10分鐘挽救一條生命
這是教授的講演標(biāo)題，我平時(shí)給同事培訓(xùn)時(shí)往往強(qiáng)調(diào)30分鐘內(nèi)，挽救病人的生命，是因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)一般120救護(hù)車(chē)需要30分鐘左右才能趕到現(xiàn)場(chǎng)，只要牙科醫(yī)生保證這個(gè)30分鐘內(nèi)病人活著，就是最主要的目標(biāo)。
講演開(kāi)始，先放了一段視頻，一位老美牙醫(yī)拿著牙鉆正在鉆牙，大胖子病人突然失去意識(shí)，醫(yī)生驚慌失措，呆呆地看著，病人over了。
1 在牙科操作中可以而且確實(shí)會(huì)發(fā)生醫(yī)療急救情況。
2 醫(yī)療急救的主要問(wèn)題是要弄明白：
發(fā)生了什么事？
什么時(shí)候發(fā)生？
是什么導(dǎo)致它發(fā)生？
3 作者在1993年通過(guò)信件詢(xún)問(wèn)了北美4307名醫(yī)生，
94.9%至少在診所中經(jīng)歷過(guò)一次醫(yī)療急救
總計(jì)30608次急救。
由此推測(cè)，每個(gè)牙科醫(yī)生的從業(yè)生涯中平均要經(jīng)歷7次急救場(chǎng)面。
4 急救的病因
暈厥 15.407%
輕度過(guò)敏 2.583%
心絞痛 2.552
體位性高血壓 2.475
驚厥 1.595%
哮喘發(fā)作 1.392%
過(guò)度通氣 1.326%
腎上腺素反應(yīng) 0.913%
低血糖 0.890%
心臟驟停 0.331%
過(guò)敏反應(yīng) 0.304%
心肌梗死 0.289%
局麻藥過(guò)量 0.204%
（其中有10%發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員自身）。
他的統(tǒng)計(jì)比較詳盡，在我的醫(yī)生生涯中除了心臟驟停沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)，其余的都見(jiàn)識(shí)了，不知道是福還是禍？
5 醫(yī)療急救發(fā)生階段 發(fā)生率
治療前即刻 1.5%
局麻時(shí)或局麻后 54，9%
治療過(guò)程中 22.0%
治療后 15.2%
離開(kāi)診所后 5.5%
說(shuō)明還是在麻醉劑治療時(shí)發(fā)生的最多。
6 醫(yī)療急救發(fā)生于正在進(jìn)行的治療項(xiàng)目
項(xiàng)目 發(fā)生率
拔牙 38.9%
拔髓 26.9%
未知 12.3%
其他治療 9.0%
牙體預(yù)備 7.3%
充填 2.3%
切割 1.7%
7 鎮(zhèn)痛不足。
局部麻醉后即使嘴唇麻了，牙齒麻了，并不代表鎮(zhèn)痛完全，可能在切割牙釉質(zhì)時(shí)還行，而在進(jìn)入牙本質(zhì)時(shí)仍舊會(huì)出現(xiàn)真正的疼痛。這也是急救發(fā)生于拔髓時(shí)如此之多的原因。
8 急救失敗的原因：
①沒(méi)有識(shí)別。就是根本就未能診斷出急病?；蛘邲](méi)有意識(shí)到。甚至在患者死亡時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)。
②沒(méi)有治療。面對(duì)緊急情況，沒(méi)有采取有效的治療。沒(méi)有做或者做了無(wú)效的治療。
③害怕。醫(yī)生手足無(wú)措，過(guò)度恐懼而導(dǎo)致做出錯(cuò)誤的決策。
9 診所和工作人員的急救醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備。包括急救的目標(biāo)，人員，培訓(xùn)，設(shè)備，藥物等。
10 門(mén)診急救的目的：維持傷員的生命，直到患者恢復(fù)或救援到達(dá)并接手處理。這是醫(yī)務(wù)工作者在急救處理中法律或道德上的責(zé)任。
11 10分鐘挽救一條生命的內(nèi)容：
*基礎(chǔ)生命支持
*診所急救反應(yīng)隊(duì)伍
*急救援助
*急救藥物和設(shè)備
12 基礎(chǔ)生命支持（CPR-復(fù)蘇）和維持一個(gè)人的生命有關(guān)，基礎(chǔ)生命支持（CPR-復(fù)蘇）是所有醫(yī)療急救處理中唯一最重要的一步。所有的診所工作人員都應(yīng)該接受復(fù)蘇的培訓(xùn)（CPR）。
