論“到氣才可清氣”

氣分證是溫邪化熱入里的階段。所謂入里，是指邪氣損傷了臟腑的功能。病在衛(wèi)分，邪氣損傷的是衛(wèi)外功能，進入氣分，則傷及臟腑功能，但尚未傷及人體的營養(yǎng)物質(zhì)，所以相對于營血分證而言，仍屬輕淺。

氣分證的病變部位非常廣泛，其特點是邪氣盛而正氣不衰，正氣抗邪激烈，有一舉祛邪外出之勢，故癥見發(fā)熱不惡寒反惡熱、口渴飲冷、舌紅苔黃、脈數(shù)有力等一派陽熱有余之象。

氣分證因邪盛而正 氣不衰，治療應以清氣為主。所謂清氣是指用寒涼之品(辛寒、苦寒)清解氣分熱毒。“治熱以寒”(《素問·至真要大論篇》)，氣分證因其具一派陽熱有余之 象，故應以寒涼之品，清火之炎以滅邪熱之威。病在氣分，正氣抗邪力強，所以清氣法多使已入氣分之熱外達而解。

若熱邪由衛(wèi)初入氣分，擾亂了人體正常的氣機升降運動，其邪郁于胸膈，病介于衛(wèi)、氣之間。癥見身熱微渴，心煩懊儂，起臥不安，舌微黃者，則宜輕清宣氣，宣郁清熱，導熱外達，方如梔子豉湯加味。梔子豉湯在臨床上用于熱郁于上焦，用之每獲良效。

若熱邪壅肺，熾盛于陽明，均應以辛涼之劑宣郁清熱，達熱出表。

若熱蘊中焦氣分，邪熱化火，則宜苦寒直清里熱，祛熱邪外達。

熱結(jié)腸腑，病在氣分，其治療在《溫病學》教科書中多列入下法。因病在氣分，正邪激爭，邪多有外達之機，因之，苦寒攻下，使熱下泄而去，亦屬清氣。

清氣法之用寒涼，應注意寒而不澀滯，以利于郁熱外達。

“到氣才可清氣”，不僅論述了氣分證的治療原則，而且指出了清氣不可過早、不在氣分不能用清氣之法。誤用者不是有閉塞氣機之嫌，就是有誅伐太過之弊。

(一)邪在衛(wèi)分不可清氣

溫病衛(wèi)分階段，病 輕邪淺。因衛(wèi)分證是“溫邪上受”，“肺為五臟六腑之華蓋”，其位最高，邪必先傷；且肺為嬌臟，受邪則郁，肺氣郁閉，則全身氣機不暢。因此，衛(wèi)分證的病機主 要是肺的宣發(fā)肅降和衛(wèi)外功能失常。其屬于肺經(jīng)的郁熱證，治之只宜辛涼輕劑，或在大隊寒涼藥中加入少量辛溫之味，組成辛涼之劑，以宣郁清熱，使邪去而營衛(wèi)通 暢，表清里和，津液得以正常敷布，自然微汗出而愈。此即葉天士“在衛(wèi)汗之可也”，我在前文中已有論述。

吳鞠通立三焦辨證，雖著重論濕熱，但對溫熱邪在上焦的衛(wèi)分階段也作了原則指示，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，即是用輕清之品，清宣上焦J分邪熱，亦即葉氏“在衛(wèi)汗之”之意。

若過用寒涼，則閉 塞氣機，誅伐正氣，正傷邪實，且衛(wèi)分氣機郁閉，邪無外達之路，遂內(nèi)陷于里。因此，吳氏《溫病條辨》中論辛涼輕劑、辛涼平劑，指出“肺為清肅之臟，微苦則 降，辛涼則平”，故取辛涼微苦之味，并認為風溫肺病用藥宜輕清，不可過煎，過煎則味厚人中焦矣，亦即言病在衛(wèi)分，勿用清氣。

(二)邪已入營不可清氣

邪已入營，營熱陰 傷，熱邪耗傷了營陰即血中之津液。治宜清營養(yǎng)陰，宣暢氣機，使已入營之熱復轉(zhuǎn)出氣分而解，即清營透熱轉(zhuǎn)氣，對此我在《論“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”》一文中對其 機制和臨床應用進行了專門論述。葉氏《外感溫熱篇》中說：“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐或斑點隱隱，即撤去氣藥。”明確指出，熱邪入營，即 “撤去氣藥”。所謂撤去氣藥，即是指治療不是以清氣為主，辛寒、苦寒清氣之晶應慎用，而宜用一些具有輕清透泄作用的藥物宣暢氣機，使已人營之熱透出氣分而 解。

邪已入營，氣分無邪，用辛涼清氣，只能傷正，無助祛邪外出。且營分證中，熱邪傷及營陰，苦寒當慎用，因苦燥亦可傷陰，陰傷則氣機澀滯不流，更使營熱無透轉(zhuǎn)之機。

(三)中間階段的治療

對溫病衛(wèi)、氣、 營、血4個階段的治療，葉氏在《外感溫熱篇》中明確提出了“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……人血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原 則，但臨床上經(jīng)常會遇到衛(wèi)分之邪不解而熱已傳里，即衛(wèi)氣同病及“氣熱復熾營熱又起”的氣營兩燔證，其治療當衛(wèi)氣、氣營兼顧。

