1.呼吸困難是急性心力衰竭患者最常見的癥狀之一，也是醫(yī)生、患者評估心衰治療效果的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。但由于呼吸困難是患者的主觀癥狀，評估影響因素較多，有時也并非與心衰嚴(yán)重程度呈正比，如長期慢性升高PCWP的心衰患者可能并沒有嚴(yán)重的癥狀或胸片肺淤血的改變;而相同的PCWP對于新發(fā)的急性心衰患者卻可能導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀以及明顯的肺水腫改變。以上所述臨床癥狀的不同取決于PCWP上升的程度和速度、膠體滲透壓以及相應(yīng)的代償機制，如淋巴回流情況、肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性以及是否有基礎(chǔ)肺病降低了呼吸功能儲備等原因。因此，相同的PCWP在不同患者中引起的呼吸困難癥狀會明顯不同，但對于同一個人在至少一個時段內(nèi)應(yīng)該有較好的參考價值。

2.急性心力衰竭的治療的目標(biāo)為：短期內(nèi)穩(wěn)定生命體征，避免心衰進一步惡化，減輕患者呼吸困難癥狀;長期目標(biāo)為：縮短重癥監(jiān)護室治療時間、減少住院時間、延長再次住院間隔時間及死亡率下降。

3.一般處理

(1)體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。

(2)四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶，通常同一時間只綁扎三肢?？山档颓柏?fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。

(3)吸氧：呼吸困難明顯的患者，盡早采用?？刹捎貌煌姆绞?，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧。對于肺水腫和低氧的患者，要保證氣道通暢，如果無效可行氣管內(nèi)插管。對于心源性肺水腫的患者，短期的正壓通氣是必須的，這可使靜脈回心血量減少。但無低氧血癥的患者，增加吸氧濃度則有爭議。

(4)控制出入量：急性心衰患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲水量和輸液量。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫患者可負(fù)平衡至1000～2000ml/d，甚至達3000～5000ml/d，但應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)并注意有無低血容量。

藥物治療

(1)鎮(zhèn)靜劑：嗎啡：可促進內(nèi)源性組胺釋放，擴張靜脈并輕度擴張外周動脈，3.0mg緩慢靜脈注射,必要時可重復(fù)?？娠@著改善AHF呼吸困難等癥狀，并可加強合并應(yīng)用無創(chuàng)通氣的效果。持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等者禁用。

(2)支氣管解痙劑：氨茶堿：0.125～0.250g靜脈注射，或二羥丙茶堿0.25～0.50g靜脈滴注。

(3)利尿劑：適于AHF伴肺淤血以及容量負(fù)荷過重者。減輕肺淤血，緩解呼吸困難。應(yīng)首選袢利尿劑如呋塞米、布美他尼等。呋塞米先靜脈注射20～40mg,然后靜脈滴注5～40mg/h。若袢利尿劑療效不佳，加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑。低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用。雖然袢利尿劑常規(guī)用于急性失代償性心衰，并可明顯降低容量負(fù)荷，但現(xiàn)在有人對這種常規(guī)使用提出置疑，因為在一些急性心衰的試驗中，即使經(jīng)過了多因素分析，利尿劑的使用劑量仍與死亡率相關(guān)。這個結(jié)果一方面可以解釋為越嚴(yán)重的患者需要的利尿劑越大，但另一方面也應(yīng)看到袢利尿劑明顯降低了腎灌注和腎小球濾過率，加重了腎功能不全;還包括激活了神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)。盡管有以上爭議，目前使用利尿劑仍是容量負(fù)荷過重的急性心衰的重要手段。建議使用過程中避免過渡利尿，造成腎功能不全。

(4)血管擴張藥物：降低左、右室充盈壓和全身血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。SBP<90mmHg，主動脈瓣及二尖瓣狹窄，肥厚性梗阻性心肌病禁用。

硝酸酯類：不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血。與呋塞米合用治療AHF有效。硝酸甘油滴注起始劑量5～10μg/min,逐漸加量,最大劑量100～200μg/min。硝普鈉宜根據(jù)血壓從小劑量開始，并酌情逐漸增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓，并根據(jù)血壓調(diào)整維持劑量。

rhBNP(奈西立肽，nesiritide):屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)BNP完全相同。擴張靜脈和動脈，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心排出量;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC研究隨機入選了498名NYHAIV級的AHF者，分為奈西立肽組、靜脈硝酸甘油組和安慰劑組。結(jié)果顯示奈西立肽組在3小時最明顯的降低了PCWP，但這種顯著差異在48小時時消失。表明奈西立肽改善血流動力學(xué)，推薦用于急性失代償性心衰。

烏拉地爾：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可降低血管阻力，降低PCWP,緩解呼吸困難;降低后負(fù)荷，增加心輸出量。

(5)正性肌力藥：適于血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑反應(yīng)不佳的肺水腫者。

洋地黃類：能增加心排量和降低左心室充盈壓。毛花甙丙 0.2～0.4mg緩慢靜推。

多巴酚丁胺：降低交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血管阻力降低;降低肺動脈壓和PCWP。短期應(yīng)用可緩解癥狀，但無證據(jù)表明對降低死亡率有益，100～250μg/min靜脈滴注。

磷酸二酯酶抑制劑：阻滯環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用，以及擴張外周血管作用。使用過程中的副作用包括心律失常和低血壓。米力農(nóng)，首劑25～50μg/kg緩慢靜脈注射，然后 0.25～0.50 μg/(kg?min)靜脈滴注。

左西孟旦：一種鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強收縮蛋白對鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力，但不增加細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度。還介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用;增加心排量、降低PCWP和肺血管阻力，緩解呼吸困難。副作用為低血壓。SURVIVE研究[14]入選1327名LVEF<30% 的AHF者，隨機雙盲接受左西孟旦與多巴酚丁胺治療，全因死亡率在兩組間無差異。在既往有心衰史的亞組中，與多巴酚丁胺比較，左西孟旦明顯降低AHF五天內(nèi)死亡率(P<0.05)。左西孟旦在緩解AHF癥狀的同時伴有BNP水平的降低。

SBP>100mmHg并伴肺淤血者，宜應(yīng)用呋塞米和血管擴張劑。SBP 85～100mmHg伴肺淤血者，宜應(yīng)用血管擴張劑和(或)正性肌力藥物。

非藥物治療

(1)機械通氣

1)無創(chuàng)正壓通氣：包括持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和雙相間歇氣道正壓通氣(BiPAP)兩種方式。通過正壓通氣，改善通氣狀況，減輕肺水腫，有效緩解AHF者呼吸困難。

2)必要時氣管插管治療。

(2)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP):適于心肌缺血伴頑固性肺水腫者，有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心排出量。

(3)血液凈化治療：如超濾，適于高容量負(fù)荷如肺水腫，且對袢利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗。能夠減輕肺水腫和外周水腫，改善血流動力學(xué)，恢復(fù)對利尿劑的治療反應(yīng)。