1.1  一般資料  本組87例，男性81例，女性6例。年齡14-89歲，平均58歲。前列腺增生伴心、肺、腦、糖尿病并發(fā)癥39例，神經源性膀胱27例，尿道損傷導尿管插入失敗4例，經尿道前列腺切除術并發(fā)尿道狹窄2例，尿道下裂行尿道成形術尿流暫時性改道者11例，晚期前列腺癌2例，經尿道前列腺手術者2例。

    1.2  穿刺材料  特制不銹鋼套管針，包含針體及套管，套管下端向上開有一個長槽型側缺口，備有不同型號(圖1、2)。側缺口可通過12-22號Foley二腔或三腔氣囊導尿管，在臨床上可供不同年齡選擇使用。在穿刺針套管尾部備有硅膠帽，可阻止部分尿液流出。

    1.3  術前準備  在行恥骨上膀胱造口時，一定要有滿意的膀胱充盈。對因膀胱充盈不夠，禁忌勉強穿刺，必須再次給予膀胱內注入生理鹽水充盈，這時有些患者往往感覺膀胱憋脹難以控制，尿液不自主從尿道流出，難以達到充分的膀胱充盈狀態(tài)，此時穿刺就不能進行。為阻止尿液流出，可選用細橡皮膠管環(huán)繞陰莖結扎或用陰莖夾暫時阻止尿液流出，保證患者膀胱的滿意充盈。對疼痛敏感者為了緩解患者穿刺過程中膀胱區(qū)的疼痛，減輕患者的痛苦，也可術前半小時預先向膀胱內注入鹽酸利多卡因400mg或肌肉注射鹽酸曲馬多100mg。

    圖1、2  穿刺套管針示意圖

    1.4  手術方法  采用局部浸潤麻醉。恥骨聯(lián)合上方確定穿刺部位，作一長約1.5cm縱行小切口，血管鉗縱行分離達腹直肌前鞘，并切開約1cm，這樣可以大大減少穿刺時的阻力，為今后更換蕈狀導尿管提供方便。穿刺是在盲視下操作。術者并不知道穿刺部位下方的組織狀況。為避免穿刺時誤入腹腔，根據(jù)多年的臨床經驗，穿刺前應用注射器在欲穿刺膀胱上方垂直進針，回抽吸出尿液，此時暫不拔除注射器針頭，可做為標志。在其下方將穿刺針徐徐半旋轉直至有明顯落空感證實穿刺針已進入膀胱內，并有尿液流出，提示穿刺成功。退出針體，即將備好的Foley尿管經套管側方缺口快速插入膀胱，氣囊注水8-10mL。退出套管，將導尿管的氣囊向腹壁牽拉，并用皮膚縫合線尾固定，可有效地防止膀胱出血和尿液外滲。臨床上對于多種原因導致尿潴留的患者，術后持續(xù)開放引流尿液2周后改為定期開放，這樣有利于使已經失代償?shù)陌螂谆謴汀?/p>

    2  結    果

    本組86例均一次穿刺獲得成功，患者在手術過程中均無明顯不適，手術時間5-15min，平均10min。出血很少。術后無尿外滲、出血及傷口感染，無1例行膀胱沖洗。1例在術后關閉小切口時不慎將尿管氣囊扎破，尿管脫出，緊急改行開放性膀胱造瘺手術。

    3  討    論

    恥骨上膀胱穿刺造瘺是治療各種原因引起的急性尿潴留、導尿失敗，膀胱、前列腺和尿道手術作暫時性尿液引流者。此種方法具有快速、便捷、簡單等優(yōu)點?？梢栽陂T診、急診廣泛開展，穿刺前膀胱必須使之充分脹滿，這樣可準確地穿入膀胱，能有效地避免腹腔臟器損傷。穿刺點選擇在恥骨聯(lián)合上方2橫指正中線處，做到確切安全的高位造口，造瘺管自膀胱頂部引出，避免部位過低，刺入前列腺前方的靜脈叢和前列腺組織，引起難以控制的出血，也可因導尿管刺激膀胱三角區(qū)出現(xiàn)刺激癥狀，表現(xiàn)陰莖和尿道外口反射性疼痛、尿頻及恥骨上區(qū)的疼痛。常規(guī)在欲穿刺針上方先用注射器抽吸，證實為膀胱內尿液，是防止穿刺針誤入腹腔，損傷腹腔內容物的有效方法。另外，穿刺時使之膀胱充盈，在穿刺過程中動作應該輕柔，切忌粗暴操作。防止突然用力造成膀胱的內壓急劇升高，造成醫(yī)源性膀胱穿孔或膀胱出血。對進行過膀胱或者前列腺手術的患者，因腹前壁瘢痕和膀胱腹膜反折部緊密黏連，膀胱的位置向下方移位，即使在膀胱極度充盈的情況下，腹膜也難以向上推開，穿刺時有進入腹腔損傷腹腔臟器的可能，對這些病例最好選用開放性手術，有助于辨認腹膜反褶等解剖結構。