衛(wèi) 氣之間型，一定 以衛(wèi)為主，疏衛(wèi)同時清氣，決不能以清氣分之熱為主。衛(wèi)氣疏利則熱可外達，故衛(wèi)疏氣熱即減，若余熱未盡則再行清氣，這樣才不留余邪。如身熱口渴，思涼飲，脈 洪大，有汗，同時仍有頭痛惡寒，周身酸楚，脈象略浮，舌苔略黃而中部糙老不甚，此溫熱蘊郁肺胃，邪在陽明，本當白虎清之，由于脈象略浮，微有寒熱，所以用 清氣法必兼疏衛(wèi)之品，如荊芥穗、薄荷仍可加入。若郁熱較重時，酌加蟬衣、僵蠶、片姜黃、葦根等人白虎之內(nèi)，但生石膏不可過多，恐其抑郁不宣，氣熱反而不 除。

氣 營之間型，為氣 熱熾盛，邪熱內(nèi)逼入營，此雖入營而脈仍洪滑有力，其多有神志欠清，或是痰濁未盡，因內(nèi)郁不宣，必須先開其郁，兼以豁痰。若用藥過于寒涼，因寒則泣滯，氣機 不暢，也能逼邪入營，必須用疏調(diào)氣機法，使熱郁開，寒凝解，氣機調(diào)，熱郁寒凝皆解，則病自除，也是透熱轉(zhuǎn)氣之法。若氣熱較盛，重點是疏衛(wèi)清氣，若專用某些 寒涼之藥以清除氣熱，熱并不能清，過寒則冰伏邪氣，閉塞氣機。如臨床見溫邪蘊熱較甚，高熱，脈洪有力，舌苔老黃根厚，此屬熱郁。若不先解郁，用藥純屬寒 涼，則脈象由滑洪有力轉(zhuǎn)成沉澀，面色由紅潤轉(zhuǎn)為青暗，舌苔從紅老轉(zhuǎn)為暗紫等，這些情況全是熱郁內(nèi)閉。治療熱郁，必須先用解郁之品以開郁，郁開再行清熱。此 不是用辛溫開郁法，而是于清法內(nèi)含升降分化之意，如升降散之類(藥用蟬衣、僵蠶、片姜黃、杏仁等)。若屬血郁或滯熱郁結(jié)，則加人大黃粉甚則玄明粉以開泄火 郁，若屬濕郁先治濕，若屬痰郁就以祛痰為主，總之應針對問題解決，不是一法總用，而是辨證用藥。

(四)驗案舉例

案1 孫某，男，59歲，1952年9月10日初診。

頭痛，微惡寒，咳嗽不重，發(fā)熱在38℃左右，兩脈浮而數(shù)，舌白苔膩根略黃，口干，心煩，夜不能寐，二便如常?；颊咭蠹苯o重藥以求速效。故以清熱涼氣之味。

處方：生石膏30g，連翹9g，銀花9g，葦根30g，大青葉30g，黃芩9g，知母9g，紫雪丹0.9g(沖服)。1劑。

二診：1952年9月11日。

藥后身熱未退，頭痛、惡寒未解，一身酸楚乏力，舌苔白膩而滑，脈浮數(shù)。溫邪上犯，邪在衛(wèi)氣之間，誤用清氣，衛(wèi)氣不疏，正氣受戕，面色暗濁，改用疏衛(wèi)展氣之品，以銀翹散加減治之。

處方：薄荷3g(后下)，荊芥穗6g，淡豆豉12g，炒山梔9g，桑葉9g，菊花9g，炒牛蒡子6g，前胡6g，杏仁9g。1劑。

藥后衛(wèi)氣得疏，面部及周身小汗而身熱退盡，脈象已轉(zhuǎn)弦滑，舌苔略干，頭痛、寒熱皆解。再以疏解衛(wèi)氣而愈。

案2 胡某，男，38歲，1938年3月20日初診。

身熱六七日未退， 神志不清，胸中滿悶，咳嗽氣促似喘，面色青晦，周身斑疹見而未透，舌紅絳而暗紫，脈象沉伏按之有力，大便三日未解，小便短赤。此溫邪蘊熱，衛(wèi)氣不宣，肺失 肅降。前服白虎、清官重劑，氣機不調(diào)、衛(wèi)氣失疏、斑疹欲出不得，全屬熱郁日深、寒涼遏滯、氣機不調(diào)，必須疏衛(wèi)分、調(diào)氣機，用升降散以助升降。

薄荷1.5g(后下)，炒牛蒡子4.5g，蟬衣4.5g，僵蠶6g，片姜黃6g，鮮茅根30g，鮮蘆根30g，菖蒲6g，杏仁9g，前胡6g，浙貝9g，淡豆豉9g，炒山梔6g。1劑。

二診：1938年3月21日。

藥后咳喘氣促大減，神志亦清，而色青暗已退，周身斑疹續(xù)出不已，身熱漸輕，脈象已轉(zhuǎn)滑數(shù)，大便1次，小便赤少。溫邪蘊熱深入營分，邪熱已漸外透，勢有轉(zhuǎn)氣之機，再以疏衛(wèi)分以暢氣機、涼血分兼以和陰，斑疹透齊而病自愈。

蟬衣4.5g，僵蠶9g，炒牛蒡子4.5g，杏仁9g，炙枇杷葉9g，片姜黃6g，鮮茅根30g，鮮蘆根30g，菖蒲6g，前胡6g，淡豆豉9g，炒山梔6g。2劑。

三診：1938年3月23日。

斑疹已透，神志甚清，面色已漸潤澤，兩脈滑數(shù)，二便尚調(diào)。溫邪蘊熱外透，氣機已調(diào)，病已向愈，再用養(yǎng)血育陰以善其后。葷腥、油膩皆忌，避風靜養(yǎng)，半月始安。

蟬衣3g，僵蠶9g，赤芍12g，炒牛蒡子4.5g，前胡6g，杏仁9g，細生地24g，玄參24g，沙參15g，茯苓12g。3劑。

 溫病初起，邪在肺衛(wèi)，當用辛涼輕清疏解 并非應用汗法之意 作者：趙紹琴