肺心病多見心肺氣虛，生脈散、沙參在所必用
     肺原性心臟病，是由慢性文氣管炎、肺氣腫或其它慢性肺部疚患所引起的心臟病。其主要癥狀為長期咳嗽、氣喘、浮腫、紫紺等。    本病欲求合理療法，首先必須了解其病理機制。其病始起于肺，繼而累及于心，并與脾腎有一定關(guān)系。因此，治療重點在于心肺，或偏重于脾腎。但臨床上往往以心肺氣虛較為多見，所以我認為生脈散和沙參是必用之劑。如系肺熱、肺燥，喘咳痰稠，應(yīng)配冬瓜子、瓜簍皮、桑白皮、車前仁、貝母：(自定清肺益氣湯I方)。以清肺潤燥，化淡平喘。余用此方收效頗著?？墒?，有人認為生脈散和沙參，似有戀邪之弊，多不敢用，實踐證明并非如此。一九七三年二月問，余家屬，年六十三，喘咳不能落枕，痰多稠粘，血壓高，脈弦滑有力，動則喘促益甚，此乃心肺氣虛，肺熱痰盛之證。治投上方一劑，喘咳即止，痰涎盡除，竟能平臥，療效之速，出乎意外。服四劑后，其證基本緩解，然兩腿酸軟，不能行走，行則氣喘，乃肺氣仍虛，肺熱未清。故改用“清肺益氣湯2號”：黨參、五味子、麥冬、沙參、冬瓜子、蘆根、茅根、花粉、甘草．一劑后，即能行走而不喘。四劑暫愈。
    次年春，喘咳又一度劇烈發(fā)作，喘咳倚息，困苦不堪，痰多稠粘，喘時有氣從下上沖，其勢甚猛。并見頭汗如雨，脈象弦滑。投自擬生脈沙參葶藶湯：黨參12g，五味68，麥冬12g，沙參12g，葶藶子12g，遠志9g，貝母6g，膽星9g，服后，諸癥平息，效如浮鼓。
    據(jù)臨床經(jīng)驗，凡咳嗽稍久，不論有喘無喘均可加用生脈散和沙參，其效果比不加者顯著。一九七五年四月，王××，女，二十六歲?？人栽掠啵?jīng)治不效。其此：喘咳痰多，有時嘔痰，喉干痛，頭昏，不思食，脈弦滑，予生脈沙參葶藶湯四劑，未效。其愛人來我處詢問：  “病人痰多，嘔痰，喉痛，方中生脈散和沙參，是否當忌?我已除去不用。”余告之：  “須用此，可放膽照服?！蓖ㄏ?，四劑果愈。
醫(yī)籍載有單味葶藶子研末，治喘咳腫脹甚效。但歷代醫(yī)家對葶藶子的作用，頗有爭論。有謂葶藶性急，殺人甚捷之說。因此，每多慎用。而《本草正義》辨論頗為正確：  “葶藶子苦降辛散，而涼，放能破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫?！侗窘?jīng)》主治，皆以破泄為義。寒泄之品，能通利邪氣之有余，不能補益正氣之不足，茍非實熱郁室，自當知所顧忌?！秳e錄》久服令人慮，本是至理。然肺家痰火壅塞，及痰飲彌漫，喘急氣促，或為腫脹等證，亦必賴此被堅執(zhí)銳之才，以成搗穴犁庭之績。自徐之才，論‘十劑’之泄以去閉，偶以大黃、葶藶二物并舉，而東垣遂謂葶藶氣味俱厚，不減大黃，景岳從而和之；石頑且謂苦寒不減硝黃，丹溪亦有葶藶性急，病涉虛者，殺人甚捷之說，隧令俗人不辯是否，畏如蛇蝎，即尋常肺氣喘滿，痰飲窒塞之證，亦幾有不敢輕試之意。其亦知實在性質(zhì)，不過開泄二字，且體質(zhì)本輕，故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃爾?”
