膝骨關節(jié)炎又稱退行性膝關節(jié)炎、變形性膝關節(jié)炎，是疼痛科最常見的膝痛癥。根據(jù)其病因的不同，可將膝骨關節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者其原因不明，繼發(fā)性者則有明確的病因，膝關節(jié)損傷只是該病的一個繼發(fā)表現(xiàn)而已。但有時兩者不易區(qū)別清楚。本節(jié)將重點介紹原發(fā)性膝骨關節(jié)炎。

一、病因和誘發(fā)因素

（一）病因

原發(fā)性膝骨關節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結果。

1．年齡  臨床發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生率隨年齡的增長而上升，特別是到中老年期，患病率明顯升高。可能與下列因素有關：

（1）中年以后神經(jīng)-肌肉功能逐漸減退，由于運動不協(xié)調而導致關節(jié)損傷。

（2）隨著年齡的增長，骨中無機鹽的含量進行性增高，導致骨的彈性和韌性減低。同時供應關節(jié)的血流量減少，關節(jié)軟骨因營養(yǎng)減少而變薄、基質減少、纖維化，使關節(jié)內負重分布發(fā)生改變，關節(jié)面及關節(jié)軟骨易受損傷。

（3）絕經(jīng)前后的婦女，由于雌激素失衡而使骨質丟失增加，發(fā)生骨質疏松。

2．損傷和過度使用   是較為公認的原因之一。

3．肥胖   國外有人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，37歲時超過標準體重20%的男性，其患原發(fā)性膝骨關節(jié)炎的危險性較標準體重者高1.5倍，而女性肥胖者患病的危險性較標準體重者高2.1倍。也可能與關節(jié)負重增大和肥胖引起的姿勢、步態(tài)、運動習慣等有關。

4．遺傳  許多繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎有明顯的遺傳傾向。

5．其他  如關節(jié)軟骨基質的改變、骨內壓升高等。

（二）誘發(fā)因素

下面幾種因素可能對促進膝關節(jié)的退行性變具有一定的作用。

1．炎癥過程   如類風濕疾病，關節(jié)周圍和滑膜組織的炎癥可侵蝕破壞關節(jié)軟骨。

2．代謝性疾患   例如痛風性尿酸鹽沉淀，黑尿酸尿性褐黃病的色素沉淀，蓄積于關節(jié)軟骨，使關節(jié)軟骨性質改變而發(fā)生破壞。血色素沉著病與其作用類似。

3．生物力學因素  如關節(jié)畸形（例如膝外翻或膝內翻），使關節(jié)增加的負荷不平衡，一側分布大，最后軟骨破壞。身體的異常作用力亦可引起關節(jié)的內部紊亂。如采用設想的關節(jié)一瞬間的力傳導中心的方法測定關節(jié)作用力的方向和速度。通過關節(jié)表面的任何一點與一瞬間關節(jié)作用力傳導中心的連線，垂直于作用面，即可發(fā)現(xiàn)關節(jié)正常和異常情況下的不同。

在正常情況下，接觸關節(jié)面的作用力速度和方向與關節(jié)面平行，內側半月板撕裂的患者，其產生為一瞬間力傳導中心，由于關節(jié)扭動偏移以致膝伸展時，關節(jié)作用力速度方向有由股骨傳到脛骨的傾向。這種巨大的接觸作用力造成了半月板撕裂，其后產生了關節(jié)退行性變疾病。

關節(jié)面的相對擠壓可造成關節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙，導致軟骨細胞壞死。繼之發(fā)生基質蛋白（PG）多糖的消耗，于是關節(jié)軟骨經(jīng)不住關節(jié)往返運動的壓力和剪力，從而發(fā)生退行性改變。 膝部長期受屈曲作用力固定的一些實驗動物，關節(jié)面不相接觸的部分，關節(jié)軟骨和滑膜之間可發(fā)生粘連?？赡苡捎谲浌菭I養(yǎng)障礙，所以粘連下面的軟骨發(fā)生退行性改變。

4．激素的作用   肢端肥大癥（acromegaly）患者的關節(jié)軟骨改變明顯。生長激素（samototrophin）可刺激軟骨細胞，加速和增強軟骨細胞的代謝活動。當動物老化時，生長激素缺乏明顯，可造成軟骨細胞退行性變，軟骨細胞代謝降低。在糖尿病患者，由于軟骨細胞進行性異常，所以極易患骨性關節(jié)炎。

5．化學性損傷   全身或局部使用化學藥物，傷害了軟骨細胞的生命力和代謝活動性。如關節(jié)內注射糖皮質激素，使其合成活動明顯降低，持續(xù)時間從數(shù)小時至1周或更長時間。當全身使用糖皮質激素和免疫抑制劑時，同樣可引起合成代謝降低，PG（糖蛋白）喪失。組織學改變稱為局灶性軟骨軟化或早期骨性關節(jié)炎。關節(jié)內注射堿性藥物（如氮芥或噻替哌）同樣可損傷關節(jié)軟骨。