記得前文中說(shuō)到有10%的急救發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員自身，看來(lái)診所里所有的人員都培訓(xùn)到位，說(shuō)不定哪一天就能挽救我的生命，誰(shuí)能保證我就不會(huì)出現(xiàn)急救情況呢？
13 診所急救反應(yīng)隊(duì)伍：
成員1：第一個(gè)到急救現(xiàn)場(chǎng)的人，待在傷員身邊；呼叫“幫助”；如需要，實(shí)施基礎(chǔ)生命支持。
成員2：一聽(tīng)到求救的呼叫。。。去拿：急救藥箱、便攜式氧氣罐、除顫器。。。把它們拿到急救地點(diǎn)。
成員3、4.。。。：被安排的協(xié)助工作，例如：監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率和節(jié)律）；協(xié)助基礎(chǔ)生命支持；
啟動(dòng)EMS；在等待EMS時(shí)在大堂讓電梯等候；準(zhǔn)備要給的急救藥物；急救中按時(shí)間進(jìn)行記錄。
14 急救援助：如果你覺(jué)得需要幫助，絕不要猶豫。應(yīng)該明白，我們只是牙科醫(yī)生，不是急救醫(yī)生，有些人比我們強(qiáng)。
15 急救服務(wù)，即需要撥打120電話(huà)，讓專(zhuān)業(yè)的急救人員來(lái)處理。他們的任務(wù)是穩(wěn)定病情，并決定是否轉(zhuǎn)院。我們的任務(wù)是維持患者的生命，直到專(zhuān)業(yè)人員的到來(lái)。因此，應(yīng)該知道一般情況下120急救車(chē)多長(zhǎng)時(shí)間到達(dá)？在美國(guó)小城市約為10分鐘，大城市20~30分鐘。
16 急救藥物和設(shè)備。
基本的急救藥物是：
注射用藥：腎上腺素（1：1000）（注：在美國(guó)是預(yù)成好的注射器包裝。）
抗組織胺藥（撲爾敏、賽庚啶等）
非注射藥：血管擴(kuò)張劑（注：硝酸甘油片或噴劑，切記，心絞痛但血壓低，心痛但24小時(shí)內(nèi)服用過(guò)血管擴(kuò)張劑如偉哥等禁用。）
氧氣
支氣管擴(kuò)張劑（注：沙丁胺醇吸入劑，有的患者自己隨身攜帶。）
抗低血糖藥
阿司匹林（注：第一次胸痛，服用一片。）
設(shè)備： 除顫器（自動(dòng)體外除顫器）
他的這個(gè)裝備，比我們國(guó)內(nèi)介紹的簡(jiǎn)單、實(shí)用，我們的教科書(shū)往往要求配備呼三聯(lián)，毒K，等等二十多種各類(lèi)藥品，一般的牙醫(yī)又不熟悉，結(jié)果不是過(guò)期了，就是需要用時(shí)不知道劑量、用法，純粹是形式主義害死人啊。
17 所有牙科診所內(nèi)都應(yīng)該有自動(dòng)體外除顫器。心臟驟停后每過(guò)一分鐘（做了心肺復(fù)蘇），傷者生存的幾率下降7%~10%。
根據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)全國(guó)的院外急救生存率：7.4%。在紐約，平均急救反應(yīng)的時(shí)間是12分鐘，標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)價(jià)的生存率低到2%，因?yàn)榻煌ǘ氯膮柡ΑＴ诿绹?guó)的機(jī)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)價(jià)的生存率約為60%，因?yàn)闄C(jī)場(chǎng)往往建在郊外，交通便利。在拉斯維加斯的賭場(chǎng)，標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)價(jià)的生存率是74%，因?yàn)橘€場(chǎng)內(nèi)遍布攝像頭，有人出現(xiàn)緊急情況，會(huì)迅速被發(fā)現(xiàn)，而且賭場(chǎng)內(nèi)安放有自動(dòng)體外除顫器，工作人員都培訓(xùn)過(guò)急救處理，會(huì)使用自動(dòng)體外除顫器。根據(jù)網(wǎng)上報(bào)價(jià)，自動(dòng)體外除顫器大概每臺(tái)12000~18000元。
除顫器這個(gè)東西，我記得大概在2000年左右，《健康報(bào)》上登載了好幾期文章建議我們醫(yī)院設(shè)立這個(gè)設(shè)備，后來(lái)又在國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，培訓(xùn)，嗨，人家已經(jīng)在全國(guó)飛機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、超市都配備了，普通人見(jiàn)了都可以立馬拿了就會(huì)用時(shí)，我們才開(kāi)始在幾家大醫(yī)院裝備，這就是差距。
