頸神經(jīng)后支屬于混合性神經(jīng),穿行于椎板和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形成的骨性纖維管內(nèi),出管后行走于頸部諸肌及固有筋膜內(nèi)。由于上頸段活動(dòng)度大,特別是附于C2橫突處的諸肌肉容易勞損,頸部長期受涼易造成肌筋膜炎,頸部外傷和長期不良姿勢(shì)均可造成不同程度關(guān)節(jié)突退行性變。當(dāng)骨性纖維管發(fā)生狹窄或頸部軟組織的炎性反應(yīng)、缺血、損傷造成肌肉痙攣、肌筋膜炎時(shí),頸神經(jīng)后支受到卡壓或化學(xué)性刺激產(chǎn)生一系列臨床癥狀,表現(xiàn)由頸神經(jīng)后支直接引起的頭痛或牽涉引起頭痛[1]。本文著重對(duì)頸神經(jīng)后支的分支走行及其卡壓因素進(jìn)行詳細(xì)的解剖觀察,以期為頸神經(jīng)后支卡壓源性頭頸部疼痛的診治提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
1 C1～8頸神經(jīng)后支的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)
　　1.1 第1頸神經(jīng)后支 C1后支又稱枕下神經(jīng)，屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。由C1頸神經(jīng)根跨過寰椎后弓上緣時(shí)發(fā)出,向后外側(cè)穿過枕下靜脈叢,呈一向上的弧形進(jìn)入枕下三角,發(fā)出終末支，支配頭后大小直肌和頭上下斜肌,同時(shí)發(fā)出一交通支穿過頭下斜肌背面與C2頸神經(jīng)后支上交通支匯合,未發(fā)現(xiàn)皮支[2]。
　　1.2 第2頸神經(jīng)后支 C2脊神經(jīng)后支在頸神經(jīng)后支中最為粗大，在寰椎后弓和樞椎椎弓板之間、頭下斜肌的下側(cè)穿出，外側(cè)支支配項(xiàng)肌(頭下斜肌、頭夾肌、頭最長肌)，內(nèi)側(cè)支又名枕大神經(jīng)，支配枕部的皮膚，枕小神經(jīng)為C2脊神經(jīng)前支降支與C3脊神經(jīng)前支升支形成的頸神經(jīng)第2袢發(fā)出，同時(shí)發(fā)出耳大神經(jīng)。枕大神經(jīng)與C1、3脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支相交通，在頭半棘肌下緣形成頸后神經(jīng)叢[3]。
　　1.3 第3頸神經(jīng)后支 從C2～3椎間孔處發(fā)出第3頸神經(jīng),繞過第3頸椎的橫突后行，經(jīng)過橫突間肌內(nèi)側(cè)分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和交通支。內(nèi)側(cè)支為皮支分布于項(xiàng)部，其中最恒定和最主要的為第3枕神經(jīng)。第3枕神經(jīng)在頭半棘肌深面向后行,發(fā)支與枕大神經(jīng)吻合,然后穿頭半棘肌至斜方肌深面,在近中線處折向上,再穿斜方肌至枕外隆凸附近的皮膚。C3后支的外側(cè)支在C3橫突根部后方發(fā)支支配肌肉[4]。
　　1.4 第4～8頸神經(jīng)后支 分別自相應(yīng)椎間孔處由各自的脊神經(jīng)分出,每一后支弧形向后經(jīng)過頸神經(jīng)后支骨纖維孔,進(jìn)入頭、頸最長肌和頭夾肌橫突附著部與關(guān)節(jié)突腰部之間的疏松結(jié)締組織內(nèi),在此分為后外側(cè)支和后內(nèi)側(cè)支,內(nèi)側(cè)支又分為后內(nèi)側(cè)淺支和后內(nèi)側(cè)深支:(1)后外側(cè)支分布于頭最長肌、頸最長肌和頭夾肌,C8的外側(cè)支還支配頸髂肋肌。(2)后內(nèi)側(cè)支分為后內(nèi)側(cè)淺深支的位置有所不同,大多數(shù)后內(nèi)側(cè)支在進(jìn)入纖維管前在管內(nèi)分出,有的出骨纖維管后分出。后內(nèi)側(cè)淺支在上,深支在下方。內(nèi)側(cè)支向后穿過關(guān)節(jié)突腰部外側(cè)的骨纖維管,出管后行向內(nèi)側(cè),走在頭半棘肌與回旋肌之間,后內(nèi)側(cè)深支在頸半棘肌外緣處穿行于頸半棘肌與回旋肌之間,支配這兩塊肌肉和棘突間肌。(3)內(nèi)側(cè)淺支與內(nèi)側(cè)深支伴行,并穿過頸半棘肌與回旋肌之間到達(dá)棘突旁,穿深筋膜和斜方肌淺出于皮下,管理項(xiàng)部中線旁皮膚的感覺。(4)第 4～8 頸神經(jīng)后支的關(guān)節(jié)支不易觀察清楚[5]。
