骨質(zhì)疏松臨床治療的選擇與實施

——骨質(zhì)疏松的個體化治療

林  華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇  南京  210008)

骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展是在無聲無息中進(jìn)行的，在發(fā)病的早期患者沒有任何臨床表現(xiàn)，而明顯的骨痛、畸形和骨折通常出現(xiàn)在病程中后期，目前骨質(zhì)疏松后期所導(dǎo)致的骨骼病變尚無法根本治愈，其危害嚴(yán)重影響人的生活質(zhì)量，甚至威脅人的生命。所以臨床骨質(zhì)疏松治療的準(zhǔn)確選擇和有效實施是十分重要的，它不僅可及時有效地阻止病變發(fā)展、緩解臨床癥狀，而且能大大地降低骨質(zhì)疏松對人體的危害。

    骨質(zhì)疏松臨床干預(yù)首先強(qiáng)調(diào)的是準(zhǔn)確的病情評估：早期評估，骨質(zhì)疏松早期沒有任何臨  床表現(xiàn)，有目的的定期骨密度測定是骨質(zhì)疏松早期評估的重要手段，意義重大，建議45歲以上的女性和55歲以上的男性每年進(jìn)行一次骨密度測定；中期評估，骨質(zhì)疏松的中期評估是臨床骨質(zhì)疏松診斷最常見的方法，即臨床檢查結(jié)合骨密度或骨強(qiáng)度及骨生化測定，中期評估是臨床骨質(zhì)疏松治療選擇實施的重要參考指標(biāo)；危險性評估：骨質(zhì)疏松危險性評估主要指骨質(zhì)疏松骨折危險性評估，全身多部位的骨密度和骨強(qiáng)度的聯(lián)合測定準(zhǔn)確性較高。

    骨質(zhì)疏松治療原則：緩解骨痛，改善功能，提高骨量，預(yù)防骨折。治療強(qiáng)調(diào)有目的、有計劃、有監(jiān)測。

    骨質(zhì)疏松臨床干預(yù)時機(jī)：骨密度測定提示骨量減少時對下列患者進(jìn)行干預(yù)：已有椎體或  髖部骨折，椎體外骨折且骨密度評分（BMD T）<1.5，BMD T<1.5已有1個危險因素，所有BMD T<2.0的患者。就骨質(zhì)疏松治療時機(jī)而言，強(qiáng)調(diào)早期治療，但就骨質(zhì)疏松患者個人而言，一旦骨質(zhì)疏松診斷成立立即治療都是正確的。

    骨質(zhì)疏松藥物治療

    分類：促進(jìn)骨礦化類藥物，抑制破骨功能類藥物和刺激成骨功能類藥物。它們作用的環(huán)  節(jié)雖不同，但在臨床上常互相聯(lián)合應(yīng)用。隨著骨質(zhì)疏松治療研究的進(jìn)一步深入，近來的觀點  認(rèn)為骨質(zhì)疏松治療藥物分為基礎(chǔ)治療藥物和骨代謝調(diào)節(jié)劑即可。

    用藥原則：促進(jìn)骨礦化類藥物為骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)骨密度減少，但骨密度仍  在骨折閾值以上，建議選擇骨吸收抑制劑；骨密度下降明顯，且低于骨折閾值，建議骨吸收抑制劑聯(lián)合骨形成促進(jìn)劑；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：原發(fā)性疾病治療+骨質(zhì)疏松治療。

