，沒有帶來治療的益處相反有很大的風(fēng)險，故治療的對話是強(qiáng)調(diào)當(dāng)下此時此地的事件，而僅僅是關(guān)注過去對現(xiàn)在的影響。如果患者不斷的回憶過去，治療師要把患者從過去拉回現(xiàn)在。
　　MBT認(rèn)為解釋的過程才是治療的核心，而解釋的內(nèi)容是什么或者支持的風(fēng)格都不是治療的核心所在，對于邊緣人格障礙者來說，治療師過早的、賣弄聰明的解釋會誘發(fā)其偽裝模式，從而開始“假治療”。外在的解釋的內(nèi)容只不過是工具而已，而內(nèi)在的解釋的過程才是治療真正的價值所在。
　　心理化，按照Fonagy的說法，綜合了其他術(shù)語如共情，領(lǐng)悟，觀察自我，內(nèi)視（introspection）所描述的生理-心理過程。研究者們認(rèn)為心理化是所有有效心理治療的基礎(chǔ)。

　　2.3其他動力學(xué)方法
　　精神分析學(xué)派內(nèi)有豐富的治療邊緣人格障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。這些臨床經(jīng)驗(yàn)可以追溯到弗洛伊德當(dāng)年對當(dāng)時所謂“癔癥”患者的研究。其作品《癔癥研究》中某些患者可能是邊緣人格障礙者。從1960年代起，有關(guān)邊緣人格的治療經(jīng)驗(yàn)的作品就一直出現(xiàn)于精神分析文獻(xiàn)中。到1980-1990年代的時候關(guān)于邊緣人格障礙的動力學(xué)流派已經(jīng)呈現(xiàn)出4種模型，分別是：1）Kernberg的模型。2）表象缺損/自身缺損模型， 主要是Buie and Adler, Kohut, Stolorow等人的模式;3）自我缺損模型，主要是 Blanck and Blanck的模式；4）經(jīng)典精神分析技術(shù)的調(diào)整模型 ，主要是Abend, Porder, and Willick的模式。
　　其中Kerngberg的模型如前所述，發(fā)展成后來的移情焦點(diǎn)治療，這種模型整合了弗洛伊德派和客體關(guān)系學(xué)派的觀點(diǎn)和技術(shù)。而表象缺損模型的幾位代表人物都是來自于自身心理學(xué)派，Stolorow后來又創(chuàng)建了主體間學(xué)派，他們的觀點(diǎn)對于Fonagy有一定的影響，在MBT中有一定的體現(xiàn)，同時MBT療法的主要影響者還有Winnicott為代表的英國的客體關(guān)系學(xué)派，而Bowlby為代表的依附理論是MBT的基礎(chǔ)理論的支柱，F(xiàn)onagy本人便是當(dāng)代依附理論的積極推動者。其他兩個模型目前已經(jīng)不是邊緣人格障礙的動力學(xué)治療的主流。雖然這些作者的理論在精神分析其他領(lǐng)域仍然有較大的影響力。
　　另外，一些獨(dú)立的學(xué)者也提出了自己的治療的方法。如Salman Akhtar提出了一種新的對邊緣人格障礙的動力學(xué)方法，他認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理結(jié)構(gòu)有三個進(jìn)化的步驟，首先是患者呈現(xiàn)或體驗(yàn)到完全相反的精神狀態(tài)，但是患者自己沒有意識到其中的矛盾性；然后是觀察、識別、修補(bǔ)這些分裂的成分；最后是發(fā)展出感受和接受矛盾性的能力。治療師還治療中要完成6個任務(wù)：1）提供支持性環(huán)境；2）使用肯定性的干預(yù)；3）幫助患者不再掩飾自己的幻想并且解釋防御；4）對患者過分的希望不予關(guān)注；5）重構(gòu)這些過分希望或需要的早期模式；6）謹(jǐn)慎注意反移情感受。這個方法其實(shí)整合了TFP和MBT的很多特質(zhì)。但是臨床經(jīng)驗(yàn)沒有上升到為科研研究的結(jié)果（Akhtar,1998) Gabbard的治療取向也是整合式的,他提出了治療邊緣人格障礙的幾條原則：1）避免僵化。2）建立起治療的前提條件；3）容許變形為壞客體；4）促進(jìn)反思功能；5）必要時設(shè)定限制；6）建立并維持治療同盟；7）避免心理治療和藥物治療之間的分裂；8）幫助患者重新?lián)碛斜煌渡涞淖晕也糠?。（Gabbard,2001）
