|
徐景藩-中醫(yī)瑰寶苑-中醫(yī)經(jīng)典，中醫(yī)名著，中醫(yī)古籍，中醫(yī)珍本，醫(yī)案、醫(yī)論、醫(yī)話(huà)，脈法、脈訣，針灸，經(jīng)方、偏方、秘方，民間中醫(yī)中醫(yī)瑰寶苑名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集卷一
徐景藩名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集目錄
脾胃病專(zhuān)家徐景藩
單兆偉劉沈林徐丹華整理
編者按：徐景藩教授從事脾胃病臨床３０余年，對(duì)脾胃的生理病理和辨證用藥有深入的研究，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，是脾胃病專(zhuān)家。徐氏根據(jù)臨床實(shí)際，將慢性胃病分為中虛氣滯、肝胃不和及胃陰不足三個(gè)類(lèi)型，每一個(gè)類(lèi)型又均可兼夾血瘀和濕阻，并有相應(yīng)的治療方藥，很有臨床價(jià)值。
徐氏大膽創(chuàng)新，他結(jié)合胃腸病大多有粘膜病損的特性，在治療上發(fā)明將藥物加藕粉煎煮成糊狀以“護(hù)膜”，服藥時(shí)特別強(qiáng)調(diào)病人的體位，如臥向患側(cè)，使藥物能直接作用于病位，從而提高療效，是值得取法的。
徐氏對(duì)老年人胃腸病、殘胃炎、術(shù)后粘連的診療均有獨(dú)到見(jiàn)解；治療脾胃病時(shí)抓住肝氣郁滯這個(gè)重要環(huán)節(jié)，并在理論上作了深入的闡述。徐氏還理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)治療脾胃病功效近似的藥物進(jìn)行利弊比較，廣征博引，分析透徹，足供學(xué)者選用。所出六首經(jīng)驗(yàn)方，充分體現(xiàn)了徐氏的學(xué)術(shù)思想，是他數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)。
為學(xué)之道，莫先于窮理；窮理之要，必在于讀書(shū)；讀書(shū)之法，莫貴于循序而致精；而致精之本，則又在于居敬而持志；此不易之理也。
———朱熹《朱子全書(shū)》
徐景藩，男，１９２７年１２月生于江蘇省蘇州市吳江縣盛澤鎮(zhèn)中醫(yī)世家。因受其祖父及父親的影響，從小就喜歡中醫(yī)中藥。小學(xué)畢業(yè)后即隨父親徐省三學(xué)中醫(yī)，一邊研讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典醫(yī)籍和本草湯頭，一邊侍診。歷４年后，又拜當(dāng)?shù)厣瞄L(zhǎng)治療脾胃病的名中醫(yī)朱春廬為師，繼續(xù)學(xué)習(xí)中醫(yī)３年，盡得兩家之傳。學(xué)業(yè)初成，便懸壺行醫(yī)。
臨床實(shí)踐中凡遇疑難重病，輒求教于父親或朱師。由于自己刻苦鉆研，勤學(xué)好問(wèn)，加之名師指點(diǎn)，醫(yī)技長(zhǎng)進(jìn)很快，聲名漸振。他理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)真觀察總結(jié)臨床療效，詳細(xì)整理記錄，先后寫(xiě)有《重病診療紀(jì)實(shí)》和《驗(yàn)案精萃》等著作。
１９５２年，徐氏響應(yīng)中央衛(wèi)生部關(guān)于招收中醫(yī)研究人員學(xué)習(xí)班的號(hào)召，以高中畢業(yè)同等學(xué)歷資格考進(jìn)北京醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，通過(guò)５年學(xué)習(xí)，逐步認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)各有長(zhǎng)短，對(duì)當(dāng)時(shí)提倡的“洋為中用”、“古為今用”有較深刻的體會(huì)。
１９５７年從北京醫(yī)學(xué)院畢業(yè)來(lái)到江蘇省中醫(yī)院內(nèi)科從事臨床工作。翌年該院承擔(dān)南京中第一卷２４１醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)任務(wù)，徐氏即為內(nèi)科教研組成員，并擔(dān)任一部分中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課和臨床帶教。當(dāng)時(shí)許多中醫(yī)名家如鄒云翔、馬澤人、張澤生、曹鳴高、鄒良材等都在該院工作，徐氏虛心向他們學(xué)習(xí)，吸收各家之長(zhǎng)，不斷豐富自己。
徐氏從事消化系疾病臨床研究３２年，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，療效卓著，求診者接踵而至，絡(luò)繹不絕；外地來(lái)函索方的病人達(dá)１６個(gè)省市。有關(guān)脾胃病的診療經(jīng)驗(yàn)和效方，已總結(jié)在出版的《當(dāng)代名醫(yī)臨床精華》、《名醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)精華》、《中國(guó)當(dāng)代名醫(yī)驗(yàn)方大全》等書(shū)中。個(gè)人論著有《徐氏論醫(yī)集》、《脾胃病醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》等。還在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表慢性胃脘痛的辨證鑒別診斷、胃脘痛４００例臨床分析等學(xué)術(shù)論文１２８篇，其中獲優(yōu)秀論文獎(jiǎng)?wù)撸保捌?；胃脘痛中醫(yī)證型與病理研究課題獲１９８８年江蘇省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步甲等獎(jiǎng)。
徐氏為中醫(yī)教育事業(yè)也作出貢獻(xiàn)，培養(yǎng)了大批的中醫(yī)骨干人才，除中醫(yī)本科生的教學(xué)外，還指導(dǎo)研究生８名。徐氏學(xué)驗(yàn)俱富，特別是在脾胃病方面造詣很深。曾任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)兼省中醫(yī)研究所所長(zhǎng)，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員，脾胃病學(xué)組副組長(zhǎng)，南京市中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科副主任委員等職。現(xiàn)任全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科脾胃病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，省藥品審評(píng)委員暨中醫(yī)藥組組長(zhǎng)，省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)主任，江蘇省中醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授等職。
學(xué)術(shù)精華
一、對(duì)脾的生理功能和脾病證治的見(jiàn)解徐氏在治療脾胃病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為，脾的生理功能是多方面的，然其主要的有以下四個(gè)方面：１．主運(yùn)化：包括運(yùn)化精微和水濕，前者是主要的，后者為相應(yīng)之輔。故治脾病重在健運(yùn)脾氣，脾氣健運(yùn)，水谷能化精微，水濕不內(nèi)停。
２．關(guān)于脾統(tǒng)血：聯(lián)系《難經(jīng)》謂脾“主裹血”、《靈樞》謂“脾藏營(yíng)”，兩者可以理解為藏與統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制?！敖y(tǒng)”包括統(tǒng)攝和統(tǒng)調(diào)。統(tǒng)血無(wú)權(quán)，可導(dǎo)致血離其經(jīng)，血溢于外。如裹藏過(guò)多，不能正常地調(diào)配運(yùn)行，則脾臟裹血雖多，仍可見(jiàn)血虛及或出血之證。裹藏之血若瘀滯日久，成為“老血”，則同樣亦不能營(yíng)其正常運(yùn)行、滋養(yǎng)等功能。
３．與抗病功能有關(guān)：《靈樞》謂“脾為之衛(wèi)”、“脾者主為衛(wèi)”。此“衛(wèi)”即指人體抗御外邪的功能。徐氏在臨床上觀察１２０例脾虛病人，治療前后對(duì)比，ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ等數(shù)值增加，提示體液免疫功能的增強(qiáng)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。故主張?jiān)谕飧屑膊〉姆乐未胧┲?，也?yīng)重視提高脾胃功能。在復(fù)雜或重證外感疾患的病程中，亦應(yīng)注意勿使脾胃氣陰受損，并及時(shí)予以調(diào)治，俾正氣充盛，邪氣自祛。在熱病恢復(fù)期的善后調(diào)治中，能重視脾胃功能，有助于早趨康復(fù)，避免復(fù)發(fā)或再感外邪。
４．脾與涎和意：《素問(wèn)》謂“五臟……脾為涎”，“五臟所藏……脾藏意”?！峨y經(jīng)·三十四難》亦謂“脾藏意與智”。關(guān)于脾與涎和意的關(guān)系，脾氣虛者，可見(jiàn)多涎；脾陰虛者，則見(jiàn)少涎。這可第一卷２４２從涎的唾液淀粉酶活力差的動(dòng)態(tài)觀察中得到證實(shí)。脾虛患者經(jīng)用健脾藥治療后，臨床鄭狀改善的同時(shí)，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能也得到恢復(fù)，從而促進(jìn)消化腺的分泌趨向正常?！耙狻焙汀爸恰边€包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如感覺(jué)、意識(shí)、意志和智力活動(dòng)等。
脾病甚多，在臨床最常見(jiàn)的脾病主要有：泄瀉（尤其是久瀉）、脹、腫、胃脘痛等等。由于脾居中焦，為升降之樞紐，故脾與其他臟腑互有聯(lián)系。脾胃有病，還可反映為頭面諸竅與二便的病癥?？梢?jiàn)脾臟在病理狀態(tài)下，可影響到整體。
脾病的病機(jī)及其證候的相互關(guān)系和治則方藥，可歸納如下：健脾益氣理脾行氣黨參白術(shù)茯苓甘草黃芪山藥廣木香砂仁陳皮脾氣下陷配加升麻、柴胡、荷葉脾陽(yáng)虛配加干姜、附子、草豆蔻脾血虛配加歸身、白芍、棗仁、龍眼肉脾陰虛配加蓮肉、扁豆、石斛、白芍兼食積配加神曲、山楂、雞內(nèi)金、麥芽濕困配加蒼術(shù)、厚樸、半夏、藿香、佩蘭停飲配加桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草、澤瀉水腫配加豬苓、車(chē)前子、連皮苓、玉米須等第一卷２４３二、對(duì)胃的生理病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)（一）胃之生理１．胃主受納，也能磨谷：《巢氏病源》提出“胃受谷而脾磨之”的論點(diǎn)后，一般認(rèn)為胃的生理功能主要是受納。其實(shí)，胃既主受納，也能磨谷。程應(yīng)旄在《醫(yī)經(jīng)句測(cè)》中明確提出“胃無(wú)消磨健運(yùn)則不化”之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)胃不僅只是受納，也能消磨谷物，水谷必須經(jīng)胃的消磨、腐熟后，營(yíng)養(yǎng)成分才能被小腸吸收。
２．體陽(yáng)用陰，多氣多血：由于胃腑體陽(yáng)而主動(dòng)，其動(dòng)自上而下，蠕動(dòng)不已，才能使已腐熟之谷氣下入小腸，故“胃之為腑，體陽(yáng)而用陰”的論述，在吳瑭《溫病條辨·中焦篇》一再提到。
胃不僅是“水谷之?！保彩恰皻庋！保ā鹅`樞·玉版》），兩者相輔相成?！端貑?wèn)·氣血形志篇》指出“陽(yáng)明常多氣多血”，此“陽(yáng)明”既指經(jīng)脈，亦包括胃腑。在生理上胃腑多氣多血，故在病理狀態(tài)下，氣病多而血病亦多。
３．上清下濁，主降宜和：喻嘉言《寓意草》中提到“一胃分為三脘，上脘多氣、下脘多血”，并認(rèn)為“上脘清陽(yáng)居多，下脘濁陰居多”。此論甚為精辟。胃部容量較大，形態(tài)“紆曲屈伸”，應(yīng)該分部位，深入了解其解剖、生理特點(diǎn)，有助于臨床診斷治療。上脘是胃底為主的部位，下脘應(yīng)在胃角水平線(xiàn)以下，上、下脘之間屬于中脘。胃中氣體輕而在上，水谷及胃中津液貯于下脘。
胃以通降為順，胃氣和則能食而化，氣血以生，寢寐得安。降與和具有同義，降則和，不降則病。
４．胃氣為本，喜潤(rùn)喜燥：關(guān)于“胃氣”的含義，除胃的功能外，還體現(xiàn)在氣血充盛，運(yùn)行通暢，緩和均勻的正常脈象。臨床如見(jiàn)重病之人，胃尚能納，猶有生機(jī)；若謝谷不納，胃氣敗絕，則預(yù)后嚴(yán)重。
據(jù)徐氏的體會(huì)，對(duì)臨床病例應(yīng)作具體分析，用潤(rùn)用燥，根據(jù)病情。人體素質(zhì)有陰陽(yáng)偏勝，所食的谷、肉、果、菜，其性不一，四時(shí)寒溫不同，情緒及勞逸有異，故胃之喜惡亦不能一概而論。
例如病后津虧，汗多液耗，郁熱傷陰，口干舌紅者，當(dāng)用柔潤(rùn)。若寒邪內(nèi)侵，痰飲停聚，泛吐痰涎，舌白口粘者，當(dāng)用辛燥。梨汁、蔗漿，胃燥所喜，秋燥亦宜；姜蔥薤蒜，胃寒宜進(jìn)，冬月所適。一潤(rùn)一燥，各有相當(dāng)，俱為胃家所宜。從胃對(duì)食品、藥物之屬性所需而言，既喜潤(rùn)，亦喜燥。
（二）胃之病理徐氏常言，胃病的病機(jī)有虛有實(shí)，病理因素有寒有熱。虛實(shí)和寒熱互為關(guān)聯(lián)，而氣血病理是其基礎(chǔ)。
１．氣血之?。ǎ保獠。簹鉁粫?，可表現(xiàn)為胃脘痞脹，疼痛，不知饑，食入而脹尤甚。氣滯甚則竄絡(luò)，還可撐脹及于兩脅，或及于胸腹。噯氣或矢氣可以排其滯氣，故得噯及矢氣覺(jué)舒，噯氣不遂則脘脹尤甚。
氣逆之狀，如呃逆，惡心，嘔吐，并常伴先噯氣，食后呃逆，有時(shí)可出現(xiàn)食物反流。
實(shí)證常見(jiàn)明顯的氣滯、氣逆病機(jī)，胃虛亦可伴見(jiàn)氣滯。胃氣既虛，磨化功能不足，氣機(jī)不第一卷２４４暢，氣留而不降，亦可伴見(jiàn)氣滯。如兼肝氣橫逆，乘侮胃土，則胃氣虛而可伴見(jiàn)氣逆。如脾氣亦虛，陽(yáng)微不升，胃氣亦隨脾氣下陷。
（２）血病：胃熱胃實(shí)，氣火上亢，可以傷及胃絡(luò)而致出血。胃中虛，氣不攝血，亦可出血。
出血之癥，其血必虛。根據(jù)出血量之多少，而呈現(xiàn)相應(yīng)的血虛證候。與此同時(shí)，離經(jīng)之血不能盡去，常伴有不同程度的血瘀。氣滯久則血運(yùn)不暢，可致血絡(luò)瘀滯。氣滯與血瘀又可相互影響。氣滯不消，其瘀尤甚；血瘀不祛，其氣尤滯。
血虛者其氣亦虛，尤以原系氣虛之人，因氣不攝血而出血者，氣血俱虛之證尤著。
２．胃寒胃熱（１）胃寒：外感寒邪，經(jīng)口入胃，或經(jīng)體表肌膚通過(guò)經(jīng)絡(luò)而及于胃。胃氣虛，胃陽(yáng)虛弱者，寒自?xún)?nèi)生，（胃之陽(yáng)虛與脾腎之陽(yáng)不足亦有關(guān)）其寒雖有內(nèi)外之分，每常相兼，如有內(nèi)寒者易感外寒，感受外寒者亦易加重內(nèi)寒。
胃中寒，胃氣易滯。飲食水谷不易腐熟，容易停積于胃中。胃寒而氣滯，津液凝聚，可以成為痰、飲，表現(xiàn)為多唾清涎，嘔吐，脘痛且脹，胃中有水聲、腹鳴轆轆、頭眩等癥。
（２）胃熱：素體胃熱；或酒食不節(jié)，胃中生熱；或肝氣久郁化火犯胃；或胃陰不足，陰虛生熱。
胃熱由于外邪所干者屬實(shí)，自?xún)?nèi)而生者有虛有實(shí)。胃中熱則耗傷胃津，熱愈盛則津傷尤甚。
此外，膽熱可以犯胃?！鹅`樞》早就提出“邪在膽，逆在胃”之說(shuō)，《素問(wèn)》亦有“口苦者，膽?zhàn)阋?，疸者熱也”之論?BR> 三、治療胃病痰飲中阻引起嘔吐的經(jīng)驗(yàn)胃病患者常會(huì)伴有嘔吐癥狀。其中有的屬于痰飲中阻，因飲停于胃，胃氣不和，上逆為嘔。
輕則數(shù)日一嘔，重者每日嘔吐。這些患者常見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍而伴有幽門(mén)不完全性梗阻，凡有胃下垂者，尤易并發(fā)此疾。
徐氏根據(jù)張仲景《金匱要略》中所述“諸嘔吐，谷不得及下者，小半夏湯主之”，“胃反而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”等方論，認(rèn)為小半夏湯是治療諸種嘔吐的通用方。茯苓澤瀉湯包含苓桂術(shù)甘湯，又是五苓散的類(lèi)方，功用為祛飲止嘔而利小便。運(yùn)用上述兩方為主，治療潰瘍病合并幽門(mén)不完全梗阻而嘔吐的病例，頗有效果。其中茯苓和澤瀉各用２０～３０克。配以通草加強(qiáng)通利之功，加蜣螂以祛瘀通絡(luò)，或再加紅花活血以助其藥力，服藥數(shù)劑后，嘔吐止而小便增多，諸癥亦隨之而改善。