   1 骨質(zhì)疏松治療藥物的特點和臨床應(yīng)用注意事項

   1.1 鈣劑與維生素D₃

   鈣劑與維生素D₃是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，而在骨質(zhì)疏松的治療中，鈣劑僅是一種  輔助用藥，臨床上鈣劑的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)目的性，切忌濫用。鈣鹽在酸性下較容易溶解而被機(jī)體吸  收，鈣的吸收主要在腸道，故鈣劑的補(bǔ)充以口服效果較佳。人體對鈣劑的吸收是有閾值的，  當(dāng)鈣的濃度達(dá)到飽和閾值時，人體將無法吸收更多的鈣，也不能將其儲存，多余的鈣將被大  便、小便或汗液等排泄出人體。補(bǔ)充鈣劑的方法也十分重要，首先是補(bǔ)鈣要適量，服用鈣劑  最好能分次進(jìn)行，尤其是臨睡前服用意義更大，因為引起骨分解的過程主要發(fā)生在晚間空腹  時?，F(xiàn)在市場上鈣劑品種繁多，品質(zhì)差異很大，選用時應(yīng)注意以下幾點：1)元素鈣含量高，  任何鈣劑中能被人體吸收并利用的只有元素鈣，所以鈣劑中元素鈣的含量越高越好；2)含  維生素D₃，鈣被人體服用后只有在維生素D₃的作用下方能被骨骼吸收和利用；3)選用不含鉛、鋁、鈉、糖等雜質(zhì)的鈣劑，因為這些物質(zhì)可在體內(nèi)蓄積，從而造成許多慢性疾病的嚴(yán)重  后果；4)必須有醫(yī)藥衛(wèi)生部門的審批文號，而非食品部門的批準(zhǔn)文號，因為鈣劑是一種藥    物必須得到醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)的審核有效后才可放心使用；5)價格低廉，補(bǔ)鈣是一種長期行    為，鈣劑是否便宜只要將包裝內(nèi)的元素鈣含量與價格的比較即可得出結(jié)果。

   1.2 活性維生素D₃

    活性維生素D₃在骨的吸收和形成代謝過程中起著雙方向作用(促進(jìn)成骨或加速溶骨)，在缺乏1，25(OH)₂D₃時，典型改變有骨吸收增加，骨形成減少，骨基質(zhì)產(chǎn)生減少，骨礦化減少及骨的機(jī)械穩(wěn)定性受損?；钚跃S生素D₃的雙方向作用的側(cè)重取決其劑量。

    1)對骨形成的作用：(1)間接作用：活性維生素D₃促進(jìn)腸鈣吸收，提高血鈣濃度，為鈣    在骨中沉積，使骨礦化提供原料是維生素D₃對骨形成的間接作用。(2)直接作用：直接刺    激成骨細(xì)胞上的活性維生素D₃受體，刺激成骨。

    2)對骨骼肌的作用：骨骼肌也是活性維生素D₃代謝物的靶器官，活性維生素D₃可增    加肌力，調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，減少跌倒的傾向，有效地降低骨質(zhì)疏松髖部骨折的發(fā)生率。

    值得一提的是，維生素D₃缺乏是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因，人們常說的“缺鈣”，其實是人體對鈣的吸收不良，而鈣主動吸收的主要調(diào)節(jié)者，就是活性維生素D₃，活性維生素D₃的水平不足或功能低下在骨質(zhì)疏松發(fā)生的因素中比鈣不足更重要。鈣劑只有在活性維生素D₃的作用下方可被骨骼有效地利用。研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)鈣的平衡通過低劑量的活性維生素    D₃補(bǔ)充即可保持，臨床骨質(zhì)疏松治療，活性維生素D₃的補(bǔ)充比補(bǔ)鈣更有效。但活性維生素    D₃是一種激素，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意治療窗的掌握，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。研究證明：無活性的維生素D無法替代活性維生素D₃在骨質(zhì)疏松治療中的作用?；钚跃S生素D₃治療代謝性骨病時針對骨骼的作用環(huán)節(jié)可概括為：調(diào)節(jié)PTH和細(xì)胞因子以減少骨吸收和皮質(zhì)骨多孔    性；改善骨骼構(gòu)筑、調(diào)節(jié)骨重建、促進(jìn)骨形成、提高骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度；刺激骨生長因子和骨基質(zhì)蛋白(Ⅰ型膠原、骨鈣素、骨橋蛋白)合成、修復(fù)骨微細(xì)損傷、降低骨折發(fā)生率。

   1.3激素替代療法（HRT）

雌激素治療骨質(zhì)疏松的作用機(jī)理則主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

    1)對鈣調(diào)激素的影響：(1)促進(jìn)降鈣素分泌；(2)抑制甲狀旁腺激素分泌；(3)促進(jìn)維生    素D₃活性化，提高1，25(OH)₂D₃。

2)對破骨細(xì)胞刺激因子的抑制：雌激素可抑制許多破骨細(xì)胞刺激因子，如白介素—1(IL—1)，白介素—6(IL—6)，腫瘤壞死因子(TNT)等的合成分泌。從而降低骨吸收。

