頸源性頭痛的診斷與治療

金鑫康復(fù)堂 2015-07-22

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頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，頭痛的持續(xù)時間長，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素作用下產(chǎn)生的，因而治療方法主要是口服非甾類抗炎藥物、頭部針灸、理療、按摩、頭部痛點(diǎn)注射和頭部神經(jīng)干阻滯（包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯）。但有相當(dāng)數(shù)量患者的病情并不好轉(zhuǎn)或治療效果不持久。形成“患者頭痛，醫(yī)生也頭痛”的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動著對此類頭痛發(fā)病機(jī)制的深入研究。

在1983年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。

在1990年國際頭痛學(xué)會（International Headache Society，IHS）頒布了關(guān)于頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所接受。
近年來對頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究，以及對頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。

第一節(jié) 基本問題
一、頸源性頭痛的定義
頸源性頭痛學(xué)會將頸源性頭痛描述為在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。但是，這個定義缺乏特異性，因?yàn)閹缀醢苏麄€頭部。為此，頸源性頭痛學(xué)會又補(bǔ)充了頸源性頭痛的特征，特征就是頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。
二、頸源性頭痛與年齡和性別的關(guān)系
頸源性頭痛患者大多在20～60歲，但年幼者也不少見，筆者在工作中遇到許多少年頸源性頭痛患者，最小的僅為7歲。年齡與頸源性頭痛的關(guān)系也是臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。1993年Liplon發(fā)現(xiàn)，偏頭痛和叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛的發(fā)病率隨年齡的增加而降低。但后來的一些研究發(fā)現(xiàn)，各種頭痛在50歲以上和31歲以下患者的發(fā)生率較高。這一結(jié)果不支持Liplon的觀點(diǎn)。所以年齡與頸源性頭痛的關(guān)系還需要進(jìn)一步的研究。

已有一些研究結(jié)果證實(shí)，頸源性頭痛以女性多見。Pfaffenrath 和Kaube在1990年報道，女性頸源性頭痛的患病率至少為男性的2倍。Sjaastad也描述到：女性患者
占頸源性頭痛患者的多數(shù)。在一組頸源性頭痛患者中，有66例女性，她們的年齡為22～71歲；有34例男性，他們的年齡25～71歲，兩組的年齡基本一致，但女性患者的人數(shù)是男性的兩倍。女性頸源性頭痛發(fā)病率較高可能與其在患各種疾病時服用更多的藥物有關(guān)。這些藥物不一定是鎮(zhèn)痛藥，可能是避孕藥、糖皮質(zhì)激素或其他能導(dǎo)致頭痛的藥物。

三、頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制
由于頭面部所有的表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及C2～3脊神經(jīng)分布支配的，大多數(shù)頭痛（偏頭痛除外）都可能與頸椎的病理變化有關(guān)。特別是近年來的神經(jīng)解
剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間具有聯(lián)系后，對頸神經(jīng)在頭痛中的作用更加重視。

頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺神經(jīng)纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)的運(yùn)動神經(jīng)纖維受刺
激時則引起肌源性疼痛。
（一）頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)
1．頸椎棘突不易從皮外觸摸清楚，但第7頸椎棘突則明顯突起，自此均可在背側(cè)沿中線向下摸到其他棘突，因此可以辨明各椎體的位置及棘突排列。
2．在顱骨的后下部可摸到3個骨性突起，即枕骨后部的枕外隆凸及兩側(cè)耳后乳突。乳突平面相當(dāng)于第l頸椎平面。
3．第1頸椎（寰椎）外側(cè)突第1頸椎（寰椎）外側(cè)突可用手指摸到，即在乳突前下方沿乳突與下頜角連線之間，可觸到的骨性突起即是。
4．寰枕關(guān)節(jié) 是所有脊椎關(guān)節(jié)中活動幅度最大的關(guān)節(jié)，其與樞椎一起的集合活動范圍更為增大，為全脊椎關(guān)節(jié)之最。樞椎的棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中線向下壓移，凹陷處觸及骨突起，即為樞椎棘突與寰椎后弓結(jié)節(jié)相連之處。
5．第6頸椎橫突可在兩側(cè)頸部摸到，位于頸外淺靜脈的外方。自環(huán)狀軟骨平面線向外延伸有一骨性突起，即為第6頸椎橫突的后結(jié)節(jié)。自乳突與第6頸椎橫突間作一連線，在其線前大約0.5cm，為第1～6頸椎橫突尖的標(biāo)志處，可沿此線摸到相應(yīng)各橫突尖（也可沿胸鎖乳突肌后緣依次向下摸）。
6．環(huán)狀軟骨相當(dāng)于第6頸椎平面，頸部胸骨上窩（鎖骨處）相當(dāng)于第2胸椎平面。
7．頸側(cè)方胸鎖乳突肌后緣與頸外淺靜脈交叉處頂端，用手指向下壓時，可觸及前、中斜角肌間溝，其間有臂叢神經(jīng)經(jīng)過。
8．在頸后乳突與樞椎棘突連線的中點(diǎn)，相當(dāng)于枕后神經(jīng)處。因此在其外方及胸鎖乳突肌后緣深處，為寰椎和樞椎橫突孔間的椎動脈，穿刺時不要傷及。
9．頸椎間盤除第l～2頸椎外，各椎體之間均有椎間盤相連接。其主要作用是便于活動、吸收震蕩及襯墊作用，并維持身高。
10．頸椎關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié) 每一椎骨均有上、下兩對關(guān)節(jié)突，上一椎體的下關(guān)節(jié)突與下一椎體的上關(guān)節(jié)突相互組成關(guān)節(jié)。各椎體的關(guān)節(jié)面方向并不一致，乃因椎體不同而異。頸椎上關(guān)節(jié)突的斜面是向上向后，下關(guān)節(jié)突面則向下向前，這樣有利于頸椎的伸屈活動。
11．頸椎的鉤椎關(guān)節(jié) 是指頸椎椎體外側(cè)部上、下相互間組成的椎體半關(guān)節(jié)。在頸椎退行性變發(fā)生骨刺增生時，可造成神經(jīng)血管的刺激和壓迫。
12．頸椎的關(guān)節(jié)韌帶雖然在形式上不像關(guān)節(jié)，但它與組成關(guān)節(jié)功能具有密切關(guān)系，如棘突間韌帶（ligamenta interspinale）、黃韌帶（ligamenta flava）、前縱韌帶（ligamenta longitudinale anterius）和后縱韌帶（ligamenta longitudinale posterius）。
13．頸椎關(guān)節(jié)的特點(diǎn) 頸椎關(guān)節(jié)活動甚為靈活，可以作幅度較大的各方向活動而無痛；例如是伸屈、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)（搖頭）點(diǎn)頭和環(huán)行活動。如屈頸和頭向左右旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)疼痛，多提示有頸椎骨關(guān)節(jié)病。
14．頸椎的生理曲度頸椎發(fā)生疼痛性疾患時，可使原有頸椎生理前凸消失，嚴(yán)重頸椎病患者不能維持頭部負(fù)重，必須用手支托頭部。這種現(xiàn)象也可見于頸椎結(jié)核和頸椎脫位等。
15．第7頸椎的棘突不分叉，與第1胸椎棘突明顯突出，較易帶皮下摸到，有時后者比前者更為顯著，不易區(qū)分。若以手按壓頸胸交界處，囑患者頭部作各方向活動時，第7頸椎的棘突隨頭部活動而移動，第1胸椎棘突則固定不動。
16.頸椎橫突孔第l～7頸椎的橫突均有一小孔，即橫突孔（foramen processus transversi），橫突孔貫穿椎動脈入顱。骨質(zhì)增生時，此通道狹窄，該脈可能受到壓迫。
17.從解剖上看頸神經(jīng)與頸椎序數(shù)的關(guān)系在成年人，自脊髓所發(fā)出的脊神經(jīng)起始處，并不恰好穿過其序數(shù)相同的椎間孔。脊神經(jīng)愈向下，則與椎體序數(shù)相差數(shù)目愈大。一般來說，頸段脊神經(jīng)自頸椎間孔穿出的位置同高；以后胸及腰段脊神經(jīng)穿出處比相當(dāng)?shù)淖刁w高。
18．高位頸神經(jīng)包括C1～4脊神經(jīng)，與頭痛關(guān)系密切。原來一直認(rèn)為C1脊神經(jīng)為運(yùn)動神經(jīng)，不含有感覺神經(jīng)纖維。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，C1脊神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出C1脊神經(jīng)的后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。
C2脊神經(jīng)從椎板間隙發(fā)出，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自C3脊神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌
和頭半棘肌。在橫突的結(jié)節(jié)間溝，C2脊神經(jīng)后支的上交通支與C1脊神后支相連接，其下交通支向下進(jìn)入第2、第3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，與C3脊神經(jīng)后支相連接。C1～3脊神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。
C3脊神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出C3脊神經(jīng)的后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)的分支靠近椎動脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉附著處的刺激及損傷。
壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。
19．來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與C1～3脊神經(jīng)后根傳入纖維在第1～2頸髓后角內(nèi)相互聯(lián)系。這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。
20．C1～3脊神經(jīng)離開椎管后大部分走行在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Φ染鶗绊懮窠?jīng)功能，引發(fā)頸源性頭痛。
（二）頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄
頸椎間盤發(fā)生退行性變或突出后，經(jīng)“纖維化”而變“硬”，以后隨著組織修復(fù)鈣化可形成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互靠近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整性。
在靜止?fàn)顟B(tài)下，脊柱正常的椎間盤能夠維持椎體及后部的關(guān)節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動時，當(dāng)一個椎體在另一個椎體上滑動時，可使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤突出時，無論在靜態(tài)或動態(tài)下，均能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管均可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。椎間盤發(fā)生退行性改變后，還可使上、下兩椎體靠得更近，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松弛。這時椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)首先從不等距離的錯位發(fā)展到半脫位，可造成關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。但目前也有人提出頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變和椎間盤的退行性變無明確的相互聯(lián)系。創(chuàng)傷和退行性變無明確的界限，作為致病因素，兩者具有互相促進(jìn)的作用，創(chuàng)傷加速退行性變的發(fā)展，而退行性變又增加了發(fā)生創(chuàng)傷的機(jī)會。
（三）頸椎間盤退行性變和突出引起的非菌性炎癥
頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成年人的椎間盤無血管，所以是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)
為異物而產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)使分布區(qū)域內(nèi)軟組織發(fā)生炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。
（四）頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎
隨著對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變是頸源性頭痛的重要原因之一。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退行性變性關(guān)節(jié)炎具體的發(fā)病機(jī)制及病理改變過程，目前尚不完全清楚。但創(chuàng)傷和退行性變是引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的兩個肯定性因素。
1．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的慢性損傷頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與全身各大關(guān)節(jié)一樣屬滑膜關(guān)節(jié)，由上、下兩關(guān)節(jié)突組成。關(guān)節(jié)面與椎體橫斷平面大約成40°～45°角，關(guān)節(jié)面平滑。在日常生活中，頸部的屈伸和旋轉(zhuǎn)等活動較多，主要依靠椎間關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)協(xié)同完成。不良的工作體位，如打字員、家務(wù)勞動者、長時間低頭工作者，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處可產(chǎn)生剪切力，使關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，而超負(fù)載的張力則使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，并逐漸變厚和變硬。特別是在發(fā)生道路交通意外時，頭頸部的揮鞭樣損傷可驟然對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)施加超負(fù)荷的壓力，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨折，關(guān)節(jié)囊撕裂及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血等；
2．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變隨著年齡的增長，退行性變是一個不可避免的過程。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)勞損或受創(chuàng)傷后，會發(fā)生關(guān)節(jié)囊肥厚、瘢痕形成。關(guān)節(jié)囊反復(fù)受損，使滑液分泌功能喪失，滑液分泌減少，關(guān)節(jié)軟骨因缺乏營養(yǎng)而發(fā)生退行性變化，逐漸變薄和粗糙。軟骨表面破裂可延伸至軟骨內(nèi)，甚至形成小碎片脫落于滑液內(nèi)。關(guān)節(jié)表面愈加粗糙并硬化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突肥大，邊緣形成骨贅。軟組織內(nèi)礦物質(zhì)濃度改變也可使關(guān)節(jié)囊發(fā)生鈣化和結(jié)構(gòu)改變，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在運(yùn)動中受創(chuàng)傷更大，從而加速了關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生。
3．椎間盤退行性變和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變的關(guān)系
椎間盤發(fā)生退行性變后，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常易發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，與脊柱屈伸運(yùn)動支點(diǎn)部位改變有關(guān)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對運(yùn)動具有限制作用。如發(fā)生椎間盤退行性變，運(yùn)動即失去平衡而不規(guī)則。實(shí)驗(yàn)證明，在正常充分屈伸時，運(yùn)動支點(diǎn)經(jīng)過椎間盤髓核的后方，在椎間盤退化時，運(yùn)動支點(diǎn)即向后移，嚴(yán)重時支點(diǎn)甚至可經(jīng)過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使其在屈伸時受到嚴(yán)重?fù)p害。這種不規(guī)則運(yùn)動可加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變。
（五）肌肉痙攣
頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性引起頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣可引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終末產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。
長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿勢，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌肉痙攣，并使韌帶、肌筋膜容易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神活動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)-肌肉緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。