    從以上論述來看，‘葶藶確系質(zhì)輕味淡，功在開泄，上行入肺，利水消腫，并非猛烈之品。曾有臨床報導(dǎo)：治療慢性肺原性心臟病，并發(fā)心力衰竭。以此葶藶子末3—6克，1日分三次，食后服。經(jīng)治十例，效果良好。服藥后多在4日開始見尿量增加，浮腫漸退，心力衰竭到2—3周時見顯著減輕或消失。服藥過程中末發(fā)現(xiàn)任何副作用。
    于是，對于葶藶子的真實療效，才有相當把握。一九六五年和一九六八年，余在安?？h和萬安縣巡回醫(yī)療時，遇有數(shù)例嚴重慢性肺心病，采用葶藶子散，進行治療。心衰嚴重者，配合煎劑，均獲全愈。其中，張××，男，五十余歲，喘咳多年，反復(fù)發(fā)作，當我治療時，呼吸困難，面唇發(fā)組，全身水腫，倚息不得臥，小便短少，腹脹不能食，脈細弱結(jié)代。病情極為危殆，投以葶藶子散，每日三次，每次3克。并配合生脈散煎劑，服至五日，果然小便增多，腫漸消，喘漸平。十日后，已能平臥，水腫全消，稍有喘咳，脈不結(jié)代而轉(zhuǎn)細滑較有力，并能下床活動，后以脾腎雙補湯調(diào)理。
    又我院內(nèi)科病房有一高齡患者，劉××，男，八十二歲。素患侵性支氣管炎，肺氣腫。近兩月來，病情加劇，乃來我院住院治療。七九年三月十九日請中醫(yī)會診。癥見喘咳倚息，全身水腫，腹部腫脹膨大，從腳腫起，小便短少，煩躁口干，納少，舌紫暗，苔薄白，脈弦細結(jié)代。西醫(yī)診斷為慢性肺原性心臟病合并心衰。
    中醫(yī)辨證：痰飲型肺，心脈淤阻，心肺氣虛。治當瀉肺豁痰，利水消腫，活血通絡(luò)，強心補肺。
    方藥：黨參15g，五味子6g，麥冬12g，黃芪15g，桑皮12g，冬瓜子12g，枳實6g，桃仁9g，丹參20g，茯苓20g，澤瀉30g，葶藶子末6g(分三次沖服)。
    服3劑，喘咳已平，小便轉(zhuǎn)長，水腫大見消退，脈轉(zhuǎn)弦滑，已不結(jié)代，再服6劑，暫愈出院。
    此病例標本兼顧，療效顯著。茍斤斤于扶正治本，而不敢大膽祛邪洽標，豈非等待病情日趨惡化。
    須知邪、正不兩立，前面已談過肺心病的病機，關(guān)健在于心肺兩臟，是肺病累及于心，標邪在肺，本虛在心。瀉肺利水，豁痰活血，都是祛肺邪以護心；蓋不祛除肺中的痰水、淤血，則肺氣不利，而影響心血運行，正如諸車在途，前車不進，后車難行。前車如肺，后車如心。徒強心扶正，而不祛除肺邪之障礙，終不能平喘消腫，猶前車之停滯不進也。由此推論，必須祛邪扶正，同時并進。茍僅扶正，而忽于祛邪，則犯實實之戒，反之，又不免有虛虛之弊。正如王××病例，既有肺之實邪，又有心肺氣虛，治法當扶正祛邪并進，而其愛人因畏生脈散和沙參之“戀邪”而自行除去不用，忽視資助心臟功能以與肺共同祛邪卻病，宜其不效。
    葶藶子確系一種泄肺平喘止咳除痰的良藥，非若丹溪所說：  “葶藶性急，病涉虛者殺人甚捷”。余用葶藶，治療喘咳之證不下百余例，只有成功，從無憤事。何況一般系配合扶正的生脈散同用，有時須用大量才有顯效。今年(80年)夏初，余咳喘陣作，痰稠，量頗多，苔稍黃膩，脈弦細遲，年逾八十，本已體虛，殊為所苦。初用清肺益氣I號加葶藶9g，大便溏滯，當時黨參未用。三劑稍效。仍咳喘陣作，甚覺痛苦，欲其速愈，遂將葶藶量加大為20克，并加大黃6克。三劑告愈。神爽食增，無任何不適。
