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【名稱】
恥骨上前列腺切除術(shù)（Suprapubic Transvesical Prostatectomy）
【概述】
恥骨上前列腺切除術(shù)也稱經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，是指經(jīng)下腹部腹膜外切口，切開膀胱摘除前列腺的手術(shù)。
此手術(shù)已有100多年的歷史，法國Amussat（1827）在作膀胱切開取石時，首次切除了凸入膀胱內(nèi)的榛子大小前列腺腫瘤。Belfield（1890）報道了80例恥骨上前列腺切除術(shù)的經(jīng)驗，并分析了療效差及死亡率高的原因是由于前列腺腺體摘除不夠完全，故Fuller（1895）強調(diào)完全摘除前列腺的重要性。此后100年，手術(shù)操作的主要改進是尿液引流和止血方法兩個方面。Fuller強調(diào)了尿道插管和膀胱造口二路引流的意義。止血方法有：①紗布填塞前列腺窩；②熱鹽水沖洗前列腺窩；③前列腺窩氣囊壓迫；④直視下縫扎止血；⑤局部藥品使用：近年來，在前列腺窩內(nèi)的止血采用一些新藥品，如凝血酶（thrombin）、纖維蛋白封閉劑（fibrin sealant,FS）的局部使用，止血效果進一步提高。由于止血方法的改進，手術(shù)死亡率已大為降低。至今，恥骨上前列腺摘除術(shù)仍為開放手術(shù)中泌尿外科醫(yī)生采用最多的方法。
【適應(yīng)證】
（1）梗阻癥狀明顯，殘余尿超過60ml，前列腺增大明顯，估計重量超過60g。
（2）前列腺增生伴有膀胱內(nèi)病變，如膀胱憩室、結(jié)石、腫瘤。
（3）增生前列腺向膀胱內(nèi)凸出明顯或巨大的中葉增生者。
（4）髖關(guān)節(jié)僵直患者，不能放置膀胱截石位者。
【術(shù)前準備】
備血400~600ml，手術(shù)前晚給緩瀉藥物或手術(shù)日清晨灌腸。手術(shù)前晚給鎮(zhèn)靜安眠藥。術(shù)前皮膚準備包括腹部、會陰及大腿上部。
【麻醉與體位】
一般采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉，有禁忌證者，可用全身麻醉。平臥位，臀部墊薄枕，頭部稍向下傾斜（圖1）。
圖1 恥骨上前列腺切除術(shù)病人體位
【手術(shù)步驟】
（1）切口：可取下腹部正中或恥骨上橫切口。切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘。肌肉縱行鈍性分開，腹膜向上推開顯露膀胱前間隙，用組織鉗夾住膀胱前壁或用細絲線縫2針牽引縫線，于膀胱前壁作一小切口，吸出尿液，然后擴大膀胱切口。擴大膀胱切口，可用手指伸入膀胱鈍性撕開或用剪刀直接剪開。前者出血較少，但膀胱切口不整齊，后者切口整齊，但切口出血較多。
（2）探查膀胱：膀胱切口擴大后，用膀胱自動拉鉤將切口拉開，膀胱底部墊一紗墊用直角拉鉤向上拉開，即可清楚顯露膀胱頸部。注意輸尿管口位置，有無膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石等。
（3）切開膀胱頸后唇：沿膀胱頸后唇粘膜作弧形切口，長1.5~2.0cm（圖1），深達前列腺腺體。此切口亦可用電刀切開，出血少而不影響視野。若兩側(cè)葉明顯突入膀胱或以中葉增生為主的前列腺增生，切開時要注意看清輸尿管口，避免損傷。此切口亦可不用刀切開，用手指經(jīng)膀胱頸插入前列腺部尿道，壓破尿道前壁粘膜，抵達前列腺“外科包膜”時，有堅韌感。
（4）剝離前列腺：移去膀胱拉鉤，示指伸入膀胱頸后唇的切口內(nèi)，在前列腺腺體與“外科包膜”之間進行鈍性剝離。剝離時手指應(yīng)緊貼前列腺腺體，指尖插至前列腺尖端。剝離順序是先后側(cè)，再左右兩側(cè)及前面（圖2）。注意在剝離后面時，不可過分向下用力，以免損傷直腸壁。若前列腺過大過深，術(shù)者可用左手示指伸入肛門內(nèi)，將前列腺向上托起，配合操作，則可較容易地將前列腺剝離出來。