6．反復的關節(jié)內出血   在凝血因子存在缺陷的患者，關節(jié)內反復出血可導致關節(jié)軟骨以及軟骨下骨結構的嚴重損害。在軟骨基質內的離子色素可改變軟骨的理化性質，或軟骨細胞吞噬了大量的離子色素在胞漿內，可引起溶酶體釋放降解酶。出現(xiàn)糖蛋白（PG）濃度降低，軟骨細胞的合成活動減少。1次或偶然的關節(jié)內出血，可不出現(xiàn)嚴重問題。

二、臨床表現(xiàn)

膝骨關節(jié)炎是疼痛門診的常見病，患者主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙。關節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動時隱痛，隨著患者病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，性質改變?yōu)槊浲?，在上下樓、下蹲、起立時明顯，嚴重時在靜止狀態(tài)也可有疼痛發(fā)作。有的表現(xiàn)為在行走過程關節(jié)腔內礫軋音、關節(jié)打空、絞索。有的表現(xiàn)為關節(jié)僵直。嚴重的膝骨關節(jié)炎患者還可伴有關節(jié)腫脹、周圍水腫、肌肉萎縮等。

查體膝關節(jié)周圍可有壓痛點、水腫，有關節(jié)積液時浮髕征可陽性。膝關節(jié)X線片檢查可見骨贅形成、關節(jié)間隙變窄、骨質疏松、髕下脂肪墊消失等。

三、診斷

一般根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及膝關節(jié)改變不難對膝骨關節(jié)炎作出正確診斷。下面將膝骨關節(jié)炎的國際診斷標準和美國風濕病學會2001年制定的膝骨關節(jié)炎診斷標準介紹如下：

（一）膝骨關節(jié)炎的國際診斷標準

1．臨床診斷標準   ①前月大多數(shù)時間內有膝痛。②有骨摩擦音。③晨僵＜30min。④年齡≥38歲。⑤膝檢查示骨性肥大。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤者可診斷為膝骨關節(jié)炎。

2．臨床、實驗室和放射學診斷標準：①前月大多數(shù)時間內有膝痛。②X線片示關節(jié)邊緣有骨贅。③關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎。④年齡≥40歲。⑤晨僵＜30min。⑥關節(jié)活動時有骨響聲。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷為膝骨關節(jié)炎。

（二）美國風濕病學會2001年制定膝骨關節(jié)炎診斷標準

1．膝關節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項   ①年齡≥50歲。②晨僵＜30min。③關節(jié)活動時有骨響聲。④膝部檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無明顯滑膜升溫。⑦放射學檢查有骨贅形成。

2．膝關節(jié)疼痛患者有下列9項中的5項    ①年齡≥50歲。②晨僵＜30min。③關節(jié)活動時有骨響聲。④膝檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無明顯滑膜升溫。⑦ESR＜40mm/h。⑧類風濕因子（RF）＜1：40。⑨滑膜液有骨關節(jié)炎征象。

五、治療

膝骨關節(jié)炎的治療目的主要在于疾病教育，緩解疼痛，預防及延緩關節(jié)組織結構改變，恢復其正常功能。

（一）一般治療

1．疾病教育　 膝骨關節(jié)炎多由退行性變引起，一般患者預后良好。在解除患者思想顧慮的同時，應對患者進行必要的生活指導。使其認識到控制飲食、減輕體重、注意補充維生素、礦物質（包括鈣劑）、堅持適度的功能鍛煉是非常重要的。另外，還要注意選用合適的鞋與鞋墊，以及拐杖與護膝。同時，在日常生活中注意自我保護，避免過勞過累和著涼。

2．體療  肌肉協(xié)調運動和肌力增強可有效減輕關節(jié)疼痛癥狀。為增強關節(jié)周圍的肌肉力量和耐力、保持和增強關節(jié)活動的范圍、提高患者日常生活的能力，進行適當?shù)捏w育鍛煉是非常有益的。有氧操及股四頭肌強化訓練在緩解疼痛及功能改善方面有明顯的效果。

（1）股四頭肌強化訓練：方法為：患者取坐位，將小腿下垂，在踝關節(jié)處掛一個2～3kg的重物，有意識地使股四頭肌收縮，作膝關節(jié)伸屈運動。股四頭肌收縮鍛煉可以增加股四頭肌的收縮力、促進膝關節(jié)周圍血液循環(huán)、防止局部肌肉萎縮和減少骨鈣的丟失。

（2）肌肉等長運動，可增強肌力，每日鍛煉4次左右。

對進行體療的患者，如在運動中出現(xiàn)肢體疼痛或運動后疼痛持續(xù)15min以上，應適當減少鍛煉的強度和次數(shù)，在患者逐漸適應后再增加。

3．食療  多食含鈣量豐富的食物，如牛奶、豆制品、海產品和綠色蔬菜等，對補充正常人體所需的鈣，減少體鈣丟失，特別是預防婦女絕經(jīng)期前后骨鈣流失有積極的作用。