第二節(jié) 頸源性頭痛的臨床特征和診斷
一、頸源性頭痛的臨床特征
（一）疼痛的性質(zhì)
早期頸源性頭痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛的部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩、背、上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨著病程的進(jìn)展，疼痛的程度逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。一些頸源性頭痛患者可以仔細(xì)地描述自己的頭痛，臨床醫(yī)師要認(rèn)真的加以引導(dǎo)和詢問。
（二）疼痛的部位
頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉，可出現(xiàn)牽涉性疼痛，類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者
疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。大多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手按壓疼痛處，以求緩解?？诜晴揞惪寡姿幙蓽p輕頭痛的程度。頸源性頭痛在伏案工作者中的發(fā)病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。
（三）頸部疼痛
患者常同時有頸部慢性疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，活動時可誘發(fā)或加劇。第2～3頸椎或第5～6頸椎小關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷和勞損發(fā)生率高，相應(yīng)發(fā)病率也高。不同節(jié)段的
小關(guān)節(jié)病變可引起不同區(qū)域的疼痛，分布具有一定的特征。①第2～3頸椎小關(guān)節(jié)：
疼痛位于上頸區(qū)，并可延伸至枕區(qū)。嚴(yán)重者范圍可擴(kuò)大至耳、頭頂、前額或眼等。
②第3～4頸椎小關(guān)節(jié)：頸側(cè)后方區(qū)域，同樣可延伸至枕下，但不超過枕區(qū)，向下不超過肩胛帶，其分布形狀類似于提肩胛肌。③第5～6頸椎小關(guān)節(jié)：可引起肩痛，易與肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表現(xiàn)。
由于頸神經(jīng)根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分布，因此除局部疼痛外，還?？梢馉可嫱幢憩F(xiàn)。頭痛主要由于第2～3頸椎小關(guān)節(jié)受累引起牽涉痛，常見且易被誤
診。表現(xiàn)為慢性持續(xù)性鈍痛，也可呈典型偏頭痛，甚至前額痛等。
（四）局部體征
1．壓痛在有小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退行性變性關(guān)節(jié)炎的患者，常有明顯上部頸椎旁固定壓痛，頸部活動后壓痛加劇。檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳突后下方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。
2．頸部活動受限患者多有上頸部軟組織緊張、僵硬。頸部可因疼痛而使頸部活動減少，受限，甚至頸部可處于強(qiáng)迫體位。由于大多數(shù)患者在頭痛的同時都有頸部疼痛和頸部僵直，應(yīng)當(dāng)在診斷時充分注意詢問和檢查。
3．感覺障礙有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。
4．部分患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)為陽性。對支配小關(guān)節(jié)的相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行局部阻滯可使疼痛緩解，可作為一種診斷性阻滯方法，用于診斷較為困難的患者。但也有的頸源性頭痛患者無明顯的臨床體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對側(cè)。