18 醫(yī)療急救的處理，首先是急救的識(shí)別，直到在什么情況下需要急救，這種識(shí)別基于指征、癥狀。比如出汗，行為異常，口唇紫紺，頭暈，惡心，胸痛等。
我的體會(huì)是很多牙醫(yī)不知道什么時(shí)候需要急救，什么情況時(shí)需要急救，不會(huì)識(shí)別就會(huì)導(dǎo)致什么也不做，等著病人自個(gè)兒蘇醒，結(jié)果喪失了最佳急救機(jī)會(huì)，over了。
19 識(shí)別包括意識(shí)改變，驚厥，呼吸困難，藥物過(guò)量、過(guò)敏，胸“痛”等。
20 急救處理程序：P-A-B-C-D。
21 P-體位。首先判斷意識(shí)狀態(tài)。
意識(shí)消失的表現(xiàn)為：對(duì)感官刺激無(wú)反應(yīng)（例如搖動(dòng)和呼喊）。意識(shí)消失最常見(jiàn)的原因時(shí)是供給大腦的血流下降。立即采用仰臥位并下肢輕度抬高，增加供給大腦的血流，而且不影響呼吸。如果判斷有意識(shí)，即對(duì)感官刺激有反應(yīng)，說(shuō)明供給大腦的血流（至少）足夠，那么患者想要的任何體位都是合適的。
我的體會(huì)是呼喊病人的姓名效果最佳。
22 A-氣道。
意識(shí)消失時(shí)，隨著意識(shí)消失，骨骼肌松弛，舌頭（一個(gè)大的骨骼肌）后墜進(jìn)入氣道，舌頭是氣道梗阻的主要原因。立即抬頭-提頦，即左手放在病人的額頭，右手食指和中指抬起頦部，醫(yī)生視線(xiàn)在頦部上方2.5cm處，正好可以看到患者的胸部，觀(guān)察胸部起伏。有意識(shí)：如果患者能說(shuō)話(huà)，說(shuō)明氣道是開(kāi)放的，呼吸至少是足夠的，就沒(méi)必要進(jìn)行氣道管理。
23 B-呼吸
意識(shí)消失是通過(guò)“看，聽(tīng)，感覺(jué)”，即從傷者的口和鼻，感覺(jué)和聽(tīng)是否有空氣從傷者呼出。但是，意識(shí)消失時(shí)，看見(jiàn)胸廓起伏并不意味著患者在呼吸。呼吸是氣體的交換，胸廓起伏意味著傷者在試圖呼吸，氣道可能有梗阻（舌頭、異物），胸廓仍會(huì)起伏。
意識(shí)消失，在沒(méi)有呼吸動(dòng)作（例如胸廓無(wú)起伏）時(shí)，需要立即進(jìn)行通氣。每通氣2次，看看胸廓隨每次通氣起伏情況。并且保持抬頭-提頦位置，封閉鼻腔。當(dāng)然，患者有意識(shí)，即如果患者能說(shuō)話(huà)，說(shuō)明氣道是開(kāi)放的，呼吸至少是足夠的，沒(méi)必要進(jìn)行通氣。
他所說(shuō)的通氣可不是咱們所學(xué)的口對(duì)口人工呼吸，是用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行的，這個(gè)呼吸器多是一次性的，在急診科、小兒科多用，幾塊錢(qián)一個(gè)吧。
24 C-循環(huán)
識(shí)別意識(shí)消失，判斷循環(huán)狀態(tài)，主要是摸外周搏動(dòng)：推薦頸內(nèi)動(dòng)脈（成人），腋動(dòng)脈（兒童）。切記用食指/中指摸：不要用拇指， 不要超過(guò)10秒鐘。 如果沒(méi)有脈搏或脈搏有疑問(wèn)，立即開(kāi)始心外按壓。
如果有意識(shí)，即對(duì)感官刺激有反應(yīng)（例如搖動(dòng)和呼喊），說(shuō)明供給大腦的血流（至少）足夠，可以摸到外周脈搏（例如橈動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈），就沒(méi)必要輔助循環(huán)（例如胸外按壓）。
摸動(dòng)脈搏動(dòng)也是需要訓(xùn)練的，口外的醫(yī)生還行，其他專(zhuān)業(yè)的就要學(xué)學(xué)了，。
25 急救處理P-A-B-C，就是維持傷員的生命，保證傷員的大腦能接受足夠的含氧的血供。是最緊急的處理。
26 D-進(jìn)一步治療
醫(yī)生（和工作人員）采取措施幫助改善傷員的情況，幫助他們恢復(fù)到急救前的狀態(tài)，這時(shí)才輪到進(jìn)一步治療，包括升壓，控制哮喘等。
26 總結(jié)：
處理醫(yī)療急救
基礎(chǔ)生命支持：
體位氣道呼吸循環(huán)
進(jìn)一步治療
診斷藥物除顫
處理醫(yī)療急救
診所急救反應(yīng)隊(duì)伍
啟動(dòng)EMS（120）
急救藥物和設(shè)備