3)對骨組織的作用：目前已證實成骨細(xì)胞上存在著雌激素受體，骨骼是雌激素的靶組織，雌激素可對骨組織直接作用。

當(dāng)然雌激素還具有許多其他作用，如治療更年期癥狀，改善血脂組成，降低冠心病發(fā)生率，刺激子宮內(nèi)膜增生，長期使用可能引起乳腺增生等。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療中心必須強(qiáng)調(diào)的是：鈣劑補(bǔ)充的效果如何取決于患者體內(nèi)的雌激素水平高低，只有在患者體內(nèi)雌激素水平達(dá)到一定程度時，補(bǔ)鈣才能發(fā)揮出對骨骼有益的作用，否則補(bǔ)鈣將是徒勞的。

    臨床骨質(zhì)疏松的雌激素治療被稱為激素替代療法(HRT)  其目的是進(jìn)行生理性補(bǔ)充，    發(fā)揮其最大臨床效應(yīng)，保持婦女健康的生理狀況。由于激素替代療法是一個長期的，循序漸    進(jìn)的過程，所以必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，有監(jiān)測地進(jìn)行。雌激素治療的適應(yīng)證有：骨質(zhì)疏松，    有骨質(zhì)疏松危險的更年期婦女。更年期綜合征和卵巢子宮切除者，禁忌證則分為絕對禁忌    和相對禁忌兩種，絕對禁忌證有：雌激素依賴性疾病，嚴(yán)重肝腎疾患，半年內(nèi)有血栓性疾病，    心梗及不明原因的陰道出血。而相對禁忌的疾病有：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位、乳腺疾病、高血壓、糖尿病及血栓性疾病史等。

   1.4選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)

SERMs對骨骼有類似雌激素樣的作用，但在子宮和乳腺則無雌激素樣的副反應(yīng)。SERMs的臨床作用有：1)對骨的作用：對SERMs分析研究顯示，作用于骨骼的雌激素受體能發(fā)揮類似雌激素樣作用。2)對心血管系統(tǒng)的作用：動物試驗研究提示SERMs在改善血脂、減少動脈粥樣硬化形成方面具有類雌激素的作用。3) 對子宮內(nèi)膜的作用：不同的SERM對子宮內(nèi)膜的作用不同，利用某些SEMBs的特點，發(fā)揮提高骨密度、保護(hù)心血管的類雌激素作用，但不刺激子宮內(nèi)膜的增殖，還可抑制絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的增殖，具有抗雌激素作用。4)對乳腺的作用：SEBMs作用于乳腺組織的雌激素受體，發(fā)揮抗雌激素作用。在作為骨質(zhì)疏松的防治應(yīng)用時不會增加乳腺癌的發(fā)生率。

    1.5二膦酸鹽 

二膦酸鹽類藥物是焦磷酸鹽的類似物，能與骨礦化基質(zhì)結(jié)合，抑制骨吸收，其臨床治療骨質(zhì)疏松的作用機(jī)理表現(xiàn)為：1)對破骨細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用：(1)改變與破骨細(xì)胞最終形成活化有關(guān)的骨基質(zhì)性質(zhì)；(2)調(diào)節(jié)骨表面的濃度梯度，直接抑制破骨細(xì)胞激活過程，減少破骨細(xì)胞形成；(3)抑制成熟破骨細(xì)胞在骨表面的募集，干擾其功能。2)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分泌抑制因子，阻斷破骨細(xì)胞啟動的破骨過程，抑制骨吸收。3)強(qiáng)力親和磷酸鈣，吸附于骨組織中羥基磷灰石結(jié)晶表面，抑制其結(jié)晶和非結(jié)晶前體物質(zhì)形成，阻止骨骼中鈣鹽“逸出”。二膦酸鹽類藥物口服生物利用度很低，所以強(qiáng)調(diào)空腹，單獨用藥，用藥后1小時左右再食用其他食品，且服藥后患者應(yīng)保持半小時以上時間的坐或立位，這主要是因為二膦酸鹽對食管有較強(qiáng)的刺激作用，對那些已有食管炎或消化性潰瘍的患者應(yīng)避免選用二膦酸鹽。雖然二膦酸鹽類藥物被人體吸收利用度較低，但它能長期停留在骨骼中，不斷地發(fā)揮其生物效能。二膦酸鹽的品種在不斷的優(yōu)化，新型二膦酸鹽在臨床上可用于各種原因所致的骨質(zhì)疏松治療，國外的大量臨床研究表明：新型二膦酸鹽不僅能增加骨量，還可降低骨質(zhì)疏松骨折(脊椎、髖部)的發(fā)生率，在骨性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)置換、骨腫瘤等疾病的治療中亦有獨特療效。故臨床前景十分看好。

