勞動和社會保障部、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見

各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、經(jīng)貿(mào)委、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：

為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)制定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見:

一、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，是為了有效地控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平。

二、各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當?shù)貙嶋H和基本醫(yī)療保險基金支出管理的需要，制定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。結(jié)算辦法應(yīng)包括結(jié)算方式和標準、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等有關(guān)內(nèi)容。

統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，并根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別和類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務(wù)量，預(yù)定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額控制指標。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在結(jié)算時，可根據(jù)具體采用的結(jié)算方式和實際發(fā)生的合理費用等情況對定額控制指標進行相應(yīng)調(diào)整。

三、基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用。各地要根據(jù)不同的結(jié)算方式，合理制定基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算標準，并在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。采取總額預(yù)付結(jié)算方式的，要根據(jù)基本醫(yī)療保險的給付范圍和參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，合理確定對定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付總額。同時，要通過加強監(jiān)督檢查，防止為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員獲得基本醫(yī)療保險規(guī)定的、診療疾病所必需的、合理的醫(yī)療服務(wù)。采取服務(wù)項目結(jié)算方式的，要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的收費標準和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定以及服務(wù)數(shù)量等進行結(jié)算。同時，要加強對醫(yī)療服務(wù)項目的監(jiān)督和審查工作，防止發(fā)生大額處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解診療服務(wù)收費等過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為。采取服務(wù)單元結(jié)算方式的，可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結(jié)算的服務(wù)單元。具體結(jié)算標準可按同等級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)單元的平均費用剔除不合理因素后確定，并根據(jù)物價指數(shù)進行適時調(diào)整。同時，要加強基本醫(yī)療保險管理和費用審核，防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象。

四、屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應(yīng)全部納入結(jié)算范圍，一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡化結(jié)算手續(xù)，逐步提高社會化管理服務(wù)水平，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和用人單位的負擔。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂的協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險費用。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結(jié)算所需的有關(guān)材料。

五、加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等基本醫(yī)療保險管理和費用支出審核。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可按核定的各定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制指標暫扣不超過10％的費用，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應(yīng)撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付；對符合規(guī)定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。

六、要加強對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用結(jié)算管理。在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

七、各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門制定。各地要及時總結(jié)經(jīng)驗，建立健全監(jiān)督制約機制，不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，加強基本醫(yī)療保險基金支出管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行。