　　A Ryle 的認(rèn)知分析療法（cognition analysis therapy, CAT），以Jeff Young等人工作為基礎(chǔ)的圖式聚焦療法（schema focused therapy, SFT），Klerman/Weissman等發(fā)明的人際療法（interpersonal therapy, IPT）都是整合和認(rèn)知-行為流派和精神分析的新型療法。也是臨床上使用來治療邊緣人格障礙的方法。雖然它們在理論基礎(chǔ)上很大程度依賴精神分析，但是其技術(shù)操作主體卻是認(rèn)知-行為風(fēng)格的。CAT目前仍然沒有見到對邊緣人格障礙的療效研究結(jié)果。IPT有充足的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)證明其對抑郁障礙的有效性，但是同樣沒有完成對邊緣人格障礙的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，（一個小樣本的預(yù)實(shí)驗(yàn)中由于對照組脫落率高達(dá)75%，導(dǎo)致無法完成隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)），但是預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示IPT很有可能是未來可供選擇的對邊緣人格障礙有效的療法。（Markowitz et al , 2006）
　　值得一提的是SFT,于2006年發(fā)表了設(shè)計嚴(yán)密的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，88名患者被分配到SFT組和TFP組，患者們都進(jìn)行了SCID評定確診邊緣人格障礙，并且追蹤了三年的時間，研究結(jié)果表明，在脫落率、癥狀改善、生活質(zhì)量等各方面SFT都優(yōu)于TFP，而且此研究設(shè)計和統(tǒng)計的嚴(yán)密性和復(fù)雜性都超過很多其他同類研究。這個研究提示著圖式聚焦療法將成為和辯證行為治療、心理化基礎(chǔ)療法并駕齊驅(qū)的，有較佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療法。（Josephine et al., 2006）
　　國內(nèi)目前有少數(shù)案例報道，和僅有的一項邊緣人格障礙的療效研究，是李江雪等人對進(jìn)行的小樣本的病例對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在4個月的治療中，沙盤療法對于邊緣人格障礙患者在PDQ-4+和SCL-90各相關(guān)分量表上減分程度顯然優(yōu)于對照組。此研究是少數(shù)罕見的支持以榮格心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的沙盤療法在邊緣人格障礙的臨床運(yùn)用的證據(jù)。（李江雪，2006）

3．心理動力學(xué)療法的評價和討論

　　較早的動力學(xué)療法的療效研究是1992年Stevenson and Meares作出的，當(dāng)時對48名邊緣人格障礙患者進(jìn)行了一周兩次的精神分析性的心理治療，一年后進(jìn)行自身對照發(fā)現(xiàn)，完成治療的患者的其自殺行為，住院時間都有顯著改善，30%的患者不再符合邊緣人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脫落率為16%，這組患者后來和配對的30例未經(jīng)心理治療的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)心理治療的患者無癥狀改善。他們使用的治療技術(shù)整合了客體關(guān)系流派和自身心理學(xué)的一些技術(shù)，主要是強(qiáng)調(diào)自身的發(fā)展。五年后追蹤這些患者發(fā)現(xiàn)其治療獲益仍然存在，甚至有更高的改善，除了工作狀況，但是研究者認(rèn)為患者的工作狀況和澳大利亞的經(jīng)濟(jì)衰退有一定關(guān)系(Stevenson , Meares ，1992，1995； Meares et al., 1999)但是這個研究不是隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，而且治療技術(shù)沒有手冊標(biāo)準(zhǔn)化，證據(jù)質(zhì)量不高。
　　MBT設(shè)立研究了38個邊緣人格障礙的治療組，對照組為標(biāo)準(zhǔn)精神科處理組，18個月的研究表明，對照組的癥狀無明顯緩解，而MBT治療組在自殺行為，住院次數(shù)，焦慮、抑郁等癥狀自評，人際關(guān)系，社會適應(yīng)，精神活性藥物的使用等各方面都比對照組有顯著改善。這種改善在18個月的隨訪研究中仍然維持。值得注意的是，2003年還對MBT進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究，發(fā)現(xiàn)MBT不但和常規(guī)精神科手段相比沒有增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，相反，由于減少了患者住院和急診搶救次數(shù)，治療結(jié)束后療效的維持等原因可觀地降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（Bateman et al, 1999,2001,2003）雖然樣本量偏小，無多中心隨機(jī)抽樣的研究不足會對MBT的結(jié)果的廣推性有所影響，但是就目前的研究結(jié)果來看，MBT仍然是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充足的動力學(xué)療法，應(yīng)該是對邊緣人格障礙患者的進(jìn)行動力學(xué)療法時的一線選擇。