臨床上常有肺心病胃腸燥熱，逆?zhèn)饔诜?，而致痰熱上蠻，肪失肅降，發(fā)為喘咳。肺病及心，肺心俱虛者，可用生脈沙參葶藶湯加大黃、黃芩，以清腸泄肺，效果亦很滿意。茲舉二例：
    一、彭××，男，56歲，炒江縣林業(yè)局干部，1979年2月5日住院治療。
    咳嗽氣喘3月，近一月來，不能平臥，有慢性咳嗽病史。1960年起，出現(xiàn)咳嗽氣喘。曾多次住院治療，仍逢冬春即發(fā)。
    西醫(yī)診斷為：  (1)慢支并感染；(2)肺氣腫；  (3)肺心病2度心衰。
    2月9日中區(qū)會診：喘咳胸悶，痰多黃稠，不易咳出，口覺干苦，端坐呼吸，便閉二日，舌青紫有淤斑，苔黃厚膩，脈弦滑結(jié)代。
    辨證：腸熱逆?zhèn)?，肺失肅降，心氣不足，血絡(luò)淤阻。
    治則：清腸泄肺，豁痰平喘，益氣化淤。
    方藥：生脈沙參葶藶場加大黃、黃芩、丹參，三劑后，大便已通，但仍胸悶，聲嗅。上方去遠志加竹茹，三劑。
    2月12日復(fù)診：大便日一次，喘咳胸悶減輕，心煩口干，發(fā)熱，聲微，思食。胎弦滑已不結(jié)代，苔黃膩。上方去黨參、五味子，加紫苑9克，5劑。
    2月19日，體溫正常，喘咳胸悶大見好轉(zhuǎn)，聲已不嘎，脈舌如前。處方：沙參12g，川貝9g，膽星9g，葶藶12g，大黃9g，黃芩6g，紫苑9g，丹參208，竹茹9g，5劑。
    2月24日，諸癥基本緩解。再服6劑后出院。
    二、李××，男，67歲，門診病員，1978年12月。發(fā)熱咳嗽，胸悶氣逼，痰多黃稠，不易咳出，端坐呼吸，下肢輕度浮腫，便閉6日，腹脹煩躁，不思納食，口苦而渴，苔黃厚糙，脈弦滑結(jié)代。
    西醫(yī)診斷：(1)慢支并感染；(2)肺心病，2度心衰。
    辨證：腸中燥熱，逆?zhèn)饔诜危问C降，發(fā)為喘咳。肺病及心，肺心俱虛，而成“正虛邪盛”之候。
    治則：清腸泄肺，豁痰平喘，佐以補益心肺。
    方藥：朝白參9g，五味子9g，麥冬9g，沙參12g。貝母0g，葶藶12g，大黃9g，黃芩9g，瓜簍皮9x，桑皮9g，桃仁9g，枳實9g，花粉12g，三劑。
    復(fù)診：大便已通，喘咳銳賊。熱退食增，精神轉(zhuǎn)佳，苔轉(zhuǎn)薄黃。原方再進四劑。
    三診：大便日二次，痰、喘、咳基本消失，結(jié)代脈亦改善。上方白參，改黨參15g，服四劑，基本恢復(fù)放康。
    按上兩例，都由于腸胃燥熱逆轉(zhuǎn)心帥，而致痰熱上蠻，肺失肅降，故胸悶喘促，不得平臥。兩例臨床癥狀，均有大使閉結(jié)，苔黃厚，及脈弦滑的腸胃實熱表現(xiàn)。放了生脈沙參葶藶湯加大黃、黃芩以攻下清泄肺熱。因肺與大腸相表里，通便能瀉肺。上方雖有泄肺消熱之黃芩，但對胃腸結(jié)熱，非大黃不足以攻瀉。切勿因脈結(jié)代躊躇；況且方內(nèi)尚有生脈散扶正。唯本例著重于祛邪而已，乃祛邪則能護正，是為常理。
    凡病情涉及腸胃而是實熱者，非一般清泄藥物所能奏效。以上兩例，都是腸胃燥熱校重，一經(jīng)配合大黃清腸泄肺，其癥迎刃而解。茍畏大黃之瀉下，避重就輕，而用其他清泄藥品，必使病情纏綿，正氣虛衰，豈能康復(fù)?