應(yīng)注意服藥的方法，要濃煎，最好每劑藥煎二次，取藥液一起濃縮成１５０～２００毫升。服藥后取右側(cè)臥位，腰臀部稍稍墊高，這樣可以使藥液充分作用于幽門(mén)部位?；蛳炔迦胛腹?，將胃中潴留液抽出后，旋即注入藥液，然后拔出胃管，體位同上所述。
如病人胃氣上逆不和，嘔吐較頻，可令其在服藥前先嚼生姜片，舌上知辛辣后吐去姜渣，隨即服藥半量，可防其吐出藥液。或者令病人嚼生姜，針刺內(nèi)關(guān)穴，平補(bǔ)平瀉，頻頻捻針，服藥后仍行捻針。
若幽門(mén)部位梗阻較甚，可另加云南白藥每日１～２克，與湯藥一起調(diào)勻服下。一般服藥５～７劑，嘔吐可漸控制或改善。若效果不著，仍然嘔吐，提示幽門(mén)病變較重，梗阻難通，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。所以在運(yùn)用以上方藥時(shí)，也寓有診斷性治療之意。
第一卷２４５四、老年人胃病的診療要點(diǎn)據(jù)徐氏的臨證體會(huì)，在診治老年人胃病的過(guò)程中，總結(jié)了診治方面的經(jīng)驗(yàn)，主要有以下幾點(diǎn)。
生理特點(diǎn)，一是氣血不足，二是陰液易虧。脾胃功能受損，仍須攝食水谷，氣機(jī)失于調(diào)暢，所以常常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的證候。且老年人的胃病又往往常兼他臟病變，出現(xiàn)臟腑兼病，常見(jiàn)的如：肺胃同病、膽胃同病、心胃同病等。此外，因“腎為胃之關(guān)”，老年人腎氣有不同程度虛衰。
關(guān)于老年人胃病的治療，首先是氣陰常須兼顧。處方用藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)氣勿過(guò)溫，滋陰佐以益氣而勿過(guò)于滋膩滯氣。例如補(bǔ)氣用黃芪者，配用白芍；用黨參、白術(shù)者，配用山藥。老年婦女不妨先用太子參，如服后舒服，再改用黨參。養(yǎng)胃陰常用麥門(mén)冬、石斛、北沙參等，也可參用太子參、山藥以兼顧氣陰，或以白芍、烏梅、甘草、山藥、茯苓相伍，酸與甘合，酸甘化陰，和胃調(diào)脾。
有的陰虛較重，可酌配生地、百合、枸杞，再加少量白術(shù)。
其次是理氣宜調(diào)升降。理氣藥如蘇梗、柴胡、陳皮、佛手片、木香等等。配以桔梗、枳殼，或以杏仁、廣郁金宣肺開(kāi)郁，或用竹茹配刀豆殼降胃氣，除煩熱，或用木蝴蝶、娑羅子宣通肺胃。
這些都是有升有降、升降相伍的“藥對(duì)子”，能善于在理氣之中注意調(diào)其升降，?？商岣咧涡?。
再次是化濕防辛燥過(guò)度，清熱勿過(guò)于苦寒?；瘽癯Ｓ每鄿?、芳香，如炒蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等等，盡量不要重用、久用。為使?jié)駶嵝?，可佐以石菖蒲、郁金。若胸脘痞悶有濕者，以杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗、法半夏以開(kāi)宣之。有肝胃郁熱者，選用左金丸時(shí)，黃連用量不宜過(guò)大。
此外，老人胃病，運(yùn)化不力，容易引起食滯而導(dǎo)致胃病發(fā)作或加重，故應(yīng)據(jù)證而加一些消滯藥物，并注意飲食的質(zhì)、量與溫度，以利胃病的防治。常用如炙雞金、焦建曲、山楂、麥芽等等。
若遇生冷所傷，可佐用溫胃之品如肉桂、公丁香或良姜之類(lèi)，藥量不必過(guò)大，如肉桂１～１５克，公丁香１～３克，良姜５～９克，旨在溫中祛寒而消生冷瓜果之滯。凡脾胃氣虛而食滯者，配用炒白術(shù)。
胃氣久虛，攝血無(wú)權(quán)，胃陰不足，里熱易損胃絡(luò)。故老人胃病更應(yīng)注意護(hù)膜、寧絡(luò)。如有大便隱血陽(yáng)性，小量出血，據(jù)證而配用白芨粉、參三七粉，加溫開(kāi)水調(diào)成糊狀服。平時(shí)方中早加地榆、白芨，防患于未然。有的黑便而干硬，兼有瘀血，可配用小量大黃以導(dǎo)瘀。
老年人胃病，還有脾胃氣虛而兼肝陽(yáng)上擾化風(fēng)者，治法宜“培土寧風(fēng)”。補(bǔ)益脾胃不宜用黃芪甘溫升陽(yáng)，平肝熄風(fēng)又不宜投藥過(guò)涼。白術(shù)、山藥、甘草、茯苓、桑葉、決明子、天麻、鉤藤、薟草等隨證配用之。至于肺胃、膽胃、心胃同病等患者，應(yīng)分清主次，隨時(shí)辨證治之。
五、對(duì)殘胃炎的診治徐氏通過(guò)臨床觀察，探索其病機(jī)，擬訂治療方藥，近一年多時(shí)間內(nèi)所治５０例患者分析，有效者計(jì)９０％。
殘胃容量較小，患者的飲食均不同程度地減少，而且胃的磨化腐熟功能不足，氣血生化之源亦減少。所以，中虛氣血不足是本病的基本病機(jī)。加以氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣不降而上逆，是以嘔惡、噫噯吞酸。肝之“余氣”膽液可以上逆入胃。因此，肝失疏第一卷２４６泄，胃失和降，膽液逆入于胃，也是本病的主要病機(jī)。手術(shù)損傷組織，脈絡(luò)難免有留血，留血為瘀，影響氣化功能，導(dǎo)致氣滯血瘀。
治療大法主要有益氣和胃、利膽疏泄、化瘀泄熱和化濕消積等，根據(jù)病情，隨證用藥。
徐氏多年臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自擬一方名為“殘胃飲”，方中藥物為炒白術(shù)、炒枳殼、炒白芍、制香附、五靈脂、石見(jiàn)穿、刀豆殼、柿蒂等。每日１劑，二次煎服，根據(jù)病證，酌情加減。
凡殘胃炎癥具有胃脘痞脹、隱痛、口苦、飲食減少、乏力等癥狀者，為上方之適應(yīng)癥，以“殘胃飲”為主方，一個(gè)月為一療程，可根據(jù)病情服用１～３療程。治療效果以潰瘍病、慢性胃炎手術(shù)后的殘胃炎較好。如因胃癌手術(shù)切除胃之大部者，療效不理想。
關(guān)于胃次全切除的手術(shù)方式與療效的關(guān)系，以Ｂｉ１１ｒｏｔｈＩ式優(yōu)于Ⅱ式。
根據(jù)徐氏多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該囑咐病人，務(wù)使患者做到慎飲食、起居。胃脘部保暖，即使在夏天，午憩及晚間睡眠時(shí)，上腹部也要加蓋一些布類(lèi)或毛巾被。由于殘胃已經(jīng)喪失幽門(mén)的特點(diǎn)而致膽汁返流，臥床時(shí)頭及上背部略墊高，盡量多向左側(cè)臥。白天服藥后應(yīng)坐憩或仰臥片刻，利于藥物在殘胃中借胃氣以行藥力。
六、診治食管病的方法食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》稱(chēng)為“胃之系”?！夺t(yī)貫》所載“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”，不僅說(shuō)明食管的解剖特征，還指出其具有“柔空”的生理特點(diǎn)。
食管功能性疾病在臨床上頗為常見(jiàn)?！肮δ堋迸c器質(zhì)之間有時(shí)不易截然分開(kāi)。不少“功能性”疾病到一定時(shí)間就會(huì)發(fā)展成器質(zhì)性病變，所以，在“功能性”階段就應(yīng)加以重視，給以積極而認(rèn)真的治療。
關(guān)于吞咽不利，應(yīng)歸屬于“噎證”范疇。從臨床主癥而論，大致有以下幾類(lèi)證候：氣郁證，治法宜理氣解郁，和胃降逆。常用方如木香調(diào)氣散、解郁合歡湯、新制橘皮竹茹湯等。如因心肝氣郁、心神失養(yǎng)者，還可佐以甘草、小麥、大棗以甘緩養(yǎng)心。
肝胃郁熱證。治法宜清泄肝胃之熱而兼理氣和胃降逆。例方如左金丸、濟(jì)生橘皮竹茹湯等加減。
痰氣交阻證治當(dāng)理氣解郁、化痰散結(jié)。常用方如半夏厚樸湯加減。
氣滯血瘀證，可用血府逐瘀湯加減。此類(lèi)患者一般癥狀較多，用藥亦須隨證加減。
還有幾味宣通食管疾患的藥物，如鵝管石、娑羅子、橘絡(luò)、通草、急性子（鳳仙花子）、威靈仙、王不留行等，都是在臨床上常用而較有效者。如鵝管石能治胸膈痞滿(mǎn)，與母丁香同用，具有擴(kuò)張食管的功用，如無(wú)母丁香，用公丁香也可；娑羅子行氣而寬胸膈，且能宣通心脈、宣通食管，對(duì)胸骨后隱痛、刺痛，或兼冠狀動(dòng)脈供血不足而連及心前區(qū)疼痛者，用之有效；橘絡(luò)宣通氣血，善治胸膈疾患，雖非主藥，但輕清善行，久服無(wú)弊；通草入肺、胃，甘淡而涼，涼而不寒，也是食管病具有宣通功用的輔助藥；急性子功擅破瘀通利，散結(jié)軟堅(jiān)；威靈仙走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，也是治療食管疾病的常用良藥。王不留行功擅行水化瘀，對(duì)食管疾病痰瘀互結(jié)者，疏通之功甚著，且無(wú)副作用。
凡是食管有炎癥（包括食管憩室炎），治療性藥物力求能在食管稍稍停留，使藥物對(duì)食管粘膜直接起作用。徐氏從臨床實(shí)踐中總結(jié)出一種服藥方法，就是臥位粉糊服藥法。
第一卷２４７根據(jù)病證而處方，湯藥要求濃煎，頭煎和第二煎各濃煎成１５０毫升左右。每次藥液中加入藕粉１～２匙。（如無(wú)藕粉，可用山藥粉、首烏粉或米粉代替）充分調(diào)勻后，文火加熱，邊煮邊攪，煮沸而呈薄糊狀半流質(zhì)藥，盛于碗中，置于床邊。病人解衣臥床，左側(cè)臥、平臥、右臥位、俯臥各咽一匙至二匙，余下的藥可以仰臥時(shí)吞服。服藥畢，溫水漱口吐去，臥于床上，稍稍翻身，半小時(shí)內(nèi)不飲水，不進(jìn)食任何食品。若是晚間服藥，按上法服完后即睡，作用尤佳。
人在直立或坐位時(shí)服藥，迅即經(jīng)食管而入于胃中，所以改進(jìn)為臥位服，加上粉糊的粘性，可有利于直接作用于病所。藕有清熱涼血之功，藕粉性粘，兼能“護(hù)膜”。若患者胸骨后隱痛、刺痛，痛位固定，證兼瘀滯者，還可在藥糊中調(diào)入?yún)⑷叻勖看危薄保悼?，或云南白藥每次０５～１克。如診斷為食道憩室炎癥，可按Ｘ線(xiàn)片上所示，臥位服藥后向憩室凸向的一側(cè)睡，腰臀部稍墊高。１０～２０分鐘后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)臥２０分鐘，此時(shí)抽去枕頭，使頭部位置低，２０分鐘后再加枕頭。這樣，可使藥物先作用于憩室部位，再使之流出。
按上述方法服藥，對(duì)食管炎癥、潰瘍等疾患，可以提高療效。至于有的病人嫌藥味較苦，可以放少量白糖調(diào)勻后服。但糖量不可多，特別是舌白、胸悶較著，有痰咯出者，最好不放白糖。
七、對(duì)膽胃同病的診療經(jīng)驗(yàn)據(jù)徐氏４年來(lái)所診治２０００多例的不完全統(tǒng)計(jì)，凡原有胃病者，經(jīng)Ｂ型超聲儀或膽囊Ｘ線(xiàn)造影診斷兼有膽病者占３５％，其中屬于肝胃不和證的胃痛患者，兼有膽病者占７１％。已確診膽病者，又經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡或Ｘ線(xiàn)鋇餐檢查兼有慢性胃炎、潰瘍病者占４０％。于此可見(jiàn)，很多屬于膽胃同病。臨床表現(xiàn)各有主次，但往往因相兼為病，故其證治方面具有一定的特點(diǎn)。
膽與胃府之病，均有氣滯的病理基礎(chǔ)。膽病氣滯常兼濕熱，濕熱不祛，氣滯愈甚。氣病及血，導(dǎo)致血瘀。胃病除氣滯外，實(shí)證有寒邪、濕阻、熱郁、血瘀、食滯；虛證有氣虛（脾胃氣虛）、胃陰不足或氣陰俱虛之證。膽胃同病之際，或呈胃實(shí)，或呈胃虛，但病久者每多虛實(shí)相兼。唯其發(fā)作是以實(shí)為主，平時(shí)以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，其間亦常因人因時(shí)而各有側(cè)重。首先應(yīng)診查明確病位，分清輕重緩急。
關(guān)于治療問(wèn)題，首先是祛濕務(wù)盡，和降為要。
膽病祛濕與清熱相合。因膽府之濕多數(shù)從熱化，與熱相搏，成為濕熱病理因素。濕熱相合，氤氳難解，互相滋長(zhǎng)，互相粘滯，可以成石。甚則瘀熱不清，及于營(yíng)衛(wèi)，或者釀成癰膿。
祛濕與清熱相合，亦即清膽化濕，適用于膽病發(fā)作較重之時(shí)，苔膩不渴、黃疸、脅痛、小溲黃。藥如茵陳、碧玉散、青蒿、黃芩、厚樸、炒蒼術(shù)、薏仁、海金草、海金沙、茯苓、蘆根之類(lèi)。待癥狀改善，還需服用一段時(shí)間，務(wù)求濕熱廓清，結(jié)合飲食調(diào)護(hù)，防其濕濁滋長(zhǎng)。若屬熱盛者，酌配黃連、銀花、蒲公英、大黃等藥。
理氣之品，能行氣滯。膽胃宜降，有病則均有氣滯。一般宜選用蘇梗、枳殼（或枳實(shí)）、青皮、陳皮、廣木香、佛手片、香附等微辛微溫藥以理氣。配用白芍、甘草，一則酸柔和緩，制其辛溫之味，以免耗氣；二則舒攣定痛，可解脘脅之痛。此外，腑中有滯，理宜導(dǎo)之，有積宜消，有食滯宜化，大黃為常用藥，可根據(jù)病情，掌握藥量，煎劑后下，或另外用沸水泡服，也可研成細(xì)粉過(guò)篩吞服，以腑氣通暢為度。
至于膽病有少數(shù)濕從寒化，胃病脾胃氣虛者，自當(dāng)據(jù)證而治以溫通或補(bǔ)益脾胃等法，佐以第一卷２４８消滯、理氣之品。
糾正膽汁返流慢性膽囊炎、膽石癥，由于膽道功能障礙，伴有膽汁返流入胃者甚為多見(jiàn)，前述理氣和降之法可以參考。配用柿蒂、刀豆殼、旋復(fù)花、代赭石、懷牛膝等，頗有效驗(yàn)。有些頑固病例，在降逆藥中加入桔梗，使降中有升，可以提高療效。
臨證特色
一、對(duì)脾胃病的分型證治目前對(duì)慢性胃脘痛的辨證分類(lèi)各地尚不一致。徐氏根據(jù)多年的病例資料分析，在１０４２例單純胃脘痛而無(wú)其他臟腑疾病的患者中，主要為三類(lèi)主證。即中虛氣滯證占４９３％，肝胃不和證為３８２％及胃陰不足證１２５％。
在上述三類(lèi)主證的病程中，尚兼有血瘀證和濕阻證，此外，胃寒多見(jiàn)于中虛證，胃中郁熱可見(jiàn)于肝胃不和及胃陰不足證。食滯證在慢性患者的病程中可短時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)治療并注意飲食后，癥狀常即緩解。惟有血瘀證和濕阻證二者，可見(jiàn)于各主證患者，而且持續(xù)存在的時(shí)間也長(zhǎng)，是主要的兼證。
（一）主證１．中虛（脾胃氣虛）氣滯證主證：胃脘部隱痛、脹痛，空腹尤甚，得食則緩，痛時(shí)喜按，飲食減少，無(wú)力，大便易溏，脈細(xì)等。
治法：健脾益氣，佐以理氣。
處方：炒黨參１０～１５克、炒白術(shù)１０克、黃芪１０～２０克、炒山藥１０～２０克、云茯苓１５～２０克、炙甘草３～５克、炒陳皮５～１０克、煨木香５～１０克、紅棗５枚。
如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脈沉細(xì)等陽(yáng)虛證，酌加干姜、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等溫陽(yáng)暖胃。
兼腹部墜脹，小溲頻而色清，便后脫肛等脾氣下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷葉等升提舉陷。
２．肝胃不和證主證：胃脘部隱痛、脹痛，及于脅下（一側(cè)或兩側(cè)），噯氣較多，得噯則舒，噯氣不遂則胃脘脹痛尤甚，胸悶不暢，舌苔薄白，脈象帶弦，癥狀的發(fā)作或加重，與情志因素關(guān)系較為顯著。平時(shí)常表現(xiàn)為性躁、善郁。
治法：疏肝和胃。
處方：炙柴胡５～１０克、蘇梗１０克、炒白芍１０～２０克、炒枳殼１０克、佛手片１０克、廣郁金１０克、炙雞金５～１０克、甘草３～５克。
如胃氣上逆、噯逆泛惡，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆殼等和胃降逆。若兼咽中不適、胸膺隱痛，可配加木蝴蝶、八月札。情志不暢顯著，加合歡花、香附。脘痛脅痛較著，加延胡索、川楝子。
氣滯久而化熱，胃脘有灼熱感、嘈雜、口干、泛酸，舌質(zhì)微紅者，可酌加丹皮、山梔、象貝母、第一卷２４９黃芩、左金丸等清泄肝胃郁熱。
３．胃陰不足證主證：胃脘部隱痛、灼痛，病史久而經(jīng)常發(fā)作，食少、消瘦，舌質(zhì)干紅，或多裂紋，或光紅無(wú)苔，脈細(xì)帶數(shù)或細(xì)弦。
治法：滋養(yǎng)胃陰。
處方：麥門(mén)冬１０～３０克、北沙參１０～１５克、石斛（金石斛、楓斛或川石斛）１０克、白芍１５～３０克、炒生地１２～１５克、烏梅１０克、炒山藥１０～１５克、甘草３～５克、川楝子６～１０克。
脘痛較著者，酌加綠萼梅、佛手片、青木香等；陰虛郁熱較著，酌加蒲公英、石見(jiàn)穿、黃芩、知母、山梔等；大便干結(jié)者，酌加瓜蔞、麻子仁等。
（二）兼證１．濕阻證（濕濁中阻證）主證：胃脘痞脹，甚則隱痛，食欲不振，口粘或甜，不欲飲水，身體困倦，舌苔白膩，脈細(xì)、濡。
治法：芳香化濕。
常用藥：藿香１０克、佩蘭１０克、炒陳皮５～１０克，配入主證處方中。
如白苔厚膩、胸悶、腹脹，加苦溫化濕如炒蒼術(shù)１０克、厚樸１０克等。胸痹脘痞不暢，加砂仁２～３克、蔻仁２～３克、炒薤白５～１０克。
口泛清涎，可加益智仁；腹脹便溏，酌加炒白術(shù)、茯苓、炒薏仁、焦建曲等。
舌苔白膩經(jīng)久不化，可酌加干姜、草豆蔻等。
２．血瘀證主證：胃脘痛經(jīng)久時(shí)發(fā)，隱痛、刺痛，痛位固定，舌質(zhì)有紫色（點(diǎn)狀或成片）、舌下脈絡(luò)明顯紫色，或有黑糞史。
治法：化瘀通絡(luò)。
處方：當(dāng)歸１０克、赤芍１０克、五靈脂１０克、延胡索１０克，另吞服參三七粉１～２克。
可據(jù)證選配莪術(shù)、蒲黃、九香蟲(chóng)等。并酌加香附、枳殼等行氣藥物。
凡中虛氣滯證而兼血瘀證者，參用健脾益氣方藥。若原屬胃陰不足證，兼見(jiàn)血瘀征象，防其里熱損絡(luò)，可加丹皮、制大黃、地榆等。