　　Chiesa等研究了以MBT的治療理論為基礎(chǔ)設(shè)計的社區(qū)為基礎(chǔ)的動力學(xué)療法對混雜的人格障礙患者的療效，發(fā)現(xiàn)短程住院治療社區(qū)治療合并門診社區(qū)為基礎(chǔ)的動力學(xué)治療的效果比其他方法療效好，隨訪36個月確認(rèn)了此結(jié)論。（Chiesa & Fonagy , 2002, 2003）在以動力學(xué)為基礎(chǔ)的人際集體治療（Interpersonal Group psychotherapy, IGP）所做的一個比例對照研究中，發(fā)現(xiàn)IGP的療效和個別治療相當(dāng)，作者認(rèn)為，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益分析的角度，IGP是一個可供的選擇。
　　TFP一開始對21名女性邊緣人格障礙患者進(jìn)行了為期一年自身對照研究，發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)，自殺行為都顯著減少，脫落率為16.9%。(Clarkin et al., 2001，2002)在當(dāng)前TFP進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，90個患者被分配到TFP組，DBT組（DBT， 辯證行為治療）或手冊化的支持性心理治療組中，所有組的患者在1年的研究后焦慮、抑郁、社會適應(yīng)、總體功能都有改善，TFP組和DBT組的自殺行為顯著減少，而支持性心理治療組這方面無改善。TFP組的反思功能（Reflective functioning）顯著提高，而其他兩組無此變化。（J. F. Clarkin et al, unpublished data, 2006，K. N.Levy et al, unpublished data, 2006；Caligor, 2006）目前TFP的研究報告尚未發(fā)表，故具體的研究情況尚待觀察，而且TFP的治療目前仍然沒有隨訪研究。故根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，TFP雖然是做為邊緣人格障礙的一線選擇的排序應(yīng)該是在MBT之后。
　　循證醫(yī)學(xué)的理念是尋找臨床上最優(yōu)的證據(jù)來選擇治療手段，自然認(rèn)知-行為療法和心理動力學(xué)療法的比較是難免的。從研究證據(jù)的數(shù)量來說，認(rèn)知-行為流派的研究數(shù)量多于心理動力學(xué)療法，代表者如辨證行為治療，2006年又出現(xiàn)了幾項病例對照研究。而且前面提到的圖式聚焦治療的最新的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量也很高。同時Leichsenring等的薈萃分析也提出了一個值得注意的問題，便是動力學(xué)的療效研究的隨訪期往往較長，多數(shù)是18個月左右，而認(rèn)知-行為療法的隨訪期往往只有13周。但是正如作者所說，目前研究方法的不一致尚無法讓研究者就這兩種療法進(jìn)行比較（Leichsenring, Leibing 2003)而且精神分析界某些學(xué)者向來認(rèn)為，精神分析作用的領(lǐng)域是人類的無意識，這部分工作是無法進(jìn)行語言描述的，而幾乎所有的心理治療的研究所使用的量表都需要借助語言，故這種研究方法本身就會造成偏倚。一個可供選擇的解決途徑便是通過功能性腦成像技術(shù)來觀察治療造成的腦部變化，但是這樣的選擇仍然存在實(shí)際操作的困難，一是目前并沒有確鑿的人格障礙涉及腦區(qū)的理論假說得到證實(shí)，二是要以功能性腦成像技術(shù)為測量方法進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)極為昂貴，目前在此領(lǐng)域全球只有少數(shù)個案研究。
　　總結(jié)起來，以TFP和MBT為代表的治療邊緣人格障礙的心理治療的方法技術(shù)上的共同和區(qū)別在于：