  
    在臨床實踐中，多數(shù)肺心病系感染誘發(fā)，而導(dǎo)致肺心功能障礙。但也有初起，即喘咳氣逼，痰少，動則短氣心悸，面光懶言，舌淡胖而凈，脈細弱者。此肺心腎三臟氣陰俱虛之證。只益補益，不宜宣肺化痰?？捎蒙}散合地黃湯加玉竹、黃精、黃芪，去丹皮、澤瀉、茯苓，以補益肺心腎，效果良好。臨證時宜高度注意，此種喘咳氣逼，絕非因外感誘發(fā)，如方中佐以宣肺化痰，則是虛其虛，收效定差。上例純屬虛證，是三臟本氣自病的正氣不足，毫無外邪表現(xiàn)，故治療原則只有補法。但肺心病的癥情，常常錯綜復(fù)雜，極少單純。有虛實接雜，與上述的純虛類型絕不相同。所以治療時當仔細權(quán)衡虛、實、邪、正的孰輕孰重，然后提出相應(yīng)治法。如馬××，男，多年老慢支、肺氣腫，雖同樣屬于肺心病，腎氣虧虛型。但其癥喘息氣忿，胸滿痰憋，動則喘甚，心悸氣短，不得平臥，神疲易汗，有時足脛浮腫，常易感染，舌淡苦膩，脈細數(shù)。而用宣肺固腎湯。溫腎納氣，宣肺化痰。表里、虛實并治之法。
    麻黃6g，細辛3g，杏仁10g，法半夏10 五味子6g，沉香末2g(沖服)，狗脊12g，枳殼6g，紫河車(研吞)12g，首烏20e，熟地20g，肉蓯蓉12g，人參6g(可用黨參代)。連服20余劑，療效滿意。
    馬某，癥屬上盛下虛，病情復(fù)雜。其上則肺氣虛而痰濁變滯；下則腎氣虛而納氣無權(quán)。肺有標邪，腎有本虛，痰濁上干為標邪，肺腎不足為本虛。故用麻黃、細辛以宣肺；人參、五味子以強心補肺；枳實、半夏、杏仁以祛痰；其余諸品補腎納氣。具宣肺而不傷氣，納腎而不滯邪的特點。麻黃、細辛與熟地、首烏、紫河車等相配合，有相反而又相成的功效，既可肅肺止喘，以除上盛；又可補腎納氣，以填下虛，故療效滿意。本方麻黃與熟地，首烏、紫河車等同用，絕無發(fā)汗的副作用，故無后患。
  肺心病屬于脾腎陽虛的，臨床上亦不少見。如1973年3月間，王××，男，60余歲，退休干部。喘咳倚息，動則汗出，肢冷形寒，神疲短氣，面色光白，尿清便溏，納少痰稀，舌淡苔白，脈沉細。法當溫補脾腎，攝納腎氣。投以溫腎益氣湯(附子理中湯加陳皮、五味子、黃芪)，10余劑基本痊愈。
    本例就其全部癥狀分析，其實肺心脾腎四臟，氣陽俱虛，；故其立法宗旨，在于溫陽益氣。
    肺心病喘咳日久；肺氣嚴重耗傷，損及腎的納氣功能?；颊叽?，時輕時重，呼吸短促難續(xù)，動則喘甚，腰酸耳鳴，舌質(zhì)淡，脈沉細?？捎谩督疳t(yī)》腎氣丸合生脈散，方中六味地黃，滋腎陰；桂附溫腎陽。使陽歸于陰，腎氣得以藏，加生脈散，強心補肺，共奏納氣平喘之功。病重者，可加補骨脂助陽納氣，或用蛤蚧四子湯(蛤蚧一對，女貞子、枸杞子、菟絲子、沙苑子各12克，杏仁12克，前胡、紫苑各10克，沉香末2克（沖服)以納氣歸腎；陰虛明顯者，加首烏、阿膠、五味子、熟地；陽虛明顯者，加肉桂、胡桃、冬蟲草。若腎陰偏虛，五心煩熱，常易升火，咽干口燥，喘則面紅腳冷，舌紅，細數(shù)。是為陰不斂陽，氣不攝納之證?？捎米髿w丸加麥冬、五味子，以滋腎納氣。
    肺心病，腎陰、腎陽俱虛者，其脾陽未有不虛之理。蓋命門火衰則陽虛，未有命門火衰而脾陽不虛者。治當既要溫補脾腎之陽，又必須同時滋養(yǎng)腎陰，用藥矛盾而復(fù)雜。例如：1964年3月間，左××，男，53歲。終年氣喘痰咳，并有肺結(jié)核。伴有頭昏，發(fā)熱，面脛浮腫，動則喘甚，納少厭油，大便稀溏，一日二次，夜尿偏多，舌紅，苔白，脈弦軟，曾住院多次，仍未改善。我認為腎之陰陽俱虛，命門火衰不能溫養(yǎng)脾土，故痰濁不化，飲食少思；腎不納氣，故上逆而為喘。方用六味地黃湯合理中湯加巴朝天、首烏、半夏、遠志、菖蒲，去丹皮、澤瀉，溫陽滋陰同時并進。