（5）剜除前列腺：前列腺剝離畢，用手指捏斷或剪刀剪斷前列腺尖部尿道，切忌過分牽拉尿道，以免撕傷膜部尿道和外括約肌，造成術(shù)后尿失禁或尿道狹窄（圖3）。若前列腺過大，也可分葉挖出。有時腺體與前列腺“外科包膜”有緊密粘連，應(yīng)顯露前列腺窩，在直視下用剪刀分離。剪斷粘連應(yīng)緊靠腺體，避免剪破包膜，造成難以控制的出血。摘出腺體應(yīng)仔細察看是否完整，如有殘缺遺留部分未摘除，應(yīng)進一步摘除干凈。
（6）止血：前列腺摘出后，應(yīng)迅速暴露前列腺窩。用組織鉗夾住膀胱切口上角，下角用狹長的膀胱拉鉤牽開，即可用熱鹽水紗布加壓填塞于前列腺窩內(nèi)，持續(xù)壓迫5min。在此同時，顯露膀胱頸后緣，在4和8點鐘處?？梢娀顒有缘那傲邢賱用}出血，該處分別用2-0可吸收線8字形貫穿縫合止血。縫線應(yīng)穿過前列腺包膜及膀胱壁肌層和粘膜。線尾暫不剪斷，留作牽引，便于顯露前列腺窩。膀胱頸后唇4和8點鐘之間再用2-0腸線連續(xù)交鎖縫合，注意應(yīng)使三角區(qū)膀胱頸粘膜和前列腺包膜縫在一起（圖4）。膀胱頸前面的出血可電凝止血?？p畢，取出填塞紗布。若腺窩內(nèi)尚有殘留組織，應(yīng)予切除。前列腺窩內(nèi)的出血可電凝或細可吸收線縫合止血。應(yīng)用纖維蛋白封閉劑（又稱醫(yī)用生物蛋白膠，F(xiàn)S）對前列腺窩滲血也有較好的止血效果。注意應(yīng)提前30min通知護士配置好FS備用，結(jié)扎或電凝前列腺窩明顯出血點后，拭干創(chuàng)面血液，噴灑FS于創(chuàng)面，塞紗布團壓迫數(shù)分鐘即可良好止血。
（7）楔形切除膀胱頸后唇：如果膀胱頸后唇不高，可不作楔形切除。若頸部后唇過高，應(yīng)作楔形切除，并將該處粘膜和前列腺窩后壁縫合。如有輸尿管間嵴肥大，應(yīng)同時作楔形切除。
（8）插入氣囊導尿管：從尿道插入F18~20氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注水30ml。一般主張氣囊放在膀胱內(nèi)，不放在前列腺窩內(nèi)（圖5）。這樣前列腺窩能正常收縮，有利于止血。如果前列腺窩內(nèi)滲血較多，可將氣囊尿管輕輕牽引，使氣囊壓迫膀胱頸口，有助于止血。Malament（1965）提出在膀胱頸作一荷包縫合，有助于止血?？p線沿氣囊導尿管收緊，縫線末端從腹壁切口引出固定（圖6）。術(shù)后2d拆除荷包縫線。
（9）縫合切口：膀胱壁切口縫合，第1層用2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱粘膜層和肌層，第2層用絲線間斷縫合。常規(guī)膀胱造口，有利于術(shù)后膀胱沖洗，防止血塊阻塞導尿管。關(guān)閉腹壁切口前，從導尿管注入鹽水沖洗膀胱，洗盡膀胱內(nèi)的血塊，并檢查切口有無漏水，如有漏水，給予加強縫合。恥骨后膀胱前間隙放橡皮管引流，縫合腹壁切口。
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
【術(shù)后處理】
術(shù)后引流導管的處理：病人回病房后，立即接通導管，持續(xù)點滴沖洗膀胱，以防血塊形成阻塞引流導管。一般從導尿管滴入沖洗鹽水或0.2%呋喃西林溶液，從恥骨上膀胱造口管引出。沖洗液滴入速度根據(jù)出血情況調(diào)節(jié)，引出液顏色較紅時，加快沖洗液滴入速度，防止血塊形成。尤其在術(shù)后最初幾小時，應(yīng)密切觀察。術(shù)后24~48h，根據(jù)出血情況，可停止持續(xù)沖洗，改成間斷沖洗。引流導管拔除的先后見前列腺手術(shù)的術(shù)后處理。早期拔除氣囊導尿管，可減輕病人的不適和膀胱痙攣，減少尿道炎癥和后期尿道狹窄形成的機會。
病人術(shù)后一般護理：術(shù)后當天禁食，靜脈輸液，每8h給予1 000ml，液體內(nèi)加抗生素，一般給予廣譜抗生素。靜脈給止血藥。第2天根據(jù)腸蠕動恢復情況，開始進流質(zhì)飲食，隨病人飲食恢復，停止靜脈輸液，改口服或肌注抗菌藥物。
鼓勵病人早期活動，臥床期間可做深呼吸和下肢活動。
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