    1.5降鈣素 

天然降鈣素是由哺乳動物甲狀腺“C”細(xì)胞分泌的一種多肽激素，目前臨床上用于骨質(zhì)疏松治療的降鈣素均為人工合成降鈣素。它的作用環(huán)節(jié)是：

   　 1.5.1骨質(zhì)疏松疼痛：1)對骨骼的作用：(1)直接抑制破骨細(xì)胞的活性，減少其數(shù)量。(2)間接調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性并促使其增生，促進(jìn)骨形成。2)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：中樞鎮(zhèn)痛  作用?！?/SPAN>

1.5.2降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率(脊柱、髖部)：PROOF：脊椎：Am J Med 2000；109：267—276．髖部：C　Chesnut，Lisbon，IOF May，2002；

1.5.3提高骨骼生物力學(xué)性能：明顯提高骨骼抗骨折負(fù)荷和硬度(兔)，顯著提高骨骼抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和硬度(羊)；

1.5.4改善骨質(zhì)疏松骨質(zhì)量：提高腰椎骨密度，增加骨骼強(qiáng)度，改善骨骼結(jié)構(gòu)；

1.5.5降鈣素對骨折修復(fù)的促進(jìn)：(1)對骨痂的影響：血供是骨痂成熟，骨組織替代軟骨組織的重要因素。降鈣素基因肽Caleitonin　gene—related  peptide(CGRP)是骨痂內(nèi)血管生成的重要神經(jīng)肽(介質(zhì))，它能調(diào)解成骨細(xì)胞的功能，促進(jìn)骨折愈合(血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及多種組織修復(fù)細(xì)胞的增殖)；(2)對骨折愈合的作用：實驗研究和臨床觀察：A.神經(jīng)支配及對骨重建、骨折愈合、假關(guān)節(jié)的影響，完整的神經(jīng)支配是骨折正常愈合的基礎(chǔ)，而非力學(xué)或骨痂，CGRP可促進(jìn)骨痂局部的神經(jīng)支配，增加骨痂的血供，促進(jìn)骨折愈合。鈣調(diào)激素(CT／PTH／VitD)被認(rèn)為可以促進(jìn)骨髓中骨修復(fù)組織成份的合成；B．實驗研究：CT對促進(jìn)外周骨骨折愈合有明顯的促進(jìn)作用(組織形態(tài)學(xué)、鈣含量、放射學(xué)、生化學(xué)、生物力學(xué))，其作用能力可能與劑量相關(guān)；C．臨床研究：三項研究在臨床學(xué)和放射學(xué)觀察提示：降低素可促進(jìn)骨折愈合，一項研究認(rèn)為：降鈣素還可促進(jìn)延遲愈合的骨折修復(fù)；D．目前認(rèn)為：降鈣素促進(jìn)骨折愈合的作用主要是通過加速軟骨細(xì)胞骨化，增加軟骨骨痂，并加速軟骨骨痂成熟和礦化。(3)止痛：降鈣素的其它用途包括：椎管狹窄間歇性跛行的治療(改善神經(jīng)癥狀、提高步行能力)；創(chuàng)傷：高鈣血癥；轉(zhuǎn)移性骨腫痛；多發(fā)性骨髓瘤等等。降鈣素在臨床應(yīng)用過程中有良好的安全性和廣泛的耐受性，由于它是一種生物制劑，有少數(shù)患者可能會在注射藥物的數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)輕度的皮下血管擴(kuò)張、惡心等不適，但他們當(dāng)中大多數(shù)患者的癥狀可在數(shù)小時內(nèi)自行緩解，對于那些有明顯藥物過敏史的患者應(yīng)用降鈣素時應(yīng)注意觀察。