（五）頸部損傷史
頸部損傷史在頸源性頭痛的發(fā)病過程中十分重要。Jensen 和Neilsen在他們的患者中發(fā)現(xiàn)，64.3%的患者在頸部損傷后存在頭痛已經(jīng)有9～12個月。在另一組有頸
部損傷的患者中，59%的患者在損傷后頭痛已經(jīng)持續(xù)了12個月。不幸的是，人們不能回憶起所有的頸部意外性損傷，他們可能在年幼時頭部受到過撞擊，在頭骨縫融合前引起頭骨的移動，形成了少年時期或年齡更大時頸源性頭痛的誘因。還有一組患者中47%有道路交通事故史，但是這樣高的比例在總?cè)丝谥袩o代表性。但至少可提示我們，曾發(fā)生過道路交通事故者更容易患頸源性頭痛。在道路交通事故中最常發(fā)生的鞭抽式損傷（whiplash）可使頭部猛烈向前或向后甩動，造成頸椎結(jié)構(gòu)的改變和損傷，增加了頸源性頭痛的發(fā)生率。對100名頸源性頭痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中66人既往曾有頭頸部或脊髓損傷，其中44%頸源性頭痛每周發(fā)作3 次以上，而無頭頸部或脊髓損傷者中，僅有29%的人每周發(fā)作3 次以上。

（六）頸源性頭痛的誘發(fā)因素
1．強(qiáng)光和噪音強(qiáng)光和噪音不僅頸源性頭痛的誘發(fā)因素，而且能使患者的癥狀加重。周圍環(huán)境有強(qiáng)光和噪音時，頸部的肌肉處于緊張狀態(tài)，頸部的肌肉牽拉顱底部和顳部、額部的肌肉附著點(diǎn)，可直接引起顳部和額部頭痛。
2．緊張和壓力緊張和壓力在頸源性頭痛發(fā)病中也是重要因素，在一組研究中發(fā)現(xiàn)，77%頸源性頭痛患者有精神緊張、社會、生活或工作壓力。這些有壓力患者的頭痛發(fā)作次數(shù)明顯高于那些無壓力的頸源性頭痛患者。當(dāng)然，在進(jìn)行的有關(guān)壓力的問卷調(diào)查中，對有關(guān)壓力的強(qiáng)度和程度，不同的患者難以達(dá)成一致，他們的生活體驗(yàn)不同，對壓力有不同的理解，因而對同一生活事件，會有不同的回答。但有一點(diǎn)可以肯定，社會、生活或工壓力在頸源性頭痛的發(fā)病和病情加重過程中是重要的誘發(fā)因素。
3．戴眼鏡和吸煙
已有許多研究結(jié)果證實(shí)，頸源性頭痛在戴眼鏡和吸煙人群中的發(fā)病率較高。

（七）影像學(xué)檢查
1．X線片所有頸源性頭痛患者均須拍攝正側(cè)位和左右斜位X線片。早期常無明顯改變，以后則顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄和松動；逐漸于關(guān)節(jié)突起處增生、形成尖形骨刺；后期該關(guān)節(jié)呈現(xiàn)肥大性改變、周邊部伴有明顯的骨贅形成，并使椎間孔變小和變形。X線檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。
2．CT掃描對于大多數(shù)頸源性頭痛患者，CT檢查多無特殊變化，因此，CT掃描可不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。有小關(guān)節(jié)病變的患者，可在橫斷面十分清楚地顯示出小關(guān)節(jié)病變的程度及其與椎管、根管之間的聯(lián)系。

常見征象為：

①小關(guān)節(jié)緣骨刺形成。
②小關(guān)節(jié)突肥大。
③關(guān)節(jié)間隙變窄。
④關(guān)節(jié)軟骨變薄。
⑤小關(guān)節(jié)內(nèi)“真空現(xiàn)象”。
⑥關(guān)節(jié)囊鈣化。
⑦關(guān)節(jié)突軟骨下骨質(zhì)硬化等。但在早期CT掃描不如X線片。CT掃描的一個優(yōu)點(diǎn)是可同時觀察椎間盤，對排除椎間盤疾病具有意義。