　　1）注重建立治療同盟，治療同盟對治療結(jié)果有決定性作用，而邊緣人格障礙者建立治療同盟存在困難。（Orlinsky et al , 2004; Bender et al ,2005）故TFP和MBT兩種療法都強(qiáng)調(diào)治療框架和治療目標(biāo)。治療框架方面強(qiáng)調(diào)只有在醫(yī)患雙方確定治療框架的前提下才開始治療，治療框架包括了治療的頻率，治療可能的療程，對雙方角色的期望，治療收費(fèi)、約診、取消，以及治療時間外的聯(lián)系和電話等各方面的限制。通過治療框架的確定，保證治療的結(jié)構(gòu)性并且避免患者和治療師的付諸行動；治療目標(biāo)方面強(qiáng)調(diào)在治療前都要就治療目標(biāo)達(dá)成一致。治療目標(biāo)包括長期目標(biāo)和短期目標(biāo)。治療發(fā)生問題時，要回到治療目標(biāo)。在治療同盟中，TFP和MBT兩種療法的操作手冊都建議治療師向患者說明其診斷，并說明邊緣人格障礙的核心特質(zhì)。而且治療師也要向患者解釋治療本身是如何進(jìn)行的，以及對治療的現(xiàn)實(shí)的期望是什么樣的。MBT的治療師會有支持性治療的部分，而TFP模式中，治療師要避免支持，而是注意對負(fù)性投射性認(rèn)同的及時處理。兩種治療模式中，都重視使用上述方法（TFP稱為限制性技術(shù)）來避免患者的脫落/，同時一旦發(fā)現(xiàn)有脫落的先兆（如遲到，違約等），兩種療法都要求治療師積極主動和患者討論。
　　2）管理自傷，自殺行為。MBT中鼓勵患者在此類行為發(fā)生前打電話給治療師或治療小組其他成員。TFP鼓勵患者在這種時候打電話給社會工作者或者急診服務(wù)部門，而不是打電話給治療師，從而避免患者通過自毀行為得到次級獲益。同時兩種療法都強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，有專門處理此類危機(jī)行為的程序。
　　3）處理治療師的反移情。MBT和TFP的理論中，都認(rèn)為治療師對邊緣人格障礙患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)是不可避免的。兩種療法都提出此時治療師要保持治療的框架，分析解釋自己的情緒反應(yīng)，同時接受同伴督導(dǎo)。并且提出最理想的督導(dǎo)模式是在整個治療過程中接受持續(xù)的督導(dǎo)。
　　4)各種療法在實(shí)際運(yùn)用中都注重在解釋和支持，情感和理性之間的平衡和靈活轉(zhuǎn)換，以及辨證施治。這方面，梅林格治療干預(yù)計劃（the Menninger Treatment Interventions Project ，TRIP)研究小組進(jìn)行了一項精神分析式的研究，由兩組專業(yè)人員分別隨機(jī)抽取治療病案進(jìn)行較長時間的觀察和討論。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移情解釋是高風(fēng)險-高收益的技術(shù)，對某些案例來說，移情解釋讓患者的情況惡化，而對某些患者卻有很好的效果。而且發(fā)現(xiàn)在在共情理解的背景下進(jìn)行移情解釋有較好的效果。研究者們提出，對自我功能較高的邊緣人格者使用解釋性技術(shù)效果較好，而有重大創(chuàng)傷史的邊緣人格障礙的患者們顯然需要更多的鼓勵和支持。（Gabbard et al., 1988, 1994; Horwitz et al., 1996)
　　邊緣人格障礙的心理動力學(xué)治療未來的發(fā)展主要會集中于回答以下幾個方面的問題：
　　1）各種療法究竟適用于什么樣的邊緣人格障礙者？這方面的一個解決辦法也許是通過對患者的依附關(guān)系模式，反思功能，原始防御機(jī)制的定量測評來達(dá)到辨證施治的可能性。
　　2）每種療法的各種組成技術(shù)中究竟哪些成分是對治療有效的，哪些成分是把不必要的？
　　3）雖然通過手冊化方式，TFP和MBT在某種程度上解決了困擾精神分析多年的可操作性的問題。但是，其可操作性仍然無法和DBT,SFT媲美。治療師需要較長時間才可掌握其技術(shù)，而患者基本上不可能像DBT或SFT那樣回家進(jìn)行自助治療。如何進(jìn)一步提高其技術(shù)的可操作性，降低此類技術(shù)的學(xué)習(xí)成本仍然是心理動力學(xué)流派要面對的問題。
　　4）如何驗(yàn)證其基礎(chǔ)理論也是心理動力學(xué)療法要面臨的問題。雖然從1999年興起的神經(jīng)精神分析開辟了這方面的一條道路，但是目前這方面的研究成果仍然是十分有限，而且是否能夠成為精神分析界的話語范式也存在著很多爭議和阻力。

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