2 頸神經(jīng)后支卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)
　　枕大神經(jīng)走行過程中易受卡壓的部位主要有3處，分別是通過頭下斜肌與樞椎椎弓板之間的深筋膜處、穿頭半棘肌處、穿項(xiàng)上線骨纖維孔處。枕大神經(jīng)穿行的肌肉發(fā)生痙攣或筋膜產(chǎn)生粘連都會(huì)刺激或卡壓該神經(jīng)，臨床上深壓枕大神經(jīng)痛患者的該神經(jīng)將會(huì)出現(xiàn)難以忍受的酸痛感。C2脊神經(jīng)的頭下斜肌支在該肌下緣離開枕大神經(jīng)返回上行約5 mm后進(jìn)入該肌，該入肌點(diǎn)在頭下斜肌中點(diǎn)，C2椎弓板上緣，約在乳突尖平面，相當(dāng)于風(fēng)池穴處[6]。頭下斜肌的痙攣或炎性反應(yīng)可壓迫或刺激該神經(jīng)。第3枕神經(jīng)在第2頸椎棘突上方穿過頭半棘肌、頭夾肌和斜方肌的腱性纖維時(shí)也易受到卡壓，從而引起枕后痛。另外，王金武等[2]通過尸體解剖研究提出：頸椎橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均有前中斜角肌的腱性纖維,當(dāng)前中斜角肌痙攣時(shí),可在脊神經(jīng)出椎間孔時(shí)卡壓頸神經(jīng)根或使臂叢、頸叢、頸神經(jīng)后支在始發(fā)處同時(shí)受到卡壓,因此臨床某些頸神經(jīng)后支卡壓的患者可同時(shí)有臂叢、頸叢受壓的癥狀。而且C3～8頸神經(jīng)后支自椎間孔處發(fā)出后,也穿經(jīng)類似腰神經(jīng)后支走行的骨纖維孔和骨纖維管的結(jié)構(gòu)。該孔、管的上、下、后內(nèi)側(cè)界均為堅(jiān)硬的骨性結(jié)構(gòu),前外側(cè)界為堅(jiān)韌的腱性組織,孔徑細(xì)小,缺乏彈性,該處恰又位于頸神經(jīng)后支走行轉(zhuǎn)折處,位置相對(duì)固定,當(dāng)頸部因外傷、炎性反應(yīng)等使孔、管處組織水腫或因頸椎骨質(zhì)增生使孔徑變窄,均可造成頸神經(jīng)后支卡壓。
3 臨床表現(xiàn)與診斷
　　倪家驤等[3]提出頸神經(jīng)后支卡壓患者的主要臨床表現(xiàn)為頭、頸、肩部的疼痛與不適感，特別是在晨起后明顯，并在頭頸部活動(dòng)時(shí)加重。頸椎活動(dòng)欠靈活，相應(yīng)部位針刺痛覺減退。疼痛的性質(zhì)大多為酸麻、鉆痛、僵硬及沉重感，可向肩、背及上肢放散。C2脊神經(jīng)后支受到激惹時(shí)可出現(xiàn)枕大神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)為神經(jīng)放電樣疼痛，向頭頂部放散，并可伴有視力模糊、椎動(dòng)脈供血不足等癥狀的出現(xiàn)。
　　檢查患者的主訴疼痛區(qū)，可有或無局部壓痛，但大多有相應(yīng)的脊神經(jīng)根部、椎間孔附近壓痛，局部肌緊張，頭頸部向患側(cè)偏斜。一般不伴有上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。
　　影像學(xué)檢查方面，X線平片或CT、MRI檢查常無陽性發(fā)現(xiàn),至多發(fā)現(xiàn)一些非特征性的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變,肌電圖檢查多數(shù)患者為正常肌電圖，并無特異性變化[7]。
　　確定性的診斷方法是頸神經(jīng)后支阻滯。在影像介導(dǎo)下將穿刺針穿至頸神經(jīng)后支處,注入局麻藥,若能夠解除頭頸部疼痛即可證實(shí)與頸神經(jīng)后支有關(guān)。但是沒有安慰劑對(duì)照的單一節(jié)段阻滯,其假陽性率可達(dá)27%,因此目前都應(yīng)用2種作用時(shí)間不同的麻醉劑阻滯同一神經(jīng),若疼痛緩解時(shí)間與藥物作用時(shí)間相對(duì)應(yīng),才可證實(shí)診斷[8]。
4 治療方法
　　對(duì)頸神經(jīng)后支源性頭頸痛患者采取休息、推拿、按摩、牽引或激光照射等傳統(tǒng)療法[9～12],解除頸部肌肉痙攣,減輕后支穿經(jīng)骨纖維孔、管及腱性交叉纖維處的水腫及炎性刺激,一部分患者癥狀可得到緩解。因此,應(yīng)首先保守治療,如果失敗,則可采用侵入性方法治療。