３．胃寒證主證：多見(jiàn)于中虛氣滯證的病程中，胃中冷痛、痛勢(shì)較重，喜熱喜暖明顯，舌薄白。
治法：溫中暖胃。
常用藥：高良姜５～１０克、香附１０克、白檀香５～１０克、桂枝３～１０克（或肉桂２～３克，后下）、吳茱萸１～３克。
如值氣候驟冷，頭痛、畏寒，兼外寒者，可酌加紫蘇、生姜、白芷、防風(fēng)等。
如兼胸痹氣窒，或泛涎水，酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等。脘痛甚者酌加甘松、蓽撥、沉香等。
４．食滯證主證：可見(jiàn)于中虛氣滯、肝胃不和及胃陰不足證的病程中。因飲食不當(dāng)，使胃痛、痞脹等癥發(fā)作或加重，食欲不振，甚則不思飲食，舌有膩苔或薄膩苔。胃中食滯兼寒者舌苔白膩，食滯兼熱者舌苔黃膩，大便不暢或秘結(jié)。
第一卷２５０治法：消食和胃。
常用藥：神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金、陳皮等。
脘腹脹痛著明者，加萊菔子、枳實(shí)等。大便不通，加芒硝、生大黃。
食滯夾濕者，加制川厚樸、法半夏等。兼胃熱者加黃連、黃芩等。瓜果所傷，加肉桂、丁香，或七香餅（載《臨證指南醫(yī)案》：丁香、香附、甘松、砂仁、廣皮、莪術(shù)、益智仁）等。傷于酒者，酌加葛花、枳子、砂仁、白蔻等。因油脂食品或乳制品過(guò)多者，重用山楂；甜味食品所傷，加佩蘭、干姜、茯苓等。
心下痞脹疼痛，按之不適，還可用皮硝或芒硝３０克，布包敷腹（臍或脘痛處）。
二、對(duì)治胃病功效近似藥物的比較和選擇徐氏常謂治療胃病與其他病證一樣，必須在辨證的基礎(chǔ)上選用方藥。但在具體藥物的選擇與運(yùn)用時(shí)，還要因人、因時(shí)制宜。對(duì)于功用相似的藥物，要認(rèn)真比較，分析其間的特點(diǎn)和差異，充分利用某藥的長(zhǎng)處，才能提高療效。下面列舉一些他多年來(lái)的用藥經(jīng)驗(yàn)。
１．黨參、太子參：黨參甘平，為補(bǔ)益脾胃之氣的常用藥。太子參微甘，補(bǔ)益脾胃之力較弱，但補(bǔ)氣而不滯氣，并有健胃養(yǎng)胃作用。對(duì)慢性胃痛證屬脾胃氣虛者，一般常用黨參，但如其虛不甚，脘痛隱隱，初診還不知其個(gè)體反應(yīng)性如何，不妨先用太子參，如無(wú)不適，再投黨參。有的屬胃陰不足證，兼有氣虛、脘痛喜按，舌紅口干，食少形瘦，可在滋養(yǎng)胃陰方中加太子參。婦女脾胃氣虛，常兼有較明顯的氣滯，較適合用太子參。夏季胃病發(fā)作，食欲不振，脘痞，神倦，午后低熱，證屬脾胃氣虛者，可用太子參。
２．黃芪、懷山藥：兩藥同具補(bǔ)益脾胃之功。黃芪甘溫升陽(yáng)，長(zhǎng)于“填虛塞空”，山藥甘而不溫，兼能滋養(yǎng)脾胃之陰。胃病空腹之時(shí)疼痛，進(jìn)食則緩，神倦，短氣，脈甚細(xì)，或兼有內(nèi)寒者，宜用黃芪。胃陰不足而胃氣亦虛者，宜用山藥。脾胃氣虛，脘腹痞脹，饑時(shí)不適，食后亦脹，飲食不多，稍多則脹者，多用山藥，少用黃芪。中虛兼濕，治宜健脾燥濕或運(yùn)脾化濕，如方中用炒蒼術(shù)、厚樸、草豆蔻等，為防燥性太過(guò)，可加山藥。病需用桂枝或肉桂溫陽(yáng)，若病人曾有上消化道出血病史，或口干欲飲水者，可佐以山藥。
３．蒼術(shù)、白術(shù)：蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，白術(shù)健脾化濕，用于胃痛，蒼術(shù)宜炒，白術(shù)可生用或炒用。
脾胃氣虛而兼有濕濁證，脘腹痞脹，舌苔白膩，飲食少、大便溏，二術(shù)同用。脾胃氣虛證，脘腹痞脹較甚，舌苔雖薄白而不甚膩，然口中滲涎，不欲飲水，二術(shù)亦可同用，蒼術(shù)用量小于白術(shù)，約為２∶３～１∶２。有的胃陰不足證患者，舌紅而苔薄白，經(jīng)常大便溏泄，可配用白術(shù)（炒）。脾胃氣虛，胃脘脹且隱痛，背心覺(jué)冷且脹，可重用白術(shù)。
４．姜：姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之別，同具溫中祛寒之性。胃痛而用姜，有單用，也可合用。胃寒用良姜或干姜，外寒犯胃用生姜。內(nèi)外俱寒者，良姜（或干姜）與生姜同用。胃中有飲，飲水即吐，干姜與生姜可以同用。凡胃病見(jiàn)嘔吐者，生姜打自然汁滴入湯劑中，并可先滴于舌上少許，然后服湯藥。或?qū)⑸衅?，囑病人嚼姜，知辛?xí)r吐渣服湯劑，可防藥液吐出。脾胃氣虛，腹痛隱隱，畏寒喜暖，大便溏泄，良姜可與炮姜（或炭）同用。脾胃氣虛，不能攝血，脘痛便血色黑而溏，腹中鳴響，宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量，根據(jù)病情并參考患者平素飲食習(xí)慣，如喜吃辛辣者，用量適當(dāng)加重。
第一卷２５１５．桂：桂辛甘而溫。桂枝通達(dá)表里，桂心溫里暖胃，官桂通陽(yáng)化氣。胃病中虛易兼內(nèi)寒，氣溫驟冷，寒證尤著。用桂使胃得溫而氣暢血行，內(nèi)寒自祛，腐熟水谷之功能得復(fù)。脾胃氣虛兼寒者，黃芪配入桂枝，為黃芪建中湯主藥之二。建其中氣，補(bǔ)脾溫胃，并使補(bǔ)虛建中之性行而不滯。內(nèi)外俱寒，桂枝配蘇梗、良姜，溫中祛寒而定痛。胃寒卒然疼痛如攣，喜溫喜按，舌白，脈細(xì)，用肉桂甚效。煎劑必須后下，溫服，也可吞服肉桂粉。肉桂粉與爛米飯共搗勻，制成丸劑吞服（稱(chēng)“肉桂飯丸”），作用更為持久。胃寒痛引臍周，或及于少腹者，可配用官桂。
６．廣木香、青木香：廣木香辛苦而溫，擅于行氣消脹定痛。青木香（馬兜鈴根）辛苦而寒，亦能行氣而治胃痛。脾胃氣虛、胃寒氣滯，用廣木香。胃陰不足，陰虛郁熱或肝郁化火之胃痛，用青木香。胃痛久痛寒熱夾雜者，二藥同用。胃脘灼痛，兼咽干而痛，伴有食物返流者，用青木香。胃痛而兼頭暈、頭脹，肝經(jīng)郁熱而兼陽(yáng)亢于上者，可用青木香。辛辣食品傷胃而致脘痛者，可用青木香（配蒲公英等）。
７．黃芩、蒲公英：二藥物均屬清熱藥，胃病有熱者宜之。惟其苦寒之性，黃芩甚于蒲公英。肝經(jīng)郁熱，常用黃芩，胃陰虛而有熱，常用蒲公英，肝胃共熱，二味同用。胃病兼肝經(jīng)濕熱，濕偏重者宜配用蒲公英。熱偏重者，黃芩與蒲公英合用，并配山梔、茵陳等。孕婦胃熱，黃芩較好，兼能安胎。胃痛如用溫藥理氣之品較多，若防其辛燥，可酌配蒲公英。胃陰不足，配加蒲公英，可防其里熱滋生。
８．白檀香、降香：二藥均辛溫。檀香祛脾胃之寒，理氣溫中定痛。降香祛寒理氣，兼入血分，降氣而行血之瘀。胃中寒凝氣滯、胃脘冷痛，白檀香與良姜或桂心，尤增其效。證兼血瘀、便血（遠(yuǎn)血）后胃中仍痛，宜用降香。胃陰不足證，原則上不宜運(yùn)用，但值冬春胃中自覺(jué)冷痛，可參用白檀香以緩其痛，短時(shí)用之，取效較良。胃中氣滯，欲噯不遂，胸悶脘痞，或兼腹中鳴響，可用檀香。噯而兼呃，一般理氣藥效果不著時(shí)，可加入檀香。一般均入煎劑，后下，癥狀較重者，還可用檀香木質(zhì)水磨服，或研細(xì)末吞服。胃病卒然吐血，氣火上亢，胃絡(luò)內(nèi)損者，降香配黃連、黃芩。肝火犯胃者，降香配丹皮、山梔、黃芩。降香降氣止血，屬繆希雍“吐血三要法”中“降氣”之品。（《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》）９．柴胡、蘇梗：柴胡微寒、蘇梗微溫，同具疏肝理氣的功用。胃病常有氣滯，尤以肝胃不和證常需運(yùn)用二藥。脘痛及脅（一側(cè)或二側(cè)），口苦，宜用柴胡，水炙或醋炒。脘痛及胸膺，胸悶脘痞，口不苦，宜用蘇梗。脘部脹痛而兼及胸、脅者，柴胡與蘇梗同用。胃痛因受寒而誘發(fā)，宜用蘇梗。吃螃蟹等水產(chǎn)品誘發(fā)者，用蘇梗及蘇葉。婦女懷孕期胃脘脹痛，無(wú)陰虛郁熱之證，宜用蘇梗，理氣又兼安胎。胃病而兼低熱綿綿，少陽(yáng)不和者，宜用柴胡。情懷抑郁，誘發(fā)胃病，柴胡配合歡花。婦女更年期，肝胃不和，氣滯水留，脘痞隱痛，兼有面肢微腫，柴胡（或蘇梗）配天仙藤、益母草等。
１０．陳皮、香櫞、佛手：三藥均為理氣藥。胃痛且脹，多有氣滯，不論虛證實(shí)證，均常配用施治。按其辛香氣味，三藥大致相似。唯其溫燥之性，陳皮偏重，香櫞次之，佛手又次之。胃脘脹宜陳皮，痛宜香櫞、脹甚加佛手，噯氣頻多用佛手。舌苔白膩宜陳皮。舌苔薄凈，舌質(zhì)微紅，胃陰不足者，佛手仍可參用。
１１．薤白、草豆蔻：二藥均為溫中行氣之品，薤白宣通胸陽(yáng)，草豆蔻溫脾燥濕。薤白宜用于胃寒且有停痰伏飲，脘痛且脹，胸痹隱痛，舌苔白或白膩，常配半夏、桂枝等品。草豆蔻適用于胃脘冷痛，痛及臍腹，食欲不振，畏寒，舌白等寒濕中阻，脾胃陽(yáng)氣不運(yùn)之證。常配干姜（或炮第一卷２５２姜）、厚樸等品。自胸膺至臍腹（包括胃脘）均感悶脹而屬寒者，薤白與草豆蔻同用。一般胃中濕濁內(nèi)盛之證，用苦溫化濕，芳香化濕而效不著，舌苔白膩不化，可加用草豆蔻。胃痛兼食管疾患（功能障礙或炎癥），脘痞隱痛，胸骨后不適，食物返流，噯氣多而舌白，可據(jù)證加用薤白。薤白系野蒜，如平素不吃大蒜，惡聞蒜味者，勿用之。
１２．丁香、柿蒂：丁香與柿蒂習(xí)用于胃寒呃逆，主要作用為和胃降逆。胃病患者，胃氣不和，常有氣逆，故可據(jù)證用之。丁香且有理氣定痛作用。噯氣頻頻，食后噯氣而食物返流，味不酸者溢自食管下段，味酸者泛自胃中，只要沒(méi)有明顯的陰虛證，可用丁香、柿蒂，配以半夏、代赭石等。胃脘嘈雜、隱痛，欲進(jìn)酸食，食醋可緩者，可用小量丁香，促進(jìn)胃酸分泌功能。胃寒脘痛，伴噫噯呃逆，丁香、柿蒂配橘皮、白檀香，寒甚還可配肉桂。胃鏡檢查見(jiàn)有膽汁返流至胃，胃液返流至食管，可在辨證方中加入丁香、柿蒂，有助于改善返流。
１３．木蝴蝶、八月札：二藥均有疏肝理氣作用，可用治胃病肝胃氣滯之證。木蝴蝶色白質(zhì)輕、兼能利咽開(kāi)音。八月札微寒，兼能除煩泄熱。一般胃病肝胃證，二藥可作輔佐之品。兼有咽中不適，配用木蝴蝶，兼咽干者，加入麥冬，可作煎劑，也可用木蝴蝶與麥冬作為代用劑頻頻飲服，取效亦佳。胃部灼痛，舌紅、口干，胃陰不足，胃中郁熱，可據(jù)證加用八月札。胃病心中煩熱，亦可用八月札。食入即吐，胃中有熱，適用于大黃甘草湯者，可酌配木蝴蝶、八月札。幽門(mén)不完全梗阻，幽門(mén)水腫，嘔吐食不下，在辨證的基礎(chǔ)上酌配八月札、通草等。
１４．烏賊骨、瓦楞子：烏賊骨微溫，瓦楞子性平，均有制酸作用，適用于胃病泛酸嘈雜之癥。
烏賊骨制酸功用較強(qiáng)，兼能止血，對(duì)胃寒而多酸，氣虛不攝血而致黑便出血者甚宜。一般以研成細(xì)末吞服者效良。瓦楞子制酸作用較遜，但兼能消瘀。上消化道出血后之脘痛多酸，胃中有郁熱證，?？捎么恕珓?yīng)打碎先煎。
１５．九香蟲(chóng)、五靈脂：二藥物均為化瘀定痛之品。九香蟲(chóng)偏溫，其性走竄，兼能理氣。五靈脂性平，兼能通絡(luò)，胃病脘痛久發(fā)，痛位固定，舌質(zhì)有紫色，二藥可單用或同用。血瘀證兼陽(yáng)虛者，宜九香蟲(chóng)；兼陰虛者，宜五靈脂。胃痛合并上消化道出血后，脘痛仍作，宜五靈脂，不用九香蟲(chóng)。胃寒冷痛兼瘀，九香蟲(chóng)配肉桂或良姜等。肝胃不和氣滯而痛，經(jīng)用疏肝理氣和胃藥物效果不著，可加入九香蟲(chóng)或五靈脂，行血以助理氣。婦女經(jīng)行不暢，月經(jīng)前后胃痛輒作，可加五靈脂。胃痛而兼肢體痛，亦可據(jù)證配用五靈脂。
三、診治慢性泄瀉的特色徐氏認(rèn)為久瀉常兼腹痛，腹痛必有氣滯。因肝氣失于條達(dá)之氣痛，痛位常不固定，痛而兼脹，癥狀的加重或復(fù)發(fā)常與情志不暢、緊張有關(guān)。由于濕熱內(nèi)留腸府，濕傷氣，熱傷血，侵及腸中脂膜，氣血壅滯而致腹痛，其痛較甚，且糞稀而常見(jiàn)有紅白粘液。如由于脾胃虛寒，寒凝氣滯，則腹痛綿綿，喜暖喜按，若感受外寒則泄瀉尤著，腹痛腹鳴。尚有久瀉病及血絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，或陰絡(luò)內(nèi)損，離經(jīng)之血內(nèi)留，氣滯血瘀，腹痛痛位固定，按之不適，糞稀而夾有醬紅液或紫污液。如屬單純脾虛之久瀉，一般無(wú)明顯或經(jīng)常的腹痛。
久瀉者脾必虛。久瀉的一般病理過(guò)程是先傷脾氣，延久不愈可致脾陰亦虛，或由脾氣虛而發(fā)展至脾陽(yáng)虛，陽(yáng)虛而及陰。所以，脾氣虛是久瀉的病理基礎(chǔ)。
各家對(duì)泄瀉的分類(lèi)有從病因、有從病機(jī)癥狀，頗不一致。有些分類(lèi)名稱(chēng)，具有證治特點(diǎn)。
例如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有“痰瀉”之稱(chēng)，《醫(yī)宗必讀》列“七情瀉”之名，值得重視并在實(shí)踐中觀察研究。
第一卷２５３證諸臨床，桔梗、半夏、陳皮、茯苓、蛤殼（或蛤粉）等化痰治咳之品，不僅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中粘液或膿樣液。香附、橘葉、郁金、合歡花（或合歡皮）、綠梅花等舒肝解郁之品與痛瀉要方配用，對(duì)肝郁乘脾之久瀉，效果頗佳，這些藥物通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)之功能，減少腸管蠕動(dòng)，增強(qiáng)吸收功能，糾正腸功能紊亂，運(yùn)用得當(dāng)，常可收滿(mǎn)意之效。
久瀉脾必虛，脾虛濕自生。故治久瀉常須健脾氣而化濕。由于風(fēng)藥多燥，燥能勝濕。羌活、防風(fēng)、秦艽等藥能祛外風(fēng)，亦能祛腸中之“風(fēng)”。這些藥物可使腸管蠕動(dòng)減慢，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、泄瀉等癥。若脾陰不足，肝陰亦虛者，祛風(fēng)之藥配用白芍、烏梅、蓮肉、炒木瓜等品，潤(rùn)燥相伍，祛濕斂陰，相互兼顧，不致有過(guò)燥之弊。
黃連苦寒，苦以燥濕，寒能制熱。歷來(lái)治瀉痢之方用此甚多。久瀉脾濕內(nèi)蘊(yùn)，濕有化熱的可能，即使臨床表現(xiàn)熱象不著，也不能完全排除“潛在”之熱。諸如脾胃虛寒證用理中湯，脾腎陽(yáng)虛證用附子理中湯合四神丸時(shí)，可以配用小量黃連。一則可消除腸府“潛在”之熱，二則亦寓有反佐之意。徐氏常用補(bǔ)骨脂溫腎澀腸止瀉，并配用黃連，使瀉止而不致斂邪，堅(jiān)陰而不致過(guò)溫。炮姜配用黃連，辛苦相合，溫中祛寒而降胃除逆，治瀉和胃，相得益彰。
仙鶴草具有止血作用，還能治瀉止痢，對(duì)久瀉頗為適用。如大便溏泄而夾有粘凍者，配加桔梗、陳皮、法半夏、黃芩等藥，效果頗佳。
治瀉一般習(xí)用湯劑，如泄瀉次數(shù)較多者，藥需濃煎，減少液量。
對(duì)久瀉頑疾采取煎劑濃縮保留灌腸的方法，已漸獲推廣。此法對(duì)下消化道病變，特別是由于結(jié)腸炎癥，潰瘍所引起的泄瀉，有利于直達(dá)病所。徐氏通過(guò)臨床治療百余例慢性泄瀉獲效的試驗(yàn)，所用方藥以地榆３０克、石菖蒲２０克為主，濃煎成１５０毫升，于晚上８時(shí)令患者排便后，取左側(cè)臥位，臀部墊高約２０厘米，肛管插入約１５厘米，將藥液保持４０℃，以６０滴／分速度灌入腸中。灌腸畢，拔去肛管，左側(cè)臥５分鐘，再平臥５分鐘，再右側(cè)臥５分鐘（如回盲部也有病變則右側(cè)臥１０～１５分鐘），以后平臥。按此法一般均可保留較長(zhǎng)時(shí)間，藥液幾可全被腸腔吸收。每日１次，連續(xù)５日，停１～２天，再灌５天，一般灌腸２０～３０次即可。如潰瘍較大，加入云南白藥或其他藥粉適量，務(wù)使溶散在藥液中，不使阻塞管腔。凡經(jīng)服藥加保留灌腸者，有效率較單純服藥者高，說(shuō)明治久瀉從直腸給藥確是良好的途徑。
四、理氣化瘀治療術(shù)后粘連腹腔手術(shù)之后，合并腸管不同程度粘連者并不少見(jiàn)?；颊叱Ｒ愿雇锤姑?、大便不暢或秘結(jié)為主癥，少數(shù)重癥有導(dǎo)致不完全性腸梗阻之可能。臨床所見(jiàn)，一般腸梗阻總以氣滯為主，且因腹腔手術(shù)常有余血留滯于腹內(nèi)，成為瘀血，故其基本病機(jī)不外乎氣滯血瘀。但氣滯與血瘀的主次，輕重程度各有差異。且因腸腑氣血不和，?？捎绊懹谖?，胃氣不和，甚則上逆，則伴有胃脘痞脹，飲食減少，噯氣頻多，甚則嘔惡。脾胃升降失常，還可兼夾濕、熱、食滯、寒凝等病理因素。日久則氣血生化之源不足，影響精微轉(zhuǎn)移敷布，導(dǎo)致不同程度的虛證。病久不愈，虛實(shí)夾雜，調(diào)治更為困難。然究其根源，每多由實(shí)致虛。故對(duì)癥狀較著，腹部脹痛，持續(xù)不解者，還當(dāng)重在行氣化瘀，并應(yīng)據(jù)證而配以溫中、化濕、清熱、消導(dǎo)與和胃降逆等法或兼顧補(bǔ)虛，益氣或滋陰相配合。
偏于氣滯者，柴胡疏肝散為一般常用之方。并可據(jù)證參用木香勻氣散（《世醫(yī)得效方》：丁香、木香、檀香、砂仁、蔻仁、沉香、藿香、甘草）、木香枳術(shù)丸（《衛(wèi)生寶鑒》方：木香、枳實(shí)、白術(shù)）、第一卷２５４三和散（《醫(yī)學(xué)入門(mén)》方：紫蘇、沉香、羌活、川芎、木香、檳榔、白術(shù)、大腹皮、甘草）等。偏于血瘀者，可用膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、通瘀煎（《景岳全書(shū)》方：歸尾、山楂、香附、紅花、烏藥、青皮、木香、澤瀉）等。
臨床所見(jiàn)慢性腸粘連患者，常由于某些誘因而發(fā)作加重，如飲食不節(jié)、勞倦、情志不暢、受寒等等。故平素應(yīng)注意防范，發(fā)作加重時(shí)亦應(yīng)據(jù)證審因而治之。有的患者或由飲食生冷，或在氣溫驟降之時(shí)，也有在房事后腹部受涼，以致寒凝氣滯，腹痛發(fā)作，畏寒喜暖。如遇上述諸因，溫藥?kù)詈?、行氣通?yáng)之法?？勺嘈АＨ缬娠嬍澈渌抡?，配用丁香、肉桂、良姜等；外寒引發(fā)者，宜酌配蘇葉、桂枝、生姜、防風(fēng)等；陰寒內(nèi)盛者，需用肉桂、附子等。按肉桂溫里祛寒、行氣行血，凡腹痛屬寒者，固為常用之品，即使有熱象者，于清熱通腑方中配用此藥（如黃連、大黃等藥加配肉桂），也有反佐之功。肉桂還可研成細(xì)粉，摻少許置于天樞、關(guān)元、氣海等穴（選１～２穴）位皮膚上，外貼約５厘米×４厘米膠布固定，每日換藥一次。亦可再用熱水袋溫敷貼藥部位。