二、頸源性頭痛的診斷
（一）原則
根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、體征，除外其他可導(dǎo)致頭痛的器質(zhì)性疾病，大多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突后下部及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但值得注意的是，有相當(dāng)多的患者具有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對于癥狀、體征不典型的患者，可采用局部麻醉藥進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)阻滯，或在第二頸椎橫突處注射消炎鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，則有助于確立診斷。頸椎創(chuàng)傷性退行性變性小關(guān)節(jié)炎患者在早期的主要表現(xiàn)為慢性頸痛，常易被人們誤以為肌肉勞損而忽略，缺乏特征性表現(xiàn)和放射學(xué)異常表現(xiàn)，易被誤診和漏診，應(yīng)注意及時診斷，對晚期患者的診斷則較為容易。
（二）診斷要點(diǎn)
1．有頭頸部外傷史，尤其是有車禍等外傷史的患者應(yīng)高度懷疑。部分患者則無明確的外傷史。
2．疼痛疼痛的范圍符合分布規(guī)律，有明顯壓痛者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，該方法具有診斷性治療作用。由于小關(guān)節(jié)受脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，而該支在關(guān)節(jié)突腰部與骨面相貼，因此若疼痛由小關(guān)節(jié)引起，則阻滯有效。疼痛在注射局部麻醉藥后大約l0min緩解，藥效持續(xù)2h以上者判斷為陽性反應(yīng)。此試驗(yàn)陽性是早期診斷本病的特征表現(xiàn)之一。
3．神經(jīng)根刺激癥狀早期為刺激癥狀，后期可因關(guān)節(jié)突增生、肥大，骨贅形成直接壓迫引起。以C3脊神經(jīng)和C6脊神經(jīng)受壓最為多見，已成為高位神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床表現(xiàn)。
4．影像學(xué)特點(diǎn) 依據(jù)X線平片、斷層攝影、CT掃描圖像所見，對診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見到異常表現(xiàn)。雖然CT和小關(guān)節(jié)造影對本病早期診斷具有幫助，但不如神經(jīng)阻滯試驗(yàn)靈敏和可靠。