    朝紅參9克，白術(shù)12克，干姜5克，甘草6克，熟地18克，山藥20克，巴朝天12克，首烏15克，茯苓10克，法半夏10克，遠志6克，菖蒲5克，棗皮9克。
服5劑后，浮腫漸消，氣喘痰咳減少，漸思飲食，再進五劑，頭昏失眠。消失，納增，浮腫全消。近半年來，不能出門。此時，已能步行前去看電影，亦不覺氣喘。后紅參換黨參12克。前后服藥一月余競得復(fù)康?？梢姡I虛之久者，脾陽亦虧，補腎之中，配以溫脾健運是值得的。
    外邪感染，往往是肺心病急性發(fā)作的誘因。亦是導(dǎo)致病情加重的主要因素之一。有因此而致虛脫(休克)者，其述：呼吸困難，面色暗晦，口唇青紫，汗出肢令，咳吐粘痰，痰難咯出，一般體溫正常。舌淡，脈微欲絕。此陰盛陽哀，元陽有頃刻散亡之虞。急宜大劑參附湯，加黑錫丹，以回陽救逆；有正虛邪陷，痰濁蒙竅(肺性腦病)，神明受擾。以致神志不解，呼吸急促，喉間痰鳴，舌紫，苔膩，脈滑，當滌痰開竅。可用膽星、遠志、菖蒲、郁金、白芥子、蘇子、積實、半夏、襖薈、蘇合香丸；有肝風上擾，痰熱蒙竅?；杳哉赐?，身熱煩躁，雙目直視，痰鳴氣喘，舌紅少津，脈弦細數(shù)，治當平肝熄風，清熱開竅?？捎昧缪蜚^藤湯：羚羊角粉2克(沖服)，菊花l 2克，鉤藤15充，桑葉6充，白芍12g，生地20克，伏神10克，川貝6克，竹茹15充，甘草3克，安宮牛黃九二丸，一日四次分服。
    據(jù)平日臨床所見，痰濁蒙竅者多，屬肝風痰熱蒙竅者少。但兩者診治必須嚴格區(qū)別。
    肺源性心臟病，并非無法防治。根據(jù)其病起于慢性支氣管炎，日久導(dǎo)致肺氣腫、肺心病的病理轉(zhuǎn)歸，其防治關(guān)鍵在于杜絕支氣管炎、肺氣腫。有關(guān)文氣管炎的防治，近年報導(dǎo)甚多，故從略。而預(yù)防肺氣腫的方藥至今仍少見。筆者認為肺氣腫系久咳不已，肺腎兩虛所玫，故治當著重固本。在病情暫緩，或夏秋未發(fā)之際，采用扶正固本方長服(服藥至第二年3月間)調(diào)治?，F(xiàn)將曾經(jīng)使用頗為有效的有關(guān)方劑摘錄于后，供參考。
    1．七味飲：具有溫腎陽，滋腎陰，益肺氣的作用。對慢性支氣管炎，屬于肺腎虛損型?？捎诰徑馄诓捎茫诰徑馄诜?，以資預(yù)防發(fā)作。
    方藥：黃精15克，山藥18克，續(xù)斷9克，熟地15克，天冬12克，淫羊根18克，菟絲子12克。
    2．固本湯：具培脾、固腎、益肺功用。支氣管炎暫愈，或緩解期，可服此方以鞏固，并宜堅持服用，須服3—6個月，可防止復(fù)發(fā)。有些肺心病服用此方，競能得到根治。本方對防治氣管炎及肺心病，有積極作用。
    方藥：六君子湯合生脈散(生脈散中的參，改用北沙參)，加；補骨脂、熟地黃。    ·
    3．脾腎雙補湯：補脾溫腎，滋生氣血，可防治肺氣腫、肺心病。服法同上。
    方藥；黨參12克，黃芪12立，茯苓9克，白術(shù)9克，枸杞12克，菟絲子12允，山藥18克，熟地15克，黃芩9克，金櫻子15克。轉(zhuǎn)自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_516636087.htm
    此外，體育鍛煉(禁忌煙酒)是防治肺原性心臟病的有效方法，應(yīng)大力推行。