內(nèi)服外治，更增其效。
１９８４年１月２７日曾診李某，男，４１歲，１０年前曾行胃次全切除手術(shù)，一年后腹部脹痛時(shí)作，腑氣不暢。２月來(lái)發(fā)作加頻，腹痛較甚，喜溫畏寒，大便多日不解，鋇劑Ｘ線(xiàn)檢查診斷為腸粘連。視其舌苔薄白，診得兩脈細(xì)弦。病屬腹痛，證乃氣滯血瘀兼有里寒，治以溫中理氣通瘀。藥用肉桂３克（后下），紫蘇葉、梗各１０克，烏藥１０克，延胡索１２克，橘核１０克，紅花１０克，三棱１０克，赤白芍各１０克，炙甘草５克。每日１劑，分二次煎溫服。外用丁桂散（丁香、肉桂等分）敷于關(guān)元穴，膠布外貼。服藥及外治二日，腹中鳴響，矢氣多，大便暢行，腹部脹痛大減，５劑而腹痛消失。以后發(fā)作次少，腹痛程度亦顯著減輕。發(fā)作當(dāng)時(shí)正值嚴(yán)寒，患者腹痛甚而且脹，畏寒，故方中以肉桂配紫蘇葉、梗，溫中祛寒之力尤增，與行氣化瘀之藥相伍，更有協(xié)同作用。類(lèi)似病例或偏于寒邪或偏于氣滯，通過(guò)服藥調(diào)治數(shù)月而使病情顯著好轉(zhuǎn)者甚多，茲不贅述。
又如馬某，男，４６歲，農(nóng)民，１９７５年１０月患闌尾炎，經(jīng)手術(shù)治療，創(chuàng)口愈合良好，惟右下腹時(shí)覺(jué)隱痛，痛引陰部，行走時(shí)需微傴其身軀，不能直腰，經(jīng)多種治療效果不著，一直未能從事正常勞動(dòng)，于１９７８年１月來(lái)診。詢(xún)知飲食、大小便均尚正常，舌苔脈象亦無(wú)明顯異常，右上腹輕度壓痛，無(wú)明顯包塊，病屬腹痛，考慮此證可能由于術(shù)后氣滯血瘀，瘀在少腹經(jīng)脈，擬方化瘀行氣為主，取少腹逐瘀湯加減，藥用炒當(dāng)歸１０克、炒川芎１０克、赤芍１０克、延胡索１０克、五靈脂１０克、蒲黃１０克、炙乳香１０克、炒小茴香３克、制大黃５克、薏仁３０克、敗醬草３０克，每日１劑，二次煎服。服藥５劑后少腹疼痛已輕。服藥２０劑時(shí)，腰部可以逐漸挺直，腹痛不著，調(diào)治月余，逐漸恢復(fù)正常勞動(dòng)。以后在天陰之時(shí)少腹尚覺(jué)隱痛，于前方中去敗醬草，服３～５劑，癥狀隨即控制。隨訪至１９８５年春，宿疾未見(jiàn)發(fā)作。
按少腹逐瘀湯原方主治項(xiàng)謂：“此方治小腹積塊疼痛……或疼痛而無(wú)積塊?！北纠中g(shù)后右少腹疼痛，位于手術(shù)疤痕部之附近，與術(shù)后血瘀有一定關(guān)系。痛引陰部，腰不能挺直，恐與瘀滯經(jīng)絡(luò)，影響局部氣血運(yùn)行有關(guān)，故以少腹逐瘀湯加減治之。處方中多種藥物俱入厥陰肝經(jīng)，氣血俱通；加苡仁祛濕濁，敗醬草解毒行瘀。
五、善治肝氣郁滯肝氣郁滯導(dǎo)致的病證臨床上頗為多見(jiàn)。肝為剛臟，其氣易動(dòng)，除肝本身的病變外，還常常第一卷２５５影響及其他臟腑的功能。因此，能診治肝氣郁滯，可以提高對(duì)五臟疾病的治療效果。徐氏從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出疏肝理氣的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這一治法確實(shí)是行之有效而又具中醫(yī)特色的治則?，F(xiàn)將徐氏的理論觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
肝是五臟之一，與膽互為表里，藏血而疏泄五臟的氣血正常運(yùn)行。徐氏認(rèn)為，“疏泄”即是疏通暢達(dá)發(fā)泄之意，所謂“本性條達(dá)”，就是指肝膽具有疏通暢達(dá)的功能，亦即疏泄。一旦肝氣郁滯不通，疏泄失常，不僅肝（膽）產(chǎn)生病變，還可能影響別的臟腑而引起多種疾病，涉及消化、呼吸、心血管、神經(jīng)精神和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾患。究其緣由，必須先知其病機(jī)特點(diǎn)及其演化過(guò)程。
１．肝臟：如情志不暢，郁而不伸，意欲不遂，這些病因經(jīng)常起作用或較強(qiáng)烈，即可引起肝氣郁結(jié)。氣機(jī)失調(diào)，升降不利，由氣郁而直接導(dǎo)致氣滯。郁于肝的本經(jīng)則表現(xiàn)為脅痛，尤以?xún)擅{為多見(jiàn)，呈隱痛、脹痛或橫痛。郁于橫絡(luò)脈則胸痛、乳房脹痛，甚則可引及肩、背、上臂等部位。如肝氣郁聚之時(shí)，可表現(xiàn)為胸膈如阻，脘悶不食，在腹部可時(shí)而有氣聚成瘕之狀，患者常訴說(shuō)腹部“有一團(tuán)氣塊”，一會(huì)兒聚而按之有形，但一會(huì)兒又氣散，按之柔軟無(wú)形。上述這些癥狀，可以兼見(jiàn)，或者先后出現(xiàn)。少數(shù)病人肝氣郁于頸脈，成為“氣癭”，病理因素主要是氣郁而局部微腫而有形。
２．病及脾胃：脾胃的正常功能，有賴(lài)于肝膽的疏通暢泄，藉以腐熟、磨化水谷，運(yùn)化精微，以生氣血。肝氣郁滯則脾胃常先受影響。犯胃則胃脘脹痛、隱痛、嘔惡、吞酸、嘈雜；克脾則腹脹、便泄、腹痛而輒欲大便。這些都是“木乘土”的常見(jiàn)癥狀?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》早載有肝病可“傳之于脾”，仲景《金匱要略》所說(shuō)“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的論述，既指明了肝與脾在病機(jī)上的密切聯(lián)系，并提出實(shí)脾以治“未病”的重要原則。特別是葉天士曾說(shuō)“肝為起病之源，胃為傳病之所”，就是指肝氣郁結(jié)容易導(dǎo)致胃病，欲療胃疾，不忘治肝，確是簡(jiǎn)括的至理名言。這些論述，迄今仍有實(shí)踐指導(dǎo)意義。
３．肝與心：《素問(wèn)》曾謂“肝受氣于心”。意即肝的正常功能，有賴(lài)于心臟氣血的流通濡養(yǎng)。
反之，肝氣郁滯，疏泄失常，也會(huì)導(dǎo)致心的病變。在病理狀態(tài)下，精神情志因素對(duì)內(nèi)臟影響最顯著的是肝和心。因情志不暢可以導(dǎo)致心肝氣郁、兩臟俱病。心主血脈，脈宜通，肝氣郁滯，有可能間接地引起心脈不通、心絡(luò)瘀阻的病證?！端貑?wèn)·氣厥論》所說(shuō)“肝移熱于心則死”和《靈樞·厥病》中“肝心痛……與背相控”等記述，都是古代對(duì)肝與心在病理方面相互影響而致病的簡(jiǎn)要描述。在臨床上可遇到因肝氣郁滯而導(dǎo)致或誘發(fā)心絞痛，即是實(shí)例，配用疏肝方藥治療心絞痛獲效的病例，已為臨床所常見(jiàn)。
４．肝與肺：肺主氣，通調(diào)水道。一旦肝氣郁滯，疏泄失常，也可影響肺的功能。我認(rèn)為其機(jī)理主要有兩個(gè)方面。一則肝氣郁滯后可以化生肝火，木火刑金，肺金清肅失司，肺陰受損，甚則可以傷絡(luò)而致出血。二則由于肝經(jīng)氣郁，間接地使肺之通調(diào)失職，促成水液代謝和排泄的障礙。從經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”（《靈樞·經(jīng)脈篇》），也說(shuō)明其密切相關(guān)，所以在臨床上肝肺互為影響的病證頗為常見(jiàn)。
５．肝與腎：腎藏精氣，司開(kāi)闔，為調(diào)節(jié)、排泄水液、維持水液平衡的主要臟器。開(kāi)闔的功能，有賴(lài)于腎的氣化。腎的氣化，也與肝的疏泄功能有關(guān)。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中歸納肝腎生理病理的聯(lián)系為“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，此論甚為概括。疏泄不及，也可引起小溲少、浮腫。肝氣郁滯可以影響腎主封藏的功能，可以導(dǎo)致婦女月經(jīng)異常、男子遺泄等等疾患。
６．肝與諸腑：膽、胃、小腸、大腸、膀胱等均以疏通下降為順，前人概括為“六腑宜通”，其生第一卷２５６理活動(dòng)無(wú)不與肝的疏泄有關(guān)。肝氣郁滯可以導(dǎo)致諸腑的多種病證。例如《內(nèi)經(jīng)》所述“是肝所生病者，胸悶、嘔逆、飧泄、狐疝、遺溺、閉癃”，其中亦以腑病占多。據(jù)我的體會(huì)，肝氣郁滯可以導(dǎo)致六腑通降、傳化失常。
膽附于肝，同具疏泄的功能，為清凈之府，以通降為順?！妒セ莘健吩d：“肝氣有余則膽熱?！比舾螝庥魷?，肝郁化火，或肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，疏泄失常，影響膽液的正常運(yùn)用和排泄，可引起脅痛、黃疸等癥。濕熱郁久不化，膽液凝聚，有結(jié)成沙石（膽道結(jié)石）的可能。《素問(wèn)·痿論》早有“肝氣熱則膽泄”之說(shuō)，指明了肝病及膽，膽液外泄，不循常道，可以引起黃疸。
７．肝與五體、竅絡(luò)：肝病后影響較顯著者為筋與目。肝血不足，血不養(yǎng)筋，可致筋急攣搐或痿，為臨床所常見(jiàn)。若肝氣郁滯，疏泄失常，精微不能充養(yǎng)于筋，同樣也可產(chǎn)生筋脈拘急、攣搐等癥。肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，肝病則筋易疲，脛軟無(wú)力，故古有“肝者罷極之本”之稱(chēng)。臨床上因情志不暢，突加抑郁而致抽搐拘攣，或疲乏無(wú)力之例，即可說(shuō)明肝與筋的密切關(guān)系，特別是肝氣郁滯可以引起筋急或弛的病理改變。
《靈樞·脈度篇》有“肝氣通于目，肝和則目能辨色”的記載。如若肝氣郁滯，失于疏泄，亦有可能導(dǎo)致視力或辯色力的異常。心肝之氣郁結(jié)，肝氣上逆，可致氣厥、目珠浮動(dòng)之癥。也有的患者在氣郁后呈頭痛、耳聾不聰、咬牙、頭搖等癥狀。有的肝郁病證主訴巔頂疼痛、發(fā)脹，甚則不能按，項(xiàng)脈不利，脊強(qiáng)掣痛等癥狀。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系來(lái)解釋?zhuān)阖赎幐闻c督脈會(huì)于巔頂。于此可見(jiàn)，肝病癥狀表現(xiàn)多端，必須認(rèn)真探求病因，分析病機(jī)，才能作出恰當(dāng)?shù)脑\斷。
肝氣郁滯，其病在氣，但隨著病性的發(fā)展，使病機(jī)發(fā)生演化。
“氣有余，便是火”，這句話(huà)就是前人對(duì)肝氣容易化火生熱的概括?；馃捊蛞?，可成痰濁；氣郁不達(dá)，津液停聚，亦可釀痰。氣火上亢、陽(yáng)氣升張，可致肝風(fēng)。所以，肝氣、肝火、肝風(fēng)三者密切聯(lián)系，肝氣郁滯是先導(dǎo)，或者說(shuō)是病理上的原發(fā)因素。再則，氣病及血，可致血瘀。由此可知，肝氣郁滯這一病理改變，可演化成痰與血瘀，化火而可發(fā)展為肝風(fēng)，從而產(chǎn)生種種病證。故應(yīng)重視精神情志的調(diào)節(jié)，以維護(hù)肝臟正常的疏泄功能，勿使肝氣郁結(jié)，以防諸病發(fā)生。既病之后，應(yīng)早期診治，疏調(diào)氣機(jī)，解其郁滯，結(jié)合精神治療，免致病情的發(fā)展或增重。
情志不暢，肝氣疏泄失常，升降功能受礙，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失和，可成內(nèi)傷病變。氣郁不達(dá)，還可影響營(yíng)衛(wèi)的正常功能，若衛(wèi)外失護(hù)，營(yíng)陰內(nèi)虛，則外邪可以乘虛而襲。如經(jīng)及時(shí)治療，外邪雖解，氣郁不舒，病后癥情亦較復(fù)雜，善后調(diào)治亦必須聯(lián)系肝氣郁滯這一病機(jī)因素，以冀辨治確切，中病去疾，使病人早復(fù)康健。外感而兼肝郁者，易被忽略，故在此一提。
名案評(píng)析
一、食管憩室炎癥患者吳某，女，４２歲。１９８３年１０月１６日初診。
病史：患者于７月中旬以來(lái)，胸骨后隱痛。進(jìn)食后疼痛尤甚，痛及左胸及后背脊部，伴有胸悶、胃脘痞脹、噯氣頻多。經(jīng)Ｘ線(xiàn)鋇餐食道攝片，提示食道憩室，憩室位于上中段，突向左側(cè)；第一卷２５７臨床診為食道憩室炎。經(jīng)服中、西多種藥物治療，效果不著，病人因食后痛甚，以致飲食減少，神倦乏力，又疑是惡性病變，故焦慮不安，時(shí)?？奁?，大小便尚正常。
檢查：情緒低落，面色欠華。舌苔薄白，舌質(zhì)正常，脈象細(xì)。以手指重叩膻中附近，有疼痛感。查血常規(guī)、血沉、心電圖等均無(wú)異常，大便隱血多次陰性。
辨證：食管古稱(chēng)“咽管”，為“胃之系”。病起３月，胸骨后疼痛，痛及左胸與后背，良由氣滯所致。系肝胃之氣郁滯，橫竄經(jīng)絡(luò)；久痛入絡(luò)，絡(luò)中兼有血瘀。
治法：疏肝和胃，理氣行瘀，佐以護(hù)膜。
處方：蘇梗１０克、炒白芍１５克、枳殼１０克、香附１０克、佛手片１０克、雞金１０克、陳皮６克、木蝴蝶６克、延胡１０克、五靈脂１０克、桔梗６克。
每日１劑，２次煎服，每次濃煎約１５０毫升。取藥汁，調(diào)入藕粉一匙半（約２５克），微火再煮，邊煮邊攪至呈糊狀，再加入云南白藥１克，調(diào)勻。左側(cè)臥位服藥，徐徐吞咽。服藥畢，再臥１５～３０分鐘后，又取右側(cè)臥１５分鐘即起坐片刻。
按上方如法服７劑后，胸骨后疼痛即見(jiàn)減輕；再服１４劑，疼痛基本消失，左胸及后背脊之疼痛亦不著，飲食漸增，精神情緒也大有好轉(zhuǎn)。停服水藥后，單用藕粉加水適量，邊攪邊煮，煮成薄糊狀，調(diào)入云南白藥０５克，如法服藥，１日２次，歷一個(gè)半月，癥狀完全消失。隨訪８年，病人體質(zhì)恢復(fù)很好，工作精力充沛。
〔評(píng)析〕本例中醫(yī)診斷屬胸痹或噎證范疇，病機(jī)以氣滯血瘀為主。參考Ｘ線(xiàn)食道鋇餐所見(jiàn)，用理氣行瘀之劑，調(diào)以藕粉，藥呈糊狀，臥位服藥，便于直達(dá)食管憩室部位，以此方法治療食管疾病，效果較好。若無(wú)憩室而屬于食管炎、賁門(mén)炎者，則取臥位服藥，咽一口，轉(zhuǎn)動(dòng)一下體位，服完后平臥半小時(shí)。如在晚上睡前服藥，服后勿起。此藥呈糊狀，能在食管略事停留，直接對(duì)食管粘膜起保護(hù)和治療作用。若立位服湯劑，湯液迅速入胃，再經(jīng)吸收后作用于食管則藥力不專(zhuān)，見(jiàn)效甚慢。徐氏多年來(lái)用此方法治療此類(lèi)病證近百例，收效較好。
本例處方，是以疏肝和胃為基礎(chǔ)，配延胡索、五靈脂行其血滯；用枳殼與桔梗、木蝴蝶配伍，以調(diào)其升降；蘇梗能疏肝，行胸膈之氣滯。關(guān)于云南白藥，據(jù)徐氏經(jīng)驗(yàn)，非出血性疾病，一般每日１～２克即可，持續(xù)服藥即可見(jiàn)效。藕粉甘涼，清熱涼血，對(duì)食管和胃有“護(hù)膜”作用；現(xiàn)入煮成薄糊狀，富有粘性，既有治療和營(yíng)養(yǎng)的作用，又是賦型之品。
二、幽門(mén)管狹窄嘔吐患者蔡某，女，６９歲，１９９１年１１月１２日初診。
病史：患者于４個(gè)月前胃脘痞脹隱痛，畏寒喜暖，飲食漸少，經(jīng)服藥治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未作進(jìn)一步診治。兩個(gè)月前因患尿路感染，服清利濕熱之劑八正散加黃柏、荔枝草、六月雪等旬日而愈。旋即胃脘痞脹又復(fù)發(fā)，胃中轆轆有聲，不思飲食，惡心，繼而嘔吐，吐出未消化食物及清水痰涎，每日嘔吐二、三次。１０月２９日行胃鏡檢查，見(jiàn)幽門(mén)管充血、水腫而變窄，淺表性胃炎、間質(zhì)性十二指腸炎。檢查后嘔吐更頻，進(jìn)食即吐出，甚至不食也吐，以致精神萎靡，臥床不起。增服中藥連蘇飲、旋復(fù)代赭湯及西藥止吐、解痙、鎮(zhèn)靜、抗炎等均不能控制嘔吐，靠輸液維持營(yíng)養(yǎng)，病情嚴(yán)重，邀徐氏診治?；颊呙嫒菸S，目無(wú)神，消瘦，皮膚干，按其胃脘部有水聲振響，脈細(xì)，重取無(wú)力，舌質(zhì)淡紅苔薄白。
第一卷２５８辨證：宿有胃病，中陽(yáng)不振，清利濕熱治淋證，苦寒之劑復(fù)傷胃氣，中陽(yáng)更虛，胃氣上逆，痰飲內(nèi)停，氣滯血瘀；連續(xù)嘔吐不能進(jìn)食，胃氣陰也不足。
治法：溫陽(yáng)化飲，通降胃氣。
處方：川桂枝５克、炒白術(shù)１０克、豬茯苓各１５克、澤瀉２５克、姜半夏１５克、炒陳皮１０克、蜣螂１０克、川通草５克、麥門(mén)冬２０克、蘆根３０克。
每日１劑，濃煎２５０毫升，藥煎成后，先嚼生姜片，知辛為度，吐去姜渣，即服湯藥，右側(cè)臥位，臀部墊高。服藥２劑后嘔吐止而漸進(jìn)飲食，又按原方略事加減進(jìn)８劑，嘔吐完全控制。隨訪３月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
〔評(píng)析〕本例主證為嘔吐，因吐而不能進(jìn)食，二便俱少。《金匱要略·嘔吐噦下利篇》所載茯苓澤瀉湯、澤瀉湯等方均有溫陽(yáng)化氣行水止吐作用，本例即以此二方合小半夏加茯苓湯治之取效。據(jù)徐氏經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為凡嘔吐由于幽門(mén)管水腫而致狹窄，胃中之液潴留不下者，每見(jiàn)有尿少。