第三節(jié) 頸源性頭痛的臨床治療
頸源性頭痛的臨床治療原則應(yīng)是以非手術(shù)治療為主。如果臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的頸部有器質(zhì)性病變，如上頸部軟組織緊張、僵硬、壓痛和活動時疼痛，或活動時活
動幅度變小或受限，影像學(xué)檢查有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥，應(yīng)該重點(diǎn)在上頸部的病變區(qū)進(jìn)行局部治療，盡力消除局部軟組織的炎癥病變。隨著軟組織的炎癥的減輕和消失，頸源性頭痛也隨之減輕和緩解。
一、一般性治療
對于病程較短，疼痛較輕的頸源性頭痛患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療，同時配合口服非甾類抗炎藥，一部分患者的病情可好轉(zhuǎn)。但對按摩治療要慎重，許多患者經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。在患者的急性發(fā)作加重期，治療應(yīng)以休息、熱療及鎮(zhèn)痛為主。局部按摩、針刺、口服非甾類抗炎藥等均能奏效。臥硬板床休息，起床時用頸圍保護(hù)。急性期后，可適當(dāng)開始體療及自我推拿操作，使頸肌得以鍛煉。適度的運(yùn)動不僅可防止相對軟骨面牢固地及連續(xù)地受擠壓，而且可使關(guān)節(jié)軟骨從滑液中得到營養(yǎng)，因此宜注意動靜結(jié)合。對于頑固的頸源性頭痛，如果保守治療無效、發(fā)作頻繁、影響工作和生活時，應(yīng)考慮采用注射療法及手術(shù)療法。在頸源性頭痛患者的治療過程中，休息十分重要，可減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。頸椎間關(guān)節(jié)的退行性變多由頸部外傷或長期勞損所引起，但許多患者并不適于手術(shù)治療，因此患者的康復(fù)治療顯得非常重要。頸椎間關(guān)節(jié)退行性變的一個重要臨床特征是慢性頸痛，而疼痛是一種主觀癥狀，受患者心理影響較大。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)對于治療和康復(fù)均極為重要。應(yīng)消除患者的悲觀心理，用科學(xué)的態(tài)度向患者作這方面的宣傳和解釋，以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。只
要治療得當(dāng)，可以緩解患者癥狀。還要注意消除急躁情緒，要讓患者認(rèn)識到疾病的康復(fù)是一個相當(dāng)長期的過程，爭取患者積極配合各種治療。
其次，應(yīng)當(dāng)利用各種現(xiàn)有的條件，采用對患者最有益的康復(fù)治療措施。亦可使用能將頭頸部維持于合適體位的器械。紅外線、熱敷等對改善患者的癥狀可能有所
幫助。自然因子中海水、礦泉水也可能有益，應(yīng)加以利用。同時還應(yīng)教會患者自我康復(fù)的手段，讓患者掌握自我牽引療法、工間操和職業(yè)體育療法，治療性體育鍛煉對患者可能更有益處。
二、健康教育
在頸源性頭痛患者的治療過程中，臨床醫(yī)師要注意對患者進(jìn)行必要的健康教育。
內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：
1．注意保持良好的睡眠、體位和工作體位人每天6～9h是在睡眠中度過的，因此睡眠中將頭頸部放在合適的位置對于預(yù)防因勞損引起的頸椎間關(guān)節(jié)疾病具有較重要的意義。一般認(rèn)為，保持頭頸部處于自然后伸位較為理想，枕頭不要太高。工作中要經(jīng)常變換體位，避免同一體位持續(xù)時間太久，堅(jiān)持勞逸結(jié)合和做工間操，必要時則需更換工種。
2．注意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷在生活、工作中，特別是乘車和乘飛機(jī)時，使用安全帶可減少頭頸部創(chuàng)傷的程度，減慢頭頸部疾病的發(fā)展。
3．急性損傷應(yīng)及時治療在急性損傷期，應(yīng)注意保持臥床休息，采用頸托支具等進(jìn)行頸部制動保護(hù)，必要時還可口服非甾類抗炎藥物以消炎鎮(zhèn)痛。盡量使受傷頸椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷反應(yīng)減小至最小程度。
三、注射療法
（一）適應(yīng)證
在頸源性頭痛患者相應(yīng)的病灶區(qū)內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有明顯的診斷作用，同時又可起到鎮(zhèn)痛、緩解局部肌肉痙攣等治療性作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。這既是有效的診斷手段，也有明顯的治療作用。同時更是一種療效頗佳的治療方法，該法對神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者均適用。
（二）原則
由于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，每個患者的病灶部位不同，注射治療要堅(jiān)持個體化原則。經(jīng)治的臨床醫(yī)師在進(jìn)行注射療法前，要仔細(xì)分析該患者的病情，盡可能確認(rèn)每個患者的具體病灶部位，有針對性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程中不斷給與評估和驗(yàn)證。當(dāng)初次或開始的兩次注射治療效果不佳時，應(yīng)及時再次診斷和調(diào)整治療方案。如果臨床醫(yī)師將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會影響療效。所以，在進(jìn)行注射治療時，堅(jiān)持個體化原則是非常重要的。
（三）常用的注射治療方法
1．頸椎旁病灶注射在第2頸椎橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對大多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好的治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到C1～3脊神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療作用。由于藥液被直接注入病灶區(qū)域，所以治療效果較好。由于第2頸椎橫突的體表標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，也可在X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺注射治療。
（1）操作方法：患者可取坐位或仰臥位，第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2cm，坐位時相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點(diǎn)并作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針。對于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1cm 注射藥液2ml，當(dāng)穿刺針的針尖觸及橫突后而且回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液，并注意觀察患者的呼吸和意識的改變。注藥時患者常有向頭部的放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。
（2）藥物：筆者常使用的藥物為2%利多卡因2.5ml＋潑尼松龍15～25mg（或康寧克痛10mg或得寶松1ml）＋賴氨酸阿司匹林450mg＋生理鹽水至15～20ml。對于有頭頸部麻木感的患者，可在藥液中加用胞二磷膽堿250mg。每6～7d治療1次。有效者可在3～6次后治愈。如果注射治療后患者的癥狀不能緩解，需及時查明原因，并采取其他治療措施。
（3）注意事項(xiàng)：第2頸椎橫突的定位具有較大的個體差異，且鄰近有許多重要的神經(jīng)和血管，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行治療。椎動脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后上行，椎動脈孔向處側(cè)開口，進(jìn)針時易被刺入。在進(jìn)針時要分段多次回吸，嚴(yán)防將藥物誤注入椎動脈。注藥時應(yīng)先注入小量試驗(yàn)量，觀察無不良反應(yīng)后再分次緩慢注射。注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時藥物可向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)處，從而患者出現(xiàn)一過性Horner’s綜合征，能增強(qiáng)治療效果。操作中應(yīng)嚴(yán)防將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下隙。
2．頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射
