醫(yī) 案 一 則

謝某，女性，73歲，因“雙膝冷痛月余”于2011年9月底入院。

系同事所管理病患，入院后確診為“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”，入院已逾2周，雙膝經(jīng)小針刀治療3次，費(fèi)用**，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，大查房時(shí)病患及家屬已有不滿。受科主任之命予以湯藥治之。

刻下證見(jiàn)：臥床覆被2床，雙下肢再用一皮裘大衣緊裹，雙膝冷痛不可觸近，更不可下地負(fù)重，雙膝關(guān)節(jié)局部膚色、皮溫?zé)o明顯異常，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫大。膝周壓痛，以鵝掌側(cè)明顯。身微惡寒，左肘關(guān)節(jié)稍酸痛，無(wú)汗，口苦干，不欲飲水，心煩欲嘔。食少，小便可，數(shù)日未大便，左下腹按之急結(jié)。脈沉弦滑偏數(shù)，舌淡苔微厚膩，根黃。

辨證：少陰太陰陽(yáng)明合病，表不解寒飲留潴關(guān)節(jié)，津液不足于里，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)。屬附子湯加大黃證。加減方如下：

炮附子15g先煎40分鐘    赤芍藥15g   白芍藥15g   蒼術(shù)40g

太子參20g    大黃15g另包單煎    茯苓30g    肉蓯蓉30g

半夏25g

5劑，以水1000ml煎取400ml，分溫日三服。

服1劑，患者已大便行2次，雙膝冷痛緩解，去被一床未覺(jué)不適，囑大黃汁減半用。服完5劑，患者自述冷痛去八九，下地行走幾近常人，無(wú)惡寒，口不干不苦，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)。出院帶附子湯合當(dāng)歸芍藥散5劑。

自評(píng)：病患值深秋入院，但見(jiàn)重衣疊被，臥床而不欲起，可見(jiàn)病之重。寒熱表里證均見(jiàn)，若按傳統(tǒng)五行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證倒不如胡老的六經(jīng)方證層次明了：身微惡寒，骨節(jié)疼痛而煩，此為表不解；無(wú)熱惡寒發(fā)于陰，當(dāng)屬少陰表證。諸脈得沉當(dāng)責(zé)有水，脈弦主寒主痛，食少，舌淡苔微厚膩，此屬里虛水停的太陰證。不大便，左少腹急結(jié)，舌苔更黃，口苦干，此津液不足于里，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)表現(xiàn)。少陰里飲(即為少陰太陰合證)以真武湯、附子湯為代表，《傷寒論》第305條云：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！钡?span lang="EN-US">316條云“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”二者組方相近，故均有療少陰病身體疼痛骨節(jié)疼痛之功效；一為人參健胃養(yǎng)液除心下痞硬，一為生姜溫胃散寒解表，且生姜(干姜)能溫化水氣，可有諸多或然之水氣病表現(xiàn)。故真武湯偏邪實(shí)，附子湯偏正虛，為一方對(duì)。因有食少，及津液不足的里證，故選用附子湯為宜。

患者久不大便，口苦干，左下腹急結(jié)，為腸中糟粕所集。雖有少陰陰性疾病用大黃下之無(wú)妨。若考慮年高、體弱，又加肉蓯蓉溫潤(rùn)攻下，若當(dāng)用不用，則有陰陽(yáng)氣不通，病不除的可能。再參《金匱要略·痰飲咳嗽病》第40條：“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之?！笨芍惺亲C則用是藥。馮老師在解惑授業(yè)時(shí)也強(qiáng)調(diào)表不解，特別是雜以水毒、食積、血毒時(shí)，光解表不行，必須有所兼顧。故有常見(jiàn)《傷寒論》中有傷寒表不解，心下有水氣之類條文。

因其欲嘔，苔膩，里飲沖逆之象，故加半夏降逆止嘔。張子和《儒門(mén)事親》列十八反，附子—半夏在其中。然而臨床實(shí)踐表明：用于陰寒里飲證的嘔逆、咳喘用附子—半夏往往神效，所用病患未見(jiàn)不適。而胡老、馮老的病案中附子—半夏亦不罕見(jiàn)。進(jìn)而深思：不可死于句下，醫(yī)學(xué)需臨床。

因辨證確的，方證相應(yīng)，故病患月余沉疴，未調(diào)整其他藥物情況下，竟能一劑見(jiàn)輕，5劑步行回家。后因脈沉細(xì)，舌淡苔白，大便通暢，故去大黃、半夏合用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。

從業(yè)以來(lái)，常受困擾：西醫(yī)檢查手段之明確，生理病理藥理之條理，故有確切之療效；中醫(yī)上論陰陽(yáng)易理，下論臟腑經(jīng)絡(luò)，然個(gè)人用于臨床，外感、咳嗽竟常有未愈者，未得其法門(mén)。棄業(yè)游歷期間，遍訪鄉(xiāng)醫(yī)，所見(jiàn)能人無(wú)數(shù)，皆各有所長(zhǎng)，茫然不知所從。有幸得良友指點(diǎn)，從胡老所學(xué)古典經(jīng)方。在實(shí)際臨床中，我和諸位師兄常有一劑中的，甚至有一服病除的經(jīng)歷，臨床療效大大提高，一改個(gè)人心中中醫(yī)痊愈時(shí)間長(zhǎng)只療慢性病的成見(jiàn)。胡老擅用經(jīng)方，理論獨(dú)特，與在校所受教育尚有一定差異，此為流派間理論學(xué)說(shuō)不同，而共用一套名詞所致。以上解說(shuō)基于胡老理論，故請(qǐng)勿與臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)對(duì)應(yīng)。本人尚屬初學(xué)，非賣(mài)弄皮毛小技，因受其益，從一而終為至善，據(jù)實(shí)而載。