溫陽(yáng)利水之方藥能消除幽門(mén)管之水腫，胃中之液得以入于小腸，故服藥后小便增多而嘔吐也止。方中蜣螂、通草能散結(jié)利尿，麥冬、蘆根甘涼濡潤(rùn)，與甘溫藥合用能剛?cè)嵯酀?jì)。服藥方法，取生姜先嚼服，防其服藥即吐；取右側(cè)臥位，臀部墊高，冀其藥液能達(dá)于幽門(mén)管部，容易發(fā)揮治療作用。
三、養(yǎng)胃理氣治愈萎縮性胃炎患者曹某，女，５３歲，１９８９年５月１６日初診。
病史：一年來(lái)胃脘痞脹隱痛，食后尤甚，得噯則舒。初起未加重視，因癥狀逐漸加重，經(jīng)多種中、西藥物內(nèi)服，療效不著。于１９８９年４月１２日行纖維內(nèi)窺鏡核查（病理號(hào)８９０５４９），診斷為中至重度慢性萎縮性胃炎，伴腸上皮化生，胃竇大彎上皮輕度異形增生。心情甚為焦慮，因癥狀顯著來(lái)診治。主癥胃脘隱痛且脹，痛時(shí)有灼熱感，口干欲飲，飲食減少，神倦乏力，大便日行一次，但干結(jié)難解，上腹中脘穴周?chē)p度壓痛，舌質(zhì)紅，苔薄凈，脈細(xì)。
辨證：胃陰不足，濕熱內(nèi)生夾胃中氣滯。
處方：麥門(mén)冬１５克、北沙參１０克、川石斛１０克、烏梅１０克、杭白芍１５克、生甘草５克、石見(jiàn)穿１５克、白殘花１０克、炒枳殼１０克、佛手片１０克、炙雞金８克、丹參１２克、木蝴蝶６克。每日１劑，２次煎服。
５月２３日二診，自述服上方７劑后，胃脘痞脹隱痛已減輕，大便轉(zhuǎn)佳，惟口干、胃中灼熱感未見(jiàn)改善，舌脈如前。原方加白杏仁１０克、白花蛇舌草１５克，煎服７劑。
三診時(shí)胃中灼熱感亦有減輕，口干但飲水不多，胃納正常。又續(xù)服上方調(diào)治３月而康復(fù)，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。
〔評(píng)析〕本例患者屬胃陰不足，郁熱氣滯，以沙參、麥冬、石斛等甘涼養(yǎng)陰生津清熱，芍藥、甘草緩急止痛，枳殼、佛手理氣，木蝴蝶理氣護(hù)膜，白殘花理氣泄熱，丹參行血，雞內(nèi)金健胃消積，石見(jiàn)穿清熱醒胃助食，理氣通降。徐氏認(rèn)為，石見(jiàn)穿對(duì)淺表性胃炎、萎縮性胃炎之病損部位均有改善作用。二診方中加白杏仁宣潤(rùn)肺氣以利于胃氣和降，白花蛇舌草以增強(qiáng)清熱之功。
第一卷２５９四、疏肝和胃治胃炎患者孫某，女，４６歲，１９８９年８月６日初診。
病史：胃脘痞脹，隱痛及于右脅，起病兩年，近三個(gè)月來(lái)加重，噯氣頻作，得噯則舒，稍多食則癥狀尤甚，性急易躁，發(fā)病與情志不暢有關(guān)。兩次胃鏡檢查，診斷均為慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生，經(jīng)中西藥治療均不見(jiàn)效，舌苔薄白，舌質(zhì)正常，脈弦。
辨證：肝胃氣滯證。
處方：蘇梗１０克、炒枳殼１０克、炒白芍１５克、制香附１０克、炒陳皮６克、佛手片１０克、綠梅花１０克、麥芽１５克、炙雞金６克、石見(jiàn)穿１５克、白蒺藜１０克。７劑，每日１劑，二次煎服。
上方服７劑后，諸癥均有改善，續(xù)服１４劑，胃脘痞脹隱痛及噯氣等癥狀顯著減輕，以后隔日服１劑，在盛夏高溫時(shí)期，汗出、口干，加麥冬１５克、蒲公英１５克，調(diào)治半年，癥狀全部消失。
于１９９０年１月２０日復(fù)查胃鏡，診斷為慢性淺表性胃炎（輕度）。隨訪１年，癥未復(fù)發(fā)。
〔評(píng)析〕徐氏認(rèn)為，治病貴在辨證，淺表性胃炎、萎縮性胃炎表現(xiàn)為肝胃氣滯的不少，用疏肝和胃法每多獲效，勿囿于脾胃氣虛或胃陰不足而概用健脾養(yǎng)胃法。據(jù)徐氏的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為用于胃病疏肝，蘇梗優(yōu)于柴胡；白蒺藜與麥芽也有疏肝作用。
五、通補(bǔ)溫中治胃下垂患者劉某，女，５４歲，１９９０年１０月１７日初診。
病史：胃脘痞脹、隱痛時(shí)發(fā)已數(shù)年，加重二月，飲食少、大便溏、消瘦，神疲乏力，夜寐不寧。
經(jīng)鋇餐檢查，診為重度胃下垂，胃鏡檢查診為淺表性胃炎。曾服補(bǔ)中益氣丸及湯劑，胃脘痞脹疼痛更甚。舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈細(xì)略弦，上腹部及兩脅微有壓痛。
辨證：脾胃虛弱夾氣滯。
處方：太子參１２克、炒山藥１５克、炙甘草５克、炒白芍１５克、蘇梗１０克、制香附１０克、川百合２０克、麥芽３０克、薄荷２克、紅棗７枚。
每日１劑，二次煎服。
１０月３１日二診，自述服上方５劑，脘腹頗覺(jué)舒服，痞脹隱痛等均見(jiàn)減輕。食欲好轉(zhuǎn)，日進(jìn)主食２００克，續(xù)服７劑，脘脅之脹痛已基本緩解。但近日自覺(jué)臍下跳動(dòng)，脘腹畏寒怕冷，夜寐多夢(mèng)，精神尚好，仍感無(wú)力。舌苔薄白，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)。此由中宮陽(yáng)氣不振，痰飲內(nèi)留，心神不寧。治以溫陽(yáng)和中寧神：茯苓茯神各１２克、桂枝５克、白術(shù)１０克、炙甘草５克、益智仁１０克、百合２０克、酸棗仁１０克、夜交藤２５克、大棗７枚。每日１劑，二次煎服。
此方服５劑，自覺(jué)脘腹?jié)u暖，臍下悸動(dòng)亦改善。再服１０劑，安臥如常時(shí)，諸癥均漸向愈，每天飲食能進(jìn)主食３００克。至１１月中旬復(fù)查Ｘ線(xiàn)鋇餐，胃小彎上升４厘米。
〔評(píng)析〕本例第一方用太子參、山藥、甘草、百合等益脾胃而不致滯氣。并參用蘇梗、香附理氣。方中甘草、麥芽、大棗，即甘麥大棗湯意。取麥芽又兼疏肝而助運(yùn)化，另增薄荷之辛散。
全方性味不離甘緩、辛散，調(diào)理脾胃，疏達(dá)氣機(jī)。二診用苓桂術(shù)甘湯以溫藥和之，加益智仁暖脾第一卷２６０胃，茯苓、酸棗仁、夜交藤以寧心安神。從本例治驗(yàn)說(shuō)明，胃下垂不一定都是補(bǔ)中益氣湯證，應(yīng)以辨證為據(jù)。
六、濕滯中焦江某，男，７８歲。初診日期：１９９０年１２月３０日。
病史：患者于３周前外出返寧，次日起腹瀉、腹脹，日瀉稀水便數(shù)次，且有低熱。查周?chē)螅海祝拢茫海?BR> ／ｍｍ３，Ｎ８２％，Ｌ１８％；大便培養(yǎng)陰性，專(zhuān)家會(huì)診后，先后給服氟哌酸、黃連素、止瀉靈、易蒙停等藥，癥不減，仍便溏不爽，肛門(mén)墜脹，煩熱，納呆，后邀某中醫(yī)診治，認(rèn)為高年正虛為主，投以人參及養(yǎng)陰清熱之劑，癥狀依然，且腹脹更甚。徐氏診時(shí)，患者脘腹甚脹，便溏，顏面潮紅，失眠，煩躁，心悸多汗，食少神倦，舌苔白膩厚，脈濡。
辨證：病起于勞倦和飲食不當(dāng)，濕滯中焦，氣機(jī)不暢；脾胃不和，運(yùn)化不及。治宜先化濕消滯，佐以清熱護(hù)陰。
黃連２克、制川樸１０克、炒陳皮６克、法半夏１０克、藿香１０克、炙雞金１０克、炒苡仁２０克、云茯苓２０克、焦楂曲各１０克、炒白芍１５克、炙甘草３克。４劑。每日１劑，二次煎服。并囑其停服人參，飲食以清淡為宜。
二診：１９９１年１月２日服上方３劑，舌苔厚膩已化，大便轉(zhuǎn)實(shí)，食欲稍增。而手足心熱，咳痰少粘稠，身重倦怠。脈象左細(xì)右滑，因高年氣陰不足，肺氣失于宣肅，中焦氣機(jī)欠暢，宜再宣肅肺氣，調(diào)理中州。
處方：前胡６克、杏仁２０克、象貝１０克、法半夏１０克、麥門(mén)冬１５克、北沙參１０克、冬瓜子１５克、云茯苓１５克、銀花１０克、炙雞金８克、焦六曲１０克、炙甘草５克。３劑。
三診：１月１６日。周身五心烘熱之狀大減，咳痰亦少，脈象已無(wú)滑數(shù)之象，夜能安寐。唯口干，舌中薄膩微黃。因病起胃腸不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，仍宜養(yǎng)陰清熱，化濕和中調(diào)理。
北沙參１０克、麥冬２０克、石斛１０克、冬桑葉１０克、杏仁１０克、黃連２克、炙雞金６克、炒陳皮６克、谷麥芽１５克、茯神１５克、夜交藤２０克。３劑。
此方服后，諸癥均瘥，起居漸趨正常。
〔評(píng)析〕本例患者由于濕滯中阻，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕滯不去，徒止其瀉，癥狀焉得改善，故脘腹脹甚而便瀉不已。初診方中藿樸陳夏芳香苦溫化濕，雞金楂曲消其食滯，佐以黃連白芍清熱護(hù)陰，濕滯漸去，苔膩漸化，諸癥亦相應(yīng)改善。徐氏認(rèn)為腸府濕熱積滯不去，舌苔白膩之際，不可以年高正虛而妄用人參補(bǔ)氣之品。二診以宣肺之方佐消滯和中之品。三診時(shí)舌苔薄膩微黃，口干、咳嗽已顯著減輕，大便已經(jīng)正常，脘腹痞脹不著，故以養(yǎng)陰清熱寧神為法，善后調(diào)治，悉漸安康。江老系中顧委委員，長(zhǎng)于書(shū)法，病愈后欣然手書(shū)“妙手回春”的條幅贈(zèng)徐氏以志念。
第一卷２６１醫(yī)論醫(yī)話(huà)
一、胃病兼血瘀如何辨證用藥胃脘痛兼有血瘀證候甚多。由于胃痛常呈慢性發(fā)作性，在病程中?？梢?jiàn)有血瘀征象，尤以中虛（脾胃氣虛）氣滯證為多。其他如肝胃不和或胃陽(yáng)不足證患者也可兼見(jiàn)血瘀證。我常據(jù)證配用化瘀藥物而取得良好的效果?，F(xiàn)就胃痛與血瘀的病機(jī)、癥狀和治療用藥等方面，談?wù)勎业恼J(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
首先是關(guān)于血瘀的形成和病機(jī)轉(zhuǎn)歸。由于胃主受納、腐熟水谷、多氣多血，如因飲食不節(jié)（饑飽失常、生冷或酒辛辣過(guò)度等），情志不暢、勞逸不當(dāng)?shù)鹊纫蛩?，都可影響脾胃的功能，?dǎo)致胃氣不和，胃膜損傷，久則胃氣虛弱，中氣不振，易生內(nèi)寒，使氣血運(yùn)行不暢，而漸成血瘀。脾虛攝血無(wú)權(quán)，可導(dǎo)致出血，一般以便血色黑多見(jiàn)。離經(jīng)之血，不易盡去，所以脾胃氣虛而兼有血瘀者較多見(jiàn)。此外，胃中氣滯是胃痛的主要病理基礎(chǔ)，氣滯久則血脈不利，可以導(dǎo)致血瘀，正如前人所說(shuō)“初病在氣，久痛入絡(luò)”。若氣郁化火，灼傷血絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)內(nèi)損，血溢于外，出血之后，余血留滯，同樣地形成瘀血。郁熱傷陰或氣虛久而及陰，胃陰不足而內(nèi)有瘀血者，亦屬可能。
瘀血若滯留不去，使氣機(jī)更加不暢，氣滯與血瘀互為因果，互相影響。瘀血內(nèi)留，也必然使脾胃運(yùn)化功能受礙，以致氣虛不能恢復(fù)，如氣虛及陽(yáng)，寒從內(nèi)生，則瘀血滯留更甚。再則如血瘀不祛，新血不易化生，血虛也不易恢復(fù)。瘀血內(nèi)停若與郁熱相結(jié)合，瘀熱膠結(jié)，其轉(zhuǎn)歸是更加耗傷胃陰，或者形成癥積，甚或?qū)е聽(tīng)I(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)展成虛勞諸恙。
胃脘痛兼有血瘀的臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)是胃痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，大便干黑，上消化道出血后仍感上腹疼痛，舌質(zhì)有紫點(diǎn)，脈象細(xì)、澀等等。具體辨證是：中虛氣滯證兼血瘀者，面色無(wú)華或萎黃，其唇色也常較前為暗紫，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季亦常喜熱飲；肝胃氣滯證兼血瘀的患者，每當(dāng)情志不暢則脘痛發(fā)作尤甚，有的可見(jiàn)心胃疼痛，噯氣不遂則胸脘部懊痞脹顯著，面部微有色素沉著，脈象弦或細(xì)弦而無(wú)澀微；胃陰不足而兼血瘀者，常有瘀熱之證，手足心熱，脘中嘈熱而痛，痛位固定而甚則及于背部，面有晦滯之色，指甲可見(jiàn)暗紅。
此外，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，從纖維內(nèi)窺鏡病理所見(jiàn)與血瘀之關(guān)系可供參考者，如多發(fā)性胃息肉、疣狀胃炎、異形細(xì)胞增生等，有的見(jiàn)有多量膽汁返流者，在辨證的基礎(chǔ)上，也應(yīng)考慮具有血瘀的病理因素。
胃痛有血瘀兼證，飲食宜熱，易消化，以免寒凝氣滯食積?？捎妹薅嵌担ɑ蚪z棉肚兜）外敷上腹部，勿令受寒，有利于氣血運(yùn)行，防止血瘀加重。關(guān)于治療方藥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本證候，結(jié)合瘀血病機(jī)，全面考慮，恰當(dāng)選用。下面介紹我在臨床上常用的四法：疏肝和胃，理氣化瘀法適用于肝胃不和而兼氣滯血瘀證?；霰丶嫘袣?，藥如延胡索、廣郁金、降香、姜黃、三棱、五靈脂等，配以柴胡疏肝散加減。
健脾益氣化瘀法適用于脾胃氣虛而兼血瘀證。因其易生內(nèi)寒，故藥宜甘溫，用黃芪、炒黨第一卷２６２參、炒白術(shù)、懷山藥、茯苓、炙甘草配加九香蟲(chóng)、炙乳香、煅烏賊骨、紅花、當(dāng)歸等，必要時(shí)加蓬莪術(shù)。
養(yǎng)陰益胃化瘀法適用于胃陰不足而兼血瘀證候。由于陰虛郁熱內(nèi)生，藥宜甘涼，用沙參、麥門(mén)冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等藥中加入丹參、桃仁、丹皮、石見(jiàn)穿。
止血化瘀法適用于肝郁化火傷絡(luò)，或陰虛郁熱導(dǎo)致出血者，用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山梔、地榆、藕節(jié)炭、制大黃等藥。
不論氣虛不能攝血或熱迫血溢，都可用參三七粉止血化瘀，配入白芨粉“阻遏”止血，均宜研成細(xì)粉，加水少量調(diào)成糊狀內(nèi)服，也可加入云南白藥調(diào)服。服后半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，暫勿飲水。
下面再談?wù)勎疫\(yùn)用幾種化瘀藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)。
九香蟲(chóng)：此藥行氣活血，歷來(lái)用治氣滯血瘀之胃痛。因其性微溫而走竄，我常用于中虛氣滯、胃陽(yáng)不振、瘀血內(nèi)留之證。以氣滯血瘀為主者，配延胡、香附、降香等，行氣化瘀定痛的作用較為明顯。但對(duì)胃陰虛，舌紅或光，常合并上消化道出血之胃痛，不適宜用本藥，以免損血絡(luò)。
蓬莪術(shù)：行氣活血，消積止痛，常與三棱同用治療血瘀成癥的病證。胃痛兼血瘀而痞脹，因脹而妨礙進(jìn)食，因痛而形神不安，脹痛交作，痛位較固定者，蓬莪術(shù)用之有效；還有胃痛血瘀而胃酸過(guò)多，時(shí)時(shí)嘈痛，泛酸，在辨證方中加莪術(shù)，有協(xié)同或加強(qiáng)制酸作用；氣虛兼瘀而防白術(shù)滯氣者，可用莪術(shù)。另有極少數(shù)因上腹部受拳擊損傷而瘀血內(nèi)留，不時(shí)脘痛，天陰尤甚者，據(jù)證配用莪術(shù)，效果頗佳。
石見(jiàn)穿：又名石打穿，是唇形科植物紫參的全草，辛苦而平，《綱目》謂其主治“骨痛、大風(fēng)、癰腫”。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，此藥具有清熱、祛風(fēng)、行瘀的作用，治療胃病常用作佐藥。凡肝胃不和，氣郁化熱或胃陰不足而郁熱內(nèi)生，瘀熱內(nèi)結(jié)，胃脘灼痛或刺痛，部位基本固定者，用之甚佳。胃痛兼血瘀證而食欲不振，酌配石見(jiàn)穿１５～３０克，常有意外之效。慢性胃炎伴有腸上皮化生，或伴有不典型增生，用石見(jiàn)穿亦頗有效。
丹參：為臨床常用的化瘀藥，胃痛血瘀證古方有丹參飲。凡慢性胃脘疼痛，久痛入絡(luò)，在辨證方中?？膳溆谩Ｓ纫詺鉁魺峒拔戈幉蛔愣橐?jiàn)血瘀證者，更為適合，前者配用理氣清熱藥如青皮、佛手片、蒲公英、浙貝母等；后者配入百合、麥冬、白芍之類(lèi)。曾見(jiàn)有醫(yī)者以前人有丹參一味當(dāng)四物湯之論，對(duì)胃病氣血方虛，食欲不振，胃中隱痛用大量丹參，結(jié)果是納食更少，其痛更甚。殊不知丹參藥性屬寒，有“參”之名，無(wú)“參”之實(shí)，多用久用則影響食欲，影響脾胃運(yùn)化功能。故必須審證確當(dāng)，配伍適宜，方可奏效。否則，適得其反。
琥珀：安神化瘀，適用于胃痛血瘀證兼有夜寐不安、心煩心悸等癥?？捎苗攴郏笨?，蜂蜜調(diào)勻吞服（臨臥時(shí)），能改善睡眠，化瘀而兼保護(hù)胃膜，如夜間胃痛甚而不寐者，琥珀粉配三七、延胡粉各１克，和勻調(diào)服。
二、胃下垂并非純屬中氣下陷《靈樞·本臟篇》說(shuō)：“肉不稱(chēng)身者，胃下”，“肉么者，胃薄”，“肉小而么者，胃不堅(jiān)”，“胃下者，下管約不利?！边@里所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不堅(jiān)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的“胃下垂”的名稱(chēng)及其病理形態(tài)十分相似。“胃下”是指胃體位置下垂；“胃薄”、“胃不堅(jiān)”是指胃的結(jié)構(gòu)形態(tài)改變。
第一卷２６３我認(rèn)為胃下垂的病機(jī)具有脾胃中氣虛弱的一面，同時(shí)還兼有氣滯和痰飲的病理因素；久病還可出現(xiàn)氣虛氣滯血瘀。在臟腑病變方面，除脾胃本身外，還涉及肝（膽）、腎。