　　4.1 局部痛點(diǎn)阻滯 可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時(shí)可收到顯著的治療效果。成功的關(guān)鍵在于要注射到位，大多數(shù)患者可講出“病變”的具體部位，作為注射的靶位，可引出較強(qiáng)的“針感”。可進(jìn)行多處注射。
　　4.2 頸神經(jīng)后支阻滯 Aprill等[13]報(bào)道128例慢性頸痛患者中有82例(64.1%)通過阻滯頸神經(jīng)后支可以緩解疼痛。研究報(bào)道行C1～2和C2～3關(guān)節(jié)面及后支阻滯時(shí)也可以有效地治療頸源性頭痛?？傮w感覺頸神經(jīng)后支阻滯既可以直接緩解疼痛，又能松弛項(xiàng)部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特別對(duì)由于肌肉緊張而引起的后支卡壓癥狀，具有立竿見影的效果。但長期緩解率可能較低，仍需進(jìn)一步調(diào)查研究。
　　4.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB) 是較為常用而具有效果顯著的治療措施，特別是對(duì)于伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀者更為有效。但值得注意的是，SGB在絕大部分情況下并非直接對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)穿刺，而是通過局部麻醉藥浸潤星狀神經(jīng)節(jié)鄰近的節(jié)前、節(jié)后纖維而發(fā)揮作用的。故穿刺操作時(shí)，一旦穿刺針的針尖觸及第6或第7頸椎橫突或基底部即可，不要刻意追求星狀神經(jīng)節(jié)本身的穿刺，以免反復(fù)穿刺損傷星狀神經(jīng)節(jié)[2]。
　　4.4 脊神經(jīng)后支松解術(shù) 在局部麻醉下用小針刀松解脊神經(jīng)后支,短期優(yōu)良率可達(dá)80%[14]。在我國許多醫(yī)院都開展了此項(xiàng)手術(shù),并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了小針刀局麻脊神經(jīng)后支松解加局部注射治療等方法,但仍然存在部分患者效果不明顯,復(fù)發(fā)率較高等問題。
　　4.5 經(jīng)皮穿刺燒灼去神經(jīng)法 Lord等[15]提出一種經(jīng)皮穿刺射頻電灼去神經(jīng)法治療頸神經(jīng)后支源性頸肩痛。即在影像介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插入針電極,選擇性射頻電灼頸神經(jīng)后支或后根神經(jīng)節(jié),結(jié)果顯示有85%的患者獲得滿意的療效。Lord認(rèn)為該法以下位頸神經(jīng)后支切斷術(shù)效果較好,失敗的原因主要是病例選擇不當(dāng),外科解剖不夠熟悉和技術(shù)失誤。
　　4.6 手術(shù)治療 切斷直接壓迫頸神經(jīng)的筋膜、韌帶、肌肉或其腱性纖維組織，對(duì)受卡壓的頸神經(jīng)后支進(jìn)行可松解，是解除頸神經(jīng)后支卡壓的有效方法。但是手術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大，可能留下較大后遺癥等問題，所以是否進(jìn)行手術(shù)治療還須慎重考慮及評(píng)估。
5 結(jié) 論
　　綜上所述，高位頸神經(jīng)后支解剖學(xué)和上頸部肌肉、橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病理學(xué)的研究,為高位頸神經(jīng)后支源性頭痛提供了一定的診斷依據(jù)。然而,該類型頭痛因具有多源性和復(fù)雜性。因此,應(yīng)重視病史和全面細(xì)致的臨床檢查;明確主訴疼痛區(qū)的位置與疼痛壓迫之間的關(guān)系,尋找內(nèi)存聯(lián)系性;結(jié)合影像學(xué)資料,觀察與癥狀、體征的解剖定位是否相符或有關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn);對(duì)診斷困難的可行診斷性神經(jīng)阻滯。這對(duì)提高診療水平、制定治療方案起著重要的作用