（二）藥物療法

1．非甾類抗炎藥（NSAIDs）  目前NSAIDs仍是治療膝骨關節(jié)炎患者疼痛的基礎藥物。近年來，新開發(fā)的環(huán)氧化酶-2（COX-2）特異性抑制劑如：塞來昔布、羅非昔布，其治療效果與傳統(tǒng)NSAIDs相當，而副作明顯減少。長期服用對乙酰氨基酚（撲熱息痛）的安全性明顯高于其他傳統(tǒng)的NSAIDs，已被歐洲專家組推薦為口服鎮(zhèn)痛藥的首選，尤其適宜老年人使用，但需注意防止其對肝臟的損害作用。

2．鎮(zhèn)痛劑、阿片類藥物   ①安必丁（雙醋瑞因）：優(yōu)點是可與NSAIDs合用。據(jù)報道，該藥可促進軟骨修復。②曲馬朵：屬弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對不宜使用NSAIDs的患者可選擇。③ 鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定，Oxycontin）：是強效阿片類藥物，屬純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應。

3．硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulfate，GS）：是軟骨細胞生物代謝所必需的生理物質，軟骨細胞利用GS合成大分子黏多糖，構成軟骨基質重要的組成部分，與Ⅱ型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。GS的鎮(zhèn)痛作用與布洛芬相當。

4．鈣制劑和維生素D   可預防骨丟失和骨質疏松，延緩骨關節(jié)炎的發(fā)展，提高患者的生活質量。較常用的有鈣爾奇-D、α- D₃、葡萄糖酸鈣、健骨鈣等。

5．精神類藥物   可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，長期應用抗憂郁類藥物不僅可緩解因慢性疼痛導致的憂郁狀態(tài)，還可增加中樞神經(jīng)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)功能。常用的有阿米替林、多塞平、地西泮等。

（三）神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯療法是目前治療膝骨關節(jié)炎的一種較好的方法，其治療效果確切。同時對髖、踝關節(jié)源性膝痛癥還具有鑒別診斷的意義。

1．關節(jié)腔內注射   向關節(jié)腔內注入局部麻醉藥物，可以通過疼痛緩解的程度來判斷引起疼痛的原因是關節(jié)腔內的，還是關節(jié)腔外的。

以前有人將局部麻醉藥、糖皮質激素混合液注入到關節(jié)腔內。其藥物配方為0.5%利多卡因或0.25%布比卡因、地塞米松5mg的混合液5～10ml。每周注射1次，3～5次為1個療程，一般1個療程即可見效。但因糖皮質激素可增加局部感染的機會，故目前已不常用。

目前國內外較公認、有效的方法是將透明質酸鈉直接注入關節(jié)腔內，常用劑量為透明質酸鈉20mg，每周1次，5次為1個療程。其作用機制可能與下列因素有關： ①抑制炎癥介質（如細胞因子、前列腺素）。②刺激軟骨基質和內源性透明質酸的生成。③抑制軟骨降解。④直接保護感受傷害的神經(jīng)末梢。⑤潤滑和彈性作用，可緩解組織間的應力，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生。

進行關節(jié)腔內注射時應嚴格無菌操作規(guī)程，因為一旦發(fā)生膝關節(jié)腔內感染，后果可相當嚴重。同時操作要輕柔，以避免損傷關節(jié)軟骨。 

2．局部痛點阻滯   在有自覺痛或壓痛的膝關節(jié)周圍肌腱、韌帶附著處進行逐一阻滯，每點2～3ml。常用方法有：①每點注射0.25%～0.5%利多卡因、維生素B₁₂、當歸液2ml的混合液2～3ml。②得寶松7mg（或阿沙吉爾0.9）、0.5%～1%利多卡因、維生素B₁₂ 0.5 mg混合液，每點注射2～3 ml。

3．關節(jié)腔沖洗   適用于關節(jié)腔內有積液的患者。方法為：經(jīng)關節(jié)腔穿刺抽出關節(jié)積液后，用相當于體溫的生理鹽水50ml，反復快速注入和抽吸。每周1次，連續(xù)2～5次即可明顯減輕疼痛癥狀。

4．枝川注射療法   膝部枝川療法的操作方法同局部痛點阻滯。

（四）物理治療

較常用的物理治療方法有TEHNS、針灸、按摩等。

（五）手術治療

適用于長期經(jīng)保守治療無效、頑固性疼痛伴失能以及X線示有膝關節(jié)嚴重破壞的患者。常見的手術方式有關節(jié)置換術、切骨術、關節(jié)鏡清除游離體、自體軟骨細胞種植術（ACI）等。