據(jù)我多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，診治胃下垂必須以辨證為主，服藥調(diào)治，重視飲食、情志、起居等方面的調(diào)攝，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，Ｘ線(xiàn)鋇餐檢查也有不少患者可得到不同程度的改善。
（一）補(bǔ)中益氣法也就是上文提到的“通補(bǔ)法”。此法旨在補(bǔ)益脾胃，兼以理氣，補(bǔ)氣與理氣同用，寓通于補(bǔ)。
適用于一般胃下垂疾患，表現(xiàn)為脘腹墜脹，飲食不多，饑時(shí)胃中不適，稍多食則又覺(jué)脹，神倦、脈細(xì)或濡，舌苔薄白等癥。當(dāng)用藥如黃芪、黨參、白術(shù)、炙升麻、懷山藥、炙甘草、炒枳殼、廣木香、炒陳皮、紅棗等。遇寒則癥狀尤著者，加用良姜，若胃脘隱痛喜溫喜按者，酌加桂枝或甘松以溫中，并配加白術(shù)等。
（二）肝胃同治法此法系疏肝理氣與和中健胃相配之法，旨在疏調(diào)肝胃之氣，增加消運(yùn)功能，適用于胃下垂疾患自覺(jué)胃脘痞脹，甚則脹及胸脅，噯氣較多，得噯則舒，食后尤甚，故常須走動(dòng)或用手按揉，否則消化不良，脈象小弦或細(xì)弦、舌苔薄白等癥。上述這些癥狀的發(fā)作或加重，往往與情志因素有一定的關(guān)系。常用藥如蘇梗、炙柴胡、炒白術(shù)、炒枳殼、香附、佛手（或佛手花）、白檀香、當(dāng)歸等。性情易郁，胸悶不暢，加合歡花、廣郁金、百合；腹脹甚及于小腹者加烏藥、炒小茴香、防風(fēng)；神倦乏力、口干欲飲，舌苔薄凈，病久肝腎陰虛者，加川石斛、烏梅、麥門(mén)冬、木瓜、枸杞子，去白檀香。它如麥芽、雞內(nèi)金、建曲等和胃消滯藥物，均可隨證酌用，特別是麥芽，兼有良好的疏肝作用。
（三）溫腎化飲法此法溫腎助陽(yáng)，壯其命火，化痰飲，利小便。適用于胃下垂而胃中轆轆有聲，泛涎清冷或嘔痰涎，食少脘腹脹滿(mǎn)，胃寒怕冷，甚則腰背部亦有冷感，舌薄白，脈細(xì)或沉細(xì)等癥。用藥如制附子、肉桂（后下或研粉另吞）、益智仁、法半夏、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鳴響甚者，配加防風(fēng)、藿香。嘔甚者，配加煅赭石、旋復(fù)花、通草、蜣螂等與上藥相伍，通利走竄，有利于使胃的“下管”通暢，胃中痰飲下行。
胃下垂，胃薄之人，湯藥宜濃煎，藥液一般不宜過(guò)多，且須溫服。還有一點(diǎn)值得一提，治胃下垂，胃薄疾患的藥味、劑量、劑型品種均不宜過(guò)多，以免有損胃氣，所謂“藥多傷胃”，務(wù)使醫(yī)者與患者共同注意。
三、關(guān)于脾陰虛和胃陰虛五臟的虛證中都有陰虛，脾和胃也不例外，但脾和胃的陰虛有其一定的特點(diǎn)。
脾陰虛有什么特點(diǎn)？首先是它的基礎(chǔ)病機(jī)是脾氣虛，當(dāng)脾臟一虛，每以氣虛為先，氣虛為主，如經(jīng)及時(shí)治療，飲食起居調(diào)攝得宜，脾氣虛弱得以逐漸恢復(fù)，疾病趨向治愈。如若脾氣虛而經(jīng)久不復(fù)，則脾陰可以隨之而虧虛，或脾氣虛導(dǎo)致脾陰虛，由陽(yáng)虛而發(fā)展到陰虛。所以，一旦出現(xiàn)脾陰虛證候，往往同時(shí)存在脾氣虧虛。
第一卷２６４其次是脾與胃相合，在生理病理上密切聯(lián)系，不可分割。關(guān)于原發(fā)病位或在脾、或在胃，一旦出現(xiàn)陰虛證候，脾與胃常常相互為病，或者兼見(jiàn)陰虛。
再次是脾陰虛證也可繼發(fā)于肺陰虛、肝陰虛或腎陰虛證。反之，脾胃之陰先虛，氣血生化之源不足，日久也可導(dǎo)致肺、肝和腎的虛證。由于人體臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，所以單獨(dú)、孤立的脾陰虛證在臨床上幾乎是沒(méi)有的。雖可出現(xiàn)以脾陰虛為主的病證，但一般都兼有胃陰虛或它臟的虛證。
脾陰虛的主要癥狀，如食欲不振，食后脘腹部痞脹不適，大便易溏或干結(jié)難解，神倦乏力，口干，舌紅少苔或無(wú)苔，脈濡或細(xì)而略數(shù)，久則形體日益消瘦。兼胃陰虛者，胃脘嘈熱，口干欲飲水，舌紅或光或剝。兼肺、肝、腎等臟之陰虛證，兼見(jiàn)各臟相應(yīng)的癥狀。
慢性泄瀉，脾氣必虛，長(zhǎng)期不愈或素體陰虛者，常易導(dǎo)致脾陰虧虛。由于脾胃的運(yùn)化需賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦，故在脾氣、脾陰俱虛的情況下，尚可兼有腎陽(yáng)不足的證候。所以臨床可見(jiàn)晨泄，完谷不化，畏寒喜暖，甚則面肢浮腫。此時(shí)不僅腎陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)也可受損，病機(jī)矛盾重重，病情較重。
古今方劑中單補(bǔ)脾陰者極少，《局方》參苓白術(shù)散屬于補(bǔ)益脾氣而治久瀉的常用方，其中山藥、扁豆既補(bǔ)脾陰，又補(bǔ)脾氣，又有蓮肉補(bǔ)脾陰，厚腸胃，所以此方也可列為補(bǔ)益脾陰之劑。然方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草等品，仍以健脾益氣為主。
《慎柔五書(shū)》中的慎柔養(yǎng)真湯為較合適的滋養(yǎng)脾陰方。山藥、蓮肉以外，尚有白芍、五味子、麥冬等斂陰、養(yǎng)陰之品。然仍有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等補(bǔ)益脾氣藥。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，滋養(yǎng)脾陰以山藥、扁豆、石蓮子、太子參等為主，白芍、石榴皮、甘草為輔，神曲、谷芽為佐。
山藥甘平，健脾氣，養(yǎng)脾陰，補(bǔ)而不滋膩，健脾而不燥，氣輕性緩，扁豆健脾和中，清暑止瀉，若腹脹較甚者，可用炒扁豆衣代之；太子參甘潤(rùn)，補(bǔ)脾氣而又生津；石榴皮味酸而澀，斂陰而治久瀉久痢，故亦適用于脾陰虧虛之證，若食少而大便干結(jié)者不用此藥。
脾陰胃陰俱虛者，養(yǎng)脾益胃兼顧，我認(rèn)為應(yīng)相對(duì)地以養(yǎng)胃陰為主，選藥以甘涼、甘平為宜。
常用如沙參、麥門(mén)冬、石斛、太子參、懷山藥、甘草等，并加酸味斂陰之白芍、烏梅。鑒于脾胃陰虛者消運(yùn)不力，常兼氣滯，故宜佐以理氣而不耗陰之品如橘皮（或橘白）、佛手花（或佛手片）、綠萼梅等，亦可加白芨以護(hù)膜，加麥芽和胃而助消化，亦兼疏肝。如陰虛有郁熱者，酌加淡黃芩、蒲公英、浙貝母、石見(jiàn)穿等。
若證系脾肺之陰俱虛，癥兼咳逆、短氣、顴紅、寸脈細(xì)數(shù)，宜補(bǔ)肺養(yǎng)陰，兩臟兼顧。一般常用藥如百合、山藥、沙參、麥冬、玉竹、石斛、甘草等，肺燥郁熱者酌加阿膠珠、茅根、蘆根、枇杷葉之類(lèi)，西洋參與太子參煮水代茶，頻飲；藥治之外，以藕粉、冰糖煮糊服之，亦有裨益。如屬肝脾陰虛，癥兼目眩頭昏，或脅痛、腹脹溲少、腳弱無(wú)力、脈象細(xì)弦，治宜柔肝養(yǎng)陰，藥如炒當(dāng)歸、白芍、枸杞子、石斛、懷山藥、炒生地、墨旱蓮、平地木等。黑大豆甘平，養(yǎng)肝脾之陰，亦可用黑豆衣滋陰除煩熱。此外，如楮實(shí)亦可加入。
脾腎陰虛者，癥兼腰膝酸軟，小便灼熱量少，男子陽(yáng)痿遺滑，女子月經(jīng)澀少等，一般可用景岳左歸飲加減。藥如山藥、山茱萸、杞子、炒當(dāng)歸、杜仲、茯苓、澤瀉、龜板、潼沙苑、甘草等。由于此類(lèi)證候常兼脾腎氣虛，陰虛與氣虛互兼而各有所側(cè)重，所以治療用藥當(dāng)隨證而定。
上述脾陰虛又兼其他臟腑之陰虛者，有的應(yīng)側(cè)重治脾，脾旺則他臟之疾得以改善，如“培土生金”法即是其例。
下面談?wù)勎覍?duì)胃陰的特點(diǎn)和胃陰虛的治療經(jīng)驗(yàn)。
第一卷２６５胃的特性之一是“體陽(yáng)用陰”?！绑w陽(yáng)”是指胃的組織結(jié)構(gòu)和生理功能具有溫?zé)帷⑦\(yùn)動(dòng)的特性；“用陰”是指胃需腐熟水谷所賴(lài)的主要物質(zhì)，具有液狀而濡潤(rùn)的特點(diǎn)。胃陽(yáng)與胃陰共同完成胃所特有的消化功能，并借以維持人體各臟腑間的動(dòng)態(tài)平衡。
由于胃陰是消化腐熟水谷的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，所以，胃陰的存耗關(guān)系到整體的生理功能。五臟皆稟氣于胃，只有胃陰充足，人體津液才有化生之源。凡外感溫?zé)峒膊?，處處要維護(hù)胃陰，胃津虧虛與否，直接影響到病情的預(yù)后，因而前人對(duì)熱病胃津不足者，提出“救陰”之法。內(nèi)傷疾患也要注意維護(hù)胃陰，一旦出現(xiàn)胃陰不足的征象，就應(yīng)及時(shí)滋養(yǎng)而使胃陰盡快恢復(fù)。
胃陰不足，胃中失于濡養(yǎng)，納谷必然減少，飲食不能消化，中脘痞脹，甚至嘈痛、灼痛、口干欲飲、大便干結(jié)，形體逐漸消瘦，舌紅少苔，甚則光剝。
治療胃陰不足的法則，一般都以甘涼為主。甘涼的藥物能滋胃用而養(yǎng)胃體；甘能入脾胃二經(jīng)，涼能制其郁熱，甘涼相合能滋養(yǎng)脾胃。不僅如此，甘涼也能作用于肺，養(yǎng)肺而清金。由于脾胃是后天之本，脾胃津液得充，精微氣血就能上奉于肺?！皼觥辈粚儆诤?，或者說(shuō)是次于寒，故對(duì)胃病陰虛證候甚為適合，不致于寒凝氣滯，也不會(huì)因寒而敗胃。
甘涼的方劑如益胃湯及沙參麥冬湯，甘涼藥物參用酸味藥物如烏梅、白芍、木瓜、五味子等，也屬于酸甘法，因具有化生陰液的效應(yīng)，故亦屬酸甘化陰法的范疇。由于酸甘相合，養(yǎng)陰斂氣，氣陰兼顧，兼能柔肝制木，消除或防止肝經(jīng)對(duì)胃府的病理因素。在上述方藥中根據(jù)病情加入太子參、懷山藥、白術(shù)、蓮肉等品，增其甘藥，更合酸甘化陰的要求，在臨床上運(yùn)用得當(dāng)，常獲良好的效果。
如胃陰虛兼胃氣虛證，病久胃脘痞脹隱痛，得食可暫緩解，但移時(shí)癥狀又作，喜進(jìn)半流質(zhì)飲食，不欲啖干飯，食量減少，口干，舌質(zhì)紅或淡紅而干，胃酸少或無(wú)酸。常見(jiàn)于慢性淺表萎縮性胃炎，或伴有胃、十二指腸潰瘍或胃下垂。治宜酸甘相合，和中理氣。藥如太子參、麥門(mén)冬、北沙參、杭白芍、烏梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石見(jiàn)穿、炙內(nèi)金、茯苓等。
肝胃陰虛，肝邪乘脾證，癥狀如脘腹痞脹、隱痛、食少、形瘦、口干、大便次多量少或溏泄，舌紅，脈濡，常見(jiàn)于慢性胃炎兼腸炎、腸功能紊亂、小腸吸收不良綜合征等。治以酸甘化陰，抑肝和胃健脾。我常用的藥物為焦白術(shù)、烏梅炭、五味子、懷山藥、建蓮肉、炙甘草、炒陳皮、煨木香、炒防風(fēng)、紅棗、焦六曲等。
四、談多藥傷胃與胃病服藥宜忌“多藥傷胃”和“胃喜為補(bǔ)”是葉桂對(duì)治療用藥和調(diào)護(hù)的兩句名言（見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》卷三的脈案中）。我認(rèn)為這對(duì)于醫(yī)者和患者都很適用。
“多藥”是指一次用藥的品種多，藥量重。有的病人由于病證較復(fù)雜，醫(yī)者用藥面面俱到，冀其速效，藥多量重，湯劑以外，又開(kāi)丸、散和西藥，藥入胃中，影響消化和飲食，大便溏泄，食欲不振。不僅沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，反而增加脾胃的負(fù)擔(dān)，不同程度地影響脾胃運(yùn)化和吸收，往往使病情加重。有的處方中運(yùn)用黃連、黃芩又加上穿心蓮、板藍(lán)根、大青葉、銀花等苦寒藥品多種，劑量重，欲以苦寒“消炎”，卻不考慮藥味甚苦，胃先受戕。但慢性胃炎并非都是熱證，即使屬于肝胃郁熱或陰虛里熱，也不同于急性外感熱病。以大量苦寒藥治之，不對(duì)證，不利于病，甚至反而有害。
第一卷２６６“胃喜為補(bǔ)”我認(rèn)為有兩重含意。一是指胃所易于接受的食物，具有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；二是指確屬虛證而須補(bǔ)益的方藥，服藥后胃中感覺(jué)舒服，說(shuō)明胃氣可以運(yùn)藥，藥合病證，能起到補(bǔ)益的作用。
有些病人胃病有濕，飲食宜清淡，食后胃中舒服，飲食漸增，就是營(yíng)養(yǎng)，就有補(bǔ)的作用。如果片面地講究“營(yíng)養(yǎng)”，給予肥甘炙等食品過(guò)多，影響脾胃功能，助長(zhǎng)胃中濕濁；即使喜欲的藥物也必須有所節(jié)制，如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者，若屬胃中有寒，食之無(wú)妨。胃中有熱，則當(dāng)忌辣。平素喜甜食者，當(dāng)胃氣不和而氣滯，夾濕，胃酸過(guò)多時(shí)，亦應(yīng)盡量少吃甜食，以免甘令滿(mǎn)中、滯氣、生濕。
脾胃氣虛之證，應(yīng)投補(bǔ)氣健脾藥，胃陰不足者，宜滋陰養(yǎng)胃藥。若胃中兼有氣滯，宜佐以理氣和胃之品，助胃氣以運(yùn)藥，理氣而兼補(bǔ)益，使益氣或養(yǎng)陰藥物更好地發(fā)揮治療作用。如片面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益而不顧氣機(jī)，藥后反致滯氣，滋膩，而出現(xiàn)脘脹，納呆，不知饑，噯氣多，胃所不受，豈能達(dá)到補(bǔ)益的作用。
人以胃氣為本，用藥治病，飲食營(yíng)養(yǎng)，均當(dāng)根據(jù)脾胃運(yùn)化功能，用藥時(shí)應(yīng)想到“多藥傷胃”、“胃喜為補(bǔ)”的原則。
醫(yī)者辨證立方遣藥確當(dāng)，還必須采用恰當(dāng)?shù)膭┬?，注意服藥的方法，才能充分發(fā)揮藥效。
五、運(yùn)用疏肝理氣法的經(jīng)驗(yàn)疏肝，是疏泄肝氣的簡(jiǎn)稱(chēng)，疏肝必理其氣，故亦即疏肝理氣，是治療肝氣郁滯的主要治法。
《內(nèi)經(jīng)》早有“肝欲散，急食辛以散之”，“肝苦急，急食甘以緩之”等治療原則的記載，后世又續(xù)有闡發(fā)，如清代葉桂認(rèn)為“過(guò)郁者，宜辛宜涼，乘熱達(dá)之為妥”，對(duì)“木郁達(dá)之”的治法，作了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，又提出應(yīng)該注意“用苦泄熱，而不損胃；用辛理氣，而不破氣；用滑濡燥澀，而不滋膩”（《臨證指南醫(yī)案》郁證），我認(rèn)為這些論述對(duì)肝氣郁滯證的治療方藥，提供了具體的指導(dǎo)性意見(jiàn)。
《景岳全書(shū)》柴胡疏肝散是疏理肝氣的常用代表方劑。此方以仲景四逆散為基礎(chǔ)，加香附、川芎，本方疏肝理氣而兼和胃，辛散酸甘，能行氣解郁去滯，兼可理血，如葉桂所說(shuō)，不損胃，不破氣，不滋膩。臨床運(yùn)用時(shí)，還要如法炮制，如柴胡用醋炒，枳殼、川芎亦需炒用等等。
關(guān)于疏調(diào)肝氣，張山雷在《臟腑藥式補(bǔ)正》肝部中曾強(qiáng)調(diào)“肝氣乃病理之一大門(mén)，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之故”。他在張潔古《臟腑標(biāo)本藥式》行氣藥香附、川芎、青皮等“宣通暢達(dá)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、廣木香、烏藥、延胡索、郁金、廣陳皮、橘葉、陳香木、竹茹、絲瓜絡(luò)、砂仁、蔻仁等，并分別對(duì)各藥功用特點(diǎn)作了按注。例如認(rèn)為白芍藥能“收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實(shí)是肝膽氣浮、恣肆橫逆必須之品”，山萸肉“是為肝臟氣旺，蕩決莫制者無(wú)上妙藥”；用天仙藤系取其“疏通絡(luò)滯，宣導(dǎo)以利運(yùn)行”，竹茹與絲瓜絡(luò)亦屬“入絡(luò)以助氣血之運(yùn)用”。
柴胡入肝膽，主升散，主疏肝，在《本草經(jīng)百種錄》中謂其木能疏土，故為腸胃之要藥；蘇梗能疏肝、理氣、解郁，有些本草方書(shū)說(shuō)其性味辛溫，印人耳目。實(shí)際上蘇梗紫者白者均可用，尤以白蘇梗其味微香，《本草崇原》說(shuō)它“氣味辛平”，并以為“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良……寬胸利膈，疏氣而不迅下”。據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，凡是肝郁證或肝胃氣滯證表現(xiàn)為胸脘痞悶，隱痛及脅，口不干苦，舌苔薄白等癥，首選蘇梗。曾觀察１４０例慢性淺表性胃炎、淺表萎縮性胃炎患者，具有肝胃氣滯證而用蘇梗（配其他藥），服藥１～３月，平均一個(gè)半月，有效率第一卷２６７９５％，未發(fā)現(xiàn)有因服蘇梗而化燥、生熱、傷陰的征象。
其他如合歡花性味甘平，功擅疏肝理氣，安神和絡(luò)，娑羅子亦入肝經(jīng)，和胃疏肝、寬中理氣，又兼通絡(luò)。凡肝氣郁滯，犯胃逆心，心痛脘痛，胸痞氣滯者亦可配用。此外如綠萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白殘花、白蒺藜、木蝴蝶、八月札等亦都是疏肝理氣之品。
疏肝理氣法適用于胸脅、胃脘脹痛或隱痛，痛位不定，甚則引及背肩，伴有胸悶、脘痞、噯氣頻多，得噫則舒，癥狀的產(chǎn)生與加重常與情志因素有關(guān)，平素性情善郁，舌苔薄白，脈象弦或細(xì)弦。多見(jiàn)于慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性肝炎（無(wú)黃疸）、神經(jīng)功能性疾患。婦女可并見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期前后癥狀尤著，或伴有乳房脹痛有塊等癥狀。常用藥物如炙柴胡或醋炒柴胡、蘇梗、白芍、炒枳殼、香附、廣郁金、青陳皮、橘葉、佛手片，脘脅疼痛較著者加廣木香、延胡索等。胃氣不和，食欲不振者，配加炙雞金、谷麥芽、焦六曲（或建曲）等。疏肝理氣法還可配以通絡(luò)、化痰、清熱、化瘀等法。
