壓瘡診療及護理規(guī)范

一 、定義：

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：  好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、診斷：

1．瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2．炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜        脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3.    潰瘍期：    潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期                           （深度潰瘍期）。

   淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

   壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

四、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1．全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2．局部治療：

（1）        瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱蟆⒕植堪茨Φ确椒?，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

b.創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

c.創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

C.創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（4）    壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

五、護理規(guī)范：

1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護理》章節(jié)）。

5、遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。