    1.7氟化物 

氟化物對人體骨骼形成有強(qiáng)大的刺激作用，研究證明氟化物不僅可作用于特異性骨源細(xì)胞以促進(jìn)骨合成代謝，還能作用于骨祖細(xì)胞，合成大量的生長因子促進(jìn)骨細(xì)胞增殖，氟對成骨細(xì)胞的影響表明在：增加成骨細(xì)胞數(shù)量，提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。氟化物是目前骨質(zhì)疏松成骨治療的重要手段，其目的在于提高骨量，降低骨折發(fā)生率。30多年來氟化物的療效曾不斷被提出質(zhì)疑，但多項研究證實了氟對人體成骨細(xì)胞的直接刺激作用，并可持續(xù)地增加中軸骨的骨量，甚至完全糾正已經(jīng)丟失的骨量，這種中軸骨的骨密度提高與患者的年齡、病情和病因無關(guān)。氟化物有骨質(zhì)疏松治療時其對中軸骨的作用要優(yōu)于它對周圍骨的作用。但氟化物是一種細(xì)胞毒素，濃度過高會出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)斐绍浌浅墒煺系K，口服劑最常見的副作用是上消化道不適的癥狀。氟化物的應(yīng)用不主張時間過長，以免造成骨骼生物力學(xué)性能的影響。

   2 不同類型骨質(zhì)疏松的臨床用藥選擇

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防：鈣與維生素D、活性維生素D₃、HRT，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：HRT、SERM、二膦酸鹽、降鈣素、活性維生素D₃；老年性骨質(zhì)疏松：活性維生素D₃、二膦酸鹽、降鈣素、氟化物；男性骨質(zhì)疏松：二膦酸鹽、活性維生素D₃、雄激素、降鈣素；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：原發(fā)病治療+活性維生素D₃、二膦酸鹽、降鈣素；骨質(zhì)疏松+骨性關(guān)節(jié)炎：降鈣素、活性維生素D₃、二膦酸鹽，以提高骨量為目的的骨質(zhì)疏松治療：氟化物、二膦酸鹽，以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松治療：降鈣素、二膦酸鹽(早期可有目的的聯(lián)合應(yīng)用非甾體藥物)、HRT，以提高肌力為目的的骨骨質(zhì)疏松治療：活性維生素D₃、HRT；骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防：二膦酸鹽、降鈣素、活性維生素D3；骨質(zhì)疏松性骨折的治療：外科治療+降鈣素、活性維生素D3；POP患者I-IRT禁忌或高危：SERIVi、二膦酸鹽。

    3骨質(zhì)疏松治療聯(lián)合用藥的選擇與組合

    鈣劑+活性維生素D；活性維生素D+二膦酸鹽、活性維生素D+降鈣素；HRT+活性維    生素D、HRT+二膦酸鹽、HRT+降鈣素；鈣劑+活性維生素D+二膦酸鹽、鈣劑+活性維生素D+降鈣素

2  不同類型骨質(zhì)疏松的臨床用藥選擇

2.1  絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松  絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，尤其在絕經(jīng)早期，大多數(shù)伴有更年期癥狀，所以HRT的應(yīng)用是十分有效的，若年齡超過55歲且沒有明顯的更年期癥狀，建議選用SERMs或阿侖膦酸鈉，秋冬季應(yīng)補(bǔ)充活性維生素D₃。    ，

2.2  老年性骨質(zhì)疏松  活性維生素D代謝物缺乏及維生素D抵抗伴代償性PTH分泌增加是老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要病因，所以活性維生素D₃的補(bǔ)充對老年性骨質(zhì)疏松的治療是必須的，但對那些骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關(guān)節(jié)炎的老人，降鈣素和二膦酸鹽的應(yīng)用都十分有效。

2.3  男性骨質(zhì)疏松  男性骨質(zhì)疏松的研究尚待深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雄激素治療僅對睪酮水平低下的男性骨質(zhì)疏松有效，目前臨床男性骨質(zhì)疏松的治療以二膦酸鹽、活性維生素D，和降鈣素為多。

2.4  繼發(fā)性骨質(zhì)疏松  原發(fā)病的治療是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療的前提，同時應(yīng)用活性維生素D3、二膦酸鹽或降鈣素?zé)o論是對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防還是治療都是很重要的。

2.5  骨質(zhì)疏松伴骨性關(guān)節(jié)炎  骨質(zhì)疏松和骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的骨骼系統(tǒng)退行性疾病，同時伴發(fā)臨床十分常見。降鈣素和活性維生素D₃不僅能治療骨質(zhì)疏松，同時對骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷修復(fù)有良好的促進(jìn)作用，而二膦酸鹽既可治療骨質(zhì)疏松又能有效地抑制過度的骨質(zhì)增生，故降鈣素、活性維生素D，和二膦酸鹽是骨質(zhì)疏松伴骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療的選擇。