六、中醫(yī)中藥治療重癥肝炎重癥肝炎的病死率較高，近年來(lái)通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的治療，存活者已不斷增多。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病要根據(jù)該病證的特點(diǎn)認(rèn)真準(zhǔn)確的辨證和選方用藥，是提高治療效果的關(guān)鍵所在。
（一）病證、病機(jī)特點(diǎn)根據(jù)重癥肝炎的臨床表現(xiàn)，屬于急黃的范疇，有的同時(shí)兼見(jiàn)三、四種病證，起病急，病情重，發(fā)展和變化快。
早在巢元方《諸病源候論》中就記載：“卒然發(fā)黃，心滿(mǎn)氣喘，命在頃刻，故謂之急黃?！闭f(shuō)明本病有起病急、黃疸深、全身癥狀顯著、預(yù)后不良等特點(diǎn)。
患者在出現(xiàn)黃疸的同時(shí)，除伴有食欲不振、惡食油脂食品、惡心欲吐、神倦乏力等癥狀外，常伴有腹脹，開(kāi)始以氣脹為主，往往朝輕暮重，食后脹甚。隨著病程的進(jìn)展而每見(jiàn)腹形逐漸膨大，臍周及中、下脘部位叩之空空然，繼而出現(xiàn)水脹，因脹而礙于進(jìn)食，飲食日減而腹大日甚，小溲短少而黃赤。由于短期內(nèi)腹脹隨黃疸等癥狀加重而迅速增長(zhǎng)，故腹皮多呈繃急，不若慢性疾病單腹脹之腹形隆起，如囊裹水之狀。這是重癥肝炎腹脹的特點(diǎn)。
本病出血部位不一，或鼻衄、齒衄先見(jiàn)，繼而便血和吐血，肌衄，或反復(fù)便血（黑便）為主，垂危時(shí)出現(xiàn)嘔血。熱灼營(yíng)血的實(shí)證可與脾氣不能攝血的虛證同時(shí)兼見(jiàn)，上竅出血與下竅出血先后或同時(shí)出現(xiàn)，內(nèi)臟出血與肌膚出血并發(fā)。
重癥肝炎每常為感溫?zé)岵⌒?，以致身熱或高或低，汗出不解，神煩口渴。溫邪易傷津液，但常因腹部脹而不欲多飲，以致陰液易耗，傳變較速；經(jīng)治療而病邪勢(shì)衰，又可因余燼復(fù)燃或重復(fù)感邪而再次發(fā)熱；邪勢(shì)深入至心營(yíng)，可出現(xiàn)昏迷、痙厥，入血而致出血，甚則邪閉心竅、正不敵邪，導(dǎo)致厥脫等危急征象。病情嚴(yán)重之時(shí)，飲食不進(jìn)，腹脹殊甚，食入常吐，欲尿而無(wú)溲液，欲便而無(wú)糞質(zhì)，關(guān)格不通，病至危殆；或兼見(jiàn)水氣凌犯于肺，通調(diào)無(wú)權(quán)，因而喘促、肢腫。這些都是本病的特點(diǎn)，也是病勢(shì)嚴(yán)重，發(fā)展迅速、預(yù)后不良的表現(xiàn)。
我認(rèn)為重癥肝炎的病邪主要是濕，濕與熱合，熱毒熾盛，這是基本病機(jī)。一是濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽熱而液泄，不循常道，入于血、溢于肌膚，濕熱邪盛，膽液被蒸郁而不斷外泄，是以黃疸日第一卷２６８深。黃疸越深，反映濕熱病邪越盛，其間呈平行關(guān)系；二是濕熱毒邪及于脾胃，升清降濁嚴(yán)重障礙，胃氣壅滯，脾氣不運(yùn)，以致食欲不振、惡心、脘腹痞脹日益加重，濕濁內(nèi)留而疏泄失常，開(kāi)合功能不全，以致小溲短少，小便少則濕熱無(wú)下泄之機(jī)，這是本病病機(jī)的基本特點(diǎn)。兼夾溫?zé)岵⌒罢撸粜盁釀?shì)盛，充斥三焦，及于營(yíng)血，則血熱時(shí)起，有汗不解，伴有出血征象，濕傷氣分，熱傷陰津，病勢(shì)日重而氣陰日益耗傷，再加出血?jiǎng)t營(yíng)血尤虧，所以正虛的矛盾也幾乎從病程一開(kāi)始即存在，病邪越盛則正虛亦甚。
平素脾胃功能不足者，易感外濕，往往外內(nèi)合邪，形成濕困脾運(yùn)。此外，有些慢性肝炎患者，病變反復(fù)活動(dòng)，脾胃運(yùn)化障礙，肝經(jīng)濕熱不清，肝脾相互影響，互為因果。當(dāng)正虛而濕熱毒邪熾盛之際，發(fā)展成為重癥肝炎；由于脾氣衰敗，土敗木賊，脾不制水，所以腹脹較甚，腹水持續(xù)增長(zhǎng)，甚至水濕泛濫而成水腫，水氣凌心犯肺而為喘促、心悸、神煩、驚厥等癥。
體素陰虛之人，一旦罹疾，而濕熱邪毒較盛，尤易傷陰，熱灼營(yíng)絡(luò)，更易導(dǎo)致出血，往往多處或反復(fù)出血，不易自止。出血之后，陰血尤傷，陰虛易生里熱，肺胃之津液與肝腎之陰均被耗損，以致津液日益不足，濕濁反而為患，以產(chǎn)生腹水。此類(lèi)病人陰虛與水濕并存，治療比較困難?？傊?，我認(rèn)為本病病機(jī)的特點(diǎn)是邪盛正衰，在病情急劇加重的過(guò)程中，邪正矛盾始終交織在一起，互為因果。很多患者由于正不敵邪而惡化致危。認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)預(yù)防、治療和判斷預(yù)后。
（二）治法研討祛邪為先，應(yīng)做到早期診斷和早期治療，并須識(shí)別濕熱病邪所表現(xiàn)的各種征象，權(quán)衡濕熱病邪的輕重、主次，注意兼感濕邪的可能，將復(fù)感的病邪祛除在早期階段，截?cái)嗥溲杆俎D(zhuǎn)化的途徑。祛邪務(wù)盡，不留余邪，及時(shí)運(yùn)用清熱化濕解毒之法。
祛邪之法，重在清熱化濕。當(dāng)一經(jīng)確診為重癥肝炎而邪在肝膽者，當(dāng)以清泄肝膽為主；若濕犯脾土，兼用運(yùn)脾化濕；若濕邪內(nèi)留，水濕為患，應(yīng)重在分利化濕，使病邪有下泄之機(jī)；膽腑濕熱，理宜通降，疏導(dǎo)腑氣，調(diào)暢肝氣，消其胃中積滯，使?jié)駸岵⌒半S腑行通調(diào)而得以排泄。
祛邪必兼治氣，因病邪在肝膽而疏泄失常，須以理氣疏肝；脾胃濕濁內(nèi)盛者，應(yīng)佐以理氣和胃或運(yùn)其脾氣。通過(guò)行氣以降其火，以防陽(yáng)絡(luò)損傷出血。若熱盛及血，形成熱與血結(jié)，瘀熱內(nèi)留，使黃疸深重而不易消退，在清熱化瘀之中適當(dāng)加用理氣之品，促使瘀熱消退。
運(yùn)用祛邪法尚需注意兩點(diǎn)，一是用藥剛?cè)嵯酀?jì)，二是顧護(hù)脾胃。例如化濕祛邪，常用苦溫的蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等，這類(lèi)藥物每易耗肝陰；苦寒清熱之品，苦燥也傷陰，故應(yīng)佐以柔潤(rùn)之品，使既能達(dá)到祛邪之目的，又可避免耗陰之弊。清熱藥苦寒傷脾胃，應(yīng)酌加和胃理脾之品，服藥之前食少量米粥，以護(hù)胃氣。
清利肝膽濕熱常用茵陳、梔子、黃柏、虎杖、板藍(lán)根、大小薊、白茅根、車(chē)前子、垂盆草、澤瀉、薏仁等。重癥肝炎發(fā)病急，發(fā)展快，濕熱病邪往往易入營(yíng)入血。根據(jù)其黃疸日益深重這一特點(diǎn)，也提示血液中濕熱瘀積嚴(yán)重，所以清熱必須早期配用清營(yíng)之品。臨床常用犀角與上列諸藥相伍，有利于消退黃疸或控制病勢(shì)的發(fā)展。由于犀角現(xiàn)已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎湯代水再加它藥入煎。也可取一部分水牛角煎湯代茶喝，俾藥力持久，使血中瘀滯之濕熱得以逐漸清除。舌黃、口干、身軀微熱、脈數(shù)、溲黃赤者，一般除上述諸藥外，還可酌配黃連、黃芩、生地、銀花、連翹、蒲公英等藥，也可同時(shí)服用六神丸或神犀丹以加強(qiáng)清熱解毒之功。又第一卷２６９如羚羊角善清肝經(jīng)之熱，可不待肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而及早用之。
我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，治療重癥肝炎，茵陳必用，加秦艽、白鮮皮，可加強(qiáng)消退黃疸之效，秦艽祛風(fēng)除濕，能治濕熱發(fā)黃；白鮮皮祛風(fēng)燥濕，清熱解毒，也是治療黃疸良藥。
黃疸兼腹脹，是重癥肝炎的特征。吳鞠通《溫病條辨》中焦篇所載“由黃疸而腫脹者，苦辛淡泄，二金湯主之”。該方由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、通草等藥組成，雞內(nèi)金必須重用，一般為１５～２０克，少則無(wú)效。臨床可配加茵陳、馬鞭草、玉米須、黑丑等，既能消黃疸，又能除腹?jié)M。
重癥肝炎的濕證表現(xiàn)每較突出，由于濕滯較深，治宜宣泄。如上、中焦?jié)袷?，可?jù)證而用藿香、佩蘭、炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、法夏等藥，可佐以蔻仁、桔梗、枳殼、菖蒲、杏仁以宣通氣機(jī)而化濕濁；濕在下焦，膀胱氣化不利，小溲甚少者，用四苓散加車(chē)前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺氣通調(diào)，以利小便。
濕郁甚者，應(yīng)投溫通。重癥肝炎一般不用附子。但有下列情況者，可選用附子溫通。①黃疸深重，舌白而膩，舌質(zhì)微紅，脈象濡弱，此雖非陰黃之證，但因濕邪深重，濕邪不祛，熱亦膠結(jié)不解，濕困于脾，苦溫芳化不效。②陽(yáng)癥陰脈，腹中脹滿(mǎn)日甚一日，小溲短少，用消脹分利藥而其效不著，膀胱氣化不利，開(kāi)少合多。③由慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展至重癥肝炎，原系濕熱互結(jié)之證，但病程較久，正虛邪盛，病情突又轉(zhuǎn)重，整體而言雖屬陽(yáng)黃，但黃色較晦暗、脈細(xì)或沉細(xì)，提示脾腎陽(yáng)氣不振，有轉(zhuǎn)化為陰黃之征象。有上述情況之一者，方藥應(yīng)注重溫通，而關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用制附子，劑量宜小而不宜過(guò)大，我常用３～８克，一般用５克，常獲意外良效。按附子辛溫而善行，溫通十二經(jīng)，濕邪得溫而化，得通而泄，雖用小量而經(jīng)隧得通。如尚有熱象，仍可佐用芩連，取附子以反佐，亦有較好的療效。必須指出，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，不能視為常法，更不能浪用附子。
再次是關(guān)于運(yùn)用化瘀藥物的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，大致可分為四點(diǎn)。一是涼血化瘀，適用于重癥肝炎瘀熱灼傷陽(yáng)絡(luò)而見(jiàn)出血，兼有血瘀之征，或黃疸深重，由于瘀熱相搏所致。常用藥如丹皮、赤芍、水牛角片、敗醬草、青蒿、丹參等。二是止血化瘀，適用于血瘀不祛，出血不止證候，常用藥如參三七、云南白藥、白芨、小薊、茜草、茅花、茅根等。三是養(yǎng)陰化瘀，適用于熱在里、發(fā)黃、脅下結(jié)癥，陰分已虛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)之癥，常用藥如生地、鱉甲、白薇、女貞子等。四是行水化瘀，適用于本病濕瘀互結(jié)，水液不泄，腹脹浮腫者，常用藥如馬鞭草、澤蘭葉、王不留行、水紅花子等。
最后是有關(guān)扶正之法。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重癥肝炎的清養(yǎng)扶正，首推西洋參，其次如麥門(mén)冬、太子參、懷山藥、沙參等品，補(bǔ)而不滋，清而不涼，對(duì)濕熱邪盛而見(jiàn)正虛者，較為適宜。具體運(yùn)用時(shí)，還當(dāng)權(quán)衡邪正盛衰的主次，緩急，用清養(yǎng)之法與祛邪相伍。西洋參需另煎，代茶飲服，也可加入其他煎劑藥汁之中，一般用量為病情嚴(yán)重時(shí)每日６～１０克，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時(shí)每日３～５克。
七、治療頑固性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)頑固性口腔潰瘍的病因病機(jī)不一，治法亦有差異。據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)宜以調(diào)理脾胃為主，尤其是口腔粘膜潰瘍反復(fù)發(fā)作者，每與胃熱或脾虛有關(guān)；若兼有舌尖、舌邊潰瘍者，與心、肝氣郁或郁熱傷陰、營(yíng)陰不足有聯(lián)系。不能簡(jiǎn)單地一見(jiàn)口腔潰瘍概以“胃熱”論治。
例如患者李某，女，５６歲，退休工人，于１９８３年５月１２日來(lái)診。主訴口腔粘膜及舌尖、邊第一卷２７０等部位潰瘍經(jīng)常發(fā)生，已歷半載，屢經(jīng)中西多種藥物內(nèi)服，并用外敷，注意口腔衛(wèi)生，調(diào)整膳食菜譜，效均不著。飲食熱則灼痛難忍，以致影響食欲及食量。視舌上有薄白苔，邊尖微紅而有小潰瘍。診脈細(xì)弦而偶有歇止。詢(xún)知患者一年來(lái)操持煩勞，又兼情志抑郁，時(shí)覺(jué)頭目昏暈，夜寐不佳，心煩，有時(shí)心悸，心前區(qū)隱痛，繼而漸生口腔潰瘍，反復(fù)發(fā)作不愈。曾查心電圖偶見(jiàn)房性早搏，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。閱前面處方，養(yǎng)陰清胃之品已用之甚多。分析此例病機(jī)，煩勞而兼情志不暢，肝陽(yáng)上僭，肝氣失疏，心肝氣郁，心神不寧。擬方平肝、疏肝，養(yǎng)心寧神。藥用冬桑葉１２克、白滁菊６克、枸杞子１５克、杭白芍１０克、娑羅子１０克、炒枳殼１０克、炒竹茹１０克、炙甘草５克、炒當(dāng)歸１０克、紫丹參１０克、朱茯苓１２克、石菖蒲５克。每日１劑，午憩及夜睡前煎服。
此方服１０劑后，口內(nèi)潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，諸癥均見(jiàn)改善，續(xù)服１５劑，口腔潰瘍向愈，諸癥亦平。隨訪一年，口中潰瘍未發(fā)。按本例從肝與心論治，方中娑羅子早在《本草綱目》即記載此藥。甘溫?zé)o毒，溫中理氣，余常用之以舒心肝之氣郁，且能定胸脘之疼痛悶脹。
此外，治療口腔潰瘍的外用藥較多，常用者如冰硼散、綠袍散、錫類(lèi)散、養(yǎng)陰生肌散等，均可根據(jù)病情選擇運(yùn)用。對(duì)頑固性口腔潰瘍者有一簡(jiǎn)易單方；取雞內(nèi)金晾干，用鑷子或竹筷夾１～２個(gè)，在酒精燈上燒成炭狀，俟冷后研成極細(xì)粉末，置于瓶中，加蓋防潮。用時(shí)以少許粉末敷于口中潰瘍部位。如系舌邊、尖部潰病，可將雞內(nèi)金炭粉少許置于掌中，以舌潰瘍處直接舐藥即可。每日三次，先漱口，后敷藥，半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食、勿飲水，頗有良效。
對(duì)頑固性口腔潰瘍，由于臟腑病變所致的局部征象，還需辨證施方，內(nèi)服藥或內(nèi)服與外治相輔治之，庶可提高治效。
八、黑霉苔應(yīng)分清是濕是熱慢性胃病見(jiàn)黑霉舌苔者，臨床并不少見(jiàn)。首先應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否服用過(guò)何種藥物？如鉍劑藥物服后有黑苔，停藥后可自行消退。其次要排除食物染苔，因食物染黑者，苔色浮，漱洗即可清潔。若非上述兩種情況而見(jiàn)黑苔，按病機(jī)分析。舌黑而潤(rùn)者，常由于胃中濕熱所致；舌黑而干者，良由里熱熏蒸，此其大概。聯(lián)系患者表現(xiàn)的其他癥狀，四診合參，隨證而治之。舌為胃之鏡。舌上黑苔漸化薄而漸消則病好轉(zhuǎn)，舌黑不化或加深加厚則病變發(fā)展。故黑苔之消長(zhǎng)對(duì)診斷和判斷預(yù)后具有一定意義。
苔黑而潤(rùn)，內(nèi)有濕濁。濕之形成，由于胃津不歸正化，并由脾失運(yùn)化之權(quán)，升降失常，氣機(jī)不暢，濕泛于舌，出現(xiàn)苔黑。治法當(dāng)以化濕為主。藥用芳香，性溫，以宣通氣機(jī)，使?jié)耠S氣化，濕從溫化。１９８９年４月１７日診患者丁某，男，７７歲，退休工人。自訴舌苔黑，食欲不振，少飲少食，形漸以瘦，胃中痞脹，經(jīng)檢查為“慢性淺表性胃炎”。但服中、西藥歷３月余，曾用平胃、香砂之類(lèi)，癥狀未見(jiàn)減輕，舌上黑苔未化。尋思再三，取芳香宣通溫化之法，處方：藿香１５克、佩蘭１０克、炒陳皮６克、法半夏１０克、石菖蒲６克、通草３克、云茯苓２０克、益智仁１０克、白杏仁１０克、炙雞金８克、石見(jiàn)穿３０克。囑服７劑，每日１劑，２次煎服。復(fù)診時(shí)謂飲與食均有增加，胃中漸覺(jué)舒暢。黑苔色已化１／３。仍守原方再服１４劑后，舌黑基本消退，諸癥均獲改善。分析上方，藿香、佩蘭芳香化濕；陳皮、半夏、茯苓除痰濕和胃氣，杏仁是上焦藥，與前幾味化濕藥相伍，旨在宣通氣機(jī)；石菖蒲辛而微溫，具有開(kāi)竅、豁痰、理氣、祛濕之功，《別錄》謂其“溫腸胃”；通草宣通濕邪，石菖蒲與通草同用，意在宣竅通絡(luò)，《靈樞》早就提出胃也有竅。二藥與他藥相第一卷２７１伍，化胃濕，通胃竅，氣化得利，升降得運(yùn)而濕濁得以逐漸祛除；用益智仁入脾、胃、腎，溫脾胃而暖腎火，攝涎祛飲，醒脾益胃，在本例方中雖非主藥，卻是化濕除飲之本，杜絕生濕之源。全方藥性平和，善為相互協(xié)調(diào)，因而奏效尚稱(chēng)滿(mǎn)意。