（1）操作方法：患者取側(cè)臥位，疼痛側(cè)在上方。多以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合透視下看到的關(guān)節(jié)定位，即選擇相當(dāng)于在X線透視下關(guān)節(jié)面后緣的體表皮膚處為穿刺點(diǎn)。取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，使后方正中線和與X線透視臺相平行。由于第2～3頸椎的關(guān)節(jié)稍呈疊瓦狀，需將X線的管球透視裝置稍傾向尾側(cè)。第3～4頸椎關(guān)節(jié)以下兩側(cè)關(guān)節(jié)面在透視下成為一直線。經(jīng)穿刺點(diǎn)行皮膚、皮下局部麻醉后，用5ml長的25G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)對著關(guān)節(jié)面刺入，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先注射造影劑0.5ml確認(rèn)無誤后，再注入0.25%～0.5%利多卡因1ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素和賴氨酸阿司匹林。對頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較好。
（2）注意事項(xiàng)：為防止穿刺部位感染，可口服抗生素預(yù)防或治療。多個椎間關(guān)節(jié)阻滯，必須避免局部麻醉藥過量而導(dǎo)致中毒反應(yīng)。如果誤將穿刺針針尖向關(guān)節(jié)前方刺入，可引起神經(jīng)根損傷，應(yīng)當(dāng)引起注意。在穿刺操作中，必須注意防止穿刺針刺入過深而誤入硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下隙或關(guān)節(jié)囊。
3．寰樞椎間關(guān)節(jié)注射寰樞椎間關(guān)節(jié)注射的操作規(guī)程在文獻(xiàn)中介紹較少，主要是因?yàn)榇嬖诖唐谱祫用}和頸內(nèi)動脈及誤入硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下隙的危險。在穿刺過程中應(yīng)十分注意。為避免造成上述危險，應(yīng)盡可能在X線透視下施行穿刺操作。寰樞關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關(guān)節(jié)源性頭痛。雖然寰樞椎間關(guān)節(jié)阻滯的方法有后方穿刺法和側(cè)方穿刺法兩種，由于椎動脈在此處向側(cè)面開口的原因，后方穿刺法比側(cè)方穿刺法更安全。在此僅介紹后方穿刺法?；颊呷「┡P位，腹部墊枕頭。多以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合X線透視下看到的關(guān)節(jié)選定穿刺點(diǎn)。將X線的透視管球正對頸椎后正中線，與透視平臺相垂直。X線從后部射入能很好地看到寰樞椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔。
在皮膚和皮下局部麻醉后，采用用4cm長的25G穿刺針向關(guān)節(jié)腔穿刺。如果下頜骨或牙齒使X線從后部射入受阻礙，可調(diào)節(jié)患者頭部的位置。在從枕后側(cè)稍向頸前方進(jìn)針的過程中，應(yīng)十分細(xì)心，關(guān)節(jié)側(cè)方有椎動脈，關(guān)節(jié)前方即可到達(dá)硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下隙。在關(guān)節(jié)腔的中央有第二頸神經(jīng)節(jié)，穿刺針要稍向外側(cè)。穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)后面時，先細(xì)心透視觀看穿刺針針尖的位置，從此點(diǎn)向前向內(nèi)移動穿刺針，直到進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。小范圍內(nèi)移動穿刺針可避免反復(fù)的試穿刺。刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，從側(cè)位方向透視觀看，可見穿刺針的針尖已位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。用造影劑0.5ml行關(guān)節(jié)腔造影，證實(shí)穿刺針在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注入阻滯藥液1ml，阻滯藥液多用0.25%～0.5%利多卡因，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素和賴氨酸阿司匹林。
4.寰枕關(guān)節(jié)注射寰枕關(guān)節(jié)為寰椎上關(guān)節(jié)窩與枕骨碟構(gòu)成的一對關(guān)節(jié)，即第l、第2頸椎（即寰椎與樞椎）與顱骨組成的關(guān)節(jié)為寰枕關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)囊的后部和外側(cè)部肥厚，內(nèi)側(cè)部很薄。關(guān)節(jié)的前方有寰枕前膜，后方有寰枕后膜，外側(cè)有寰枕外側(cè)韌帶限制頭部的運(yùn)動。寰枕后膜的外側(cè)與寰椎后弓的椎動脈溝之間，圍成一管，椎動脈與枕下神經(jīng)從其中通過。寰枕關(guān)節(jié)便于點(diǎn)頭活動。寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻(xiàn)中也較少，同樣是因?yàn)榇嬖诖唐谱祫用}和頸內(nèi)動脈的危險，在穿刺操作過程中，應(yīng)十分注意。為避免刺破動脈或刺入部位過深誤入硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下隙，寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作比寰樞椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作更困難。原則上講應(yīng)在X線透視下施行。寰枕關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰枕關(guān)節(jié)源性頭痛。
寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯有側(cè)方和后方兩種穿刺法?；颊呷?cè)臥位，疼痛側(cè)在上方。多以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合X線透視下看到的關(guān)節(jié)選定穿刺點(diǎn)。
（1）側(cè)方穿刺法：取患側(cè)在上的側(cè)臥體位，墊上與肩高度相同的枕頭，使頸椎后方正中線與X線透視臺相平行，調(diào)整透視角度，透視下可清楚看到第2和第3頸椎。從側(cè)方透視下寰枕椎間關(guān)節(jié)更為開放，同時，與下頜骨對準(zhǔn)，能較好地看到關(guān)節(jié)面。皮膚和皮下局部麻醉后，采用4cm 長的25G穿刺針從壓痛點(diǎn)刺入，對準(zhǔn)樞椎影像的中央。穿刺針的針尖朝枕部刺到寰枕椎間關(guān)節(jié)的前1/3與后2/3交界處，可避免刺破椎動脈和頸內(nèi)動脈的危險。參考關(guān)節(jié)面的前面和上面，可確定穿刺針針尖的位置，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，可在前后位X線透視下確定穿刺針針尖的位置，然后，注入造影劑0.5ml確認(rèn)關(guān)節(jié)腔后，注入局部麻醉藥液lml。內(nèi)含0.25%～0.5%利多卡因和小量糖皮質(zhì)激素。
（2）后方穿刺法：將胸部、前額部墊上枕頭，取俯臥位，在X線透視下囑患者張開口腔，能看到寰枕椎間關(guān)節(jié)，調(diào)整患者頭部的位置和X線透視的角度，穿刺點(diǎn)取枕骨下部與關(guān)節(jié)面（斜內(nèi)側(cè)方）的稍下方位。皮膚和皮下局部麻醉后，將穿刺針對著關(guān)節(jié)面刺入，可透視確定穿刺針針尖的位置，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，可在前后位透視下確定穿刺針針尖的位置。然后，注入造影劑0.5ml確認(rèn)關(guān)節(jié)腔后，注入阻滯藥液1ml，內(nèi)含0.25%～0.5%利多卡因和小量糖皮質(zhì)激素。這一后方穿刺法兩側(cè)可同時進(jìn)行。
5．頸部硬膜外間隙注射經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點(diǎn)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎最為多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外間隙注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、和第3頸椎棘突間隙進(jìn)行穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5和第6頸椎棘突間隙進(jìn)行穿刺，向頭側(cè)置管進(jìn)行注藥治療?；颊邞?yīng)住院治療，硬膜外間隙置入的給藥導(dǎo)管要妥善固定，并注意防止感染。