2.6  以提高骨量為目的的骨質(zhì)疏松治療  嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松需迅速提高骨量時，應(yīng)選用氟化物或二膦酸鹽，但對那些臥床的患者二膦酸鹽應(yīng)慎用。

2.7  以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松治療  骨痛是骨質(zhì)疏松重要的臨床表現(xiàn)，它是骨質(zhì)疏松臨床最常見的，也是最主要的主訴，但并非骨質(zhì)疏松就一定有骨痛。以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松治療應(yīng)首先選擇降鈣素，有降鈣素過敏的患者可考慮二膦酸鹽治療。必須指出的是無論是降鈣素還是二膦酸鹽，它們都不是止痛劑，緩解疼痛的作用要逐漸產(chǎn)生，治療早期可有目的的短期聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥物，可確保止痛療效，提高患者的順應(yīng)性。

2.8  以提高肌力為目的的骨質(zhì)疏松治療  肌力下降是骨質(zhì)疏松另一個重要的臨床表現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的主要原因。增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性是活性維生素D3治療骨質(zhì)疏松的優(yōu)勢和特點，另外HRT也能有效地改善肌力。

2.9 骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防  目前絕大多數(shù)臨床骨質(zhì)疏松治療藥物對降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生均有一定的療效，但大量的循征醫(yī)學(xué)研究表明新型二膦酸鹽(阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉)和SERMs對骨質(zhì)疏松性脊柱和髖部骨折的減少療效顯著，而降鈣素和活性維生素D，由于能改善骨骼的質(zhì)量，提高其生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率也有明顯的作用。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生2周內(nèi)建議選用降鈣素，2周后可應(yīng)用二膦酸鹽、SERMs或活性維生素D₃。對于那些骨質(zhì)疏松性骨折必須進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在外科治療的同時應(yīng)用降鈣素、活性維生素D₃、二膦酸鹽或SERMs，因為骨質(zhì)疏松性骨折患者80％以上有再次骨折可能，脊柱骨質(zhì)疏松性骨折患者20％在1 a內(nèi)將再發(fā)。

3  骨質(zhì)疏松治療聯(lián)合用藥的選擇與組合

    臨床骨質(zhì)疏松的治療應(yīng)注重其有效性，有目的的聯(lián)合用藥是骨質(zhì)疏松治療的重要手段，但前提是必須對病情的準(zhǔn)確評估，明確不同藥物的作用環(huán)節(jié)及聯(lián)合用藥的目的，包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.1  鈣劑+活性維生素D₃  是老年性骨質(zhì)疏松治療的重要選擇，但必須注意用藥前后的血鈣或尿鈣的變化，原則上活性維生素D₃，應(yīng)用的同時有意識地提高飲食中的鈣含量即可。

3.2  鈣劑+活性維生素D+二膦酸鹽或鈣劑+活性維生素D十降鈣素  這是骨質(zhì)疏松治療中經(jīng)常應(yīng)用的手段，3種藥物的聯(lián)合應(yīng)用充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，并避免了彼此的不足。

3.3  HRT+活性維生素D、HRT十二膦酸鹽和HRT+降鈣素  許多臨床研究證明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者在HRT治療的同時聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D₃、雙膦酸鹽或降鈣素能獲得較單純HRT治療更好的臨床療效。

3.4  活性維生素D+SERMs、活性維生素D+二膦酸鹽和活性維生素D+降鈣素  活性維生素D₃在促進(jìn)成骨的同時還能改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，提高肌力，與破骨細(xì)胞抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到在抑制破骨的同時，增加成骨功能。通過提高骨量，改善骨骼生物力學(xué)性能，降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率。

3.5  氟化物與其他藥物的聯(lián)合  氟化物可持續(xù)地增加中軸骨的骨量，甚至完全糾正已經(jīng)丟失的骨量，但應(yīng)用時需注意劑量、時間的掌握。通常氟化物適用于骨量很低，且無法活動長期臥床的骨質(zhì)疏松病人，可短期應(yīng)用，一旦患者可以自行活動后宜停藥，期間應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用鈣劑。氟化物停用后建議應(yīng)用其他藥物繼續(xù)治療。