艾某，男性，４２歲，工廠管理干部。１９８９年３月２７日來(lái)診。舌苔黑而干，歷數(shù)月未退。自述脘脅灼熱，痞脹，食欲不振，神倦乏力，夜寐多夢(mèng)，小溲微黃，眼結(jié)膜充血，舌苔灰黑少津，診脈頗有弦象。胃鏡檢查謂“慢性淺表性胃炎”。詢(xún)知工作較緊張，辦事性急。析其病情，良由肝經(jīng)郁熱，木火內(nèi)熾，疏泄失常，乘侮胃脘，胃氣不和，影響納谷磨化功能，肝胃郁熱上干，胃津煉聚為濕，是以舌苔灰黑而干。數(shù)月來(lái)雖經(jīng)服藥調(diào)治，方藥以治胃為主，其熱源于肝經(jīng)，木火不靜，病根難除。擬以清泄肝胃，藥用冬桑葉１５克、牡丹皮１０克、水牛角片１５克、麥門(mén)冬１５克、黃芩１０克、白蒺藜１５克、法半夏６克、佩蘭１０克、炙內(nèi)金６克、石見(jiàn)穿２０克、生甘草５克、茵陳１０克、茅根３０克。服藥１４劑，癥狀改善，舌苔灰黑漸退，舌上漸潤(rùn)，乃去水牛角片，改桑葉為１０克，加谷麥芽各１５克，繼服１４劑，諸癥均安，舌苔薄白。隨訪２年，癥狀不著，舌色如常人。
此例所用桑葉、丹皮，涼而不寒，清肝經(jīng)之郁熱，加水牛角取其涼血清熱，黃芩、白蒺藜泄肝，麥門(mén)冬生津養(yǎng)胃，茵陳、茅根清利而使?jié)駸嵯滦梗粢园胂?、佩蘭和胃化濕，因其郁熱生于肝，犯于胃，熱中又夾有濕，以熱為主，以濕為次。且既有食欲不振，胃脘痞脹，故不用寒損胃之品。本例重在清肝化濕，示其治病必求其本，用藥貴在變通。
九、便秘從肺論治患者王某某，男，７２歲，退休職工，１９９０年５月９日來(lái)診。病起１０余年，大便秘結(jié)難解，約５～８天一次，腹部痞脹不適。兩年來(lái)隔日用一次開(kāi)塞露，已成依賴(lài)性。雖經(jīng)多方服藥調(diào)治，飲食配合，效果不著。近查Ｘ線(xiàn)鋇劑灌腸，升降橫結(jié)腸均未見(jiàn)異常，乙狀結(jié)腸顯示清晰，較粗大而長(zhǎng)，直腸正常，印象為乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。癥見(jiàn)咳嗽，咳雖不甚，痰亦不多，登樓自覺(jué)氣短，飲食正常。舌質(zhì)略暗紅，舌苔薄凈，脈象弦緩。年逾七旬，氣陰本虛，腸府失濡，傳送無(wú)力。肺與大腸相合，肺氣不利，腑行難暢。故治法當(dāng)用利肺、滋液、潤(rùn)腸通秘之品。
處方：紫菀１５克、白杏仁１５克、麥門(mén)冬２０克、川百合１５克、全當(dāng)歸１０克、前胡１０克、桃仁１５克、郁李仁１５克、麻仁２０克、枳殼１５克、炙甘草５克。每日１劑，２次煎服。
服上方１０劑后，隔日大便自解一次，不必再用開(kāi)塞露，續(xù)服１４劑?？人韵В蟊闳钥筛羧找淮?。乃于原方去前胡，改百合為３０克，配７劑藥，大鍋同浸一宿，翌日煎煮藥汁三次，濃縮至稠，加蜂蜜７匙，收膏，每日沖服２匙。服完再按原方配藥如法煎煮收膏服用，４個(gè)月后，每日服一匙即可，大便通暢，停用開(kāi)塞露。
按：本例“乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)”，可能屬先天性，然癥狀卻見(jiàn)于老年時(shí)期，說(shuō)明氣虛而腸腑失濡，傳送無(wú)力，以致大便干結(jié)難解。肺氣不利，不能降氣，亦能使便秘加重。故治從上焦肺金，用紫菀、前胡、麥冬、百合，宣補(bǔ)相合，調(diào)暢氣機(jī)，并取《世醫(yī)得效方》五仁丸意，加杏仁、桃仁、郁李仁，配合東垣潤(rùn)腸丸去羌活，復(fù)方圖治，重在利肺而收效。
第一卷２７２十、慢性胃炎陰虛夾濕如何治療臨床上遇到有的慢性胃炎患者，胃陰已虛，卻又夾濕，治療用藥頗為棘手，現(xiàn)就此問(wèn)題，談?wù)剛€(gè)人的意見(jiàn)，以供參考。
胃病陰虛夾濕，一般癥狀較多，其中具有特征意義的征象之一，就是舌質(zhì)紅而干、舌苔白膩。既然陰津虧虛，為何又有濕濁，這不是相互矛盾嗎？我是這樣理解的，這類(lèi)患者有三種可能性。一是整體屬陰虛，也包括胃陰虛，局部臟腑有濕濁，一般源于脾胃；二是由于肝胃氣滯而生郁熱，久則耗傷陰液，氣滯津凝而成濕濁；三是由于藥物因素，辛燥過(guò)度，或某些化學(xué)藥品“制酸”太過(guò)，導(dǎo)致陰虛，而原有部分濕濁尚未盡化所致，這都是從臨床所見(jiàn)的病史資料中分析而獲得的認(rèn)識(shí)。
體素陰虛而脾胃有濕者，可以先從化濕為主，濕祛后重在養(yǎng)陰。氣滯化熱傷陰有濕者，宜行氣清熱，佐以化濕。熱清、濕祛而陰未復(fù)時(shí)，再予養(yǎng)陰。藥物所致陰虛而尚有余濕者，停服原來(lái)之藥，先復(fù)其陰，陰液漸充，再化其濕。
上述治則步驟，在某些患者的治程中，還當(dāng)根據(jù)具體癥征，靈活掌握。
胃陰虛，需養(yǎng)陰，有濕濁，應(yīng)化濕。用藥必須注意：養(yǎng)陰勿過(guò)于滋膩，化濕勿過(guò)于辛燥，以免滋陰助濕，燥濕傷陰。養(yǎng)陰以甘涼為宜，如麥門(mén)冬、沙參、蘆根等，佐以甘平、甘酸，如山藥、白芍、甘草等品。鮮石斛甘涼微寒，生津之效著而不礙濕；若濕邪漸去而胃陰尚虧者，可加用玉竹、烏梅、生地等?；瘽褚晕⑿廖⒖酁橐?，陳皮、法夏、川樸花、佩蘭等為一般常用之品，參以苡仁、蘆根、茯苓、通草之淡滲。濕濁經(jīng)久難化者，可用石菖蒲宣竅化濕。此外，藿香芳香化濕，鼓舞脾胃，益智仁溫脾化濕，均可選用。
胃陰虛夾濕濁者的飲食調(diào)理也特別重要，總以清淡而富于營(yíng)養(yǎng)為宜，戒煙酒，勿飲濃茶。
十一、運(yùn)用浙貝母的經(jīng)驗(yàn)浙貝母一般多用于化痰止咳，我常用于治療胃脘疼痛。據(jù)《本草正義》記載“入足陽(yáng)明、厥陰”?！侗静菡x》列述其多種功用，認(rèn)為“無(wú)非清熱泄降四字，足以賅之”。并轉(zhuǎn)引《別錄》“療腹中結(jié)實(shí)，心下滿(mǎn)……苦泄散結(jié)，皆能主之”。近代以其能制胃酸，配烏賊骨研成粉劑，治療胃、十二指腸潰瘍病，但從浙貝母之實(shí)際功效而言，對(duì)慢性（淺表性或萎縮性）胃炎均有一定適應(yīng)證，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，由于配伍用藥不同，此藥既能制酸，又能增加胃酸。根據(jù)我多年來(lái)在臨床遇到疑難胃病患者，常配以浙貝母而獲效。主要適應(yīng)證是肝胃郁熱證，亦適用寒熱兼夾證，或胃酸增多的中虛氣滯證。如屬肝胃郁熱者，浙貝母與黃芩、黃連、丹皮、山梔、白芍、青皮、蒲公英等同用。寒熱兼夾者，加入紫蘇（葉或梗）、良姜、陳皮、香附等。中虛胃寒氣滯而多酸者，浙貝母可與黨參、黃芪、茯苓、炙甘草、桂枝、白檀香（或沉香）、烏賊骨或煅瓦楞子等同用。有些患者療效不夠好，一經(jīng)加用浙貝母癥狀很快改善。
第一卷２７３十二、運(yùn)用肉桂的體會(huì)肉桂（桂心）辛溫味甘，入心、脾、肺、腎諸經(jīng)。具有補(bǔ)元陽(yáng)、暖脾胃、除積冷、通血脈等功用，適應(yīng)證較廣，為醫(yī)家所常用。使用得當(dāng)，常可收到奇效?，F(xiàn)據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，舉其數(shù)則，以供同道參考。
１．消渴?。簱?jù)《金匱要略》所載“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。
由于對(duì)該病病因病機(jī)與證治的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，一般以陰虛燥熱為多，故腎氣丸多適用于下消證候，如腎陽(yáng)亦虛者，方用桂附。然而，肉桂不僅適用于下消，對(duì)一般消渴病證，只要配伍得當(dāng)，其效甚良。即使是陰虛燥熱之證，在滋陰潤(rùn)燥方中加入肉桂，其效亦較顯著。若氣陰俱虛，燥熱不甚者，加入肉桂，效果亦佳。用量一般為１５～３克，后下。
２．便秘：長(zhǎng)期大便秘結(jié)，腹部脹滿(mǎn)難受，老年腎虛之人，可有“冷秘”，年輕者一般以氣滯、脾虛或陰液不足者占多。如吳某，女，１６歲，中學(xué)生，便秘已數(shù)年，經(jīng)鋇灌腸Ｘ線(xiàn)檢查，謂結(jié)腸較大。平時(shí)用種種治法，如多食蔬菜、麻油、蜂蜜、水果，服通便藥等，尚能維持通便。一年前冬季因功課緊張，腹脹難受，便秘加重，上法效果不著，情緒低落，影響健康與學(xué)習(xí)成績(jī)。１９８６年１２月初由家長(zhǎng)陪同來(lái)診。從四診分析，證屬肝脾氣滯，腸腑失濡，閱病歷，原來(lái)處方均符合病機(jī)。然自訴癥狀無(wú)明顯改善，腹部脹滿(mǎn)殊甚，大便不暢，二三日一行，乃于原來(lái)方中加用肉桂２克（后下）。服５劑后來(lái)復(fù)診，謂藥入腹中，鳴響陣陣，大便暢行，每日一次，腹脹顯著改善。仍予原方加廣郁金１０克，藥服１０劑，腹脹已基本消失，便通，精神狀態(tài)亦漸復(fù)正常。以后仍繼續(xù)隔日服藥１劑，以資鞏固。歷３月而病已向愈。
３．夏暑無(wú)汗：夏季高溫，排汗液以散熱，可維持正常之體溫，此乃生理之常。夏暑無(wú)汗者，體溫可略高，常伴有心胸不適，肌膚灼熱，神倦乏力等癥。有因暑濕遏于營(yíng)衛(wèi)，有因體虛衛(wèi)陽(yáng)不足，或緣營(yíng)血虧虛，以致汗液不泄。余治此類(lèi)證候，在辨證的基礎(chǔ)上，常配用肉桂而使病情改善，肌膚汗泄。用量為每日１５～２克，煎劑后下。有的病例先用桂枝未得汗，改用肉桂而奏效。按桂枝達(dá)表，肉桂入里，此其一般性能。然肉桂辛甘，亦能發(fā)散行表，誠(chéng)如《本草綱目》所述“開(kāi)腠理，致津液，通其氣者也，圣惠方云，桂心入心，引血為汗……”據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因暑濕遏于衛(wèi)表者，香薷、青蒿、銀花、黃芩、杏仁、薏仁、橘皮、荷梗等等，隨證用藥，與用肉桂少量，以啟汗竅。
若因氣虛衛(wèi)陽(yáng)不足者，黃芪、太子參、懷山藥、炙甘草、生姜、大棗等配以肉桂。或以肉桂與桂枝同用。如屬營(yíng)陰不足，津虧而汗出少者，當(dāng)歸、生地、枸杞子、綠豆衣、麥門(mén)冬、蘆根、玉竹之類(lèi)，配加肉桂，以陽(yáng)行陰，助液泄汗。此亦肉桂之又一妙用。
此外，如腹部寒凝氣滯而致疼痛，不論上腹、下腹，肉桂堪稱(chēng)良藥。久瀉、肌無(wú)力、脘腹痞脹、食欲不振等等脾氣虧虛證候，在辨證治療效果不著時(shí)，加入肉桂一味，甘以補(bǔ)脾，辛以通陽(yáng)，亦可改善治效。其他如悸、喘、腫、腰痛、小便不利等等病證，肉桂之適應(yīng)證亦甚廣，茲不一一贅述?？傊?，肉桂是一味重要藥，寒證固宜，熱證可以反佐用之。
十三、解酲法治療一得解酲是中醫(yī)治療因酒所傷的治法。東垣立葛花解酲湯，以葛花為方名。另有枳子亦專(zhuān)第一卷２７４治酒毒疾患。此二味是解酲專(zhuān)用藥物。配入砂仁、蔻仁、陳皮、干姜、神曲等理氣寬胸膈而和胃，茯苓、澤瀉以利水滲濕，使酒毒從小便下泄，治療醉酒后胸脘痞脹，不思飲食，小便不利之證。確因飲酒所傷，酒毒內(nèi)蘊(yùn)，即使已距酒醉有一定時(shí)間，有些患者仍可據(jù)證而參用解酲之品。
或先予解酲，后補(bǔ)其虛，有利于清除病因，杜絕病機(jī)演化，改善其病變和癥狀。從治療學(xué)范疇而言，似屬于治療之法，符合“治病必求其本”的原則。
１９９０年８月２０日診一患者楊某，男，５４歲，工程行政干部。平素工作較忙，三年來(lái)應(yīng)酬頻繁，常飲白酒，并常酣醉。漸致右脅隱痛，神倦乏力，飲食尚可，食飲欠振，口干欲飲，夜寐多夢(mèng)。
多次查肝功能，白球蛋白比例為１∶１，蛋白電泳υ３０～３１％，肝炎抗原抗體均陰性，Ｂ超檢查提示肝硬化征象。視其面部微紅、略有紅縷，舌質(zhì)紅，苔薄凈，診脈細(xì)弦。病屬脅痛。分析病機(jī)，良由勞倦飲酒過(guò)量，郁熱傷肝，氣滯失疏，肝陰不足。治以解酲清熱，滋養(yǎng)肝陰，佐以行氣，處方：葛花１０克、枳子１０克、水牛角片１５克、茅根３０克、生甘草５克、炒當(dāng)歸１０克、杭白芍１５克、枸杞子１５克、川石斛１０克、延胡索１０克、砂仁１５克（后下）、炙雞金１０克。服７劑后，右脅痛減輕，食欲改善，惟覺(jué)口干欲飲水。乃于原方去砂仁，改川石斛１５克，加玉竹１５克，再服１４劑?？紤]酲毒漸祛，肝陰未復(fù)，擬予一貫煎加減。處方：大生地１５克、枸杞子１５克、麥門(mén)冬１５克、白芍１５克、川石斛５克、淮山藥１５克、玉竹１５克、黃精１５克、水牛角１５克、茅根３０克、川楝子１０克、炙雞金６克。服１０劑，癥狀均消失，面部潮紅不著，舌紅之色轉(zhuǎn)淡，口干亦減輕。
復(fù)查肝功能均正常，白蛋白４１克％，球蛋白２９克％，白球蛋白比例正常，蛋白電泳υ１８４％。
續(xù)予原方加減調(diào)治，至１１月１９日再查肝功能，白蛋白４５克％，球蛋白２８克％，蛋白電泳υ２０％。隨訪至１９９１年４月，癥狀不著，正常工作，已戒酒不飲。
本例患者病因與飲酒有關(guān)，酒毒傷于肝，郁熱傷于陰。故先參以解酲，取葛花與枳子二味，配以清熱養(yǎng)肝理氣和胃。清熱取水牛角善清血熱。肝為藏血之腑，酒性辛熱而善入血分，故本人常從清營(yíng)涼血考慮而選用水牛角。一貫煎為養(yǎng)肝滋陰之常用方，閱前醫(yī)所投方藥，亦以此方此法為主，但單用養(yǎng)肝滋陰，不僅癥狀未改善，復(fù)查肝功，白蛋白及球蛋白均仍異常。故體會(huì)到解酲之品可能起到祛除病因之作用，足證中醫(yī)解酲一法之可貴。
經(jīng)驗(yàn)方一、疏肝和胃湯（散）藥物組成：蘇梗１０克、制香附１０克、炒枳殼１０克、佛手片１０克、炒白芍１５克、炙雞金６克、炒陳皮６克、炙甘草５克、石見(jiàn)穿１５克。
劑型：一般用湯劑，也可將上列藥物研末，制成散劑。
用法：湯劑每日１劑，２次煎服。散劑每包１５克，紗布包、扎緊，開(kāi)水泡燜或煮沸后服湯，每次１包，１日２～３次。
適應(yīng)證：適用于肝胃氣滯證。表現(xiàn)為胃脘痞脹，脹甚則隱痛，可及兩脅，食后尤重，得噯氣則舒，情志不暢易誘發(fā)或加重，舌苔薄白，脈象細(xì)弦等癥。凡慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃下第一卷２７５垂、胃粘膜脫垂等疾患具有肝胃氣滯證者，均可隨證服用。
二、養(yǎng)胃湯藥物組成：北沙參１０克、麥門(mén)冬１５克、石斛１０克、川百合１５克、杭白芍１５克、甘草５克、綠萼梅１０克、木蝴蝶６克、炒當(dāng)歸１０克、炒山藥１０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２～３次煎服。
適應(yīng)證：適用于慢性胃病胃陰虧虛證。表現(xiàn)為胃脘痞脹不適，有嘈熱感，食少、口干欲飲，久病形體消瘦，舌質(zhì)干紅少苔，脈細(xì)等癥。
三、殘胃飲藥物組成：炒白術(shù)１０克、炒枳殼１０克、炒白芍１５克、制香附１０克、五靈脂６～１０克、刀豆殼１５克、柿蒂１０克、石見(jiàn)穿１５～３０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２次煎服，服后即平臥半小時(shí)。
適應(yīng)證：凡經(jīng)胃次全切除術(shù)后，殘胃（包括吻合口）有炎癥，具有胃脘痞脹、隱痛、口苦、食量少、乏力等癥狀。
如胃中有嘈雜灼熱感，口苦著明，口干，舌苔微黃者，加黃連２～３克，象貝１０克，蒲公英１５～３０克。如舌苔白膩、口苦、口甜而膩，不欲飲水，夾有濕濁者加藿香１０克、佩蘭１０克、陳皮６克、厚樸１０克。若舌質(zhì)紅，口干，形瘦，脈細(xì)數(shù)，胃陰不足者加麥門(mén)冬１５克、石斛１０～１５克，脘宇隱痛，痛位固定，舌上有紫色，兼血瘀者加紫丹參１０克、桃仁１０克、制軍３～５克。
四、久瀉方藥物組成：焦白術(shù)１０～１５克、焦白芍１５克、炒山藥１５～３０克、茯苓１５克、黃連２～３克、補(bǔ)骨脂１０～１５克、炒防風(fēng)１０克、焦楂曲各１０～１５克、炙甘草５克、仙鶴草１５～３０克。
大便帶膿血者，加地榆１５克，苦參５～１０克，煨木香５～１０克。
劑型：湯劑。
用法：每日１劑，２次濃煎溫服。
適應(yīng)證：下利經(jīng)久，大便溏泄，一日數(shù)次，腹痛腹鳴，神倦乏力，舌苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弦等脾腎兩虛，兼有肝郁之證。
五、消渴驗(yàn)方藥物組成：大生地１５～２５克、懷山藥１５～３０克、肉桂２～３克（后下）、黃芪１０～１５克、麥門(mén)冬１５～２５克、黃精１５克、地骨皮１５克、僵蛹１５～３０克、茯苓１５克、鳥(niǎo)不宿１０～１５克。
第一卷２７６劑型：湯劑。
用法：每日１劑，３次煎服。
適應(yīng)證：消渴久病，易饑、口干，神倦肢軟，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄凈，脈細(xì)，血糖、尿糖高于正常。
如有其他合并證者，隨證加減。
六、健脾養(yǎng)肝湯（膏）藥物組成：炒黨參１０克、炒白術(shù)１０克、炒山藥１５克、全當(dāng)歸１０克、炒白芍１５克、枸杞子１０～１５克、夏枯草１０克、鳳尾草１５克、敗醬草１５克、生甘草３克、炙內(nèi)金６克、豬苓１０克。
劑型：湯劑?；蛞裕保怠玻氨读浚铀疂饧澹炒?，去渣，文火濃縮，加白糖３００～５００克，收膏。
用法：湯劑每日１劑，２次煎服。膏劑每次１匙，開(kāi)水沖服，１日２～３次。
適應(yīng)證：慢性肝炎具有肝脾兩虛，濕熱未盡之證。表現(xiàn)為脘腹痞脹，飲食不香，肝區(qū)隱痛，神倦，小便有時(shí)微黃，舌質(zhì)微紅或淡紅，舌苔薄凈，脈象細(xì)弦，肝功能有異常，谷丙酶增高或波動(dòng)，肝炎病原標(biāo)志物有陽(yáng)性異常的患者。
（吳光炯編）第一卷２７７
|