四、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療
經(jīng)各種非手術(shù)治療無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。對于有手術(shù)禁忌證或手術(shù)危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用
頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療。
（一）頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)
頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)是一種神經(jīng)破壞性阻滯療法。由于在橫突的結(jié)節(jié)間溝C2脊神經(jīng)后支的上交通支與C1脊神經(jīng)后支相連接，其下交通支向下進(jìn)入第2、第3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并與C3脊神經(jīng)后支相連接。C1、2、3脊神經(jīng)后支在橫突的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。因此，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突的結(jié)節(jié)間溝處可進(jìn)行射頻熱凝治療。在X線透視下將穿刺針分別刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)下1/2附近和第二頸椎橫突的結(jié)節(jié)間溝，確認(rèn)位置后，取出穿刺針芯，置入電極即可進(jìn)行射頻熱凝治療。為提高治療效果，Bogduk提出穿刺針宜自上斜向下穿刺，使電極與關(guān)節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)相平行。射頻熱凝治療的溫度宜選擇90°，連續(xù)加熱的時間為60s。這種治療方法操作簡單，創(chuàng)傷較小，但遠(yuǎn)期效果差，治愈率大約為40%，又需專門設(shè)備。有人提出它有加速退化或發(fā)生骨贅之嫌，因此，目前這種治療方法仍開展得不多。射頻熱凝治療只適用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性且經(jīng)過保守治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無效的患者。
（二）頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù)
頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù)也是一種神經(jīng)破壞性治療，穿刺方法與射頻熱凝術(shù)一樣，只是在穿刺成功后，先給予1%利多卡因行實(shí)驗(yàn)性阻滯，觀察無異常反應(yīng)，注
射無水乙醇1～2ml。該治療方法的適應(yīng)證同射頻熱凝術(shù)，方法較其簡便，療效方面的差異尚缺乏對比研究。
（三）直視下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)
1．適應(yīng)證脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)的主要適應(yīng)證如下：
（1）診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性。
（2）經(jīng)反復(fù)注射治療效果不持久或無效，疼痛頑固性發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。
（3）尚無關(guān)節(jié)突骨贅形成、影像學(xué)異常改變等表現(xiàn)者，除外頸椎間盤突出癥或椎管腫瘤。
2．脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)的操作方法手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，從后入路暴露存在病變的相應(yīng)節(jié)段頸椎的小關(guān)節(jié)，先認(rèn)清一側(cè)上關(guān)節(jié)突乳狀突與其橫突根部副突，兩乳突間覆有纖維結(jié)締組織，形成管狀，切開此管，即可找到脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和小關(guān)節(jié)支，予以切斷并抽出?？赏瑫r一并剝除關(guān)節(jié)囊。手術(shù)后換著臥床休息4～7d。手術(shù)須同時切除相應(yīng)小關(guān)節(jié)上、下兩脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。
由于一個小關(guān)節(jié)不僅受上、下兩脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，而且還可受其他脊神經(jīng)交通支的支配，在直視下切除也較困難，因此治療效果沒有想象的好。神經(jīng)切除
后，由于神經(jīng)再生而形成神經(jīng)瘤者，可能使疼痛更為劇烈而不得不行脊神經(jīng)根切除術(shù)。因此目前該術(shù)式已較少采用。
（四）頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)
1．適應(yīng)證對于已有明確小關(guān)節(jié)增生、骨贅形成壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生根性癥狀的患者以及經(jīng)注射治療效果不持久的嚴(yán)重頸源性頭痛患者，可行頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)。手術(shù)的目的是解除因小關(guān)節(jié)增生和骨贅形成而造成的頸神經(jīng)根卡壓。
2．操作技術(shù) 手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，從頸后入路，暴露兩側(cè)小關(guān)節(jié)后，用直徑3mm左右的鉆頭由淺入深在后方小關(guān)節(jié)鉆孔。接近根管時，患者自覺有痛感，用薄神經(jīng)剝離器加以分離松解。尚可繼續(xù)用鉆頭或刮匙等擴(kuò)大減壓范圍。對關(guān)節(jié)切除過多有引起失穩(wěn)可能者，則可在同側(cè)或?qū)?cè)椎板間或棘突間植骨，以維持椎節(jié)穩(wěn)定。
3．注意事項(xiàng) 由于小關(guān)節(jié)毗鄰椎管、椎動脈和脊神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，因此該手術(shù)方法的危險性較大，操作技術(shù)要求較高。手術(shù)者必須具有豐富的臨床知識和較高的手術(shù)技巧方可進(jìn)行，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。國內(nèi)報告很少。

（北京宣武醫(yī)院倪家驤教授）

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